Решение № 810 по адм. д. № 20257200700664/2025 г. на Административен съд Русе

РЕШЕНИЕ № 810 Русе , 20.03.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Русе - I състав, в съдебно заседание на двадесет и четвърти февруари две хиляди двадесет и шеста година в състав: Съдия : ИВАЙЛО ЙОСИФОВ При секретар НАТАЛИЯ ГЕОРГИЕВА като разгледа докладваното от съдия ИВАЙЛО ЙОСИФОВ административно дело № 20257200700664 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. вр. 19ж, ал.2 от АПК. Ищецът „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, със седалище в [населено място], чрез процесуалния си представител, е предявил против ответника Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) иск с правно основание чл.128, ал.1, т.3 вр. чл.19жЧл. 19ж. ⚖️ Практика (22) (Нов - ДВ, бр. 74 от 2016 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (1) Споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. (2) Споровете се разглеждат по реда на дял трети. (3) Съдът разглежда делото и се произнася по искането в 6-месечен срок от постъпването му, освен ако в специален закон не е предвидено друго. Споразумение от АПК – за изпълнение на сключения между страните административен договор № 180737/01.11.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изпълнение на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури и осъждане на ответника да му заплати сумата от общо 3 755,16 лева (1 919,98 евро), представляваща стойността на извършените медицински дейности по три броя клинични пътеки № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, всяка на стойност от 907,20 лева, по отношение на пациентите В. М. А., история на заболяването № 21840/2025 г., Ф. А. М., история на заболяването № 21894/2025 г. и П. Д. Х., история на заболяването № 21909/2025 г. и един брой клинична пътека № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, на стойност 1033,56 лева, по отношение на пациента Т. Б. Д., история на заболяването № 22143/2025 г., ведно със законната лихва върху главница, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда до окончателното ѝ изплащане. Ищецът поддържа, че отказът на НЗОК да му заплати стойността на посочените четири клинични пътеки е незаконосъобразен, тъй като почива на неправилно тълкуване и прилагане на диагностично-лечебните алгоритми (ДЛА) към посочените клинични пътеки с № № 56.1 и 197, уредени в Приложение № 17 към НРД за МД 2023–2025 г., а освен това се явява и необоснован, доколкото не е съобразен с действително осъществената по тях медицинска дейност. В тази връзка ищецът твърди, че е изправна страна по сключения с ответника административен договор, а по силата на чл. 317, ал. 2 от НРД за МД 2023–2025 г. диагностичните и лечебните дейности по ДЛА се осъществяват или планират съобразно конкретното състояние на пациента – развитие, тежест и острота на заболяването, което изисква извършването на преценка по медицинска целесъобразност и изключва формалния и механичен подход на ответника, който настоява за изпълнението на всички изброени в алгоритъма дейности. Заявява, че по отношение на трите случая по КП № 56.1, документирани съответно в ИЗ № 21840/18.08.2025 г. – 23.08.2025 г., ИЗ № 21894/18.08.2025 г. – 23.08.2025 г. и ИЗ № 21909/18.08.2025 г. – 23.08.2025 г., контролните органи на ответника са приели неизпълнение на т. 2.3 „Болести на нервните коренчета и плексуси (цервикобрахиална радикулоплексопатия и лумбосакрална радикулоплексопатия)“ от ДЛА поради липсата на приложение на описания медикамент - „Манитол 10% 500 ml“ и непровеждане на физикално лечение. В тази връзка ищецът поддържа, че изискванията на т. 2.3 от ДЛА към КП № 56.1 не са приложими и за трите случая по тази клинична пътека. Конкретно за пациентите по ИЗ № 21840 и ИЗ № 21894 твърди, че, видно от поставената им диагноза, която не се оспорва от ответника, се касае за вертеброгенно обусловени радикулопатии (МКБ М51.1 „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“), поради което приложима за тях е т. 2.9 от ДЛА „Поведение при вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми“, която се явява специална спрямо т.2.3 от ДЛА, тъй като генезисът на болковия синдром при тези пациенти е именно вертегрогенен (т.е. породен/свързан с прешлените на гръбначния стълб). Сочи, че в тази хипотеза т.2.9 от ДЛА изисква медикаментозно лечение с нестероидни противовъзпалителни средства, миорелаксанти и при необходимост кортикостероиди, без да въвежда задължение за приложение на манитол или физикална терапия. Посочва се, че именно такъв терапевтичен подход е предприет – при ИЗ № 21840 е приложен „Дексофен“, а при лечението на пациента, документирано в ИЗ № 21894 – „Дексофен“ и „Дексаметазон,“ което съответства на изискванията на т. 2.9 от алгоритъма. По отношение на третия случай, документиран в ИЗ № 21909, ищецът се солидаризира с виждането на вещото лице д-р И. П., че формално е приложима т. 2.3 от ДЛА, тъй като поставената на пациента диагноза е с код по МКБ G54.4 „Увреждания на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде“, но отново оспорва извода на ответника за неизпълнение на предписаните от алгоритъма дейности. Поддържа се, че изброените в т. 2.3 терапевтични възможности („Манитол“, „физикално лечение“ и др.) не представляват кумулативно задължителни елементи от същия, а алтернативни терапевтични подходи, които се прилагат при наличие на съответните медицински показания. Заявява, че в конкретния случай е проведено лечение с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), миорелаксант („Баклофен“) и кортикостероид („Дексаметазон“), което покрива изискванията на алгоритъма и е довело до клинично подобрение на пациента. Ищецът развива и допълнителни съображения защо медикаментът „Манитол“, поради наличието на контраиндикации, не следва да се прилага поне в два от случаите. Поддържа, че съгласно медицинските стандарти и кратката характеристика на продукта, манитолът следва да се прилага след внимателна преценка на сърдечно-съдовия статус на пациента, тъй като крие риск от остра сърдечна недостатъчност и водно-електролитни нарушения. Конкретно за пациента по ИЗ № 21840 (жена на 78 г., с хипертонична болест III ст. и хронична мозъчно-съдова болест) и за пациента по ИЗ № 21909 (с хипертонична болест) се твърди наличие на противопоказания за приложение на този медикамент, поради което неговото неприлагане е медицински обосновано и съответства на изискването за съобразяване с контраиндикациите, съдържащо се в самия алгоритъм. По-конкретно сочи, че това е записано в т.2.1 от ДЛА „Лечение на неврит на VІІ ЧМН“, където е посочено, че манитолът се прилага „ при съобразяване за контраиндикации “, който подход счита общоважим и за останалите точки от алгоритъма. Сочи, че в КП № 56.1 е изрично посочено, че тя се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични процедури, от които едната е задължително ЕМГ (изключение при диагнози G50.0, G50.1, G50.8, G52.0, G52.1, G52.2, G52.3, G52.8) и една основна терапевтична процедура, посочени в таблица Кодове на основни процедури. В процесните случаи били приложени повече от една такава терапевтична процедура (НСПВС, кортикостероиди и др.), поради което клиничната пътека била завършена, а ДЛА спазен, като основание по чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за заплащане на стойността на осъществената болнична медицинска помощ. Що се отнася до непровеждането на физикално лечение при трите неврологични случая, ищецът поддържа, че по два от случаите, за които е приложима т.2.9 от ДЛА на КП № 56.1, такова не се изисква от алгоритъма. В допълнение сочи, че физикалното лечение по своята същност е елемент от рехабилитационния етап на лечението и обичайно се назначава след овладяване на острия болков синдром. В конкретните случаи пациентите били изписани с отчетено подобрение и стойности по ВАС до 4 точки, което обуславя липсата на медицинска необходимост от включване на физиотерапия в рамките на болничния престой. По отношение на случая по КП № 197 – ИЗ № 22143/20.08.2025 г., контролните органи на ответника са приели неизпълнение на ДЛА поради липса на поставена назо-гастрична сонда и недостатъчна стимулация на пасажа чрез клизма, медикаментозно или др. Ищецът оспорва този извод, като излага, че съгласно ДЛА при чревна непроходимост терапевтичният план включва различни възможности – поставяне на сонда, медикаментозна или механична стимулация на пасажа, инфузионна терапия и др., които не са кумулативно задължителни, отново се прилагат при условията на медицинска целесъобразност. В конкретния случай било проведено консервативно лечение, включващо медикаментозна терапия и приложение на лаксатив („Лактулоза“), назначен в деня на хоспитализирането на пациента – 20.08.2025 г., което довело до възстановяване на чревния пасаж, удостоверено с данни за дефекация на следващия ден, което било документирано в представените в съдебно заседание документи – извлечения от дневник за визитации за 21.08.2025 г. и рапортна тетрадка на медицинските сестри за нощното дежурство на 20.08.2025 г. и дневното такова на 21.08.2025 г. Сочи, че поставянето на назо-гастрична сонда, предвид възрастта и здравословното състояние на конкретния пациент, би довело по-скоро до застрашаване на неговото здраве, отколкото до търсения лечебен ефект, а освен това са липсвали индикации за поставяне на такава (напр. повръщане) с цел евакуация на стомашното съдържимо. По изложените съображения счита, че надлежно е изпълнил своите задължения по сключения административен договор и моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника да му заплати посочената по-горе сума. Претендира присъждането на направените деловодни разноски за заплатена държавна такса, депозити за възнаграждения на вещите лица и адвокатско възнаграждение, за които представя списък.

