Решение № 24669 по адм. д. № 4170/2025 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 24669 гр. София, 17.07.2025 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ-ГРАД , Второ отделение 58 състав, в публично заседание на 26.06.2025 г. в следния състав: СЪДИЯ: Снежанка Кьосева при участието на секретаря Зорница Димитрова, като разгледа дело номер 4170 по описа за 2025 година докладвано от съдията, и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и следващи от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ „Александровска“ ЕАД със седалище и адрес на управление в [населено място] срещу Писмена покана изх. № 29-02-17/19.03.2025г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/ за възстановяване на суми, получени без правно основание. С жалбата се твърди, че заповедта е незаконосъобразен акт, издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалноправните норми. Посочено е, че в настоящият случай в Протокола за неоснователно получени суми /ПНПС/ и в обжалваната Писмена покана, относно възстановяване на суми, получени без правно основание /ППВС/ единствено е констатирано, че в рамките на 30 дни от първата хоспитализация е извършена втора в друго лечебно заведение, по една и съща клинична пътека, като липсват

мотиви за конкретно извършени нарушения. Според жалбоподателя административният орган не може да прилага разпоредбата на чл.386, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025г. /Н. за МД 2023г. – 2025г./ със собствени критерии и презумпции, приемайки за критерий поредността на хоспитализацията, а именно, че възстановяване на неоснователно получената сума се дължи за първата по ред хоспитализация. Направено е искане за отмяна на оспорената покана и за присъждане на сторените съдебни разноски, включително юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - директорът на СЗОК с писмен отговор и в съдебно заседание чрез процесуален представител оспорва жалбата като неоснователна и недоказана, и моли оспорената писмена покана да бъде потвърдена. Софийска градска прокуратура не участва в производството. Съдът като взе предвид събраните по делото доказателства, прие за установено следното: Със Заповед № РД-18-270/17.02.2025г., издадена от директора на СЗОК е наредено извършване на тематична, извънпланова проверка на УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, с местоположение: [населено място], р-н „Т.“, [улица] по изпълнение на договор № 22-2500/2023г. за оказване на болнична помощ /БП/, със задача: проверка по справка от отдел ДКБМП при СЗОК, във вр. с чл.386, ал.1 от Н. за МД 2023г. – 2025г. Заповедта е връчена на проверяваното лице на 18.02.2025г. С нотариално заверено пълномощно от 14.11.2024г. изпълнителният директор на лечебното заведение е упълномощил Д. Ч. да го представлява пред НЗОК и СЗОК и да получава от негово име всякакви документи, касаещи дейността на УМБАЛ. За извършената проверка е съставен протокол № РД-18-270-1/26.02.2025г., в който е посочено, че проверката е извършена от М. П. Д.-Г. и С. К. Г. – контрольори в отдел ДКБМП при СЗОК. Протоколът е подписан от длъжностните лица и е връчен на жалбоподателя чрез упълномощено лице на 28.02.2025г. Неразделна част от протокола са: Заповед № РД-18-270/17.02.2025г. от директора на СЗОК, справка от отдел ДКБМП при СЗОК – 1бр., копие от ИЗ – 1 бр. и становище. За резултатите от проверката бил съставен и протокол за неоснователно получени суми № РД-18- 270-2/26.02.2025г., връчен на жалбоподателя чрез упълномощено лице на 28.02.2025г. Според тези документи, проверяващите приели неоснователно получени суми по отношение на здравноосигуреното лице /З./ М. С. Г., с ЕГН: 720213****, въз основа на следните факти и съображения: Съгласно ИЗ № 28028 на З. М. Г., е хоспитализирана по КП №145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“ на дата 19.09.2024г. с планов прием в УМБАЛ „Александровска“ ЕАД. В ИЗ на З. е наличен оперативен протокол от 20.09.2024г., за извършена оперативна интервенция, отразена и в епикризата. Пациентката е дехоспитализирана на 25.09.2024г. с основна диагноза по М. N20.0. М.Г. е била хоспитализирана по същата КП №145 в друго лечебно заведение – „Многопрофилна болница за активно лечение Света Богородица“ ЕООД с ИЗ № 1765/2024г. от 24.10.2024г. до 26.10.2024г. със спешен прием. ОТ УМБАЛ „Александровска“ ЕАД е представено становище от д-р В. Й. и д-р Х. Х., в което е посочено, че „…след дехоспитализацията пациентката е проследена контролно от мен, като по време на втория контролен преглед последната се оплака от силни болки, дискомфорт – вероятно се дължат на фиксираният по време на оперативната интервенция стент. …оплакванията на пациентката продължаваха да се задълбочават. Болната изрази желание стентът да се свали преждевременно. С оглед това, че свалянето на стентът в този период не представляваше медицински риск за болната и с оглед на задълбочаване на иритативната симптоматика пациентката е решила да потърси лекарска помощ в друго лечебно заведение“. С протокола за неоснователно получени суми е констатирано нарушение на чл.386, ал.1 от Н. за МД 2023г. - 2025г. относно ИЗ № 28028/2024г. на М. С. Г., съгласно който когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Прието е, че съгласно чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл.386, ал.1 от Н. за МД 2023г. - 2025г. на възстановяване от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД подлежи КП № 145 на стойност 1286.00 лв.. В законоустановения срок е постъпило Възражение с вх. № 22-2500-26/06.03.2025г. от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД срещу ПНПС № РД-18-270-2/26.02.2025г.. Върху възражението е отразено становище на директора на СЗОК „за изпълнение“. На 19.03.2025г. от директора на СЗОК е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02- 17/19.03.2025г. С нея, въз основа на установените в хода на проверката, разпоредена със Заповед № РД-18-270/17.02.2025г. на директора на СЗОК, факти и издадените актове е прието, че УМБАЛ „Александровска“ ЕАД следва да възстанови на СЗОК сума в размер на 1268,00 лв., получена без правно основание. В поканата е посочена възможност за доброволно плащане на сумите в 14- дневен срок от получаването й. Поканата е връчена лично на представител на лечебното заведение на 01.04.2025г.. Жалбата е подадена чрез пощенски оператор на 14.04.2025г. ПР АВНА СТР АНА Жалбата е процесуално допустима. Подадена е от адресат на акта, в предвидения в закона срок и срещу подлежаща на оспорване писмена покана. Разгледана по същество жалбата е основателна. Оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган - директорът на СЗОК, в съответствие с разпоредбата на чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. При издаване на поканата е спазена процедурата предвидена в чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка. Подадено е възражение. След изтичане на срока за възражение, директорът на СЗОК е издал процесната писмена покана. Актът е издаден в писмена форма, с посочени правни основания. Посочени са и фактически основания, които не са пълни, тъй като не изясняват всички обстоятелства от значение за конкретния случай. Органът не е изложил

