Решение № 20481 по адм. д. № 397/2025 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 20481 гр. София, 13.06.2025 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ-ГРАД , Второ отделение 56 състав, в публично заседание на 09.04.2025 г. в следния състав: СЪДИЯ: Мария Ситнилска при участието на секретаря Макрина Христова, като разгледа дело номер 397 по описа за 2025 година докладвано от съдията, и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76, ал. 3Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по жалбата на „Специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания“ЕАД, ЕИК[ЕИК], представлявано от изпълнителния директор чрез пълномощник юрк. В. И. против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-495/17.12.2025 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса. Наведени са доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, като издаден при съществени нарушения на административно производствените правила и в противоречие с материално правните разпоредби. Оспорва се констатацията, че лечебното заведение не е спазило изискването заложено в диагностично- лечебния алгоритъм на КП № 243. Твърди се, че оспореният административен акт е издаден без да е изследвана пълно и всестранно фактическата обстановка, като контролните органи не са обследвали случая с изискване на обяснения от лекуващия лекар относно

мотивите за временно преустановяване апликацията на медикамента, както изисква Инструкция № 16-43/09.06.2020 г. Излагат се твърдения, че при лечението на пациента в хода на терапията е установена остеонекроза на долната челюст, поради което лекарствения продукт Denosumab не е приложен в първи цикъл на провеждане на лечението по протокол № 2210, съответно този продукт не е отчетен за плащане към НЗОК, т.е. в случая не е налице неспазване на изискването заложено в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 243 по отношение на провежданото лечение, а за временно преустановяване апликацията на медикамента – поради полагаща се профилактика на костна болест. Подробни съображения в тази насока са изложени и в депозираните по делото писмени бележки. Претендира се отмяна на оспорения административен акт и присъждане на разноски. Ответната страна - Управителят на Националната здравноосигурителна каса, чрез процесуалния си представител изразява становище за неоснователност на жалбата по съображения, подробно изложени в депозираните по делото писмени бележки. Въз основана приетите по делото писмени доказателства се установява следното от фактическа страна: Оспорващият е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 2 във връзка с ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения. В това си качество е сключило с НЗОК договор № 22-2457/11.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Със Заповед № РД-25-767/01.11.2024 г. на управителя на НЗОК е наредено извършването на проверка на „СБАЛХЗ“ ЕАД по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2023-2025 г. В хода на проверката е установено, че пациент Ц. А. Г. (ИЗ 12529/2024 г.) е хоспитализиран планово по КП № 243 „Диагностика и лечение на лимфоми“ на 12.09.2024 г. и е дехоспитализиран на 13.09.2024 г. В ИЗ са налични Решение на обща клинична онкологична комисия/Клинична комисия по хематология № 2210/12.09.2024 г. и „Протокол за клинична онкологична комисия по химиотерапия“ №2210/12.09.2024 г. с определена схема на терапия. Като остеомодулатори е посочено: М05ВХ04 Denosumab, дни 1. Според наличен отчет за приложени лекарствени продукти в ИЗ за 12.09.2024 г. са приложени следните лекарствени продукти: Zarzio -приложено количество 300, Sarclisa – приложено количество 900. Съгласно запис в епикриза на пациента /диагностично-лечебен план/ на 13.09.2024 г. Д1 от 7-ми курс по протокол терапия: Isatuxumab/Pomalidomide/Dexamethasone: Isatuxumab 900 mg.i.v. D1, Dexamethasone 40 mg i.v. D1, Denosumab 120mg. i.v. D1, Pomalidomide 4 mg. р.os. D1. Съгласно температурен лист в ИЗ №12529/2024 г. отбелязани приложени лекарствени продукти: Dexamethasone 40 mg, Paracetamol 1000mg., Efestad 1l., Sarclisa, Nolpaza 2x1, Zarzio 1fl, Zofran 2x1. В Декурзус на 12.09.2024 г. са посочени лекарствени назначения: Sarclisa, Zarzio, Dexamethasone, Nolpaza, Ondansetron, Efestad, Paracetamol. В Декурзус на 13.09.2024 г. е посочено: „Изписва се без медицински риск с подобрено общо състояние след провеждане на 7-ми курс на лечение по протокол Sarclisa/Pomalidomide/Dexamethasone. Лекарствени назначения описани приложени в декурзус към 13.09.2024 г. Dexamethasone, Nolpaza, Paracetamol, Alodagra – 1000 mg ДОЗА 500 mg. Представена справка от болничната аптека към ИЗ № 12529 отпуснати лекарствени продукти: Sarclisa, Natrium Chlorid, Zarzio, Dexamethasone, Nolpaza, Ondansetron, Efestad, Paracetamol, Alodagra. Така описаното е дало основание на проверяващите да заключат, че лечебното заведение не е спазило изискването заложено в диагностично - лечебния алгоритъм на КП № 243 по отношение на провеждане на лечението съгласно Решение на клинична комисия по хематология, отразено в протокол (не е приложен лекарствен продукт М05ВХ04 Denosumab, остеомодулатор с ден на приложение Д 1 съгласно протокол от 12.09.2024 г. в деня на хоспитализацията). Неприлагането на този медикамент в съответствие

с решение на клиничната комисия по хематология и диагностично лечебния алгоритъм на КП № 243 е квалифицирано като нарушение/неизпълнение на чл. 33, т. 3 от НРД за МД 2023 -2025 г. и във връзка с Наредба № 4/04.03.2009 г., глава Четвърта „Отпускане на лекарствени продукти“, раздел V , чл. 49, ал. 1“Лекарствените продукти за хоспитализираните пациенти се отпускат от болничната аптека.“ Резултатите от проверката са отразени в протокол № РД-25-767-1/15.11.2024 г. На основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-767-2 от 15.11.2024 г., в който е посочено, че лечебното заведение не е спазило изискванията на чл. 309 и чл. 312, ал. 1 във връзка с чл. 321, т. 5 в частта „лечебно-диагностичен алгоритъм“, чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023 -2025 г. в частта „лечебно - диагностичен алгоритъм“ по съответната КП и във връзка с чл. 383, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023 - 2025 г. Сумата заплатена на ЛЗ за ИЗ 12529/12.09.2024 г. в размер на 960 лв. и за медикаменти, заплатени отделно от цената на КП в размер на 9617.13 лв. е получена без правно основание и следва да бъде възстановена съгласно чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. и 2 от ЗЗО и чл. 450, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД 2023- 2025 г. Протоколът за резултатите от извършена проверка и протоколът за неоснователно получени суми са връчени чрез Системата за сигурно електронно връчване на 18.11.2024 г. На 21.11.2024 г. е депозирано възражение от представляващия лечебното заведение вх. № 11-02- 2071 срещу констатациите в Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-767-2/15.11.2024 г. По възражението е изразено писмено становище от директора на дирекция КДЗЗО. Въз основа на така проведеното административно производство управителят на НЗОК е издал оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която на основание чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е поканил изпълнителя на болнична медицинска помощ да възстанови получената без правно основание сума в общ размер 10577.13 лева. От фактическа страна поканата е

мотивирана с обстоятелството, че при разглеждането на документацията по ИЗ № 12529 е установено, че в деня на хоспитализацията не е приложен медикамент М05ВХ04 Denosumab, остеомодулатор, с ден на приложение Д 1, съгласно протокол за лекарствено лечение по хематология № 2210 от 12.09.2024 г., към Решение на Комисията по хематология, в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 243, което представлява нарушение/неспазване на чл. 33, т. 3 на НРД за МД 2023-2025 и във връзка с Наредба № 4/04.03.2009 г., глава Четвърта „Отпускане на лекарствени продукти“, раздел V , чл. 49, ал. 1“Лекарствените продукти за хоспитализираните пациенти се отпускат от болничната аптека.“ Писмената покана е връчена чрез Системата за сигурно електронно връчване на 18.12.2024 г. Жалбата е депозирана на 03.01.2025 г. Въз основа на така установеното от фактическа страна, настоящият съдебен състав обосновава следните правни изводи: Жалбата е ПРОЦЕСУ АЛНО ДОПУСТИМА, като подадена в законоустановения срок, срещу подлежащ на оспорване административен акт от неговия адресат. Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА по следните съображения: С оглед основанията, посочени в чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, настоящият съдебен състав намира оспорената писмена покана за издадена от компетентния по чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО административен орган, в предвидената от закона писмена форма и със съдържание съответстващо на изискванията на чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК. Изложените фактическите и правни основания са достатъчно ясно и конкретно формулирани и дават възможност на адресата да организира защитата си, а съдът да извърши проверка за материалноправна законосъобразност на акта.

