Решение № 4242 по адм. д. № 20257180702670/2025 г. на Административен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ № 4242 Пловдив , 14.04.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пловдив - XXX Състав, в съдебно заседание на двадесет и трети март две хиляди двадесет и шеста година в състав: Съдия : ДАНИ КАНАЗИРЕВА При секретар К. Р. като разгледа докладваното от съдия ДАНИ КАНАЗИРЕВА административно дело № 20257180702670 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното: Производство по чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба, подадена от „МБАЛ Света Каридад“ ЕАД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от изпълнителния директор Е. В. Х., против Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-405/03.11.2025 г., издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса. С оспорената заповед, на основание чл. 76, ал. 1Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО и чл. 473, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023–2025 г. (НРД МД 2023–2025 г.), на лечебното заведение са наложени финансови неустойки в размер на по 250 лв. за всяко от констатираните нарушения по т. 1–22 от заповедта, на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023–2025 г. Жалбата е подадена срещу т. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 18 и 21 от заповедта В жалбата се твърди, че заповедта е незаконосъобразна, като се сочи противоречие с материалноправните разпоредби на ЗЗО и НРД МД 2023–2025, както и неправилно тълкуване на приложимите договорни задължения на лечебното заведение. По отношение на нарушенията, свързани с твърдяно неспазване на утвърден график на лекари-специалисти (т. 2–8, 10, 18 и 21),

жалбоподателят излага, че: чл. 429, ал. 1 НРД МД 2023–2025 не установява формално задължение за абсолютно съвпадение между предварително обявения график и фактическото участие на конкретен лекар в лечебния процес, а цели гарантиране на непрекъснатост и обезпеченост на медицинската дейност; понятието „отсъствие“ по смисъла на нормата предполага реално физическо неприствие и невъзможност за осъществяване на дейност, а не всяко административно разминаване между график и действително участие в медицинската документация; във всички случаи пациентите са били обслужени от правоспособни лекари със съответната специалност, като не е налице прекъсване на дейността, нито лишаване на пациент от медицинска помощ; НРД не предвижда автоматична санкция при всяко разминаване с предварително обявен график, когато е осигурена медицинска помощ от специалист. В тази връзка се поддържа, че органът неправилно е квалифицирал като нарушение обстоятелства, при които дейността е била фактически обезпечена, а изводът за „отсъствие“ се основава единствено на справки за отпуск или несъответствие с предварително обявен график. Отделно, по отношение на т. 9 от заповедта,

жалбоподателят оспорва извода на административния орган за непроведено „комплексно лечение“ и дехоспитализация без стабилизиране на състоянието на пациент, хоспитализиран по клинична пътека № 123.3. Твърди се, че: при пациента е проведено пълно диагностично и оперативно лечение съгласно алгоритъма на клиничната пътека; установените отклонения в лабораторните показатели (вкл. CRP и глюкоза) не налагат задължително удължаване на болничния престой и могат да бъдат проследявани в извънболнични условия; административният орган е направил медицинска преценка, без да разполага с необходимата експертна компетентност.

Ответникът – Управителят на Националната здравноосигурителна каса, чрез процесуален представител ст. юриск. В. К. И., оспорва жалбата като неоснователна. В писмено становище се излагат доводи, че: заповедта е издадена от компетентен орган в рамките на предоставените му от чл. 76Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО правомощия; при издаването ѝ са спазени процесуалните изисквания на закона и НРД МД 2023–2025, включително проведена проверка и арбитражна процедура; установените нарушения са доказани с медицинската документация и справките относно графиците на лекарите; разминаването между утвърдения график и фактическото участие на лекар в лечебния процес представлява самостоятелно нарушение на чл. 429, ал. 1 НРД МД 2023–2025; по т. 9 правилно е прието, че не е налице изпълнение на изискванията за комплексност на лечението и за стабилизиране на пациента преди дехоспитализация. В съдебно заседание

ответникът се представлява от гл. юриск. Р. Л., който моли жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна и

съдът да постанови решение, с което да потвърди процесния индивидуален административен акт като правилен,

мотивиран и законосъобразен. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение в максимален размер. В съдебно заседание

жалбоподателят се представлява от адв. Д. М., който моли съда да отмени обжалваната заповед в обжалваната ѝ част като незаконосъобразна.

