Решение № 7961 по адм. д. № 10217/2025 г. на АССГ

РЕШЕНИЕ № 7961 гр.

София, 26.02.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ-ГРАД, Второ отделение 15 състав, в публично заседание на 03.02.2026 г. в следния състав:

СЪДИЯ:

Росица Цветкова при участието на секретаря Антонина Митева, като разгледа дело номер 10217 по описа за 2025 година докладвано от съдията, и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 59, ал. 7аЧл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Делото е образувано по предявен осъдителен иск от УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД, [населено място], ЕИК[ЕИК], представлявана от изпълнителния директор проф.

Д.

П., дмн, чрез пълномощник гл. юрисконсулт Б., против Националната здравноосигурителна каса, за заплащане на сумата 31 056.58 евро (60 741.40 лв.), представляваща стойността на извършена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за 30 броя истории на заболяване (ИЗ) и стойността на вложени лекарствени продукти за 11 броя ИЗ, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане, както и разноските по делото.

Ищецът твърди, че като изпълнител на медицинска помощ е страна по договор с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни и клинични процедури № 22-2477/03.11.2023 г., ведно с Приложение № 1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“, и Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ“.

По силата на договора болницата се задължавала да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по съответни клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури от Приложения № 17, № 18 и № 19 на НРД за МД за 2023–2025 г.

Въз основа на Заповед № РД-25-376/25.07.2025 г. на управителя на НЗОК била извършена проверка на лечебното заведение по изпълнение на договора за оказване на болнична медицинска помощ.

Проверката приключила с Протокол № РД-25-376-2/01.08.2025 г., с който КП по 30 броя истории на заболяване и вложените в 11 от тези ИЗ лекарствени продукти са предложени за незакупуване от РЗОК/НЗОК.

Констатациите на проверяващите били, че по отношение на 11 броя ИЗ не били спазени изискванията на чл. 386, ал. 5 от НРД за МД за 2023– 2025 г., а по отношение на 19 броя ИЗ не били спазени изискванията на чл. 381, ал. 1, т. 1 и чл. 395, ал. 1 от НРД за МД за 2023–2025 г.

Лечебното заведение оспорило изводите за допуснати нарушения със становище вх. № 11-02-1535/08.08.2025 г.

С писмо с изх. № 22-2477-61/02.09.2025 г. от СЗОК било уведомено, че възражението е разгледано от арбитражната комисия на заседание от 26.08.2025 г., като арбитражната комисия не е формирала решение по всички спорни точки.

Санкциите съгласно протокола от проверката били на обща стойност 60 741.40 лв.

Това е сумата, която не била заплатена на лечебното заведение за извършените дейности по 30 броя ИЗ и вложените лекарствени продукти в 11 броя ИЗ.

По изложените съображения се прави искане съдът да осъди ответника да заплати 60 741.40 лв., представляващи цената на извършена и незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за 30 броя ИЗ и цената на незаплатените вложени лекарствени продукти в 11 броя ИЗ.

Конкретните истории на заболяване и имената на ЗОЛ са уточнени допълнително в рамките на производството.

В съдебно заседание ищецът, редовно уведомен, се представлява от юрисконсулт Б., която моли съдът да уважи предявения иск.

Претендира разноски.

Ответникът – НЗОК, чрез пълномощници гл. юрисконсулти Х.

Т. и М.

М., оспорва иска по основание.

Не оспорва договорното правоотношение и обстоятелството, че описаната в протокола дейност/продукти не са платени, както и не оспорва стойността им.

Твърди, че за НЗОК не е възникнало задължение за плащане, тъй като при проверка са установени правоизключващи факти, поради които дейността/продуктите са предложени за незаплащане.

Правоизключващите възражения се систематизират в две групи: 1.при внезапна проверка 11 пациенти са установени като липсващи в отделението/на територията на лечебното заведение, макар по данни в системата да са били с активен статус; 2.други 19 пациенти са били дехоспитализирани от лекар, който не е включен в Приложение № 1 към договора на лечебното заведение с НЗОК.

Ответникът не претендира разноски.

Административен съд София-град, след преценка на събраните по делото доказателства, приема за установено следното:

Между УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД и НЗОК е сключен Договор № 22-2477/03.11.2023 г. на основание чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО, в съответствие с НРД за МД 2023–2025 г., както и Допълнително споразумение № 36/10.01.2025 г. към него и Допълнително споразумение № 48/03.11.2023 г. /л. 67–143/.

Със Заповед № РД-25-376/25.07.2025 г., издадена от управителя на НЗОК, на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... ЗЗО във връзка с чл. 9, ал. 1Чл. 9. ⚖️ Практика (44) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... – ал. 8 ЗЗО, вр. глава двадесета и глава двадесет и първа на НРД № РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023–2025 г., е наредено извършване на самостоятелна извънпланова тематична проверка на УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД, със задача: контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2023–2025 г.

Определен е срок за извършване на проверката – 26.07.2025 г., както и длъжностните лица, които да я осъществят.

Заповедта е връчена на представител на болничното заведение на 26.07.2025 г. /л. 29/.

В изпълнение на заповедта е извършена проверка, резултатите от която са обективирани в Съвместен протокол за установяване на липси № РД-25-376-1/26.07.2025 г. и Протокол № РД-25376-2/01.08.2025 г.

От удостовереното в протоколите се установява следното:

На 26.07.2025 г. към 10:47 часа е осъществен внезапен контрол за наличие на пациенти в отделение „Медицинска онкология“ на УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД.

Съгласно справка от болничната информационна система (БИС) към този час в отделението са отчетени 11 пациенти с активен статус.

В хода на проверката тези 11 пациенти не са открити в отделението и на територията на лечебното заведение до приключване на проверката.

Пациентите са индивидуализирани по ИЗ: 4211, 4213, 4215, 4216, 4217, 4221, 4220, 4240, 4234, 4222, 4242.

Малко по-късно, на същата дата в 11:37 часа, е осъществен контрол в отделение „Гастроентерология“ на УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД.

Според представения график от лечебното заведение за времето от 07:00 часа до 13:00 часа на 26.07.2025 г. на работа в отделението е следвало да бъде д-р И.

А.

Л. – лекар със специалност „Гастроентерология“, който не е открит и не се е явил по време на проверката.

На място е установена на работното си място единствено д-р Д.

В.

Г. – лекар-ординатор в лечебното заведение, с график от 07:30 часа до 19:30 часа.

Установено е, че 19 пациенти са дехоспитализирани на 26.07.2025 г., като според справката в системата това е направено от д-р И.

Л..

По повод установеното отсъствие на д-р И.

Л. изпълнителният директор на болницата е посочил писмено, че след като е изискал информация от началника на отделението, е бил уведомен, че д-р Л. не е бил в отделението на 26.07.2025 г. поради сериозен семеен проблем.

Дехоспитализацията на тези 19 пациенти е осъществена от д-р Т.

Д. с електронен подпис на д-р Л..

Д-р Т.

Д. е лекар без специалност, невключен в Приложение № 1 към договора на лечебното заведение с РЗОК/НЗОК.

На база констатациите е направен извод, че с установените нарушения от страна на лечебното заведение не са спазени изискванията на чл. 386, ал. 5 от НРД за МД 2023–2025 г. /раздел I, т. 1–т. 11 от протокола/ и чл. 381, ал. 1, т. 1 и чл. 395, ал. 1 от НРД за МД 2023–2025 г. /раздел II, т. 1–т. 19 от протокола/.

За установените общо 30 случая по клинични пътеки, както и вложените лекарствени продукти по някои от тях, за които не са спазени изискванията на НРД за МД 2023– 2025 г., е предложено незакупуване от РЗОК/НЗОК.

Фактическите констатации по протокола по същество не са спорни между страните.

Ищецът не е оспорил тези констатации и с подаването на исковата молба.

Оспорват се последиците от установените факти и по-конкретно дали тези установявания са основание за изключване на задължението за плащане по договора.

Срещу изводите по протокола за допуснати нарушения до управителя на НЗОК е депозирано становище – възражение, с което са оспорени вменените нарушения по чл. 386, ал. 5 НРД /раздел I, т. 1–т. 11/ и по чл. 381, ал. 1, т. 1 и чл. 395, ал. 1 НРД /раздел II, т. 1–т. 19/ /л. 12–13/.

Възражението е разгледано на заседание на арбитражна комисия, създадена със Заповед № РД-09160/19.08.2025 г. на директора на СЗОК.

Заседанието е обективирано в Протокол № 14/26.08.2025 г. /л. 8–11/.

По отношение на нарушенията по чл. 386, ал. 5 НРД /раздел I, т. 1–т. 11/ възражението е прието за неоснователно, а относно нарушенията по чл. 381, ал. 1, т. 1 и чл. 395, ал. 1 НРД /раздел II, т. 1–т. 19/ комисията не е стигнала до решение, като е гласувано с три гласа „за“ и три гласа „против“.

По делото не се спори, че отчетената от лечебното заведение сума за извършена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за 30 броя ИЗ и за вложените лекарствени продукти по 11 броя ИЗ е 31 056.58 евро (60 741.40 лв.).

В тази връзка

ответникът е представил извлечение от месечно известие до УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД за м. юли 2025 г., съдържащо данни за отхвърлените за плащане 30 броя ИЗ /л. 48–54/, както и е налице уточнителна молба от ищеца с индивидуализация на ЗОЛ, КП, леглодни и вложени лекарствени продукти.

Не е спорно, че процесните дейности/продукти са отчетени и не са заплатени.

Не се спори, че д-р Т.

Д. е лекар без специалност, невключен в съответно Приложение № 1 към договора на лечебното заведение с РЗОК/НЗОК.

Съдът намира, че твърдените причини за отсъствието на д-р Л. – внезапно възникнал семеен здравословен проблем на неговата съпруга – са неотносими към предмета на спора.

Съществено за изхода на делото е дали дехоспитализацията на пациентите е извършена от лекар, който не е включен в Приложение № 1 към договора на лечебното заведение с РЗОК/НЗОК.

Спорно между страните е единствено дали установените при проверката факти водят до незаплащане, т.е. дали са правоизключващи по отношение на задължението на НЗОК да заплати отчетените дейности/продукти.

При така установената фактическа обстановка съдът достига до следните правни изводи:

Искът е предявен на основание чл. 59, ал. 7аЧл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО.

Договорите между НЗОК/РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО са административни договори по смисъла на чл. 45аЧл. 45а. ⚖️ Практика (6) (Нов - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Административният договор с физически или юридически лица по чл. 45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на този закон, а за договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17. (2) Ако за сключването на административния договор в специален закон или подзаконов нормативен акт се изисква предварително съгласие или мнение на друг административен орган, договорът поражда действие, след като съответният административен орган даде съгласие или мнение в предвидената в закона форма. (3) Ако в установения в специалния закон срок другият административен орган не се произнесе, се прилага чл. 53 от Административнопроцесуалния кодекс. (4) Договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. За тях чл. 19б и чл. 19в от Административнопроцесуалния кодекс не се прилагат. ЗЗО, а НРД за МД има задължителен характер по чл. 4а, ал. 1Чл. 4а. ⚖️ Практика (5) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Националният рамков договор е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. ЗЗО.

Поради това правата и задълженията на страните се определят от ЗЗО, НРД за МД 2023–2025 г., индивидуалния договор и допълнителните споразумения към него.

Съгласно чл. 386, ал. 5 НРД за МД 2023–2025 г.

НЗОК не заплаща КП/АПр/КПр, както и медицински изделия и лекарствени продукти на изпълнител на БМП, когато при внезапен контрол се констатира отсъствие на пациента и/или регламентирана, но неизвършена и недокументирана задължителна процедура към момента на проверката по време на хоспитализация.

Аналогична уредба се съдържа и в индивидуалния договор (чл. 49, ал. 5), като договорната клауза възпроизвежда нормативното правило.

От установеното по делото следва, че при внезапния контрол са констатирани пациенти с активен статус в БИС, които фактически не са били налични в отделението/на територията на лечебното заведение към момента на проверката.

Това попада в хипотезата на чл. 386, ал. 5 НРД и договорната клауза, поради което за НЗОК не възниква задължение за заплащане на съответните случаи и относимите към тях разходи.

В тази част исковата претенция е неоснователна. (В този смисъл – Решение № 1143/31.01.2024 г. по адм. д. № 4997/2023 г. на ВАС.) Съгласно чл. 381, ал. 1, т. 1 НРД за МД 2023–2025 г.

НЗОК заплаща КП при условие отчетената КП да е извършена от специалисти, посочени в Приложение № 1 към договора.

Съгласно чл. 395, ал. 1 НРД не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, освен в изрично посочените изключения по чл. 290, ал. 2 и чл. 291 НРД.

По делото е установено, че процесните 19 дехоспитализации са извършени от лекар, който не е включен в съответно Приложение № 1 към договора на лечебното заведение.

Доводите, че титулярът е отсъствал по обективни причини, не променят приложението на императивната норма на чл. 395, ал. 1 НРД, доколкото НРД не предвижда освобождаване от последицата „незаплащане“ извън лимитативно посочените изключения.

В този смисъл е и практиката на ВАС относно идентична по съдържание норма (Решение № 5382/03.06.2022 г. по адм. д. № 275/2022 г., VI отд.).

Предвид изложеното, за процесните 30 случая (вкл. вложените лекарствени продукти за 11 от тях) са налице нормативно и договорно предвидени основания, при които НЗОК не дължи заплащане.

Поради това искът за главницата 31 056.58 евро (60 741.40 лв.), както и акцесорната претенция за законна лихва, следва да бъдат отхвърлени като неоснователни.

Ответникът не претендира разноски, поради което разноските следва да останат в тежест на страните така, както са направени.

Така мотивиран и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението, предложение второ АПК, съдът

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ предявения от УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД, [населено място], ЕИК[ЕИК], представлявана от изпълнителния директор проф.

Д.

П., дмн, срещу Националната здравноосигурителна каса осъдителен иск за заплащане на сумата 31 056.58 евро (60 741.40 лв.), представляваща стойността на извършена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за 30 броя истории на заболяване и стойността на вложени лекарствени продукти за 11 броя истории на заболяване, ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумата.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд на Република Б..

Източник:

Оригинален документ | Ключова дума: мбал