Ответникът – Националната здравноосигурителна каса, чрез процесуалния си представител, в депозирания писмен отговор с вх.№ 5197/21.11.2025 г. и в хода на устните състезания оспорва изцяло предявения иск като неоснователен. Поддържа, че в конкретния случай не е налице неизпълнение на договорно задължение от негова страна, а законосъобразно упражняване на правомощието за отказ от заплащане поради констатирано неизпълнение на диагностично-лечебните алгоритми по съответните клинични пътеки. В тази връзка сочи, че основанието за незаплащане произтича пряко както от клаузите на индивидуалния административен договор, сключен между страните – чл. 45, ал. 1, т. 3 и чл. 46, ал. 1 от същия, но така и от императивната разпоредба на чл. 383, ал. 1 от НРД за МД 2023–2025 г., съгласно която при неспазване на ДЛА дейността не подлежи на заплащане. Твърди, че констатациите за неизпълнение на ДЛА са обективирани в протокол № РД-08-Пр-825/29.08.2025 г., изготвен въз основа на проверка, разпоредена със заповед № РД-25-450/14.08.2025 г. на управителя на НЗОК, като при всеки от процесните случаи е установено неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, което представлява самостоятелно и достатъчно основание за отказ от заплащане. По отношение на трите случая по клинична пътека № 56.1 – ИЗ № 21840/18.08.2025 г., ИЗ № 21894/18.08.2025 г. и ИЗ № 21909/18.08.2025 г.,

ответникът поддържа, че всички те попадат в хипотезата на т. 2.3 „Болести на нервните коренчета и плексуси (цервикобрахиална радикулоплексопатия и лумбосакрална радикулоплексопатия)“ от диагностично-лечебния алгоритъм.