Съдът, след като обсъди събраните по делото писмени доказателства и заключението на назначената съдебномедицинска експертиза, приема за установено от фактическа страна следното: Между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и „МБАЛ Света Каридад“ ЕАД, [ЕИК], представлявано от изпълнителния директор Е. В. Х., е сключен индивидуален договор № 162783/26.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури. Със Заповед № РД-25-456/14.08.2025 г. на Управителя на НЗОК е възложено извършване на извънпланова тематична проверка по изпълнение на договора. Проверката е извършена от длъжностни лица, като резултатите са обективирани в Протокол № РД-25-456-1/04.09.2025 г., съдържащ констатации за нарушения при изпълнение на договора през 2025 г., към който са приложени копия от медицинска документация, месечни графици на лекари, справки и други доказателствени материали. Протоколът е връчен на лечебното заведение чрез Системата за сигурно електронно връчване на 04.09.2025 г. В рамките на 7-дневния срок е постъпило възражение, което е разгледано от арбитражна комисия на заседание, проведено на 17.09.2025 г., за което е съставен Арбитражен протокол № 11/17.09.2025 г. и е постановено Арбитражно решение № 7/17.09.2025 г., с което са приети за основателни констатациите, съдържащи се в Протокол № РД-25-456-1/04.09.2025г. Въз основа на тези констатации е издадена Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-405/03.11.2025 г., с която са приети за установени общо 22 нарушения по изпълнение на договора през 2025 г., като за всяко от нарушенията по т. 1–22 е наложена финансова неустойка в размер на 250 лв. Жалбата е насочена срещу т. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 18 и 21 от заповедта. От административната преписка се установява, че административният орган е извършил съпоставка между медицинската документация по конкретна история на заболяването (оперативни протоколи, катетеризационни протоколи, протоколи за образни изследвания, консултации, декурзуси), съдържаща имена и подписи на лекари, и представените месечни графици на лекари-специалисти от лечебното заведение за съответния месец на 2025 г., като по т. 2–8, 10, 18 и 21 от заповедта тази съпоставка е послужила за установяване на несъответствие между отразеното участие на лекари в лечебния процес и отбелязаното в графиците им работно време, а по т. 1 и т. 9 са изложени съображения относно изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация по съответната клинична пътека. По всяка точка е установено, че лекар, чието име и подпис фигурират в медицински документ, е отбелязан в представения график за съответната дата като „свободен“ (неработен ден). В заповедта изрично е посочено, че не е налице хипотезата на чл. 429, ал. 2 НРД МД 2023–2025, тъй като в месечните графици не е отразено полагане на извънреден труд за съответната дата, както и че не са представени данни за промяна или актуализация на графика. Конкретно: По т. 1 от заповедта е констатирано нарушение при лечение на пациент, хоспитализиран по КП № 28 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром…“, като административният орган е приел, че при дехоспитализацията не са били изпълнени медицинските критерии за стабилизиране на пациента съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека и изискванията на чл. 309, чл. 312 и чл. 321, т. 7 НРД МД 2023–2025 г., поради което за това нарушение е наложена финансова неустойка в размер на 250 лева. По т. 2 – при пациент с ИЗ № 69/2025 г., на 04.01.2025 г. са съставени катетеризационен протокол, протокол за кардиохирургичен консилиум и протокол за ултразвуково изследване, подписани от лекар, който според месечния график за м. януари 2025 г. е бил отбелязан като „свободен“ на 04.01.2025 г. По т. 3 – при пациент с ИЗ № 3220/2025 г., хоспитализиран по КП № 28 (21.04.2025 г. – 24.04.2025 г.), на 21.04.2025 г. са съставени катетеризационен протокол и протокол за ултразвуково изследване, подписани от лекар, който в месечния график за м. април 2025 г. е бил отбелязан като „свободен“. По т. 4 – при пациент с ИЗ № 2845/2025 г., на 06.04.2025 г. е съставен катетеризационен протокол, подписан от лекар, който според графика за м. април 2025 г. е бил „свободен“ на тази дата. По т. 5 и т. 6 – при пациенти с ИЗ № 1578/2025 г. и ИЗ № 1579/2025 г., хоспитализирани по КП № 124 в периода 22.02.2025 г. – 24.02.2025 г., са съставени оперативни протоколи № 95/22.02.2025 г. и № 96/22.02.2025 г., съдържащи подписи на оператор и анестезиолог. От графика за м. февруари 2025 г. е установено, че част от подписалите лекари са били отбелязани като „свободни“ на 22.02.2025 г. По т. 7 – при пациент с ИЗ № 1713/2025 г., хоспитализиран по КП № 123.3 (27.02.2025 г. – 02.03.2025 г.), са налице оперативен протокол от 28.02.2025 г. и протокол за ултразвуково изследване от 02.03.2025 г., подписани от лекари, като в графика за м. март 2025 г. съответният лекар е бил отбелязан като „свободен“ на 02.03.2025 г. По т. 8 – при пациент с ИЗ № 5535/2025 г., хоспитализиран по КП № 123.3 (08.07.2025 г. – 15.07.2025 г.), са съставени оперативен протокол от 09.07.2025 г. и протокол за ултразвуково изследване от 15.07.2025 г., подписани от лекари, които според графика за м. юли 2025 г. са били отбелязани като „свободни“ на съответните дати. По т. 9 от заповедта е разгледан случай на пациент с ИЗ № 1051/2025 г., хоспитализиран по КП № 123.3 за периода 05.02.2025 г. – 09.02.2025 г., като административният орган е възпроизвел данни от медицинската документация, включително лабораторни показатели при приемане и при изписване – стойности на СУЕ, левкоцити, креатинин, CRP и глюкоза-серум, и е приел, че към датата на дехоспитализация не са били нормализирани всички показатели, както и че не са проведени контролни изследвания на кръвната захар до края на болничния престой, поради което е направен извод, че пациентът е дехоспитализиран без достатъчно стабилизиране и без изпълнение в пълен обем на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека, в нарушение на изискванията на чл. 309, чл. 312 и чл. 321, т. 7 НРД МД 2023–2025 г. По т. 10 – при пациент с ИЗ № 5152/2025 г., хоспитализиран по КП № 171 (24.06.2025 г. – 27.06.2025 г.), е съставен оперативен протокол № 190/25.06.2025 г., подписан от лекар, който според графика за м. юни 2025 г. е бил „свободен“ на 25.06.2025 г. По т. 18 – при пациент с ИЗ № 5177/2025 г., хоспитализиран по КП № 175 (24.06.2025 г. – 29.06.2025 г.), в последния декурзус от 29.06.2025 г. е отразено обективното състояние на пациента от лекар, който според графика за м. юни 2025 г. е бил „свободен“ на тази дата. В заповедта е отбелязано и че в същия декурзус не е отразено подробно обективното състояние на пациента. По т. 21 – при пациент с ИЗ № 873/2025 г., хоспитализиран по КП № 114 (30.01.2025 г. – 01.02.2025 г.), в последния декурзус от 01.02.2025 г. е отразено обективното състояние от лекар, който според графика за м. февруари 2025 г. е бил „свободен“ на тази дата. В хода на съдебното производство е приета представената от ответника административна преписка в пълен обем. Същата съдържа: заповедта за възлагане на проверката; протокол № РД-25-456-1/04.09.2025 г. с приложенията към него; месечните графици на лекари-специалисти за съответните месеци на 2025 г.; копия от медицинската документация по конкретните истории на заболяване (оперативни протоколи, катетеризационни протоколи, протоколи за образни изследвания, декурзуси, епикризи и др.); възражението на лечебното заведение срещу протокола; арбитражния протокол № 11/17.09.2025 г. и арбитражното решение № 7/17.09.2025 г.; както и заповедта за налагане на санкции. По делото са приобщени и доказателства за връчване на протокола и на заповедта, включително чрез Системата за сигурно електронно връчване. В съдебната фаза, по отношение на констатацията по т. 9 от заповедта,

