Решение № 12055 по адм. д. № 1650/2025 г. на Адм. съд Варна

РЕШЕНИЕ № 12055 Варна , 05.11.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Варна - XXI състав, в съдебно заседание на шести октомври две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : ИВЕЛИНА ДИМОВА При секретар АННА ДИМИТРОВА като разгледа докладваното от съдия ИВЕЛИНА ДИМОВА административно дело № 20257050701650 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и следващите от Административнопроцесуалния кодекс, вр. чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване. Образувано е по жалба от Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна – Варна“ АД – гр. Варна, ЕИК 000090019, срещу Писмена покана изх. № РД 11-1086/02.07.2025 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна, с която лечебното заведение е приканено да възстанови доброволно сумата от 1663,20 лева, която е счетена за неоснователно получена по КП № 48 за ИЗ № 2875/03/2025 поради нова хоспитализация на същия пациент по същата клинична пътека в друго лечебно заведение в срок до 30 дни от дехоспитализацията. В жалбата се твърди, че поканата е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, при неизяснена фактическа обстановка, в противоречие с материалноправните разпоредби и при липса на

мотиви относно хоспитализацията, която е избрано да не бъде заплатена. Сочи се, че за проведеното лечение са направени разходи, за които липсва нормативно основание да бъдат възложени на здравноосигурения пациент или неговите близки. Възразява се срещу оставянето на разходите в тежест на лечебното заведение и се изтъква, че при проверката не е установена липса на необходимост от хоспитализацията, във връзка с което се твърди, че не са налице основания да бъда отказано изплащането на дължимите суми за проведената клинична пътека.

Жалбоподателят счита, че

ответникът не разполага с правомощие да определя коя от хоспитализациите следва да бъде заплатена, като се позовава на основополагащи за здравното законодателство принципи. Изтъква наличието на изобилна съдебна практика в сочената в жалбата насока и моли за отмяна на обжалваната писмена покана. Претендира присъждане на разноски. В съдебно заседание оспорващият, чрез процесуалния си представител адв. Т.-К., поддържа жалбата по изложените в нея съображения.

Ответникът в производството- директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна, чрез процесуален представител-юрисконсулт С., изразява становище за неоснователност на жалбата. Поддържа, че обжалваната покана е издадена в съответствие с административно-производствените правила и с материалноправната уредба. Изтъква, че проверката не е била насочена към целесъобразността на лечението, а че при извършването й е констатирано основание за приложение на чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г.- норма, която счита, че би била нарушена при заплащане и на двете хоспитализации. Моли жалбата да бъде отхвърлена и в полза на ответника да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение. Не прави възражение за прекомерност на претендираните от насрещната страна разноски.

Съдът, след като взе предвид представените по делото доказателства - поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено следното от фактическа страна: Предмет на съдебен контрол е Писмена покана изх. № РД 11-1086/02.07.2025 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна. Адресат на поканата е МБАЛ „Св. Анна – Варна“ АД, като същата е издадена на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и чл.386, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023г.-2025г. Обжалваната покана е издадена в производство, образувано въз основа на Заповед № РД-11-1086/30.05.2025 г. на директора на РЗОК – Варна, с която е възложено извършването на извънпланова, тематична, първична, самостоятелна проверка на лечебното заведение, със задача-проверка на изпълнението на договорения обем дейности по КП от Приложение №17 към НРД за МД между НЗОК и БЛЗ на 2023г.-2025г., за пациент, хоспитализиран повторно в друго лечебно заведение по същата клинична пътека преди 30-я ден от дехоспитализацията. Със заповедта са определени срок за извършване на проверката и проверяващи лица. Заповедта е връчена на упълномощен представител на лечебното заведение на 04.06.2025 г. Проверката е завършила с Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1086/1/18.06.2025 г. В протокола са отразени установените при проверката факти, а именно: лечебното заведение е отчело в ежедневния електронен отчет хоспитализация в периода 17.03.2025г.-23.03.2025г. с ИЗ 2875/03/2025 по КП №48.1- „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ от приложение №17 към НРД за МД между НЗОК и БЛЗ на 2023г.-2025г. Пациентът е дете на 5 г., което след 12 дни от дехоспитализацията от МБАЛ „Св. Анна-Варна“ АД, на 04.04.2024г. е хоспитализирано по спешност в УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД с ИЗ №16073/04/2025 по същата клинична пътека и е изписано на 15.04.2025г., без оплаквания. Установено е, че НЗОК е заплатила отчетената дейност с ИЗ 2875/03/2025 по КП №48. С оглед изложените констатации проверяващите са приели, че на основание чл. 386, ал. 1 от НРД за МД между НЗОК и БЛЗ на 2023г.-2025г., предвид новата хоспитализация по същата КП в срок до 30 дни от дехоспитализацията, НЗОК следва да заплати само един от случаите по КП. Счели са, че лечебното заведение е получило без правно основание сумата от 1663,20лв., представляваща стойността на ИЗ 2875/03/2025 по КП № 48, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и чл. 450, ал. 1 от НРД за МД между НЗОК и БЛЗ на 2023г.-2025г. следва да възстанови тази сума. Протоколът за неоснователно получени суми е връчен на представител на лечебното заведение на 18.06.2025 г. Възражения от страна на лечебното заведение във връзка с констатациите били депозирани в срока по чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, придружени от становище от началника на Клиника „Педиатрия“. Същите били обсъдени от административния орган, но били счетени за неоснователни и на 02.07.2025г. била издадена обжалваната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В поканата били изложени идентично установените обстоятелства и правните квалификации на нарушението, като на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД е приканена да възстанови сума в размер на 1663,20 лева. Писмената покана била връчена на лечебното заведение на 03.07.2025 г., което на 15.07.2025г. депозирало жалба срещу нея пред

