Решение № 15853 по адм. д. № 3932/2024 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 15853 гр. София , 01.09.2024 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ -ГРАД , Второ отделение 25 състав , в публично заседание на 17.06.2024 г. в следния състав : СЪДИЯ : Боряна Петкова при участието на секретаря Мая Миланова , като разгледа дело номер 3932 по описа за 2024 година докладвано от съдията , и за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл.145 – чл.178 от Административно -процесуалния кодекс (АПК ). Образувано е по жалба на УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „АЛЕКСАНДРОВСКА“ ЕАД , ЕИК [ЕИК ], срещу ПИСМЕНА ПОКАНА за възстановяване на суми , получени без правно основание с изх. №29-02-26/29.03.2024 г. на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК ). С оспорвания акт, на основание чл.450, ал.7 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025г. (НРД 2023 -2025), жалбоподателят Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Александровска“ ЕАД (УМБАЛ „А.“) е приканен доброволно да възстанови неоснователно получена сума в общ размер 2559.60 ( две хиляди петстотин петдесет и пет и 0.60) лева и му е указано , че при неизпълнение на поканата посочената сума ще бъде удържана от следващото плащане по договора на лечебното заведение с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК ). В жалбата са изложени доводи за недействителност на процесната Писмена покана , от които може да се направи извод , че се претендира несъответствие на административния акт с материалноправните норми и с целта на закона . Жалбоподателят поддържа , че получените от лечебното заведение суми не са без правно основание . Оспорва извода на административния орган , че микробиологичното изследване с код 1926 е задължително за всеки пациент при изпълнение на Клиничн и процедури (КПр ) №3 и №4. Сочи , че според регламента на КПр №, №3 и 4 микробиологичното изследване се извършва „по показания“ , каквито твърди , че в настоящия случай не е имало . Чрез процесуалния си представител юрк. И. А. моли съда да отмени Писмена покана с изх. №29-02-26/29.03.2024 г. и да осъди ответника за разноски . Ответникът – ДИРЕКТОР на Столичната здравноосигурителна каса, оспорва жалбата . Чрез процесуалния си представител юрк. Б. Ш. поддържа , че оспорваният акт е законосъобразен и не са налице сочените основания за отмяна . Претендира да му бъдат присъдени разноски за юрисконсултско възнаграждение . Доводи за неоснователност на жалбата излага и в представени по делото писмени бележки по същество на спора . СЪДЪТ , след като обсъди доводите на страните и писмените доказателства събрани по делото , приема за установено от фактическа страна следното : УМБАЛ „А.“ е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1, т.1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). В това си качество дружеството е сключило с НЗОК Договор №22-2500/25.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури . Със Заповед №РД -18-372/01.03.2024 г. директорът на СЗОК е наредил , в периода 06.03. – 24.03.2023 г., да бъде извършена тематична, извънпланова проверка на УМБАЛ „А.“ по изпълнението на Договор №22-2500/2023 г. за оказване на болнична помощ . Определено е длъжностно лице – контрольор в СЗОК , което да осъществи проверката . За резултатите от проверката са съставени Протокол №РД -18-372-1/15.03.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми с №РД -18-372-2/01.03.2024 г., които видно от отбелязването на последните им страници са били връчени на директора на лечебното заведение проф . д-р А. Й.. Срещу констатациите отразени в Протокола за неоснователно получени суми , по отношение на здравноосигуреното лице Б. И. Д., жалбоподателят е представил писмени възражения (вх. №22-2500 -25/22.03.2024 г.), които са били обсъдени от административния орган , но са приети за неоснователни . Административно то производство е приключило с постановяване на оспорваната Писмена покана с изх. №29-02-26/29.03.2024 г. При така установените факти , съдът приема от правна страна следното : Жалбата е ПРОЦЕСУАЛНО ДОПУСТИМА . Насочена е срещу индивидуален административен акт който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност , съгласно разпоредбата на чл.450, ал.6Чл. 450. ⚖️ Практика (1) (1) В случаите по чл. 76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. (3) Протоколът за неоснователно получени суми по ал. 2 съдържа: 1. обекта на проверката - наименование и месторазположение; 2. данните за проверката - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица); 3. описание на установените факти; 4. констатираните неоснователно получени суми и техния размер; 5. подписа на съставителя(ите); 6. срока за възражение, установен в ЗЗО; 7. дата на връчване и подпис на лицето - обект на проверката. (4) Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, в 7-дневен срок от връчване на протокола. (5) След изтичане на срока за възражение по ал. 4 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на ИМП. (6) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на АПК. (7) В 14-дневен срок от получаване на поканата изпълнителят е задължен доброволно да внесе дължимите суми. (8) Когато ИМП не изпълни поканата в срока по ал. 7, дължимата сума се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред. НРД 2023 -2025. Подадена е в преклузивния срок за оспорване от активно легитимирано лице – адресат на акта. Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА . Като взе предвид изложените от жалбоподателя оплаквания и извърши проверка на оспорвания акт на всички основания за законосъобразност , съдът достигна до следните изводи : Писмена покана с изх. №29-02-26/29.03.2024 г. е издадена от компетентен административен орган, в кръга на правомощията му, съгласно чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл.405, ал.5Чл. 405. ⚖️ Практика (7) (1) Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, считано от 1.09.2023 г. ежедневно подават файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формат за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. (2) Считано от 1.09.2023 г. файловете по ал. 1 съдържат: 1. информация за хоспитализираните, преведените и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща: а) извършените дейности съгласно ДЛА на съответната КП; б) вложените медицински изделия, които се заплащат извън цената на съответните КП; в) приложените лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните КП, по пациенти; верификационните данни (индивидуален идентификационен белег съгласно Регламент (ЕС) 2016/161) на приложените лекарствени продукти за всеки пациент; цените по фактури на опаковките, от които са приложените количества лекарствени продукти за всеки пациент; формираните, използваните или неизползваемите остатъци лекарствени продукти за деня; г) уточнена основна диагноза след резултати от хистологични, цитогенетични, молекулярно-цитогенетични изследвания, ензимен и/или ДНК анализ, изследвания, които определят окончателната диагноза на пациента; д) информация от решения на клиничните комисии по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г.; е) данните от епикризата; 2. информация за започната, извършена и завършена дейност по АПр/КПр на пациенти, включваща: а) извършените дейности съгласно ДЛА на съответната АПр/КПр; б) вложените медицински изделия, които се заплащат извън цената на съответните АПр; в) приложените лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните АПр, по пациенти; верификационните данни (индивидуален идентификационен белег съгласно Регламент (ЕС) 2016/161) на приложените лекарствени продукти за всеки пациент; цените по фактури на опаковките, от които са приложените количества лекарствени продукти за всеки пациент; формираните, използваните или неизползваемите остатъци лекарствени продукти за деня; г) информация от решения на клиничните комисии по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. (3) (Изм. - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.09.2023 г.) Файловете по ал. 1 се подписват от изпълнителите на БМП с КЕП по смисъла на чл. 13, ал. 3 от ЗЕДЕУУ. (4) За оказана БМП на правоимащи лица, осигурени в друга държава, спрямо които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, регистрационните данни н... НРД 2023 -2025 . При постановяване на оспорвания акт не са допуснати нарушения на административнопроцесуалните правила , които да бъдат определени като съществени и да

мотивират неговата отмяна . Съдът споделя разбирането , че нарушението на процесуалните правила е съществено само тогава , когато е повлияло или е могло да повлияе върху крайното решение по същество на административния орган . Съдът намира, че оспорваната Писмена покана е в съответствие с материалноправните норми и с целта на закона . Редът и условията за осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ на здравноосигурените лица са изрично и изчерпателно уредени в чл.70 – чл.80Чл. 80. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез арбитраж. Раздел XI. Издаване на документи, необходими за упражняване на здравноосигурителни права съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност (Нов - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 24.11.2006 г.) ЗЗО. В случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание , които не са свързани с извършване на нарушение по смисъла на ЗЗО или на НРД , и това е установено при проверка от длъжностни лица на съответната Регионална здравоосигурителна каса (РЗОК ), изпълнителят е длъжен да възстанови сумите , по силата на изричната разпоредба на чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО (приложимата редакция ДВ, бр.48/2015г.). Съгласно ал.2 на същата норма , констатациит е на контролните органи се отразяват в Протокол за неоснователно получени суми , срещу който обектът на проверката има право да представи писмено възражение . Законът за здравното осигуряване не дава легално определение на понятието „суми , получени без правно основание“ . Предвид на това настоящият състав приема , че по аналогия следва да бъде приложен гражданскоправният институт на неоснователното обогатяване – чл.55, ал.1Чл. 55. ⚖️ Практика (18) Който е получил нещо без основание или с оглед на неосъществено или отпаднало основание, е длъжен да го върне. Не може да иска връщане онзи, който съзнателно е изпълнил един свой нравствен дълг. от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД). Следователно фактическият състав на чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО (в приложимата му редакция ) изисква комулативно наличие на три предпоставки : а) даване – преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ ; б) получаване – увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ , с дадената сума ; в) даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието ). Редът и условията за предоставяне на болнична медицинска помощ , в рамките на чл.55Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО, са установени в Националния рамков договор за медицинските дейности – Част втора , Глава деветнадесета . Според регламента на чл.431, ал.1Чл. 431. (1) При отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. (2) Директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми също при: 1. незавършена КП, доказано при последващ контрол; 2. несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. (3) Директорът на РЗОК не заплаща отчетените случаи при неспазване на изискванията за непрекъснатост на болничните грижи - отсъствие на пациента при междинен одит. Глава двадесета. УСЛОВИЯ И РЕД ЗА КОНТРОЛ ПО ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ДОГОВОРИТЕ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ НРД 2023 -2025 при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр , когато не е изпълнен диагностично -лечебният алгоритъм , липсват индикации за хоспитализация , както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация , директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми . В случая е прието по отношение на ЗОЛ Б. И. Д. (ИЗ №177), че не са били изпълнени изискванията за завършени КПр №3 "Интензивно лечение , мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене " и №4 "Интензивно лечение , мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене", проведени последователно по време на хоспитализацията на пациентката от 03.01.2024 г. до 09.01.2024 г. по КП №175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва , включително при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума , с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“ . Констатирано е, че на пациентката Д. не са били извършени диагностични процедури с кодове от блок 1926 – микробиологични изследвания , които според административния орган са задължителни според изискванията за завършени КПр №, №3 и 4. Между страните няма спор по това , че по време на хоспитализацията по КП №175 на ЗОЛ Б. Д. последователно са били извършени КПр №3 и №4. Не е спорно и обстоятелството , че преди и след осъществяване на процедурите не е било извършено микробиоло гично изследване . Тези факти се установяват и с приетите писмени доказателства , част от медицинската документация на ЗОЛ : Епикриза (л.43, 44); Отчетен лист за интензивно лечение (л. 45-47); Реанимационен лист (л. 48-52); Отчет на консуматива от 09.01.2024 г. (л. 53, 54). Според определението , дадено в чл.345, ал.1Чл. 345. (1) Клинична процедура е система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти в специализирани структури на лечебни заведения за болнична помощ при изпълнението по отношение на пациента на определени по вид и обхват дейности самостоятелно и/или преди, по време на или след болнично лечение по КП. Клиничната процедура е с продължителност до 24 часа. (2) В алгоритъма на КПр се посочва минималното ниво на компетентност, на което следва да отговаря съответната структура на лечебното заведение. НРД 2023 -2025 клиничната процедура е система от определени с НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти в специализирани структури на лечебни заведения за болнична помощ при изпълнението по отношение на пациента на определени по вид и обхват дейности самостоятено и/или преди , по време на или след болничното лечение по клинична пътека . Клиничната процедура е с продължителност до 24 часа. В чл.348Чл. 348. ⚖️ Практика (2) (1) Клинични процедури № 3 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене" и № 4 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене" се извършват в полза на пациенти, на които е издадено "Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8А) от лекар от лечебно заведение - изпълнител на процедурите. (2) Нови процедури се провеждат при наличие на показания за продължаване на интензивното лечение. НРД 2023 -2025 е установено , че КПр №3 "Интензивно лечение , мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене " и №4 "Интензивно лечение , мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене " се извършват в полза на пациенти , на които е издадено "Медицинско направление за провеждане на клинични процедури /амбулаторни процедури " (бл. МЗ-НЗОК №8А) от лекар от лечебно заведение - изпълнител на процедурите . Процедурите по чл.348 (№3 и №4), се извършват в съответствие с алгоритмите по Приложение №19 и се отразяват в документите , посочени в тези алгоритми (чл.350Чл. 350. Процедурите по чл. 346, ал. 1, чл. 347, ал. 1, чл. 348, ал. 1 и чл. 349 се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение № 19 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. Условия и ред за извършване на клинична пътека "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" НРД 2023 -2025). Спорният въпрос в настоящия случай се свежда до това извършило ли е лечебното заведение КПр №3 и №4 съобразно установения алгоритъм по отношение на ЗОЛ Б. Д. (ИЗ №177). Отговорът на този въпрос е отрицателен . Според установения алгоритъм КПр №3 се смята за завършена , ако са приложени и отчетени задължително посочените в т.1 – т.3 диагностични и терапевтични процедури . Съгласно т.2 от изискванията диагностичната процедура с кодове от блокове 1923, 1924, 1926 и 1933 се прилагат задължително при постъпване и по показания – до края на престоя . Идентични са и изискванията при изпълнение на КПр №4. При това законосъобразен е изводът на административния орган, че микробиологичното изследване на кръв с код 91937 -02 (блок 1926) е част от основните диагностични процедури по КПр №3 и №4, които е задължително да бъдат изпълнени при постъпване в лечебното заведение , а при необходимост (по показания ) и още веднъж или повече пъти до края на престоя . Неоснователни са изложените от жалбоподателя доводи , че диагностичните процедури с кодове от блокове 1923, 1924, 1926 и 1933 – част от КПр №3 и №4, включват изследване на около 40 кръвни показателя , което не означавало , че всички пациенти задължително трябва да се изследват по всички при постъпване в лечебното заведение . Точно обратният извод следва от изискванията , изрично заложени в алгоритъма на КПр №3 и №4. След като в процесния случай КПр с №3 и №4 не са били завършени, съобразно установените изисквания , то законосъобразен е и изводът на административния орган , че сумите платени за тях от НЗОК са недължими , на основание чл.383, ал.1Чл. 383. ⚖️ Практика (6) (1) При КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. (2) Изключения от ал. 1 се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. (3) При настъпила в хода на лечението по определена КП, АПр и КПр смърт на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, дейността по КП, АПр и КПр, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на същите, се заплащат/не се заплащат след извършване на проверка. В случай на преценка за заплащане на КП, АПр и КПр се заплаща 50 % от стойността на КП/АПр/КПр. (4) Изключения от ал. 1 се допускат и в случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. (5) Случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението по ал. 4 се отразяват в историята на заболяването от лекуващия лекар и от завеждащия клиниката/отделението. (6) (Изм. - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.03.2024 г.) В случаите по ал. 4 лечебното заведение уведомява писмено съответната РЗОК, която заплаща отчетената дейност като АПр "Предсрочно изпълнение на дейностите по КП...". В случай че такава не е договорена, на лечебното заведение се заплаща 60 % от цената на съответната КП, с изключение на КП № 72. НРД 2023 -2025. Съгласно тази разпоредба при КП, АПр и КПр , която не е завършена , индикациите за хоспитализация , диагностично -лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени , дейността не се заплаща , както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти , чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр . В случая КПр №3 и №4 не са били завършени по отношение на ЗОЛ Б. Д. и следователно извършеното плащане в размер на 864 (осемстотин шестдесет и четири ) лева е било без основание и подлежи на възстановяване . Недължимо платена и следователно подлежаща на възстановяване по реда на чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО е и сумата в размер на 1695.60 ( хиляда шестотин деветдесет и пет и 0.60) лева , отчетена и заплатена по КП №86.1 „Лечение на хистологично доказани гломерулонефрити – остри и хронични , първични и вторични при системни заболявания при лица над 18 години“ . Според

мотивите на административния акт ЗОЛ С. Т. С. (ИЗ №24471) е бил приет за лечение по КП №86.1 на 11.09.2023 г. и изписан (дехоспитализиран ) на 14.09.2023 г. Установено е при проверката , че на пациента не са били проведени три основни диагностични процедури , тъй като от блок 1923 „Диагностични тестове , измервания или изследвания , кръв и кръвотворни органи“ са изпълнени само някои от задължителните изследвания . От блок 1923 не са били проведени изследвания за: скорост на утаяване на еритроцити с код 91910 -07; клинико - химични изследвания за холестерол с код 91910 -20; клинико -химични изследвания за триглицериди с код 91910 -23; клинико -химични изследвания за АСАТ с код 91910 -26; клинико -химични изследвания за АЛАТ с код 91910 -27; клинико -химични изследвания за ГГТ с код 91910 -29. Обоснован е извод , че в описания случай лечебното заведение не е спазило изискванията на чл.422, ал.1Чл. 422. ⚖️ Практика (1) (1) Дейностите по КП, КПр и АПр се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 17, 18 и 19 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи. (2) В приложение № 21 "Кодове на диагностични процедури по КСМП - версия 2020 г." се съдържат кодовете на медицинските процедури, с които се отчита прилагането им, когато това е необходимо. НРД 2023 -2025 дейностите по КП, АПр и КПр да се извършват в съответствие с алгоритмите по Приложения №, № 17, 18 и 19 и да се отразяват в документите , посочени в тези алгоритми . Според изискванията на КП №86.1 последната се смята за завършена , ако са приложени и отчетени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури , посочени в таблица кодове на основните процедури . В т. 2.2. са описани основните диагностични процедури на КП №86.1, сред които блок 1923 „Диагностични тестове , измервания или изследвания , кръв и кръвотворни органи“ . Съгласно указанията на КП тази основна диагностична процедура задължително включва всяко от изчерпателно изброените изследвания на кръв и кръвотворни органи с изрично посочени кодове , включително за скорост на утаяване на еритроцитите (91910 -07), клинично - химични изследвания за холестерол (91910 -20), клинично - химични изследвания за триглицериди (91910 -23), клинично - химични изследвания за АСАТ , АЛАТ и ГГТ (съответно 91910 - 26, 27 и 29). Жалбоподателят не оспорва факта , че в процесния случай тези изследвания не са били извършени по отношение на ЗОЛ С. С. в рамките на основната диагностична процедура от блок 1923 „Диагностични тестове , измервания или изследвания , кръв и кръвотворни органи“ . Такъв извод следва и от приетите по делото писмени доказателства – медицински документи приложени към ИЗ 24471: Епикриза от 14.09.2023 г.; Направление за хоспитализация и лечение от 31.08.2023 г.; Резултати от изследвания на пациент С. Т. С., от 11.09.2023 г. хематологични и биохимия , клинико -лабораторни изследвания ; кръвосъсирване от 12.09.2023 г.; Биохимия от 12.09.2023г. При това законосъобразен е изводът на административния орган , че след като част от задължителните изследвания от блок 1923 не са били извършени по време на хоспитализацията , то не е била изпълнена и едната от трите диагностични процедури . Следоват елно в процесния случай не е била завършена КП, а сумата платена от НЗОК е недължима , на основание чл.383, ал.1Чл. 383. ⚖️ Практика (6) (1) При КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. (2) Изключения от ал. 1 се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. (3) При настъпила в хода на лечението по определена КП, АПр и КПр смърт на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, дейността по КП, АПр и КПр, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на същите, се заплащат/не се заплащат след извършване на проверка. В случай на преценка за заплащане на КП, АПр и КПр се заплаща 50 % от стойността на КП/АПр/КПр. (4) Изключения от ал. 1 се допускат и в случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. (5) Случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението по ал. 4 се отразяват в историята на заболяването от лекуващия лекар и от завеждащия клиниката/отделението. (6) (Изм. - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.03.2024 г.) В случаите по ал. 4 лечебното заведение уведомява писмено съответната РЗОК, която заплаща отчетената дейност като АПр "Предсрочно изпълнение на дейностите по КП...". В случай че такава не е договорена, на лечебното заведение се заплаща 60 % от цената на съответната КП, с изключение на КП № 72. НРД 2023 -2025. По изложените доводи съдът приема , че процесната Писмена покана с изх. №29-02-26/29.03.2024 г. не страда от сочените от жалбопода теля пороци и като законосъобразен административен акт не подлежи на отмяна . При този изход на спора и на основание чл.143, ал.3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК на ответника се дължат разноски . Съгласно приложимата норма на чл.78, ал.8Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от Гражданския процесуален кодекс в полза на юридически лица или еднолични търговци се присъжда и възнаграждение в размер , определен от съда , ако те са били защитавани от юрисконсулт . В настоящия случай ответникът е бил представляван от юрисконсулт , като съдът , в съответствие с фактическата и правна сложност на делото , определя размер на възнаграждението 150 (сто и петдесет ) лева . Така

мотивиран и на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението АПК АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД С. - град , ВТОРО ОТДЕЛЕНИЕ , 25-ти състав ,

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „АЛЕКСАНДРОВСКА“ ЕАД , ЕИК [ЕИК ], срещу ПИСМЕНА ПОКАНА за възстановяване на суми , получени без правно основание с изх. №29-02-26/29.03.2024 г. на директора на Столичната здравноосигурителна каса. ОСЪЖДА Университетска многопрофилна болница за активно лечение “Александровска“ ЕАД , ЕИК [ЕИК ] да заплати на Столичната здравноосигурителна каса, представлявана от директора , с адрес 1408 С., [улица ], вх.Б, сумата 150 (сто и петдесет ) лева – разноски по адм. дело №3932/2024 г. РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБългария в 14-дневен срок от съобщаването му на страните . СЪДИЯ Боряна Петкова