съдът е допуснал и назначил съдебномедицинска експертиза. На вещото лице са поставени задачи, насочени към изясняване на следните обстоятелства: проведени ли са диагностично-лечебните дейности, предвидени в алгоритъма на клинична пътека № 123.3; налице ли е било комплексно лечение; съответстват ли отразените в медицинската документация действия на изискванията на клиничната пътека; обуславят ли констатираните лабораторни показатели при изписване извод за нестабилизирано състояние; и необходимо ли е нормализиране на всички лабораторни стойности в рамките на болничния престой като условие за дехоспитализация. От приетото по делото заключение на съдебномедицинската експертиза се установява, че при пациента са извършени необходимите диагностични и лечебни дейности съобразно алгоритъма на клиничната пътека, включително предоперативни изследвания, оперативно лечение и следоперативно наблюдение, като са реализирани минимално изискуемият брой диагностични и лечебни процедури, а именно три диагностични процедури и една оперативна процедура, съобразно изискванията на клиничната пътека. Вещото лице е посочило, че отразените в медицинската документация действия – лабораторни изследвания, образна диагностика, консултации и оперативно лечение – покриват изискванията на клиничната пътека за комплексност на лечението и че са спазени критериите за завършена клинична пътека. Експертизата установява, че част от лабораторните показатели при изписване (вкл. стойности на CRP, СУЕ, левкоцити и креатинин) са били извън референтните граници, но в динамика на подобрение спрямо стойностите при приемане. Вещото лице е изяснило, че нормализирането на определени показатели, особено възпалителни маркери като CRP и СУЕ, може да продължи и след приключване на болничния престой и че липсата на пълна нормализация към датата на дехоспитализация не представлява сама по себе си индикация за непроведено комплексно лечение или за медицинска несъстоятелност на изписването, като контролът върху тези показатели може да се осъществява и в извънболнични условия при клинично стабилизирано състояние. В заключението си вещото лице е отговорило, че на база наличната медицинска документация не се установява отклонение от диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека и че констатираните лабораторни отклонения сами по себе си не обосновават извод за липса на стабилизация или за непълно изпълнение на лечението. Заключението на съдебномедицинската експертиза е прието по делото без възражения от страните. С оглед необходимостта от изясняване на релевантни медицински въпроси по т. 1 от заповедта, касаеща лечение по клинична пътека № 28 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST-сегмент с интервенционално лечение“,

съдът

с определение № 2412/02.03.2026 г. е отменил дадения ход по същество и е възобновил съдебното дирене, като е допуснал изготвянето на допълнителна съдебномедицинска експертиза. На вещото лице са поставени задачи да установи дали при конкретния пациент са извършени изискуемите диагностични и лечебни дейности съгласно алгоритъма на клиничната пътека, налице ли е било стабилизиране на състоянието към момента на дехоспитализацията и обуславят ли констатираните лабораторни показатели извод за незавършено лечение. От приетото по делото заключение на съдебномедицинската експертиза се установява, че пациентът е хоспитализиран с остър коронарен синдром и е проведено интервенционално лечение, включително коронарография и перкутанна коронарна интервенция със стентиране, като са извършени необходимите диагностични изследвания и терапевтични процедури съобразно диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Вещото лице е посочило, че е поставена правилна диагноза, лечението е проведено своевременно и в необходимия обем и с него е постигната основната терапевтична цел – овладяване на острия коронарен инцидент и стабилизиране на състоянието на пациента. Експертизата установява, че към момента на дехоспитализация пациентът е бил в клинично стабилизирано състояние, като макар да са били налице отклонения в някои лабораторни показатели, включително стойности на кръвната захар, същите не представляват самостоятелна индикация за незавършено лечение, а могат да бъдат повлияни и проследявани в извънболнични условия. Вещото лице е изяснило, че подобни отклонения могат да се дължат на т.нар. „стресова хипергликемия“ при остър коронарен синдром и не изключват възможността за дехоспитализация при постигната клинична стабилизация, като към момента на изписване не е налице непосредствен риск за пациента. От заключението на съдебномедицинската експертиза се установява още, че с проведеното интервенционално лечение е постигната основната терапевтична цел – овладяване на острия коронарен инцидент и стабилизиране на състоянието на пациента, което по своя характер представлява водещият критерий за преценка на законосъобразността на дехоспитализацията при този вид клинични състояния. В заключението си вещото лице е приело, че при конкретния медицински случай са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека и че пациентът е могъл да бъде дехоспитализиран при установеното състояние, като не се установява отклонение от медицинските стандарти. Заключението на допълнителната съдебномедицинска експертиза е прието без възражение на страните, като вещото лице е посочило, че констатираните лабораторни отклонения не създават категоричен риск за пациента и не изключват възможността за дехоспитализация.

При така установената фактическа обстановка, като прецени събраните в производството писмени доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност,

съдът пр ие следн ото от правн а страна : Жалбата е подадена в законоустановения срок, срещу индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. АПК във връзка с чл. 76, ал. 5Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, от надлежна страна – адресат на оспорената заповед, чиито права и законни интереси са засегнати от нея, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, жалбата е основателна, поради следните съображения: Оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-405/03.11.2025 г. е издадена от материално и функционално компетентен орган – Управителя на НЗОК, на основание чл. 76, ал. 1Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО и чл. 473, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023–2025 г., във връзка с изпълнението на индивидуален договор № 162783/26.10.2023 г., сключен между НЗОК и „МБАЛ Света Каридад“ ЕАД. Спазено е изискването за писмена форма на административния акт, като заповедта съдържа фактически и правни основания за издаването ѝ, индивидуализация на нарушенията, посочване на нарушените разпоредби и определяне на размера на наложените финансови неустойки. В този смисъл актът формално отговаря на изискванията на чл. 59, ал. 2Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение АПК.