Административен съд-Варна. Към представената от ответника административна преписка са приложени копия от ИЗ 2875/03/2025 и ИЗ №16073/04/2025, направление за хоспитализация в МБАЛ „Света Анна-Варна“ АД и епикризи, издадени от лечебното заведение-жалбоподател и от УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД-Варна. Така установената фактическа обстановка налага следните правни изводи: По силата на чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО и чл.450, ал.6 от НРД за МД между НЗОК и БЛЗ на 2023г.-2025г. поканите за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежат на съдебно обжалване по реда на АПК , при което обжалваната писмена покана се явява годен за оспорване акт. Жалбата отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151Чл. 151. Към жалбата или протеста се прилагат: 1. удостоверение за съществуването и представителството на организация - жалбоподател; 2. пълномощно, когато жалбата се подава от пълномощник; 3. документ за платена държавна такса, ако такава се дължи; 4. преписи от жалбата или протеста, от писмените доказателства и от приложенията според броя на останалите страни. Подаване на жалбата и протеста АПК , подадена е от легитимирано лице – адресат на акта, на 15.07.2025г. и следователно в 14-дневния срок за оспорване по чл. 149, ал. 1Чл. 149. ⚖️ Практика (34) (1) Административните актове могат да се оспорят в 14-дневен срок от съобщаването им. (2) (Изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 03.09.2025 г.) Мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие може да се оспори в двумесечен срок от изтичането на срока, в който административният орган е бил длъжен да се произнесе. (3) Когато актът, мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие са били оспорени по административен ред, срокът по ал. 1, съответно по ал. 2, започва да тече от съобщението, че по-горестоящият административен орган се е произнесъл с решение, а ако органът не се е произнесъл - от крайната дата, на която е следвало да се произнесе. (4) Когато прокурорът не е участвал в административното производство, той може да оспори акта до един месец от издаването му. (5) Административните актове могат да се оспорят с искане за обявяване на нищожността им без ограничение във времето. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК , считано от получаването на заповедта от оспорващия на 03.07.2025 г. (видно от извлечението от Системата за сигурно електронно връчване), поради което е процесуално допустима . Разгледана по същество, жалбата е основателна , по следните съображения: С оглед установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по от АПК

съдът констатира следното: Разпоредбата на чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО възлага на директора на РЗОК издаването на писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, когато това е установено в хода на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО. Следователно обжалваната покана е издадена от компетентен орган, при упражняване на предоставените му съгласно цитираната разпоредба правомощия. При издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО . Съставен е протокол за неоснователно получени суми и на МБАЛ „Св. Анна-Варна“ АД е предоставена възможност да представи писмено възражение срещу констатациите в протокола, от която дружеството се е възползвало. След запознаване с възражението директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Същата е издадена в изискуемата писмена форма, поради което не страда от пороци, водещи до нейната нищожност. По отношение приложението на материалния закон ,