Ответникът оспорва заключението на вещото лице д-р И. П., на което се основава и твърдението на ищеца за приложимост на т. 2.9 към два от случаите, като възразява, че подобно тяхно преквалифициране не намира опора в медицинската документация по делото и поради това е лишено от основание. В тази насока изрично подчертава, че диагностично-лечебният алгоритъм представлява основен компонент на клиничната пътека и съгласно чл. 321, т. 5, б.“б“ от НРД за МД 2023–2025 г. е задължителен за изпълнение, поради което не може да се възприеме тезата на ищеца за неговия препоръчителен характер. Поддържа, че отклонението от предвидените в алгоритъма дейности, включително неприлагането на предвидените в него терапевтични средства и процедури, води до неизпълнение на ДЛА, независимо от това дали е постигнат определен клиничен резултат. Конкретно по отношение на пациента по ИЗ № 21840/18.08.2025 г. се оспорва твърдението за наличие на противопоказания за приложение на медикамента „Манитол“. Посочва се, че според медицинската документация придружаващото заболяване е „Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност“ (с код по МКБ I 11.9), а не хипертонична болест или хипертонично сърце със застойна недостатъчност, като първото не попада сред изрично изброените противопоказания в кратката характеристика на продукта. Сочи, че дори при наличие на застойна сърдечна недостатъчност, продуктът би могъл да се прилага с повишено внимание, което, според ответника, може да бъде осигурено в условията на една университетска болница. Наред с това се подчертава, че при този пациент не е проведено и физикално лечение, а липсват данни за противопоказания за такова, което представлява допълнително основание ДЛА да бъде счетен за неизпълнен. Аналогични съображения се излагат и по отношение на пациента по ИЗ № 21894/18.08.2025 г., за който, според ответника, и самият ищец не твърди, че са били наличие противопоказания за приложението на „Манитол“.

Ответникът приема, че приложението на други медикаменти („Дексофен“ и „Дексаметазон“) не може да замести липсата на изискуемите по алгоритъма терапевтични елементи, като отново се подчертава, че не е проведено и физикално лечение, нито са представени данни за противопоказания за такова. По отношение на пациента по ИЗ № 21909/18.08.2025 г. се поддържа, че изложените от ищеца доводи за противопоказност на медикамента „Манитол“ са неоснователни по същите съображения, както при първия случай – наличието на хипертонично сърце без сърдечна недостатъчност, според ответника, не представлява противопоказание за прилагането на този препарат. И в този случай, наред с неговото неприлагане, не било проведено физикално лечение при липса на данни за противопоказания за това, поради което ДЛА по т. 2.3 не бил спазен. В допълнение

ответникът прави разграничение между понятията „завършеност на клиничната пътека“, от една страна, и „изпълнение на ДЛА“, от друга, като поддържа, че в конкретния случай не се твърди незавършеност на пътеките, а само неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм. В тази връзка се подчертава, че дори да са изпълнени минималните изисквания за брой процедури, това не дерогира задължението за спазване на алгоритъма като съвкупност от предвидени диагностични и терапевтични действия. По отношение на случая по клинична пътека № 197 – ИЗ № 22143/20.08.2025 г.,

ответникът също поддържа неизпълнение на ДЛА. Посочва се, че при приета диагноза „друг вид запушване на червата“ (с код по МКБ К56.4) алгоритъмът изисква провеждане на терапевтичен план, включващ, наред с инфузионната терапия и спазмолитици, и задължително поставяне на назогастрална сонда за евакуация на стомашното съдържимо, както и стимулация на чревния пасаж. В конкретния случай било установено, че е проведена единствено част от този план – инфузионна терапия („Рингер“) и приложение на спазмолитици („Но-шпа“ и „Бусколизин“), но липсват действия по евакуация чрез сонда на стомашното съдържимо и такива ефективна стимулация на пасажа чрез прилагане на клизма или медикаменти. Изрично подчертава, че приложените допълнителни медикаменти (напр. „Тромбекс“, „Фосаванс“, „Ксанакс“, „Фраксипарин“) не са насочени към лечението на чревната непроходимост и не могат да заместят липсващите елементи от алгоритъма. Оттук се прави извод, че диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 197 не е изпълнен, независимо от броя на извършените диагностични и терапевтични процедури. Наред с това се излага, че процесните случаи са включени в месечното известие по чл. 405, ал. 10 от НРД за МД 2023 – 2025 г. като „отхвърлени от заплащане“ на основание чл. 405, ал. 12, т. 2 – именно поради неспазване на ДЛА. Поради това същите не са били включени в електронните финансово-отчетни документи по чл. 408 от НРД, което, според ответника, означава, че не са били надлежно отчетени за заплащане пред него, като възложител по сключения административен договор. В заключение поддържа, че при всички процесни случаи липсва кумулативно изискуемо основно условие за заплащане – спазване на диагностично-лечебния алгоритъм, поради което не е възникнало задължение за плащане от страна на НЗОК. Поради това счита, че не е налице твърдяното неизпълнение на административния договор, а предявеният иск, както и акцесорната претенция за лихви, следва да бъдат отхвърлени като неоснователни. Претендира присъждането на юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като взе предвид становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира следното: Според чл.45а, ал.4Чл. 45а. ⚖️ Практика (6) (Нов - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Административният договор с физически или юридически лица по чл. 45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на този закон, а за договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17. (2) Ако за сключването на административния договор в специален закон или подзаконов нормативен акт се изисква предварително съгласие или мнение на друг административен орган, договорът поражда действие, след като съответният административен орган даде съгласие или мнение в предвидената в закона форма. (3) Ако в установения в специалния закон срок другият административен орган не се произнесе, се прилага чл. 53 от Административнопроцесуалния кодекс. (4) Договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. За тях чл. 19б и чл. 19в от Административнопроцесуалния кодекс не се прилагат., изр. първо от ЗЗО договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. Ищецът е дружество с ограничена отговорност и поради това юридическо лице – чл.63, ал.3 от ТЗ. Същият е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано с единен регистрационен № 1827211019, осъществяващо дейност съгласно разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-305/13.12.2024 г., издадено от министъра на здравеопазването.