Съдът намира, че при издаването на заповедта са спазени административнопроизводствените правила, предвидени в ЗЗО и НРД. Проверката е възложена със заповед на компетентния орган; съставен е протокол по чл. 74, ал. 3Чл. 74. ⚖️ Практика (91) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби. (3) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. (4) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. ЗЗО; предоставена е възможност на изпълнителя да направи възражение; проведена е арбитражна процедура, приключила с арбитражно решение. Не се установяват съществени процесуални нарушения, които сами по себе си да водят до незаконосъобразност на акта на основание чл. 146, т. 3Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК, като спорът между страните е съсредоточен върху правилното приложение на материалния закон. Предмет на настоящия съдебен контрол е законосъобразността на Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-405/03.11.2025 г. на Управителя на НЗОК в оспорената ѝ част по т. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 18 и 21, с които на лечебното заведение са наложени финансови неустойки за нарушения при изпълнение на индивидуалния договор. Спорът между страните се концентрира, от една страна, върху това дали са налице нарушения на изискванията на чл. 429 от НРД МД 2023–2025 г., изразяващи се в извършване и отразяване на медицинска дейност от лекари извън утвърдените месечни графици, и от друга страна – дали по т. 1 и т. 9 от заповедта е налице неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм и на критериите за дехоспитализация по съответните клинични пътеки, обуславящо налагането на санкции. С оглед така очертания предмет на спора и релевираните от страните доводи,

съдът намира, че за правилното му разрешаване следва да се извърши преценка за съответствието на оспорения административен акт с приложимата материалноправна уредба, уреждаща условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ, както и предпоставките за ангажиране на отговорността на изпълнителите по Националния рамков договор за медицинските дейности 2023–2025 г. Съгласно чл. 45, ал. 1Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) Националната здравноосигурителна каса заплаща медицинска помощ, определена по вид, обем и условия в Националния рамков договор. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО Националният рамков договор определя условията и реда за оказване на медицинската помощ, както и правата и задълженията на изпълнителите и санкциите при неизпълнение. Националният рамков договор за медицинските дейности 2023–2025 г. (НРД МД 2023–2025) има нормативен характер и е задължителен за страните по индивидуалните договори, сключени с НЗОК, като същият конкретизира законовата уредба и създава пряко приложими правила за поведение. Съгласно чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО НЗОК сключва индивидуални договори с изпълнителите на медицинска помощ при условията и по реда на НРД. Индивидуалният договор конкретизира правата и задълженията на страните и представлява правното основание, на което лечебното заведение оказва и отчита медицинска помощ, подлежаща на заплащане от НЗОК. В този смисъл задълженията на лечебното заведение произтичат едновременно от закона, от НРД и от сключения индивидуален договор, които следва да се тълкуват във взаимна връзка и системно, с оглед постигане на целта на здравноосигурителната система – предоставяне на качествена, своевременна и проследима медицинска помощ. Контролът по изпълнението на индивидуалните договори е уреден в чл. 72Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а...–76 ЗЗО. Съгласно чл. 76, ал. 1Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО при установяване на нарушения на закона, НРД или индивидуалния договор управителят на НЗОК налага предвидените санкции със заповед. Преди издаването на заповедта констатациите от проверката се обективират в протокол, срещу който изпълнителят има право да подаде възражение, подлежащо на разглеждане по реда на арбитражна процедура. Заповедта по чл. 76, ал. 1Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО представлява индивидуален административен акт и подлежи на съдебен контрол по реда на чл. 76, ал. 5Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО във връзка с чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. АПК, като

съдът извършва цялостна проверка за нейната законосъобразност по критериите на чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК. По отношение на твърдените нарушения, свързани с организацията на дейността и графиците на лекарите-специалисти, приложима е разпоредбата на чл. 429 НРД за медицинските дейности 2023–2025 г. Съгласно чл. 429, ал. 1 лекар специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр, който отсъства поради ползване на отпуск, заболяване, командировка или друга причина, няма право да извършва медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва документи по чл. 323, първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на отсъствието си. Съгласно чл. 429, ал. 2 лекар специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр и посочен в приложение № 1 към договора на лечебното заведение, може да извършва тази дейност и извън часовете за работа в представения месечен график по чл. 300, т. 3 в същото лечебно заведение. Съгласно чл. 300, т. 3 НРД изпълнителят е длъжен ежемесечно през отчетния период да представя в РЗОК отработен за предходния месец график на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр. По отношение на твърдените нарушения по клинични пътеки № 123.3 и № 28 приложими са общите правила на НРД и изискванията на съответните диагностично-лечебни алгоритми. Съгласно чл. 309 НРД изпълнителят на болнична медицинска помощ е длъжен в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение по съответната КП. Съгласно чл. 312, ал. 1 и ал. 1а НРД клиничните пътеки съдържат задължителни изисквания и правила за клинично поведение, като времевият график обхваща само онези процедури, които са задължителни за изпълнение и с които се завършва КП. Съгласно чл. 321 НРД клиничните пътеки включват задължителни компоненти, сред които диагностично-лечебен алгоритъм, основни диагностични и терапевтични процедури и критерии за дехоспитализация. Клиничната пътека представлява нормативно определен минимален стандарт за диагностика, лечение, наблюдение и дехоспитализация, чието изпълнение е предпоставка за законосъобразно отчитане и заплащане на дейността. Неизпълнение е налице, когато не са извършени задължителни диагностично-лечебни дейности или не са изпълнени изрично установените критерии за изписване, включително когато не е постигната необходимата клинична стабилизация на пациента, съобразно изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация по чл. 321, т. 7 НРД. Съгласно чл. 170, ал. 1Чл. 170. ⚖️ Практика (2) (1) Административният орган и лицата, за които оспореният административен акт е благоприятен, трябва да установят съществуването на фактическите основания, посочени в него, и изпълнението на законовите изисквания при издаването му. (2) Когато се оспорва отказ за издаване на административен акт, оспорващият трябва да установи, че са били налице условията за издаването му. (3) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Съдът е длъжен да укаже на страните разпределението на доказателствената тежест. Доказателства АПК административният орган носи доказателствената тежест да установи фактическите основания на акта и спазването на законовите изисквания при издаването му. При недоказаност на релевантните факти или при неправилно приложение на материалния закон е налице основание за отмяна на акта по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК. В този нормативен контекст