Мотивите на акта се съдържат и в протокол №РД-25-767-1/15.11.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-767- 2/15.11.2024 г., към които е налице изрично препращане. Съгласно Тълкувателно

решение № 16/1975 г. на ОСГК на ВС не е необходимо да съвпадат по време издаването на административния акт или отказа и излагането на съображенията, по които административния орган е стигнал до едно или друго разрешение. Възможно е

мотивите да предхождат издаването на акта и да се съдържат в друг документ, съставен с оглед предстоящото издаване на административния акт. Ако административния акт е издаден на основата на такива документи, изложените в тях съображения са такива и за издаване на акта. Редът за извършване на контрол по ЗЗО е детайлно регламентиран в Инструкция № РД-16- 31 от 23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. Съгласно чл. 24, ал. 1Чл. 24. ⚖️ Практика (35) Раздел VI. Обхват на медицинска помощ при задължителното здравно осигуряване от Инструкцията, в случаите по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, когато ИМП/ИДП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО /НРД/ и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В този случай се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето,обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола (чл. 24, ал. 2 от Инструкцията). След изтичане на срока за възражение по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на ИМП/ИДП. Писмената покана се издава не по-късно от два месеца след изтичане на срока за възражение по ал. 2 (чл. 24, ал. 7 от Инструкцията). Не е спорно по делото и съдът приема за установено, че административното производство се е развило именно по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. При издаване на оспорената покана не е допуснато съществено нарушение на процесуалните правила. Неоснователни са доводите изложени в жалбата за допуснати съществени нарушения на административно производствените правила, изразяващи се в необследване на случая от контролните органи с изискване на обяснения от лекуващия лекар, относно

мотивите за временно преустановяване на апликацията на медикамента, както изисква Инструкция № 16-43/09.06.2020 г. Както вече бе посочено, съгласно чл. 24, ал. 2 от Инструкция РД-16-31 от 23.06.2016 г. лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. Липсва вменено задължение за контролните органи да изискват обяснения от лекуващия лекар, в каквато насока са изложени доводи в жабата. В случая процедурата по чл. 24, ал. 2 от Инструкцията е спазена, като на директора на лечебното заведение е предоставена възможност да депозира писмени възражения пред управителя на НЗОК, право от което същият се е възползвал (възражение вх. № 11-02-2071/21.11.2024 г.). Във визираното възражение е посочено единствено, че лечението и терапевтичните схеми при пациенти с онкохематологични заболявания са по строга преценка лекуващия екип и подлежат на динамична промяна в зависимост от състоянието на пациента. Към възражението не е приложено обяснение на лекуващия лекар, каквато възможност е съществувала. По възражението е изразено изрично становище от директора на дирекция КДЗЗО. Налице е и изрично произнасяне на административния орган в оспорената покана. Фактическият състав на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО изисква кумулативното наличие на три предпоставки: а) даване – преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/ или дентална помощ; б) получаване – увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/ или дентална помощ, с дадената сума; в) даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието). Следователно, за да е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО абсолютно необходимо условие е изпълнителят на медицинска помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК. От страна на оспорващия не се възразява срещу отразеното в оспорената писмена покана, че съответните суми са заплатени от НЗОК. Спорът по делото се свежда до наличието/липсата на третата предпоставка на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, а именно: даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието). В конкретният случай, спорът се свежда до това, дали неприлагането на всички лекарства, посочени в протокола на Клиничната комисия по хематология по определената схема на прием, индивидуална доза и доза на цикъл съставлява неизпълнение на диагностично лечения-алгоритъм на КП № 243“Диагноза и лечение на лимфони“. Разпоредбата на чл. 30 г, ал. 2 от Наредба № 4 от 4.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти изисква лекарствените продукти за злокачествени заболявания, които съгласно наредбата по чл. 45, ал. 2Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО се заплащат от НЗОК извън цената на клиничните пътеки/амбулаторните процедури, да се предписват и прилагат само след взето решение за провеждане на лекарствено лечение от общата клинична онкологична комисия/клиничната комисия по хематология съгласно медицинските стандарти "Медицинска онкология"/"Клинична хематология". В случая