Ответникът НЗОК също има качеството на юридическо лице съгласно чл.6, ал.1Чл. 6. ⚖️ Практика (30) (1) Създава се Национална здравноосигурителна каса като юридическо лице със седалище София и с предмет на дейност - осъществяване на задължителното здравно осигуряване. (2) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Националната здравноосигурителна каса се състои от централно управление, районни здравноосигурителни каси и поделения на районните здравноосигурителни каси. Седалищата на районните здравноосигурителни каси се определят съгласно списък, приет от Министерския съвет, а седалищата на техните поделения се определят със заповед на управителя на Националната здравноосигурителна каса. (3) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) Органи на управление на НЗОК са: 1. надзорният съвет; 2. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) управителят и двамата подуправители. (4) (Нова - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) Служителите в централното управление, районните здравноосигурителни каси и поделенията на районните здравноосигурителни каси заемат длъжности по служебно или по трудово правоотношение. За служителите по трудово правоотношение се прилага чл. 107а от Кодекса на труда. (5) (Нова - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) За структурните звена на НЗОК по ал. 2 се прилага Законът за администрацията, доколкото друго не е предвидено в този закон. (6) (Предишна ал. 4 - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) Националната здравноосигурителна каса не може да извършва доброволно здравно осигуряване. от ЗЗО и поради това разполага с процесуална правоспособност да отговаря по иска. Според чл.128, ал.1, т.3Чл. 128. ⚖️ Практика (14) (1) На административните съдилища са подведомствени всички дела по искания за: 1. (доп. - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) издаване, изменение, отмяна или обявяване на нищожност на административни актове и административни договори; 2. обявяване на нищожност или унищожаване на споразумения по този кодекс; 3. (нова - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) изпълнение на административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) защита срещу неоснователни действия и бездействия на администрацията; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) защита срещу незаконно принудително изпълнение; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 74 от 2016 г., доп. - ДВ, бр. 94 от 2019 г.) обезщетения за вреди от незаконосъобразни актове, действия и бездействия на административни органи и длъжностни лица, както и за вреди от правораздавателната дейност на административните съдилища и Върховния административен съд; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) обезщетения за вреди от принудително изпълнение; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) обявяване на нищожност, обезсилване или отмяна на решения, постановени от административните съдилища; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) установяване неистинността на административни актове по този кодекс; 10. (нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) защита срещу незаконосъобразен подзаконов нормативен акт, който засяга права, свободи или законни интереси, отменен по време на оспорването му от издалия го орган. (2) Всеки може да предяви иск, за да установи съществуването или несъществуването на едно административно право или правоотношение, когато има интерес от това и не разполага с друг ред за защита. (3) Не подлежат на съдебно обжалване административните актове, с които непосредствено се осъществяват външната политика, отбраната и сигурността на страната, освен ако в закон е предвидено друго. Искове за обявяване на нищожност на решения и определения, постановени от административните съдилища и Върховния административен съд от АПК на административните съдилища са подведомствени делата по искания за изпълнение на административен договор. Тези дела, според чл.19ж, ал.1 и ал.2Чл. 19ж. ⚖️ Практика (22) (Нов - ДВ, бр. 74 от 2016 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (1) Споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. (2) Споровете се разглеждат по реда на дял трети. (3) Съдът разглежда делото и се произнася по искането в 6-месечен срок от постъпването му, освен ако в специален закон не е предвидено друго. Споразумение от АПК, се разглеждат от компетентния

административен съд по реда на дял трети „Производства пред съд“ от АПК. Тъй като седалището на ищеца е в [населено място], то местно компетентен да разгледа иска се явява