съдът следва да провери дали при установените по делото факти са налице предпоставките за ангажиране на отговорността на лечебното заведение по чл. 429 НРД за медицинските дейности 2023–2025 г. и по правилата на съответните клинични пътеки. По отношение на санкциите по т. 2–8, 10, 18 и 21 от заповедта спорът се свежда до това дали установеното от административния орган несъответствие между представения месечен график на лечебното заведение и отразеното участие на конкретни лекари в медицинската документация покрива фактическия състав на чл. 429, ал. 1 НРД и обуславя налагане на санкция. От съдържанието на заповедта се установява, че по всяка от посочените точки административният орган е приел за релевантно обстоятелството, че в конкретен медицински документ фигурира име и подпис на лекар-специалист, който съгласно представения график за съответния месец е бил отбелязан като „свободен“ за съответната дата, като именно от това разминаване е изведен изводът за нарушение на чл. 429, ал. 1 НРД. В същото време в заповедта не са установени конкретни факти, от които да следва, че съответният лекар е отсъствал поради отпуск, заболяване, командировка или друга причина по смисъла на нормата.

Съдът намира, че подобен извод почива на неправилно тълкуване и разширително прилагане на санкционната норма. Разпоредбата на чл. 429, ал. 1 НРД въвежда забрана за извършване на медицински дейности и за подписване на документи от лекар специалист, който отсъства поради ползване на отпуск, заболяване, командировка или друга причина. Следователно съществен елемент от фактическия състав е наличието именно на отсъствие по някоя от изрично посочените в нормата причини. Самото отбелязване на лекаря като „свободен“ в представения месечен график не е равнозначно на отсъствие по смисъла на чл. 429, ал. 1 НРД, тъй като графикът отразява предварителната организация на работното време, но не установява сам по себе си отпуск, временна неработоспособност, командировка или друга обективна причина за невъзможност за участие в лечебния процес. В тази връзка следва да се направи разграничение между организационно разпределение на работното време и фактическо отсъствие по смисъла на чл. 429, ал. 1 НРД. Месечният график представлява инструмент за предварително планиране на дейността, но не удостоверява сам по себе си наличието или липсата на фактическо присъствие в конкретен ден. Отбелязването „свободен“ не е равнозначно на отпуск, болничен или командировка, нито установява обективна невъзможност за участие в лечебния процес. Фактическият състав на чл. 429, ал. 1 НРД включва най-малко два необходими елемента: наличие на отсъствие по посочените в нормата причини и извършване на медицинска дейност или подписване на документи за периода на това отсъствие. При липса на доказателства за първия елемент не може да се приеме осъществено нарушение. В случая административният орган не е установил конкретни факти, от които да следва, че съответният лекар е отсъствал поради отпуск, заболяване, командировка или друга причина, а е основал извода си единствено на отбелязването „свободен“ в месечния график и на наличието на подпис в медицинската документация. Това не е достатъчно, за да се приеме, че е осъществен фактическият състав на чл. 429, ал. 1 НРД. Наличието на име и подпис на лекар в медицинската документация сочи на фактическо участие в лечебния процес. По делото не се твърди и не се установява, че медицинската дейност по тези точки не е била реално извършена или че пациентите са били лишени от медицинска помощ. При това положение санкционирането не може да се основава единствено на несъответствие между графика и документацията, без да е доказано отсъствие по смисъла на чл. 429, ал. 1 НРД. Следва да се отчете и че санкционните разпоредби подлежат на стриктно тълкуване и не могат да се прилагат по аналогия или чрез разширително тълкуване. Приемането, че всяко разминаване между график и фактическо участие съставлява нарушение, би довело до разширяване на приложното поле на чл. 429, ал. 1 НРД извън неговия текст и цел. Систематичното тълкуване на чл. 429 НРД следва да се извършва и във връзка с чл. 307, ал. 1, т. 1 НРД, който възлага на изпълнителя задължение да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и координация между специалистите, които я осъществяват. Това задължение предполага възможност за гъвкава и динамична организация на лечебния процес, съобразена с конкретното здравословно състояние на пациента и необходимостта от своевременно извършване на диагностични и лечебни дейности. В този смисъл участието на лекар в лечебния процес извън предварително утвърдения месечен график не може само по себе си да се квалифицира като нарушение, доколкото може да представлява именно изпълнение на задължението за осигуряване на непрекъснатост и адекватност на медицинската помощ. Приемането на обратното би довело до ограничаване на възможността за своевременна медицинска намеса и би поставило изпълнителя в положение да избира между спазване на организационния график и изпълнение на основното си задължение за непрекъснато лечение на пациентите. Поради това не може да се приеме, че всяко участие на лекар извън графика автоматично съставлява „отсъствие“ по смисъла на чл. 429, ал. 1 НРД, тъй като подобно тълкуване не съответства на целта на уредбата и на систематичното място на нормата. Горният извод съответства и на целта на ЗЗО и НРД – да се гарантира своевременна, непрекъсната и качествена медицинска помощ, а не да се санкционира всяко формално разминаване с предварителната организация на труда, когато не е доказано отсъствие по смисъла на чл. 429, ал. 1 НРД. При това положение