с Решение на обща клинична онкологична комисия/Клинична комисия по хематология № 2210/12.09.2024 г. и „Протокол за клинична онкологична комисия по химиотерапия“ №2210/12.09.2024 г. е определена схема на терапия, която като остеомодулатори включва: М05ВХ04 Denosumab, дни 1. Според условията на КП №243 раздел „Допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на клиничната пътека“ - Решението на клиничната комисия, както за първоначалното формиране на терапевтичната стратегия, така и за всяка последваща промяна е неразделна част от ИЗ. Лекарствените продукти се предписват от комисията по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4/2009 г. Лекарствените продукти се назначават в съответните мерни единици. В протоколите от решенията на комисията по ал. 1 се вписват задължително всички реквизити от приложение № 8а към чл. 30г, ал. 3 от наредба № 4/2009 г. Протоколът е неизменна част от решението на Клиничната комисия по хематология, когато е взето решение за лекарствено лечение. В структурата на КП № 243 в т. 5 б. Диагностично-лечебен алгоритъм е залегнало изискването лечението да се провежда съгласно решение на клиничната комисия по хематология, отразено в протокол. В случая не е спорно, че отразеният в Решение на обща клинична онкологична комисия/Клинична комисия по хематология № 2210/12.09.2024 г. и „Протокол за клинична онкологична комисия по химиотерапия“ №2210/12.09.2024 г. остеомодулатор М05ВХ04 Denosumab, с прием от първия ден не е приложен. Според наличен отчет за приложени лекарствени продукти в ИЗ за 12.09.2024 г. са приложени следните лекарствени продукти: Zarzio -приложено количество 300, Sarclisa – приложено количество 900. Съгласно запис в епикриза на пациента /диагностично-лечебен план/ на 13.09.2024 г. Д1 от 7-ми курс по протокол терапия: Isatuxumab/Pomalidomide/Dexamethasone: Isatuxumab 900 mg.i.v. D1, Dexamethasone 40 mg i.v. D1, Denosumab 120mg. i.v. D1, Pomalidomide 4 mg. р.os. D1. Съгласно температурен лист в ИЗ №12529/2024 г. отбелязани приложени лекарствени продукти: Dexamethasone 40 mg, Paracetamol 1000mg., Efestad 1l., Sarclisa, Nolpaza 2x1, Zarzio 1fl, Zofran 2x1. Неприлагането на лечението съгласно решение на клиничната комисия по хематология, отразено в протокол съставлява нарушение на изискванията на лечебно -диагностичния алгоритъм на КП № 243. В чл. 33, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025 г. е регламентирано задължението на изпълнителите на медицинска помощ да предписват лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК, при спазване изискванията на чл. 56Чл. 56. ⚖️ Практика (7) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2012 г., в сила от 21.12.2012 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лекарите и лекарите по дентална медицина, работещи в лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ, предписват при спазване на утвърдените фармако-терапевтични ръководства по чл. 259, ал. 1, т. 4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК: 1. лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина за домашно лечение на територията на страната - за заболявания от списъка по чл. 45, ал. 4; 2. (изм. - ДВ, бр. 25 от 2025 г., в сила от 01.06.2025 г.) лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина за лечение на злокачествени заболявания, и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии - в условията на болничната медицинска помощ от пакета по чл. 45, ал. 2. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случаите по ал. 1 лекарят/лекарят по дентална медицина може да предписва лекарствения продукт/терапевтичния курс съобразно неговата разходна ефективност, когато в конкретния случай са налице терапевтични алтернативи, лекарствените продукти имат доказана сходна терапевтична ефикасност и безопасност за лечение на заболяването на задължително осигуреното лице, с подобно клинично протичане и тежест съгласно кратката характеристика на продукта/продуктите. Условията, редът и принципите, по които се предписват лекарствени продукти съобразно тяхната разходна ефективност, се определят с наредбата по чл. 221, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. (3) (Отм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., предишна ал. 3, изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лекарите и лекарите по дентална медицина, работещи в лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ могат да изписват на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, определени от надзорния съвет на НЗОК. от ЗЗО, Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти (Наредба № 4 от 2009 г.), Позитивния лекарствен списък по чл. 262, ал. 6, т. 1Чл. 262. ⚖️ Практика (583) SUP>3. (Нов - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) (1) Притежателят на разрешението за употреба или негов упълномощен представител е длъжен в срок два работни дни от получаване на решението на съвета за промяна на цената по чл. 261а, ал. 1 - 3 на лекарствен продукт да уведоми по подходящ начин Българския фармацевтичен съюз и търговците на едро, а те съответно да уведомят търговците на дребно с лекарствени продукти. (2) Съветът по служебен ред уведомява Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса за решенията, за които е допуснато предварително изпълнение. и 2 от ЗЛПХМ, изискванията на този договор, останалите действащи относими нормативни актове и кратките характеристики на продуктите. Съгласно разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... и условията и реда за оказване на помощта по т. 2. По силата на чл. 309 от НРД за МД 2023 - 2025 г. изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Нормата на чл. 312 от НРД за МД 2023-2025 г.определя съдържанието на Клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ. В това съдържание се включват изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. В чл. 231 от НРД за МД 2023 - 2025 г. са определени основните компоненти на клиничните пътеки, един от които е диагностично- лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4Чл. 264. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2012 г., в сила от 21.12.2012 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) При преустановяване на продажбите по чл. 54, ал. 3 на лекарствен продукт, който е включен в Позитивния лекарствен списък, и когато в рамките на съответното международно непатентно наименование няма разрешен за употреба по този закон друг лекарствен продукт, притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява Министерството на здравеопазването и Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти. (2) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) Притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява Министерството на здравеопазването и Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти и в случаите на преустановяване продажбите на лекарствен продукт, чиято цена служи за определяне на референтна стойност в рамките на съответното международно непатентно наименование и лекарствена форма. (3) Когато продуктът по ал. 1 и 2 е предназначен за лечение на заболявания, които се заплащат по реда на Закона за здравното осигуряване, притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява и НЗОК в сроковете по ал. 4. (4) Притежателят на разрешението за употреба е длъжен да извърши уведомлението по ал. 1 не по късно от 18 месеца преди датата на преустановяване на продажбите, а в случаите по ал. 2 - не по-късно от три месеца преди датата на преустановяване на продажбите. (5) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) До преустановяване на продажбите по ал. 1 и 2 притежателят на разрешението за употреба е длъжен да осигури достатъчни количества от съответния лекарствен продукт за задоволяване на здравните потребности, освен в случаите, когато преустановяването се дължи на някое от основанията по чл. 276 или по ЗЛПХМ ), за тези, които са приети (т. 5 б. б). Изискване за заплащане от НЗОК за случай по КП на изпълнители на БМП е спазване на диагностично-лечебния алгоритъм (чл. 381, т. 3 от НРД за МД 2023 -2025). От своя страна нормата на чл. 383, ал. 1 на НРД за МД 2023 - 2025 г. постановява, че при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. В конкретния случай констатацията на административния орган за неспазване на алгоритъма на КП № 243, предвид провеждане на лечението и по-конкретно прилагането на лекарствените продукти при несъобразяване