съдът съобрази следното: Не е спорно между страните, че

жалбоподателят е сключил с РЗОК Договор №030816/25.10.2023г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури на здравноосигурените лица. Съгласно чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В разглеждания случай е издадена заповед за извършване на проверка на дружеството-жалбоподател, която му е надлежно връчена, а резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1086/1/18.06.2025 г., в който въз основа на констатираното проверяващите са заключили, че лечебното заведение е получило без правно основание сумата от 1663,20 лева, в нарушение на чл.386, ал.1 от НРД . Между страните не е спорно обстоятелството, че пациентът, лекуван по посочените ИЗ, е бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека по-малко от 30 дни след дехоспитализацията от жалбоподателя. Не се спори и че извършените лечебни дейности са били отчетени от лечебното заведение и съответно заплатени от НЗОК. Спорът е правен и се отнася до въпроса дали предвид повторната хоспитализация на същия пациент по същата КП преди изтичане на 30 дни от дехоспитализацията от жалбоподателя сумите, платени за извършените при първата хоспитализация лечебни дейности, подлежат на връщане като неоснователно получени от лечебното заведение, съгласно чл.386, ал.1 от НРД. Според цитираната разпоредба, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Нормата не съдържа критерии, по които да се определи изплатените суми по коя от двете хоспитализации следва да се счетат за неоснователно получени. Тълкуването й води до извода, че следва да се заплати само на едно от лечебните заведения, но не по произволно избран от административния орган критерий. Съдебната практика трайно приема, че смисълът, вложен от законодателя в нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. е, че не следва да се заплаща лечение, което е извършено при неспазване на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона. Предполага се, че е проведено некачествено лечение с оглед наложилата се в кратък срок повторна хоспитализация по същата КП. Следва обаче да бъде установено дали това действително е така. Поради това административният орган е длъжен да извърши проверки за спазване изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи

мотиви в акта си в кой от случаите и по какви причини са заплатени суми без основание. При тези проверки следва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично - лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека и за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от тях като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице. Следователно, ако няма допуснати нарушения, възстановяване на направеното заплащане не се дължи. (В изложения смисъл са напр. Решение № 9509 от 9.10.2025 г. на ВАС по адм. д. № 3502/2025 г., VI о. и Решение № 9320 от 7.10.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7776/2025 г., VI о.). В разглеждания случай в издадения Протокол за неоснователно получени суми, в който са обективирани резултатите от проверката, липсват данни за констатирани нарушения при провеждането на хоспитализацията. Подобни данни не се съдържат и в обжалваната покана. Административният орган е посочил, че изписаната терапия за продължаване на лечението след дехоспитализацията не е довела до положителен резултат и че амбулаторно на пациента са били изписани и други антибиотици, но също без ефект, след което родителите са се обърнали към друго лечебно заведение. В тази връзка обаче не са формулирани изводи за наличие или липса на нарушение от страна на дружеството-жалбоподател. Липсват и данни извършена ли е проверка за правилното провеждане на втората хоспитализация, както и констатации установено ли е или не извършването на нарушение при осъществяването на медицинските дейности от страна на второто лечебно заведение. Целта на проверката в тези случаи не е само да се установи наличието на повторна хоспитализация, а следва да се извърши такава и на двете хоспитализации с оглед установяване на евентуални нарушения на алгоритъма на КП. В конкретния случай няма данни да са изследвани тези обстоятелства. Напротив, в съдебно заседание процесуалният представител на административния орган изрично заявява, че при извършената проверка не е проверявана целесъобразността на лечението, както и че липсват констатации първата хоспитализация да е проведена без необходимост. Изразява становище, че на административния орган не е вменено задължение да преценява медицинската целесъобразност на проведеното лечение. По изложените по-горе съображения обаче това становище не може да бъде споделено. При липсата на нормативно установени критерии коя от хоспитализациите да бъде заплатена, единственият обективен критерий за преценка се явява спазването на установените правила за медицинско обслужване. На административния орган не са предоставени правомощия да въвежда собствени критерии за преценка, а произволното определяне на плащането, което следва да бъде възстановено, няма как да бъде счетено за законосъобразно. Предвид всичко изложено