съдът приема, че административният орган е санкционирал несъответствие между представения месечен график и отразеното участие на лекарите в медицинската документация, без да е доказал осъществяване на фактическия състав на чл. 429, ал. 1 НРД. Дори да се приеме, че е налице неточност в организацията или актуализацията на графиците, подобно обстоятелство не съставлява нарушение на посочената разпоредба, която санкционира извършване на дейност при фактическо отсъствие, а не всяко отклонение от предварително утвърдената организация на труда. Не може да се приеме, че всяко несъответствие между представения по чл. 300, т. 3 НРД график и фактическото участие на лекар в лечебния процес съставлява нарушение на чл. 429, ал. 1 НРД. Разпоредбата на чл. 300 НРД, включително т. 1, т. 2 и т. 3, урежда задължения на изпълнителя с организационен и отчетен характер, свързани с уведомяване при настъпили промени и с документиране на дейността, докато чл. 429, ал. 1 въвежда забрана за извършване на медицинска дейност при наличие на обективно отсъствие. Това са различни по характер задължения, с различен фактически състав и цел, които не могат да бъдат приравнявани. В тази връзка, дори да се приеме, че е налице неточност или непълно съответствие в отразяването на графика, или неизпълнение на задължение за своевременно уведомяване при настъпила промяна, подобно обстоятелство не обуславя автоматично осъществяване на състава на чл. 429, ал. 1 НРД, доколкото не е доказано отсъствие по смисъла на нормата. Приемането на противното би означавало санкционната отговорност да се ангажира за евентуално неизпълнение на задължения по чл. 300 НРД, без същите да са квалифицирани и доказани като такива, а чрез прилагане на различна по предмет санкционна разпоредба. Подобно тълкуване не съответства и на задължението по чл. 307, ал. 1, т. 1 НРД за осигуряване на непрекъснатост на болничната помощ, което предполага възможност за реално участие на специалисти при необходимост, включително извън предварително планираното разпределение на дейността. С оглед на гореизложеното,

съдът намира, че административният орган е приел за осъществено нарушение, без да установи съществен елемент от фактическия състав на чл. 429, ал. 1 НРД – фактическо отсъствие на съответния лекар поради отпуск, заболяване, командировка или друга причина. Доказано е единствено несъответствие между предварително представения график и отразеното участие на лекар в медицинската документация, което само по себе си не покрива съдържанието на понятието „отсъствие“ по смисъла на нормата. При липса на установен в пълнота фактически състав изводът за нарушение представлява неправилно приложение на материалния закон по смисъла на чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК. Поради това наложените по т. 2–8, 10, 18 и 21 от заповедта финансови неустойки са материалноправно незаконосъобразни и следва да бъдат отменени. По отношение на т. 9 от заповедта спорът между страните е съсредоточен върху въпроса дали при конкретния пациент, хоспитализиран по КП № 123.3, е било проведено лечение в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека и дали към момента на дехоспитализацията са били налице медицинските предпоставки за изписване. Административният орган е приел, че не е проведено „комплексно лечение“ и че пациентът е изписан без стабилизиране, тъй като към датата на дехоспитализацията част от лабораторните показатели, включително възпалителни маркери и глюкоза, не са били в референтни граници, както и че не са извършени определени контролни изследвания. Въз основа на това е направен извод за неизпълнение на изискванията на клиничната пътека и за нарушение на чл. 309, чл. 312 и чл. 321, т. 7 НРД за медицинските дейности 2023–2025 г. От своя страна, по делото е приета съдебномедицинска експертиза, от която се установява, че предвидените в алгоритъма диагностично-лечебни дейности са извършени, че са реализирани изискуемите диагностични и лечебни процедури и че констатираните лабораторни отклонения към момента на изписването не обосновават извод за липса на стабилизация или за незавършена клинична пътека. При така очертания спор

съдът следва да провери дали административният орган е приложил правилно съдържанието на клиничната пътека и изискванията на НРД, дали изводът за липса на „комплексно лечение“ е основан на нормативно установени критерии, и дали при наличието на приета съдебномедицинска експертиза, установяваща съответствие с алгоритъма, може да се приеме за доказано материалноправното нарушение. Следователно спорът по т. 9 е концентриран върху въпроса дали е налице неизпълнение на задължителен елемент от диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека, или административният орган е извел нарушение от собствена медицинска оценка на лабораторните данни при изписването, без опора в конкретно нормативно изискване. По отношение на т. 9

съдът намира следното: Преценката дали е налице проведено комплексно лечение и дали пациентът е бил стабилизиран към момента на дехоспитализацията е въпрос от медицинско естество, изискващ специални знания. В рамките на съдебния контрол

съдът не извършва самостоятелна медицинска оценка, а преценява дали административният орган е приложил правилно нормативно установените критерии и дали изводите му се подкрепят от събраните по делото доказателства, включително от заключението на вещото лице. От заключението на вещото лице се установява, че при пациента са извършени необходимите предоперативни изследвания, оперативната интервенция и следоперативното наблюдение, предвидени в алгоритъма на клиничната пътека. Експертизата сочи, че са реализирани три диагностични процедури и една оперативна процедура, т.е. минимално изискуемите по КП № 123.3 диагностично-лечебни дейности, и че отразените в медицинската документация действия покриват изискванията за завършена клинична пътека. Посочено е още, че макар част от лабораторните показатели към датата на изписване да са били извън референтните граници, те са били в динамика на подобрение, като липсва медицинска индикация за задължително продължаване на болничния престой единствено с оглед пълната им нормализация. Вещото лице е обяснило, че нормализирането на определени възпалителни маркери може да продължи и след приключване на болничното лечение и че проследяването им може да се осъществява в извънболнични условия при клинично стабилно състояние. В заключението изрично е прието, че към момента на дехоспитализацията са били налице медицинските критерии за изписване и че не се установява отклонение от диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Заключението е прието от съда без възражения от страните, не е поискано назначаване на допълнителна или повторна експертиза и по делото не са ангажирани доказателства, които да го опровергаят. Поради това

съдът го кредитира като компетентно, обосновано и изготвено въз основа на наличната медицинска документация. При наличие на категорично експертно заключение, че диагностично-лечебният алгоритъм е изпълнен, а към момента на изписването не е съществувала медицинска необходимост от продължаване на болничния престой, изводът на административния орган за липса на „комплексно лечение“ и за дехоспитализация без стабилизиране се явява недоказан. Административният орган е обосновал този извод основно с обстоятелството, че към датата на дехоспитализацията част от лабораторните показатели не са били в референтни граници. В заповедта обаче не е посочено конкретно изискване от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 123.3, което да предвижда като задължително условие за дехоспитализация пълна нормализация на тези показатели, нито е индивидуализиран конкретен елемент от алгоритъма, останал неизпълнен. Следователно изводът за нарушение не почива на установено отклонение от нормативно установен критерий по клиничната пътека, а на различна медицинска оценка на състоянието на пациента към момента на дехоспитализацията. При липса на посочен неизпълнен елемент от алгоритъма и при наличие на приета съдебномедицинска експертиза, която установява обратното, този извод не може да бъде споделен от съда. Съгласно чл. 170, ал. 1Чл. 170. ⚖️ Практика (2) (1) Административният орган и лицата, за които оспореният административен акт е благоприятен, трябва да установят съществуването на фактическите основания, посочени в него, и изпълнението на законовите изисквания при издаването му. (2) Когато се оспорва отказ за издаване на административен акт, оспорващият трябва да установи, че са били налице условията за издаването му. (3) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Съдът е длъжен да укаже на страните разпределението на доказателствената тежест. Доказателства АПК административният орган носи доказателствената тежест да установи материалноправните предпоставки за налагане на санкцията. В случая не е доказано неизпълнение на задължителен елемент от диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Напротив, приетата и неоспорена съдебномедицинска експертиза установява съответствие с алгоритъма и липса на медицинска индикация за продължаване на болничния престой. При положение че не е доказано неизпълнение на нормативно установено изискване от алгоритъма на клиничната пътека, а е налице единствено различие в оценката относно момента на дехоспитализацията, ангажирането на санкционна отговорност се явява материалноправно необосновано. При така установеното

съдът приема, че по т. 9 от заповедта не е доказано неизпълнение на задължителен елемент от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 123.3, нито нарушение на критериите за дехоспитализация по смисъла на приложимите разпоредби на НРД за медицинските дейности 2023–2025 г. Напротив, от приетата и неоспорена съдебномедицинска експертиза се установява, че при пациента са извършени изискуемите диагностични и лечебни дейности, че клиничната пътека е завършена съобразно алгоритъма ѝ и че към момента на изписването е било налице клинично стабилизирано състояние, като липсата на пълна нормализация на част от лабораторните показатели сама по себе си не обосновава необходимост от продължаване на болничния престой. Поради това

съдът намира, че по т. 9 от заповедта е налице неправилно приложение на материалния закон по смисъла на чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК, поради което наложената финансова неустойка следва да бъде отменена. По отношение на т. 1 от заповедта спорът между страните е съсредоточен върху това дали при конкретния пациент, хоспитализиран по клинична пътека № 28 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST-сегмент с интервенционално лечение“, са били изпълнени задължителните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация, както и дали към момента на изписването е било налице стабилизирано състояние на пациента. В заповедта административният орган е приел, че дехоспитализацията е извършена при неизпълнение на медицинските критерии за стабилизиране, като е основал този извод на отразени в медицинската документация лабораторни показатели, включително стойност на кръвна захар 9,39 mmol/l, левкоцити 12,9×10⁹/l и С-реактивен протеин 35,0 mg/l, както и на съображението, че пациентът е изписан без постигане на пълна нормализация на тези показатели. Въз основа на това е прието, че не е изпълнен в пълен обем диагностично-лечебният алгоритъм по клиничната пътека и че са нарушени чл. 309, чл. 312 и чл. 321, т. 7 НРД МД 2023–2025 г. От приетото по делото допълнително заключение на съдебномедицинската експертиза се установява, че при пациента е поставена правилна диагноза – остър трансмурален инфаркт на миокарда на предна стена, и са извършени всички необходими диагностични и лечебни действия съобразно алгоритъма на клинична пътека № 28. Вещото лице е посочило, че е проведено интервенционално лечение, включително коронарография и перкутанна транслюминална коронарна ангиопластика със стентиране на лява предна десцендентна артерия, като с тази процедура е постигната основната терапевтична цел – овладяване на острия коронарен инцидент. Посочено е още, че в хода на хоспитализацията са извършени необходимите изследвания и терапевтични процедури, описани в историята на заболяването и епикризата, и че лечебното поведение е проведено своевременно, адекватно и в необходимия обем. Съществено значение за правилното разрешаване на спора има изводът на вещото лице относно състоянието на пациента към момента на дехоспитализацията. В заключението изрично е прието, че към датата на изписването пациентът е бил в клинично стабилизирано състояние и без наличие на непосредствен риск, като липсват данни за продължаваща остра исхемия, хемодинамична нестабилност или друго клинично състояние, което да налага задължително продължаване на болничния престой. Вещото лице е изяснило, че отразените отклонения в част от лабораторните показатели не налагат сами по себе си извод за медицинска нестабилност, нито представляват безусловна пречка за дехоспитализация, доколкото преценката за изписване се извършва въз основа на общото клинично състояние и постигнатия терапевтичен резултат, а не чрез механичното достигане на всички показатели в референтни граници. В заключението е обърнато специално внимание и на стойността на кръвната захар, върху която административният орган е поставил акцент в заповедта. Вещото лице е обяснило, че стойност от 9,39 mmol/l не е в нормата, но при пациент с остър коронарен синдром и преживян тежък сърдечен инцидент такава стойност може да се дължи на т.нар. стресова хипергликемия и не представлява самостоятелно основание за извод, че лечението е останало незавършено или че пациентът не може да бъде дехоспитализиран. Тези изводи се потвърждават и от устните разяснения на вещото лице, дадени в открито съдебно заседание, при което същото изрично е заявило, че моментното отклонение на референтните стойности на левкоцити, кръвна захар и други показатели не създава категоричен риск за пациента и не изключва възможността за дехоспитализация. Посочено е, че пациентът може да бъде изписан и при такива стойности, като при необходимост състоянието подлежи на доуточняване в амбулаторни условия или при последваща хоспитализация, което не представлява индикация за незавършено лечение или за медицинска нестабилност. По делото не се установява в самия диагностично-лечебен алгоритъм на клиничната пътека да е предвидено като задължително условие за дехоспитализация пълното нормализиране на всички лабораторни показатели. Напротив, от съдържанието на приложимата клинична пътека се установява, че критерият е свързан със стабилизиране на клиничното състояние и постигане на терапевтичния резултат, а не с формално достигане на всички биохимични показатели в референтни граници към момента на изписването.

Съдът кредитира заключението на съдебномедицинската експертиза като компетентно, обосновано и изготвено въз основа на относимата медицинска документация и действащите медицински стандарти. Същото е пълно и последователно, дава ясни и непротиворечиви отговори на поставените въпроси и кореспондира със събраните по делото писмени доказателства. Заключението е прието без възражения от страните, като не е поискано назначаване на допълнителна или повторна експертиза. Изводите на вещото лице са потвърдени и при изслушването му в открито съдебно заседание, при което същото е дало допълнителни разяснения по релевантните медицински въпроси, поради което

съдът не намира основания да се съмнява в неговата обективност и професионална достоверност. При тези данни

съдът приема, че административният орган не е установил неизпълнение на конкретен задължителен елемент от диагностично-лечебния алгоритъм, а е извел извод за нарушение въз основа на изолирана преценка на лабораторните показатели към момента на дехоспитализацията. При наличието на приета и неоспорена съдебномедицинска експертиза, подкрепена и от дадените в съдебно заседание устни разяснения, която установява съответствие на проведеното лечение с клиничната пътека и липса на медицинска необходимост от удължаване на болничния престой, този извод се явява недоказан. Съгласно чл. 170, ал. 1Чл. 170. ⚖️ Практика (2) (1) Административният орган и лицата, за които оспореният административен акт е благоприятен, трябва да установят съществуването на фактическите основания, посочени в него, и изпълнението на законовите изисквания при издаването му. (2) Когато се оспорва отказ за издаване на административен акт, оспорващият трябва да установи, че са били налице условията за издаването му. (3) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Съдът е длъжен да укаже на страните разпределението на доказателствената тежест. Доказателства АПК доказателствената тежест за установяване на материалноправните предпоставки на санкцията лежи върху административния орган. В случая не е доказано неизпълнение на задължителен елемент от диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека, поради което изводът за нарушение представлява неправилно приложение на материалния закон. Ето защо

съдът приема, че по т. 1 от заповедта е налице основанието по чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК, поради което наложената финансова неустойка следва да бъде отменена. С оглед изложеното

съдът приема, че по всички обжалвани точки от заповедта не са налице материалноправните предпоставки за ангажиране на отговорността на лечебното заведение. По отношение на нарушенията, свързани с графиците на лекарите (т. 2–8, 10, 18 и 21), не е доказан съществен елемент от фактическия състав на чл. 429, ал. 1 НРД – фактическо отсъствие на съответния лекар поради някоя от предвидените в нормата причини, като е установено единствено несъответствие между представения график и отразеното участие в медицинската документация, което само по себе си не съставлява нарушение. По отношение на т. 1 и т. 9 от заповедта не е доказано неизпълнение на задължителен елемент от диагностично-лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки, като приетите и неоспорени съдебномедицински експертизи установяват, че лечението е проведено съобразно алгоритмите, постигнат е необходимият терапевтичен резултат и към момента на дехоспитализацията е било налице клинично стабилизирано състояние на пациентите. При тези данни изводите на административния орган за извършени нарушения се явяват недоказани и представляват неправилно приложение на материалния закон по смисъла на чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК, поради което оспорената заповед следва да бъде отменена в обжалваната ѝ част. С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК, в полза на жалбоподателя „МБАЛ Света Каридад“ ЕАД, [ЕИК] следва да бъдат присъдени направените и доказани по делото разноски, съгласно представения списък по чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (38) (Изм. - ДВ, бр. 100 от 2010 г., в сила от 21.12.2010 г.) Страната, която е поискала присъждане на разноски, представя на съда списък на разноските най-късно до приключване на последното заседание в съответната инстанция. В противен случай тя няма право да иска изменение на решението в частта му за разноските. Присъждане на разноски ГПК, в общ размер на 1026,14 (хиляда двадесет и шест евро и четиринадесет евроцента), представляващи: 357,90 (триста петдесет и седем евро и деветдесет евроцента) евро – адвокатско възнаграждение; 25,56 (двадесет и пет евро и петдесет и шест евроцента) евро – държавна такса; както и внесени депозити за съдебномедицински експертизи: 357,90 (триста петдесет и седем евро и деветдесет евроцента) евро, 84,78 (осемдесет и четири евро и седемдесет и осем евроцента) евро и 200 (двеста) евро. Ето защо,

Административен съд – Пловдив, Второ отделение, XXX състав Р Е Ш И: ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-405/03.11.2025 г., издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса, в обжалваната ѝ част по т. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 18 и 21, с която на „МБАЛ Света Каридад“ ЕАД, [ЕИК], за всяка от посочените точки е наложена финансова неустойка в размер на 250 (двеста и петдесет) лева. ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „МБАЛ Света Каридад“ ЕАД, [ЕИК], сумата в размер на 1026,14 (хиляда двадесет и шест евро и четиринадесет евроцента), представляваща направените и доказани по делото разноски. Решението подлежи на касационно обжалване по реда на АПК пред Върховния

административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: мбал)