мотиви защо приема, че е налице неоснователно получена сума от първото лечебно заведение, а не от второто лечебно заведение. Не става ясно установени ли са нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности по конкретната КП от лечебните заведения и ако са установени в какво се изразяват и от кое лечебно заведение са допуснати. Страните не спорят, че пациента първоначално е бил хоспитализиран в УМБАЛ „Александровска“ ЕАД и в рамките на 30 дни след дехоспитализацията е отчетена повторна хоспитализация по една и съща клинична пътека в „МБАЛ Света Богородица“ ЕООД. Органът е приел за неоснователно получени сумите по първата хоспитализация без да изложи

мотиви защо, при спазен алгоритъм на лечение по клиничната пътека, платената сума е недължима. Не са представени доказателства, а и не се твърди, че при извършената проверка е установено, че повторната хоспитализация е в резултат на нарушения по алгоритъма на КП №145 при първата хоспитализация. При тези данни и липсата на

мотиви в тази насока не става ясно въз основа на какви обективни критерии административният орган е приел, че лечебното заведение – жалбоподател следва да възстанови отчетеното ИЗ по КП. Обжалваният административен акт е издаден на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, според която разпоредба в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на Н., и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съгласно чл.386, ал.1 от Н. за 2023г.-2025г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. От цитираната разпоредба следва, че за да се установи кой от случаите по КП следва да се заплати е необходимо да се извърши проверка на двете хоспитализации. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от двете хоспитализации са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично- лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Осъществената повторна хоспитализация, може да се дължи както на това, че при първоначалната не е било проведено дължимото лечение, така и поради това, че за повторната не са били налице индикации за хоспитализация.Тези обстоятелства не са изяснени и е допуснато нарушение на чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК. Административното производство е проведено при нарушаване на процесуалните правила, а писмената покана е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая. Това е довело до неправилно прилагане на материалния закон. НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на дружеството-жалбоподател, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като не е налице условието те да са получени без правно основание. От изложеното следва, че оспорената писмена покана като незаконосъобразна и необоснована следва да се отмени. При този изход на спора основателна е претенцията на жалбоподателя за присъждане на разноски в размер на 150,00 лв., от който 50,00 лв. за внесена държавна такса и 100,00 лв. за юрисконсултско възнаграждение. Така

мотивиран и на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК, СЪДЪТ Р Е Ш И: ОТМЕНЯ Писмена покана изх. № 29-02-17/19.03.2025г. относно възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса. ОСЪЖДА Столична здравноосигурителна каса да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Александровска“ ЕАД, ЕИК[ЕИК], със седалище и адрес на управление в [населено място] сумата 150,00 лв., разноски по делото. Решението може да се обжалва пред Върховен административен съд в 14 дневен срок, считано от получаване на съобщението. СЪДИЯ: