Решение № 2234 по адм. д. № 286/2025 г. на Адм. съд Плевен

РЕШЕНИЕ № 2234 Плевен , 30.06.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Плевен - II състав, в съдебно заседание на двадесет и седми май две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ При секретар БРАНИМИРА МОНОВА като разгледа докладваното от съдия НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ административно дело № 20257170700286 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и следващите от Административнопроцесуалния кодекс , вр. чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване . Образувано е по жалба на „МБАЛ Свети Панталеймон – Плевен“ ООД, представлявано от управителя С. М. – А., подадена чрез адв. Х. Н. от САК, с която се оспорва Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 51-07-10/17.02.2025 г., издадена от директора на РЗОК – Плевен. В жалбата са релевирани доводи за неправилност и незаконосъобразност на обжалваната покана. Твърди се, че административното производство е образувано въз основа на жалба от бивш служител на лечебното заведение, а именно г-жа С. А., заемала длъжността главен счетоводител в дружеството, срещу която е налице образувано досъдебно производство във връзка с финансови злоупотреби в това й качество. Излагат се съображения, че същата се е ползвала с голям респект и уважение сред медицинските специалисти, които са били нейни подчинени в периода на трудовото й правоотношение, поради което когато е отказвала да й бъде извършено едно или друго изследване и респективно е пребивавала в кабинета си по време на лечението, лекарите и мед. сестри не са могли да й противоречат. Сочи се, че при всички хоспитализации на г-жа С. А. й е оказвана в пълен обем цялата необходима медицинска помощ, във връзка с което е постигнат желаният лечебен резултат, а самата тя се е възползвала от длъжностното си качество, имала е неправомерно поведение по време на лечението, вследствие на което е подала сигнал за нарушения, произтичащи именно от него. Излагат се оплаквания, че административният орган не е спрял административното производство заради наличие на образувано досъдебно производство срещу А. за финансови злоупотреби по отношение на лечебното заведение, което според жалбоподателя е довело до постановяване на порочен административен акт. Твърди се, че А. в служебно качество е имала достъп до документите, които се отчитат в информационната система на НЗОК и е могла да променя или манипулира същите. Прави се оплакване за прекомерност на наложената санкция, както и че същата е базирана единствено на голословни твърдения на компрометиран бивш служител на дружеството. Излагат се доводи за противоречие на административния акт с целта на закона и наличие на основания за неговата отмяна по смисъла на чл.146, т.3Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК. Претендира се присъждане на деловодни разноски. В открито съдебно заседание, както и в представени по делото писмени бележки, адв. Н. поддържа така направените оплаквания и изложените във връзка с тях съображения.

Ответникът – директор на РЗОК – Плевен, се представлява от гл. юрисконсулт Н. В. – Й., която оспорва подадената жалба. В съдебно заседание и в представени писмени бележки излага съображения, че направените от жалбоподателя оплаквания във връзка с наличието на образувано досъдебно производство по отношение на подалата сигнала за нарушенията, предмет на оспорения адм. акт С. А. не опорочава по никакъв начин административното производство и оспорения индивидуален административен акт. Сочи, че във връзка с представения в хода на административното производство сигнал до ОП - Плевен, както и искането на жалбоподателя за спиране на административното производство е налице произнасяне от страна на

Административен съд – Плевен, който

с Определение № 4101/27.11.2024 г., постановено по адм. д. № 872/22024 г. е оставил без разглеждане подадената жалба против отказ за спиране на административното производство, защото същият не подлежи на обжалване, като освен това в

мотивите си

съдът е посочил, че двете производства не са в съотношение на преюдициалност, поради което не е налице и основание за спиране на административното производство до приключване на наказателното такова. Оспорват се твърденията за допуснати нарушения на чл.146, т.3Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК. Излагат се доводи, че при проверката са съобразявани не само твърденията на А., но пълната медицинска документация по посочените в поканата случаи – ИЗ с приложения и справки от ИИС на НЗОК /Регистрационната система на събития по хоспитализация и дехоспитализация. Навеждат се доводи, че фактическите констатации на административния орган се потвърждават и от разпита на свидетелките М. и Д.. Излагат се доводи за неоснователност на твърденията на жалбоподателя, свързани с наличието на възможност С. А. да манипулира данните, които се отчитат в информационната система на НЗОК. Изразява становище, че в самата жалба се съдържа признание от страна на жалбоподателя на констатациите на проверяващия екип. В заключение е направено искане да бъде отхвърлена подадената жалба и се претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, след като обсъди доводите на страните и доказателствата събрани по делото, приема за установено от фактическа страна следното: По делото не е налице спор, че

жалбоподателят „МБАЛ Свети Панталеймон – Плевен“ ООД ЕИК 114686820, със седалище и адрес на управление: гр. Плевен, [улица], е лечебно заведение, регистрирано съгласно изискванията на чл. 9, ал.1, т.1 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/ и чл. 113Чл. 113. ⚖️ Практика (9) (Отм. - ДВ, бр. 28 от 2002 г.) и сл. от Търговския закон /ТЗ/ и осъществява лечебна дейност. В това си качество дружеството е сключило с НЗОК Договори № 150667/25.02.2020 г. и № 150667/11.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури. Със Заповед № РД-08-1807/05.09.2024 г. на директора на РЗОК – Плевен и Заповед № РД-25-591/03.09.2024 г. на вр. и. д. управител на НЗОК е наредено извършване на съвместна проверка от служители на НЗОК и РЗОК – Плевен в лечебното заведение. За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-08-Пр-979/2024 от 19.09.2024 г., връчен срещу подпис на управителя на лечебното заведение на 19.09.2024 г., както и Протокол за неоснователно получени суми № 380/2024 г., връчен срещу подпис на същата дата. В последния е посочено, че се дължат суми, подлежащи на възстановяване от лечебното заведение като получени без правно основание, съгласно чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, по Договори № 150667/25.02.2020 г. и № 150667/11.10.2023 г. В срока и по реда на чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е представено писмено възражение от лечебното заведение до директора на РЗОК – Плевен, което е разгледано от административния орган и е отхвърлено като неоснователно. В резултат на това

производството е приключило с постановяване на оспорваната в настоящето съдебно производство писмена показа. Административният орган е приел, че при направената проверка на представената медицинска документация по отношение на ИЗ № 47 (08.01.2021 г. – 16.01.2021 г.) за пациентка с ЕГН *******, отчетена по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“, лекувана в Отделение по вътрешни болести на лечебното заведение и отметено в НХ с основна диагноза : „Друга вирусна превмония, Covid 19 (+) с МКБ код J12,8, U07.1, пациентката е хоспитализирана на 08.01.2021 г. в 09.00 ч. и дехоспитализирана на 16.01.2021 г. в 09.30 ч., а съгласно декларираното от С. В. А. в подадения от нея сигнал, същата си е тръгнала на следващия ден след хоспитализацията. В анкетата от дата 13.09.2024 г. същата е заявила, че погрешно се е изразила в сигнала и всъщност си е тръгнала на втория ден от хоспитализацията, като по пътека 39 въобще не е не е имала престой в отделението. От медицинската документация е установено наличие на положителен PCR тест, както и медицински индикации за хоспитализация по съответната КП 39. В записания алгоритъм на КП № 39 минималния болничен престой, задължителен за изпълнение е 6 дни. Въз основа на горното е прието, че съобразно чл.390, ал.2, т.1, във вр. чл.352, ал.1, т.3Чл. 352. ⚖️ Практика (4) (1) В случаите по чл. 351 изпълнителят на АПр превежда пациента от АПр по КП към същото или друго лечебно заведение, изпълняващо КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" по приложение № 17, като попълва "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7). (2) Изпращащият изпълнител на АПр задължително предоставя на приемащия изпълнител на КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" писмена информация, отразена в амбулаторен лист за клиничното състояние на пациента и оказаните му диагностично-лечебни процедури, както и мотивите за превеждане в приемащото лечебно заведение, изпълняващо КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" по приложение № 17. от НРД за МД за 2020-2022 г. и § 9 от ПЗР на НРД 2023-2025 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума за описания случай. По отношение ИЗ № 3692 (28.10.2021 г. – 31.10.2021 г.) за същия пациент, отчетено по КП № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“ във връзка с лечение в Отделение по ортопедия и травматология на лечебното заведение е посочено, че е отчетено в НХ с основна диагноза „Халкусваргус педис декстра“ с МКБ код М20.1. При проверка на представената медицинска документация е установено, че пациентката е хоспитализирана на 31.10.2021 г. в 16.00 ч. и дехоспитализирана на 31.10.2021 г. в 16.30 ч. От декларираното в подадения от А. сигнал се установява, че се касае за период, в който тя е претърпява 5 оперативни интервенции, две от които с поставяне на метал и след това още две за премахването му. Пациентът е заявил, че не е имал болничен престой с продължителността, указан по клиничната пътека и си е тръгнал на следващия ден. При проверка в болничната система Хадис е установено, че при дехоспитализацията данните от личен документ не са събрани от електронен четец с машинночитаема зона, а са въведени ръчно. Съгласно посоченото в анкета от 13.09.20024 г. ЗОЛ допълнително е уточнило, че си е тръгнала на втория ден при оперативните интервенции по КП219 от м.10.2021г. и м.04.2022 г. за махане на имплант отново по същата КП. Предвид горното административният орган е приел, че не е спазен минималният болничен престой от 3 дни, задължителен за изпълнение на тази КП, поради което чл.390, ал.2, т.1, във вр. чл.352, ал.1, т.3Чл. 352. ⚖️ Практика (4) (1) В случаите по чл. 351 изпълнителят на АПр превежда пациента от АПр по КП към същото или друго лечебно заведение, изпълняващо КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" по приложение № 17, като попълва "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7). (2) Изпращащият изпълнител на АПр задължително предоставя на приемащия изпълнител на КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" писмена информация, отразена в амбулаторен лист за клиничното състояние на пациента и оказаните му диагностично-лечебни процедури, както и мотивите за превеждане в приемащото лечебно заведение, изпълняващо КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" по приложение № 17. от НРД за МД за 2020-2022 г. и § 9 от ПЗР на НРД 2023-2025 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума за описания случай. По отношение на ИЗ № 1363 (12.04.2022 год. – 15.04.2022 год.) на същата пациентка, отчетена по КП № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“, лекувана в Отделение по ортопедия и травматология на лечебното заведение, отчетено в НХ с основна диагноза „Халукс валгус педис декстра“ с МКБ код М20.1, е установено въз основа на декларираното в сигнала на г-жа А., че се касае за период, в който е претърпяла 5 оперативни интервенции, две от които с поставяне на метал и след това още две за премахването му. ЗОЛ е посочила, че не е имала болничен престой с продължителността, указана по клиничната пътека и си е тръгнала на следващия ден. В анкета от 1.09.2024 г. А. допълнително уточнява, че си е тръгнала на втория ден при оперативната интервенция, а именно: КП2019 от м.10.2021; м.04.2022 г. за махане на имплант. Въз основа на горното е направен извод, че не е спазен минималният болничен престой от 3 дни, задължителен за изпълнение на посочената КП, поради което чл.390, ал.2, т.1, във вр. чл.352, ал.1, т.3Чл. 352. ⚖️ Практика (4) (1) В случаите по чл. 351 изпълнителят на АПр превежда пациента от АПр по КП към същото или друго лечебно заведение, изпълняващо КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" по приложение № 17, като попълва "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7). (2) Изпращащият изпълнител на АПр задължително предоставя на приемащия изпълнител на КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" писмена информация, отразена в амбулаторен лист за клиничното състояние на пациента и оказаните му диагностично-лечебни процедури, както и мотивите за превеждане в приемащото лечебно заведение, изпълняващо КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" по приложение № 17. от НРД за МД за 2020-2022 г. и § 9 от ПЗР на НРД 2023-2025 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума за описания случай. В оспорения адм. акт е посочено, че сумата, подлежаща на възстановяване за трите случая е общо в размер на 3364, 80 лв., от които 1 200 лв. по ИЗ № 47 (08.01.2021 г. – 16.01.2021 г.); 1082, 40 лв. по ИЗ № 3692 (28.10.2021 г. – 31.10.2021 г.) и 1 082,40 лв. по ИЗ № 1363 (12.04.2022 год. – 15.04.2022 год.). При така установените факти,

съдът намира от правна страна следното: Жалбата е процесуално допустима. Оспорва се индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност, съгласно чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО . Подадена е в преклузивния срок за оспорване от активно легитимирано лице – адресат на акта, чиито права са засегнати от същия. Разгледана по същество,

съдът намира жалбата за неоснователна. При съобразяване изложените от жалбоподателя оплаквания и след проверка на оспорвания акт на всички основания за законосъобразност,

съдът достигна до следните изводи: Процесната писмена покана е издадена от зам. директора на РЗОК – Плевен при условията на заместване, въз основа на Заповед № РД-09-86/13.07.2023 г. на директора на РЗОК – Плевен /л.35/. От приложената на л.34 заповед за отпуск на директора на РЗОК е видно, че същият е ползвал платен годишен отпуск през периода 14-21.02.2025 г., т.е. в периода на издаване на оспорения адм. акт. Ето защо

съдът намира, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган и в кръга на правомощията му, съгласно чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО . Актът е в предписаната от закона форма и при издаването му не са допуснати съществени нарушения на административнопроцесуалните правила, които да

мотивират неговата отмяна.

Съдът споделя разбирането, че нарушението на процесуалните правила е съществено само тогава, когато е повлияло или е могло да повлияе върху крайното решение по същество на административния орган. Ето защо твърдяното такова от страна на жалбоподателя, изразяващо се в отказ на административния орган да спре административното производство до приключване на наказателно такова /намиращо се в досъдебна фаза/ срещу бившия гл. счетоводител на ЛЗ г-жа С. А., е неоснователно. Административното производство, по което е постановен оспореният адм. акт не е в отношение на преюдициалност с посоченото наказателно производство, провеждано за престъпление, несвързани с лечението на пациента в лечебното заведение. Видно от сигнала до прокуратурата /л.196/, не се твърдят нарушения от А. при нейните хоспитализации, а по отношение на парични средства, които са превеждани на свързани с нея лица. По тази причина липсва преюдициалност на образуваното досъдебно производство по отношение на административното производство, завършило с издаването на административния акт, който е предмет на настоящето дело. Наличието на такова наказателно производство единствено би могло да бъде индиция за евентуалните

мотиви на А. за подаване на сигнала, въз основа на който е образувано административното производство. Редът и условията за осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ на здравноосигурените лица са уредени в чл. 70 – чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез арбитраж. Раздел XI. Издаване на документи, необходими за упражняване на здравноосигурителни права съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност (Нов - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 24.11.2006 г.) от ЗЗО и в съответния НРД за медицински дейности. Съобразно § 9 от ПРЗ на НРД 2023-2025 г., в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31 август 2023 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ /какъвто е настоящият случай/, се прилагат глобите и санкциите, предвидени за съответното нарушение в ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., като се спазва процедурата за осъществяване на контрол по ЗЗО и този НРД, т.е. Националния рамков договор за медицинските дейности 2020 – 2022 г., Глава двадесета, чл. 391 – чл. 407. В случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по смисъла на ЗЗО или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи – длъжностни лица, служители на НЗОК или на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, по силата на изричната разпоредба на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО . Съгласно ал. 2 на същата норма, констатациите на контролните органи се отразяват в Протокол за неоснователно получени суми, срещу който обектът на проверката има право да представи писмено възражение. В случая

жалбоподателят е подал в срок възражение срещу констатациите, отразени в Протокола за неоснователно получени суми с № 380/19.09.2024 г. /л.40/, с което се оспорват констатациите, вкл. и тези в Протокол № РД-08-Пр-979/2024 от 19.09.2024 г. В същото са изложени идентични доводи с тези в жалбата, въз основа на която е образувано настоящето съдебно производство. Горното възражение е разгледано от административния орган и е отхвърлено като неоснователно, видно от самия адм. акт. Редът и условията за предоставяне на болнична медицинска помощ, в рамките на чл. 55Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО , са регламентирани в Националния рамков договор за медицинските дейности. Съобразно § 9 от ПРЗ на НРД 2023-2025 г., както вече бе посочено по- горе, в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31 август 2023 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ, се прилагат глобите и санкциите, предвидени за съответното нарушение в ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., като се спазва процедурата за осъществяване на контрол по ЗЗО и този НРД. Според чл. 259 НРД 2020-2022 НЗОК сключва договори за оказване на болнична помощ по: а) КП от Приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 9/2019 г., както и Приложение № 17а "Клинични пътеки"; б) Амбулаторни процедури (АПр) от Приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 9/2019 г., както и Приложение № 18а "Амбулаторни процедури"; в) Клинични процедури (КПр) от Приложение № 8 към чл. 1 от Наредба № 9/2019 г., както и Приложение № 19а "Клинични процедури"; г) КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" от Приложение № 10 към чл. 1 и чл. 2 от Наредба № 9/2019 г., както и Приложение № 17а; д) АПр "Предсрочно изпълнение на дейностите по КП... " от Приложение № 11 към чл. 1 и чл. 3 от Наредба № 9/2019 г., както и Приложение № 18а и е) Приложение № 12 към чл. 1 и чл. 4 от Наредба № 9/2019 г. "Заболявания за които се осигурява комплексно лечение (осигурява се всяка една отделна част от цялостния процес на лечение)". Според определението, дадено в чл. 288, ал. 1 НРД 2020-2022 КП е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по - кратък от 48 часа. Основните компоненти на КП, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, са изрично и изчерпателно посочени в чл. 292 НРД 2020-2022. Част от тези основни компоненти са: индикациите за хоспитализация, които задължително включват обективни критерии за заболяването, доказани диагностично и аргументиращи необходимост от хоспитализация (т. 6, б. "а"), поставяне на окончателна диагноза (т. 7) и дехоспитализация при определяне на следболничен режим при което обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с тези при хоспитализацията и съгласно алгоритъма на съответната КП (т. 8). В чл. 352, ал. 1 НРД 2020-2022 са установени условията при наличието на които НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ за случаите по КП. Съгласно т. 3 такова условие е спазването на индикациите за хоспитализация, диагностичнолечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация, да е поставена окончателна диагноза и да са изпълнени условията за завършена КП. Според регламента на чл. 354, ал. 1 НРД 2020-2022, при КП, АПр. и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. В случая е прието от административния орган, че по отношение на пациента С. А., бивш главен счетоводител на ЛЗ, по отношение на ИЗ № 47 (08.01.2021 г. – 16.01.2021 г.), отчетена по КП № 39, не е спазен записания алгоритъм на КП за минималния болничен престой от 6 дни; във вр. с ИЗ № 3692 (28.10.2021 г. – 31.10.2021 г.) за същия пациент, отчетена по КП № 219 не е спазен минималният болничен престой от 3 дни, задължителен за изпълнение на тази КП, както и във вр. с ИЗ № 1363 (12.04.2022 год. – 15.04.2022 год.), отчетена по КП № 219 не е спазен минималният болничен престой от 3 дни, задължителен за изпълнение на посочената КП. Тези обстоятелства са установени както от сигнала и анкетите на г-жа А., така и след проверка на първата медицинска документация по посочените случаи – ИЗ с приложения и справки от ИИС на НЗОК – Регистрационната система на събития по хоспитализация и дехоспитализация „HADIS“ и HOSP - CPV, които са приложени към изготвения при проверката протокол. Всъщност констатациите, свързани с неизпълнение на минималния болничен престой за изпълнение на КП не се оспорват от самия жалбоподател с оглед развитите в жалбата му доводи, свързани с длъжностното качество на г-жа А., която нямало как да бъде принудена от медицинския персонал да спази тези изисквания. В този смисъл са и показанията на разпитаните по делото свидетели М. и Д., които потвърждават обстоятелството, че А. не е спазвала правилата по време на болничния престой и е работела в кабинета си. По отношение на твърденията, че с оглед длъжностното качество на лекувано лице А., медицинския персонал не е можел да я принуди да спазва изискванията на КП и в частност минималната продължителност на болничния престой,

съдът счита, че същите не са относими към правния спор. Отговорността за спазване на алгоритъма на КП е на ЛЗ като юридическо лице. Същата е безвиновна и обективна. Дори да се приеме, че неспазването на изискването за минимален болничен престой по съответните КП е по вина на А. в качеството й на финансов директор/главен счетоводител на ЛЗ, за това обстоятелство отговорността следва да се понесе от самото ЛЗ, което е обвързано с НРД и съответния индивидуален договор за спазване на тези правила. Ако според ЛЗ описаните действия на А. са такива, които нанасят вреди на ЛЗ, то може да търси правата си по установения правен ред от А., но не и да претендира, че не е налице основание за издаване на оспорения адм. акт. Оплакването, че А. е имала достъп до документите, които се отчитат в информационната система на НЗОК и е могла да променя или манипулира същите, не намира каквато и да е опора в събраните по делото доказателства, а освен това в случая се касае за неизпълнение на КП, изразяващо се единствено в неспазване на минималния болничен престой, което, както е посочено по-горе, се установява и от свидетелските показания на посочените от жалбоподателя свидетели. По изложените доводи

съдът приема, че процесната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е законосъобразна и не са налице основания за нейната отмяна. При този изход на делото на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в минимален размер /доколкото не уточнен размера, който се претендира/ по чл.25, ал.1 от Наредба за заплащането на правната помощ, а именно такова в размер на 100 лв.

Така

мотивиран и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението АПК,

Административен съд – Плевен, втори състав, Р Е Ш И : ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ Свети Панталеймон – Плевен“ ООД, ЕИК 114686820, със седалище и адрес на управление: гр. Плевен, [улица], представлявано от управителя С. М. – А., против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 51-07-10/17.02.2025 г., издадена от директора на РЗОК – Плевен. ОСЪЖДА „МБАЛ Свети Панталеймон – Плевен“ ООД, ЕИК 114686820, със седалище и адрес на управление: гр. Плевен, [улица], представлявано от управителя С. М. – А., да заплати в полза на РЗОК – Плевен деловодни разноски за юрисконустско възнаграждение в размер на 100 /сто/ лева. Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния

административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: мбал)