Административен съд – Русе съгласно чл.133, ал.1Чл. 133. ⚖️ Практика (2) (Изм. - ДВ, бр. 104 от 2013 г., в сила от 04.01.2014 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Делата по оспорване на индивидуални административни актове се разглеждат от административния съд по постоянен адрес или седалището на посочения в акта адресат, съответно адресати. Когато посоченият в акта адресат има постоянен адрес или седалище в чужбина, споровете се разглеждат от Административния съд - град София. (2) (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Когато посочените в акта адресати са повече от един и са с различен постоянен адрес или седалище, но в рамките на един съдебен район, делата по ал. 1 се разглеждат от административния съд в района на териториалната структура на администрацията на органа, издал акта. Във всички останали случаи делата се разглеждат от административния съд, в района на който е седалището на органа. (3) Делата по оспорване на общи административни актове се разглеждат от административния съд, в района на който е седалището на органа, издал оспорения акт. (4) Делата по ал. 1 - 3 се разглеждат от Административния съд - град София, когато седалището на органа, издал оспорения административен акт, е в чужбина. (5) Исковете за обезщетения се предявяват пред съда по адреса или седалището на жалбоподателя и когато са съединени с оспорване по ал. 1 - 4. (6) (Нова - ДВ, бр. 27 от 2014 г., в сила от 25.03.2014 г., доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Когато компетентният съд не може да разгледа административно дело, то се изпраща в равен по степен съседен съд, като: 1. ако компетентен е районен съд, делото се изпраща от съответния административен съд; 2. ако компетентен е административен съд, делото се изпраща от Върховния административен съд. Задължителност на подсъдността от АПК. В случая между страните е сключен договор № 180737/01.11.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изпълнение на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури (на л.7 – л.69 от доказателствата към исковата молба, съдържащите в приложения син класьор с документи). Клаузата на чл.45, ал.1, т.3 от договора гласи, че възложителят заплаща на изпълнителя за случай по КП/АПр/КПр при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. От своя страна чл.46, ал.1 от същия административен договор предвижда, че при КП/АПр/КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП/АПр/КПр. Тези клаузи от сключения между страните договор преповтарят разпоредбите съответно на чл.381, ал.1, т.3 и чл.383, ал.1 от НРД за МД 2023–2025 г. Те изрично регламентират, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП; съответно че при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. Няма спор, а и от представената месечна справка – спецификация за отхвърлени случаи по КП за месец август 2025 г. (на л.88 – л.90 от приложения класьор), съставена на основание чл.405, ал.10 от НРД за МД 2023–2025 г., се установява, че процесните четири случая по посочените две клинични пътеки са включени в справката като отхвърлени за плащане именно поради неспазване на ДЛА по съответните КП, т.е. на основание чл. 405, ал. 12, т. 2 от НРД за МД 2023–2025 г. В тази връзка в справката е препратено към констатациите по протокол № РД-08-Пр-825/29.08.2025 г. (на л.76 – л.87 от приложения класьор), изготвен въз основа на проверка, разпоредена със заповед № РД-25-450/14.08.2025 г. на управителя на НЗОК. В посочения протокол по отношение на трите неврологични случая, субсумирани от контрольорите от РЗОК – Плевен под т.2.3 от ДЛА на КП № 56.1, по отношение изпълнението на ДЛА се съдържа следната констатация: „ По време на пролежаването на пациента не е извършено физикално лечение, както липсва и консултация от физиотерапевт за налични противопоказания за такова. Няма данни за приложен Манитол 10 % 500 ml ”. По отношение на хирургичния случай и изпълнението на ДЛА на КП № 197 в протокола е записано следното: „ При терапията на пациентката не се откри прилагането на назогастрална сонда, както и извършена стимулация на пасажа “. Същите констатации за четирите процесни случая се съдържат и в изготвения от контрольорите в РЗОК – Плевен доклад за резултатите от извършената проверка на ищеца в изпълнение на заповед № РД-25-450/14.08.2025 г. на управителя на НЗОК (на л.65 – л.76 от делото). Така спорът се концентрира по въпроса дали в процесните четири случая ДЛА по съответните КП е изпълнен от страна на ищеца, в качеството на изпълнител на болнична медицинска помощ, като основание за заплащане на стойността на КП за всеки от тях, респ. дали липсата на физикално лечение и приложен „Манитол“ при неврологичните случаи и поставена назо-гастрична сонда и стимулация на пасажа на пациента при хирургичния случай, водят до извод за неизпълнение на ДЛА като основание за отказ за плащане на процесната сума. За тази цел следва да се изясни значението на ДЛА. Както подчертава и

ответникът, основавайки се на разпоредбата на чл. 321, т. 5, б.“б“ от НРД за МД 2023–2025 г., който извод впрочем не се оспорва и от ищеца, диагностично-лечебният алгоритъм е основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Цитираната разпоредба изрично предвижда, че клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения : индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм , поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение , както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4Чл. 264. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2012 г., в сила от 21.12.2012 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) При преустановяване на продажбите по чл. 54, ал. 3 на лекарствен продукт, който е включен в Позитивния лекарствен списък, и когато в рамките на съответното международно непатентно наименование няма разрешен за употреба по този закон друг лекарствен продукт, притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява Министерството на здравеопазването и Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти. (2) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) Притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява Министерството на здравеопазването и Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти и в случаите на преустановяване продажбите на лекарствен продукт, чиято цена служи за определяне на референтна стойност в рамките на съответното международно непатентно наименование и лекарствена форма. (3) Когато продуктът по ал. 1 и 2 е предназначен за лечение на заболявания, които се заплащат по реда на Закона за здравното осигуряване, притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява и НЗОК в сроковете по ал. 4. (4) Притежателят на разрешението за употреба е длъжен да извърши уведомлението по ал. 1 не по късно от 18 месеца преди датата на преустановяване на продажбите, а в случаите по ал. 2 - не по-късно от три месеца преди датата на преустановяване на продажбите. (5) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) До преустановяване на продажбите по ал. 1 и 2 притежателят на разрешението за употреба е длъжен да осигури достатъчни количества от съответния лекарствен продукт за задоволяване на здравните потребности, освен в случаите, когато преустановяването се дължи на някое от основанията по чл. 276 или по ЗЛПХМ), за тези, които са приети. В тази връзка

ответникът твърди, че не оспорва обстоятелството, че клиничните пътеки по процесните случаи са били завършени, а оспорва твърдението на ищеца, че ДЛА по тях е бил изпълнен. Това разграничение между понятията завършена клинична пътека от една страна, и изпълнен диагностично-лечебен алгоритъм, от друга,

ответникът провежда с цел да изключи приложението на изискването, записано в КП № 56.1, според което клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични процедури , от които едната е задължително ЕМГ (изключение при диагнози G50.0, G50.1, G50.8, G52.0, G52.1, G52.2, G52.3, G52.8) и една основна терапевтична процедура , посочени в таблица Кодове на основни процедури, както и изискването по КП № 197, което предвижда, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са извършени три основни терапевтични процедури и три основни диагностични процедури от различни блокове, посочени в таблица Кодове на основни процедури и насочени към основната диагноза. Диагностично-лечебният алгоритъм (ДЛА) представлява нормативно установена, структурирана съвкупност от задължителни и незадължителни (приложими при необходимост) диагностични и терапевтични процедури, чрез които се осигурява своевременното, адекватно и съобразено с медицинските стандарти поведение на изпълнителя на болничната медицинска помощ при конкретна нозологична единица. Основната цел на ДЛА е да гарантира качеството, последователността и медицинската обоснованост на лечебно-диагностичния процес, както и постигането на определен клиничен резултат – овладяване на симптоматиката, стабилизиране на състоянието или излекуване на пациента. От своя страна, понятието „завършена клинична пътека“ има по-широк, комплексен характер, като обхваща не само медицинското съдържание на оказаната помощ, но и изпълнението на всички нормативно установени административни, организационни и отчетни изисквания, регламентирани в ЗЗО, подзаконовите нормативни актове по прилагането му и Националния рамков договор за медицински дейности. Според определението на това понятие по § 1, т.2 от ДР на НРД за МД 2023–2025 г. "завършена клинична пътека" е: а) за хирургична/интервенционална КП - когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи; б) за терапевтична КП – когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП. Следователно и предвид дефинираните в чл.321 от НРД за МД 2023–2025 г. основни компоненти на клиничната пътека, които са задължителни за изпълнение, завършеността на клиничната пътека включва кумулативно: правилно определяне и кодиране на диагнозата, изпълнение на ДЛА, спазване на минималния болничен престой, както и надлежно оформяне на медицинската документация. При това положение следва да се приеме, че изпълнението на ДЛА и завършеността на клиничната пътека са взаимосвързани, но не идентични правни категории. Изпълнението на ДЛА има съдържателен (медицински) характер и се отнася до въпроса дали в рамките на хоспитализацията са извършени всички необходими и медицински обосновани действия по диагностика и лечение, съобразно конкретното състояние на пациента. В тази връзка и на основание чл.317, ал. 2 от НРД за МД 2023–2025 г.

съдът намира, че ДЛА ще се счита изпълнен не при извършването на всички описани в него медицински интервенции, тъй като подобен механичен и формален подход, поддържан от процесуалния представител на ответника, би лишил лекуващите лекари от всякакво право на преценка и в редица случаи би застрашил, вместо да подобри, здравето на пациентите, а при индивидуализирано прилагане на предвидените в алгоритъма диагностични и терапевтични процедури, в зависимост от клиничната картина и динамиката на заболяването. Цитираната разпоредба изрично предвижда, че дейностите и услугите в обхвата на диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности и услуги по време на хоспитализацията съгласно ДЛА на съответната КП се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план . В същото време между разглежданите понятия безспорно съществува отношение на обусловеност, за което в отговора на ответника не се държи сметка. Завършената клинична пътека по необходимост предполага и изпълнение на ДЛА като неин основен компонент, който обаче не я изчерпва. Поради това липсата на изпълнен ДЛА ще води до извод и за незавършеност на клиничната пътека по същество, независимо от формалното наличие на останалите елементи. Обратно, дори при изпълнен ДЛА, неизпълнението на други нормативно установени изисквания (напр. относно документация или престой) може да обоснове извод за незавършеност на пътеката от формална гледна точка. Ако обаче, както твърди,

ответникът, клиничната пътека е завършена, то по необходимост следва да се налице и всички нейни основни компоненти, включително следва да се приеме, че е изпълнен и ДЛА. Доколкото изискванията за завършеност на всяка от двете процесни клинични пътеки са свързани с изпълнението на съответния брой описани в тях терапевтични и диагностични процедури, то очевидно е, че тези изисквания всъщност се отнасят към ДЛА, т.е. към ядрото на клиничната пътека, а не към останалите формални изисквания за нейната завършеност. В тази връзка е неоснователно възражението на ответника за неприложимост на посочените изисквания за завършеност на КП към преценката за изпълнение на ДЛА. Следва да се даде отговор на въпроса и кои терапевтични и диагностични процедури са приложими за случаите по ИЗ № 21840/18.08.2025 г. – 23.08.2025 г. и ИЗ № 21894/18.08.2025 г. – 23.08.2025 г. – тези, описани в 2.3 от ДЛА на КП № 56.1 „Болести на нервните коренчета и плексуси (цервикобрахиална радикулоплексопатия и лумбосакрална радикулоплексопатия)“ или тези по т.2.9 от ДЛА на КП № 56.1 „Поведение при вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми“. В тази връзка

съдът кредитира, като обосновано и изготвено от компетентно вещо лице, заключението на съдебномедицинската (неврологична) експертиза (на л.58 – л.60 от делото). На хоспитализираните пациенти по тези истории на заболяването, съответно В. М. А. и Ф. А. М., е поставена неоспорената от ответника диагноза с код МКБ М51.1 „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“. Както сочи и вещото лице П. в заключението си и в устните си пояснения в съдебно заседание от 27.01.2026 г., ключовото разграничение, което определя дали съответната диагноза ще попадне в т.2.3 или т.2.9 от ДЛА на разглежданата клинична пътека, е дали увреждането е вертеброгенно , т.е. дали е свързано със състоянието на прешлените на гръбначния стълб, за което, от друга страна, следва да има конкретни доказателства – изследвания от образна диагностика, които да доказват генезиса на болковия синдром, т.е. че той се дължи именно на увреждане на гръбначните прешлени. В случая такива образни изследвания с доказана патология по отношение на междупрешленните дискове има и по отношение на двете посочени пациентки (вж. резултат от образно изследване № 18872/18.08.2025 г. по отношение на пациента В. М. А. с отразеното в него заключение по отношение на извършената рентгенография на лумбални прешлени – фас и профил на л.115 от приложения класьор; респ. образно изследване от същата дата по отношение на пациента Ф. А. М. – на л.137 от приложения класьор). Следователно, предвид установеното увреждане на междупрешленните дискове и поставената на двете лица диагноза с код МКБ М51.1, то д-р П. обосновано приема, че приложима в случая е не т.2.3 от ДЛА, а т.2.9 от ДЛА, а тя не налага провеждане на физикално лечение и прилагане на „Манитол“ . Както сочи и ищецът, посочената т.2.9 от ДЛА на КП № 56.1 изисква медикаментозно лечение с нестероидни противовъзпалителни средства, миорелаксанти и при необходимост кортикостероиди, които медикаменти, видно от доказателствата по делото, са били надлежно приложени – при пациента по ИЗ № 21840 е приложен „Дексофен“, а при лечението на пациента, документирано в ИЗ № 21894 – „Дексофен“ и „Дексаметазон,“ което съответства на изискванията на т. 2.9 от алгоритъма. На следващо място