с решението на клиничната комисия по хематология и отразеното в протокола за лекарствено лечение по хематология не бе оборена в настоящото съдебно производство. Видно от Решението на клиничната комисия по хематология терапевтичното поведение и лекарственото назначение на пациента е взето въз основа на проведените изследвания и приложена медицинска документация. Следователно, ирелевантни към законосъобразността на оспорената писмена покана са доводите на пълномощника на оспорващия, че остеомодулатор М05ВХ04 Denosumab е противопоказен, съобразно кратката характеристиката на лечебния продукт, при остеонекроза на челюстта, каквато е била налице при пациента. Наличието на същата е следвало да бъде отразено в медицинската документацияь въз основа на което е назначено прилагането на лекарства от Клиничната комисия по хематология, което е взето в деня на постъпване на пациента (12.09.2024 г.), но дори и да не е било отразено, то същото е било основание за изменение на вече определеното прилагане на лекарствени продукти. Още повече, че както вече бе посочено в диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 243 е залегнало изискването лечението да се провежда съгласно решение на клиничната комисия по хематология, отразено в протокол. По тези съображения настоящият съдебен състав намира, че административния орган правилно е приложил материалния закон, което налага отхвърляне на жалбата. С оглед на това и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК, Административен съд София- град, 56-ти състав Р Е Ш И: ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания“ЕАД, ЕИК[ЕИК], представлявано от изпълнителния директор чрез пълномощник юрк. В. И. против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-495/17.12.2025 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса. Решението може да бъде обжалвано пред Върховния административен съд, Тричленен състав в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. СЪДИЯ: