- Страни: Жалбоподател: „Вип плюс медикотехническа лаборатория“ ЕООД; Административен орган (Ответник): Директора на Районна здравноосигурителна каса - Враца (РЗОК-В.), като част от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).
- Предмет на спора: Обжалва се Покана с изх. № РД-11-2089/5/26.02.2025 година на Директора на РЗОК-Враца, с която дружеството е поканено да плати сумата от 35 000 лева (получена без правно основание) и лихва от 5 697,43 лева.
- Ключови моменти:
- Съдът приема, че няма съществени процесуални нарушения при издаването на Поканата.
- Ключовият спор се свежда до вида на изписаните от Лекарска консултативна комисия (ЛКК) помощни средства, одобрените от НЗОК и предоставените от жалбоподателя.
- Административният орган е приел, че е одобрено отпускане на помощно средство „ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал-кожена“ с непълен код по НЗОК 030115, тъй като в електронните заявления са били попълнени само първите 6 цифри от 10-цифрения код.
- Съдът установява, че от протоколите на ЛКК изписаните помощни средства на пациентите са с пълния 10-цифрен код [ЕГН] – „ортеза за тяло – корсет сколиоза“, който е включен в Списъка-спецификация, утвърден от НЗОК.
- Съдът заключава, че органът неправилно е приел, при непълно посочване на кода, че се касае за ортези за долни крайници, и не е съобразил протоколите на ЛКК с пълния код за корсет за сколиоза.
- Поради това съдът намира, че обжалваната покана е постановена при неправилно приложение на материалния закон.
- Решение: Съдът ОТМЕНЯ Покана с изх. № РД-11-2089/5/26.02.2025 година на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Враца и ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса - РЗОК – Враца да заплати на „Вип плюс медикотехническа лаборатория“ ЕООД сумата от 3 955 лева, представляваща съдебно-деловодни разноски.
Р Е Ш Е Н И Е № 19481 гр. София, 06.06.2025 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ-ГРАД , Второ отделение 77 състав, в публично заседание на 15.05.2025 г. в следния състав: СЪДИЯ: Евгения Баева при участието на секретаря Антонина Митева, като разгледа дело номер 2922 по описа за 2025 година докладвано от съдията, и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ . Образувано е по жалбата на „Вип плюс медикотехническа лаборатория“ ЕООД със седалище и адрес на управление [населено място], срещу Покана с изх. № РД-11-2089/5/26.02.2025 година на Директора на Районна здравноосигурителна каса - В. (РЗОК-В.). Жалбоподателят твърди, че оспорената покана е издадена при допуснато съществено процесуално нарушение, тъй като административният орган не е изяснил относимите факти. Твърди, че Лекарската консултативна комисия (ЛКК) е изписала на всеки пациент корсет при диагноза „сколиоза“. Твърди, че във формулярите за одобряване на изписаните помощни средства са попълнени само първите 6 цифри от 10 цифрения код за помощното средство, което е изписано, поради което органът неправилно е приел, че е изписана ортеза за долен крайник. Моли съда да постанови решение, с което да отмени поканата. Претендира направените пред инстанцията съдебно-деловодни разноски. В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуален представител, поддържа жалбата. Твърди, че актът е издаден в резултат на несъвършенство на електронния формат, с който са заявява отпускане на помощното средство, тъй като позволява вписване само на първите 6 цифри от кода. Ответникът, чрез процесуални представители, оспорва жалбата. Твърди, че актът е издаден от компетентен орган, при спазване на административнопроцесуалните правила, правилно приложение на материалния закон и в съответствие с целта на закона. Твърди, че от електронните заявления е видно, че Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е одобрила отпускане на ортези за долен крайник, поради което сумата, представляваща стойност на корсет не следва да се заплати. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. В писмено становище от 29.05.2025 година излага подробните си съображения. Съдът, след преценка на събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа и правна страна, следното: С Покана с изх. № РД-11-2089/5/26.02.2025 година Директорът на Районна здравноосигурителна каса - В. е поканила дружеството-жалбоподател да плати сумата от 35 000 лева, представляваща получена без правно основание и сумата от 5 697,43 лева, представляваща лихва върху главницата в 14 дневен срок от получаване на съобщението. За да постанови този резултат органът е приел, че за 51 пациенти, подробно посочени в оспорената покана, е одобрено отпускане на помощно средство „ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал-кожена; поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена. Бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини“ с код по НЗОК 030115. Приел е, че жалбоподателят е предоставил на тези пациенти помощно средство „корсет“, „коригиращ корсет“, „корсет сколиоза“ и „ортеза“. Приел е, че същите не са включени в утвърдената
с
Решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 година на Надзорния съвет та НЗОК спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване съгласно чл. 73, ал. 1Чл. 73. (Изм. - ДВ, бр. 105 от 2020 г., в сила от 01.07.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 8 от 2022 г., в сила от 01.01.2022 г., изм. относно влизането в сила - ДВ, бр. 18 от 2022 г., в сила от 01.04.2022 г.) (1) Хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. (2) Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. (3) Механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване - в правилника за прилагане на закона. (4) Хората с увреждания, неизползвали помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия по предназначение, възстановяват пълната им стойност, заплатена от Националната здравноосигурителна каса, заедно с лихвата по реда за събиране на държавните вземания. от Закона за хората с увреждания и не се заплаща от НЗОК. Поканата е връчена на 27.02.2025 година, поради което подадената на 10.03.2025 година жалба от адресата на акта е допустима за разглеждане. Административното производство е започнало въз основа на Заповед № РД-11-2089/07.11.2024 година, с която Директорът на РЗОК – В. е разпоредил извършването на проверка в търговски обект, находящ се в [населено място], [улица], стопанисван от „Вип плюс медикотехническа лаборатория“ ЕООД – С.. Заповедта е връчена на жалбоподателя на 12.11.2024 година. Въз основа на извършената проверка е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-2089/1/30.01.2025 година (Протокола) от лицата, на които е възложена проверката. Протоколът е връчен на жалбоподателя на 12.02.2025 година. В Протокола са описани 51 случая при които пациенти са получили одобрение за отпускане на помощни средства „ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал-кожена; поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена. Бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини“ с код по НЗОК 030115, изпълнени в търговския обект на жалбоподателя, като пациентите са получили помощни средства „корсет сколиоза“, „коригиращ корсет“, „корсет“ и „ортеза“. Въз основа на Протокола е издадена обжалваната покана. Съдът намира, че Поканата е издадена от компетентен орган, арг. чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Оспорената покана е издадена в писмена форма и съдържа подробни
мотиви и ясен диспозитив, поради което отговаря на изискванията на чл. 59, ал. 2Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК. Съдът намира, че в хода на административното производство не са допуснати съществени процесуални нарушения. Издадена е заповед за възлагане на проверка и е съставен Протокол, връчен на жалбоподателя. Жалбоподателят е подал възражение. Спорът се свежда до това какви са изписаните от ЛКК помощни средства, одобрените от НЗОК, предоставените от жалбоподателя, като изпълнител помощни средства, дали същите попадат в обхвата на Списъка-спецификация, утвърден
с
Решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 година на Надзорния съвет на НЗОК, както и дали на жалбоподателя е възложено изпълнението им с Договор № 038008/29.06.2022 година и Допълнителното споразумение към него. Между страните не се спори, а се и установява от представения Договор № 038008/29.06.2022 година и Допълнително споразумение № РД-ПС-6/2/17.07.2023 година към него, че НЗОК е възложила на жалбоподателя дейност по предоставяне, ремонта и изработването на помощни средства, посочени в утвърдената от НЗОК спецификация и спецификация по чл. 63 от Наредба № 7/31.03.2021 година за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат (Наредба № 7/31.03.2021 година). Наредба № 7/31.03.2021 година е издадена по прилагането на чл. 30а от Закона за медицинските изделия, който дава възможност медицински изделия, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК, от държавния бюджет, от бюджета на лечебните заведения по чл. 5 от Закона за лечебните заведения , както и със средства на лечебните заведения с държавно и/или общинско участие по чл. 9 и 10 от Закона за лечебните заведения. В същата е уредена процедурата по определяне на стойностите на заплащането на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хора с увреждания, както и на ремонтните дейности, включително обявяване на списък-спецификация. Т.е. следва да се приеме, че в предмета на договора е изпълнението на помощни средства по Списъка-спецификация, за помощни средства, които не са в обхвата на задължителното здравно осигуряване, но се заплащат от бюджета на НЗОК. Договорът е сключен преди изменението на Наредба № 7/3.01.2021 година с ДВ, бр. 110 от 2024 година, в сила от 1.01.2025 година, поради което следва да се приеме, че към него са относими разпоредбите на Раздел IV „Условия и ред за определяне стойността на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, предназначени за хората с увреждания“ преди изменението. Видно от представените Протоколи на ЛКК изписаните помощни средства на пациентите са с код [ЕГН] – „ортеза за тяло – корсет сколиоза“, включен в Списъка-спецификация, утвърден
с
Решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 година на Надзорния съвет на НЗОК. Видно от представените от ответника одобрени заявления в тях е вписан код 030115. Този код е непълен и не дава възможност за индивидуализация на помощното средство. Видно от утвърдения
с
Решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 година на Надзорния съвет на НЗОК Списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия кодът на помощните средства е 10 цифрен, като първите две цифри са „име на главната група“, вторите 2 цифри са „име на тип/подгрупа“, третите две цифри са „име на техническата характеристика“, и последните цифри са търговско наименование на продукта. В конкретния случай код 03 - ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка, 01 - ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка за долни крайници, 15 - ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал-кожена; поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена. Бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини и 0005 – ортеза за тяло – корсет сколиоза - [ЕГН]. Съдът намира, че органът неправилно е приел, при непълно посочване на кода, че се касае за ортези за долни крайници и не е съобразил протоколите на ЛКК, в които е посочен пълният код [ЕГН] – „ортеза за тяло – корсет сколиоза“. С оглед на горното съдът намира, че оспорената покана е постановена при неправилно приложение на материалния закон и следва да се отмени. На жалбоподателя следва да се присъдят направените пред инстанцията съдебно-деловодни разноски в размер на 3 955 лева, на основание чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК. Предвид горното, съдът Р Е Ш И : ОТМЕНЯ Покана с изх. № РД-11-2089/5/26.02.2025 година на Директора на Районна здравноосигурителна каса – В. по жалбата на „Вип плюс медикотехническа лаборатория“ ЕООД със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], ЕИК[ЕИК]. ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, [населено място], [улица], - Районна здравноосигурителна каса – В. ДА ЗАПЛАТИ на „Вип плюс медикотехническа лаборатория“ ЕООД със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], ЕИК[ЕИК] сумата от 3 955 (три хиляди деветстотин петдесет и пет) лева, представляваща съдебно-деловодни разноски. РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщението до страните. СЪДИЯ:
Източник: Оригинален PDF (Ключова дума: нзок)