съдът намира, че е изпълнен и ДЛА по т.2.3 от КП № 56.1 по отношение на пациента П. Д. Х. по ИЗ № 21909/2025 г., на която е поставена диагноза с код по МКБ G54.4 „Увреждания на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде“. Действително т.2.3 „Болести на нервните коренчета и плексуси (цервикобрахиална радикулоплексопатия и лумбосакрална радикулоплексопатия)“, гласи, че лечението включва манитол 10 % 500 ml и физикално лечение. Както обаче беше посочено по-горе и на основание чл.317, ал.2 от НРД за МД 2-23 – 2025 г., за да се счита изпълнен ДЛА не е необходимо извършването на всички предвидени в него медицински дейности, а те се планират и осъществяват в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване. В конкетния случай достатъчно ще бъде да са били приложени и отчетени две основни диагностични процедури, от които едната е задължително ЕМГ (изключение при диагнози G50.0, G50.1, G50.8, G52.0, G52.1, G52.2, G52.3, G52.8) и една основна терапевтична процедура. Преценката коя диагностична и коя терапевтична процедура следва да бъдат приложени се извършва, както беше посочено, в условията на медицинска целесъобразност от лекуващия лекар. В случая вещото лице П. е категорично, че посочената пациентка е била оперирана за поясна дискова херния и предвид операцията не се очаква да има данни за коренчева компресия, което е единствената индикация за приложение на „Манитол“ съгласно Фармакотерапевтичното ръководство за лечение на неврологичните заболявания от 2023 г. и Националния консенсус за диагностика и лечение на неврологично обусловените болки. Вещото лице потвърждава и наличието на противопоказания за употребата на този лекарствен продукт, посочени в неговата кратка характеристика (на л.204 – л.209 от приложения класьор). Видно от нея, като противопоказание в т.4.3. е посочено наличието на прогресираща сърдечна недостатъчност след започната терапия с манитол, а като специални противопоказания и специални предупреждения за употреба в т.4.4 е записано, че той трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, както и при лица, подложени на лечение с кортикостероиди. Както обосновано сочи и ищецът, необходимостта от съобразяване на евентуалните контраиндикации при приложението на „Манитол“ може да бъде извлечена и от изискването по т.2.1 от ДЛА при лечение на неврит на VІІ ЧМН, които контраиндикации по подразбиране следва да се прилагат и при описаните в останалите точки от ДЛА неврологични заболявания. На следващо място, вярно е, че пациентката П. Д. Х. е с придружаващо заболяване с код по МКБ I 11.9 „Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност“, докато според кратката характеристика на лекарствения препарат „Манитол“ той следва да се прилага с повишено внимание при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност. Сравнително по-ранния етап на това кардиологично заболяване не означава, че животът и здравето на пациента следва да бъде излаган на риск, само за да бъдат удовлетворени формалните изисквания на ответника за приложението именно на посочения лекарствен препарат. Както пояснява в съдебно заседание и вещото лице П., в случаите на невропатна болка при коренчева компресия, според терапевтичното ръководство, златният стандарт, посочен на първо място, са кортикостероидите, а не манитола, който е на второ място. В случая по отношение на посочения пациент е приложен такъв кортикостероид – „Дексаметазон“ вместо „Манитол“, а, както се сочи и в кратката характеристика на последния продукт, прилагането му по отношение на пациенти, които са подложени едновременно на лечение и с кортикостероиди, е посочено като специално противопоказание. Както беше посочено по-горе, условие за да се счита клиничната пътека завършена е да са приложени две основни диагностични процедури и една основна терапевтична процедура, посочени в таблица Кодове на основни процедури. Никъде в тази таблица, включваща в т.2.2 „Основни диагностични процедури“ и в т.2.3 „Основни терапевтични процедури“, не е посочено физикалното лечение, поради което следва да се приеме, че при изпълнението на съответния брой диагностични и терапевтични процедури клиничната пътека ще е завършена, респ. ДЛА ще е изпълнен и без неговото провеждане. При пациентите с поставена диагноза с код по МКБ М51.1, за които съгласно заключението на вещото лице д-р П. е приложима т.2.9 от ДЛА на КП № 56.1, провеждането на физикално лечение не е и изрично предвидено. По отношение на пациента П. Д. Х. с диагноза с код по МКБ G54.4 провеждането му, по гореизложените съображения, представлява само за една предвидена в т.2.3 от ДЛА възможност, а не императивно условие, за да се счита алгоритмът изпълнен. В случая не е съществувала и медицинска необходимост от неговото прилагане по време на хоспитализацията на посочения пациент. Така, видно от епикризата на П. Х. (на л.164 – л.165 от приложения класьор), при постъпването ѝ в Неврологичното отделение на „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД субективната оценка на пациента за изпитваната от него болка по визуално – аналоговата скала (ВАС Visual Analog scale – VAS ) е определена на 10 т. Известно е, че визуално-аналоговата скала е предназначена за измерване интензивността на болката и представлява непрекъсната скала под формата на линия с две крайни точки, разположени върху нея - от 0 („Липсва болка“ “ No pain ”) до 10 (“Най-силната болка, която можете да си представите” - “ P ain as bad as you can imagine ”). Наличието на такава степен на болков синдром при посочения пациент обективира състояние на изразено страдание, съпроводено с ограничена функционална способност, нарушена кооперативност на пациента и повишен риск от влошаване при допълнително механично или функционално натоварване, каквото би се наложило при провеждане на физикално лечение. При такава интензивност на болката, дори и тя да е леко преувеличена от лекуваното лице, водещ терапевтичен приоритет е овладяването на болковия синдром чрез подходящо медикаментозно лечение и постигането на клинична стабилизация на състоянието, в какъвто смисъл е и заключението на вещото лице П.. Последният сочи, че състоянието и на тримата пациенти с неврологични заболявания е проследявано, а болковият синдром е овладян, което става ясно и от точките по ВАС, определени от пациентите при тяхната дехоспитализация. Поради това