съдът приема, че поканата е издадена в нарушение на изискването по чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства АПК за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая и при липса на надлежни

мотиви относно обективираното в административния акт решение кое лечебно заведение да бъде приканено да възстанови получената сума. За правилното приложение на материалния закон е било необходимо административният орган да установи допуснати ли са нарушения при проведените хоспитализации и съответно- при коя от тях. Липсата на фактически твърдения в тази насока е довела до необоснованост на административния акт, а и до неяснота на фактическите основания за издаването му, която препятства съдебната проверка за надлежното установяване на фактите, правилното им квалифициране и съотнасянето към тях на съответните материалноправни норми. В тази насока е и съдебната практика. В Решение № 3239 от 27.03.2025 г. на ВАС по адм. д. № 541/2025 г., VI о., постановено по сходен случай, липсата на фактически основания за издаване на акта се разглежда като нарушение на изискванията за форма, тъй като лишава както адресата, така и контролната инстанция от възможност да прецени фактите, а оттам и приложимия закон. Неспазването на административнопроизводствените правила по чл. 35 и чл. 36Чл. 36. ⚖️ Практика (10) (1) Доказателствата се събират служебно от административния орган, освен в предвидените в този кодекс или в специален закон случаи. (2) Страните оказват съдействие на органа при събирането на доказателства. Те са длъжни да представят доказателства, които се намират при тях и не се намират при административния орган. Във всички случаи, когато в специален закон са определени изчерпателно доказателствата, които гражданинът или организацията трябва да представят, административният орган няма право да изисква от тях да представят други доказателства. (3) Всички събрани доказателства се проверяват и преценяват от административния орган. (4) (Нова - ДВ, бр. 27 от 2014 г., в сила от 25.03.2014 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Административните органи не могат да изискват предоставяне на информация или документи, които са налични при тях, а ги осигуряват служебно за нуждите на съответното производство. (5) (Нова - ДВ, бр. 103 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Когато в нормативен акт са въведени изисквания, свързани със съдимостта на физическо лице, необходимите данни за българските граждани се установяват служебно от съответния административен орган. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Органът, водещ производството по своя инициатива или по искане на страна, изисква от съответните административни органи, органите на съдебната власт, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят удостоверения, да изпратят документи, други доказателства или информация, от значение за производството. (7) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Лицата, организациите и органите по ал. 1 са длъжни в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят поисканите от тях удостоверения, да изпратят поисканите документи, други доказателства или информация незабавно, но не по-късно от 7 дни от поискването, при условията и по реда за обмен на електронни документи по реда на от АПК е счетено за съществено, като е критикуван формалистичния подход на административния орган при избора на хоспитализацията, която следва да бъде заплатена. В решението се изтъква, че този подход следва да бъде игнориран, в полза на добрата медицинска практика, и в защита на гарантираното правото на достъп до здравеопазване. Предвид всичко изложено

съдът приема, че обжалваният административен акт е постановен при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, обуславящо неговата отмяна. Липсата на данни за извършени нарушения при двете хоспитализации също така води до извод, че същите са били необходими за лечението на пациента. След като не се установява да са допуснати от страна на лечебното заведение нарушения във връзка с процесната хоспитализация, липсва законово основание за възстановяване на получената сума и следователно обжалваната покана е издадена и в противоречие на приложимите материалноправни разпоредби. С оглед изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК на жалбоподателя следва да се възстановят направените по делото разноски. Представени са доказателства за заплатена държавна такса в размер на 50,00 лв. и адвокатски хонорар в размер на 460 лв., по договор за правна защита и съдействие. От страна на ответника не е направено възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение, поради което същото следва да бъде присъдено изцяло. Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението АПК ,

съдът Р Е Ш И: ОТМЕНЯ Писмена покана изх. № РД 11-1086/02.07.2025 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. Варна, с която Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна – Варна“ АД – гр. Варна, ЕИК 000090019, е приканена да възстанови доброволно сумата от 1663,20 лева, за която е прието, че е неоснователно получена по ИЗ 2875/03/2025 по КП №48. ОСЪЖДА Национална здравно-осигурителна каса да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна – Варна“ АД – гр. Варна, ЕИК 000090019, сумата от 510,00 (петстотин и десет) лева, представляваща извършени по делото разноски. Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния

административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: болница)