съдът приема, че при пациент в острата фаза на неврологично заболяване с интензитет на болката, оценен на 10 точки по ВАС, приоритетно и медицински обосновано е провеждането на адекватна аналгетична и противовъзпалителна терапия, докато активното физикално лечение не е показано до настъпване на клинично подобрение и редукция на болковия синдром. При болничен престой от 5 дни (от 18.08.2025 г. до 23.08.2025 г.) и на тримата пациенти, през който е било прилагано съответното медикаментозно лечение, прилагането и на физикално такова се явява неоправдано от медицинска гледна точка. Видно от поле „Изход на заболяването“ от ИЗ № 21909/2025 г., П. Х., само за която е приложима т.2.3 от ДЛА на КП № 56.1, била изписана с подобрение на общото състояние и определени 3 т. по ВАС , което съответства на лека болка по тази скала. Както беше посочено по-горе, съображенията поради които

ответникът не признава ДЛА по КП № 197 за изпълнен по отношение на пациента Т. Б. Д., история на заболяването № 22143/2025 г., се изразяват в неприлагането на назо-гастрична сонда и липсата на извършена стимулация на пасажа. Видно от т.4.4 „Терапевтичен план“ от ДЛА на КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, той включва поставяне на назо-гастрична сонда за евакуация на стомашното съдържимо; стимулация на пасажа чрез клизма, медикаментозно, др. ; вливания на водно-солеви разтвори или глюкозно-солеви разтвори или електролити; при спастични болки е уместно приложение на спазмолитици. Както обаче

съдът има възможност да отбележи по-горе, за да се счита ДЛА изпълнен не е необходимо кумулативното извършване на всички предвидени в него медицински дейности, а кои от тях следва да бъдат приложени, при спазване на изискването за завършеност на съответната клинична пътека, се преценява от лекуващия лекар. Според предвиденото в нея, клинична пътека № 197 се счита за завършена, ако са извършени три основни терапевтични процедури и три основни диагностични процедури от различни блокове, посочени в таблица Кодове на основни процедури и насочени към основната диагноза. Видно от заключението на вещото лице д-р Е. Г. по назначената съдебномедицинска (хирургична) експертиза, в конкретния случай на пациента са извършени и кодирани повече от изискуемите три диагностични изследвания като извършените са пет: рентгенография на корем или перитониум, ултразвук на корем или таз, биохимични изследвания на кръв, изследване на урина и електрокардиограма. Изпълнен е минимумът от три терапевтични процедури, насочени към овладяването на състоянието на пациента: гастроинтестинално вливане, изключващо хранене през стомашна сонда, интравенозно приложение на фармакологичен агент, електролит и интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен фармакологичен агент. Вещото лице е категорично, че не са били налице медицински показания за прилагане на назо-гастрична сонда за евакуация на стомашното съдържимо, а именно повръщане от страна на пациента. Напротив, вещото лице сочи, че се касае до пациентка на 89 г., при която пасажът е възстановен с прилагане на много по-щадящ и неинвазивен метод – чрез прилагане на лаксатив („Лактулоза“), което от своя страна е изключило необходимостта от прилагане на клизма. В устните си пояснения в съдебно заседание от 27.01.2026 г. д-р Г. пояснява, че чревната непроходимост (илеус, от лат. ileus ) има различни нива в зависимост от това на какво ниво стомашно – чревният тракт е засегнат от непроходимостта. Подчертава, че ако непроходимостта е на ниско ниво, напр. на нивото на дебелото черво, както е в разглеждания случай, то ще липсва необходимост от приложение на назо-гастрична сонда, тъй като нейното предназначение е да разтовари, да евакуира стомаха, а в случая той не е бил засегнат. Поради това счита, че тази манипулация в случая би била лишена от медицински смисъл и би създала допълнителни рискове за пациента предвид напредналата му възраст (напр. развитие на аспирационна пневмония, евентуална перфорация на хранопровод при несъдействащ пациент и др.). Според д-р Г. необходимост от приложение на назо-гастрична сонда ще има само тогава, когато непроходимостта е висока – на ниво стомах и дванадесетопръстник и е налице повръщане. Вещото лице сочи, че при конкретния пациент оплакванията от липсата на дефекация датират от три дни преди хоспитализацията, т.е. касае се до съвсем начален стадий на чревна непроходимост. Освен това прилагането на лаксатив, предвид самия характер на клиничната пътека, изискващ консервативно лечение, представлява стандартна практика, която е приложена от ищеца като в резултат на приложението на лаксатива „Лактулоза“ чревният пасаж на пациента е възстановен.

Ответникът е оспорил заявеното от вещото лице обстоятелство, а именно че ищецът е предприел действия по стимулация на пасажа чрез прилагане на посочения медикамент. В тази връзка той възразява, че приложението на лаксатива „Лактулоза“ не е отбелязано никъде в официалните медицински документи, съставени по отношение на пациента Т. Д.. В хода на устните състезания процесуалният представител на ответника сочи, че ако този лекарствен препарат действително е бил прилаган, то това е следвало да бъде изрично отбелязано в епикризата, на основание чл.322, ал.3, т.8 от НРД за МД 2023–2025 г., в температурния лист съгласно чл.324, т.15 от НРД за МД 2023–2025 г. и в историята на заболяването като първичен медицински документ съгласно чл.425, ал.1, т.8 от НРД за МД 2023–2025 г. Действително цитираните разпоредби изискват в епикризата да се вписва терапевтичната схема – задължително вписване на използваните в хода на лечението на ЗОЛ вид лекарства, респ. в температурния лист - използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства, осигурени от изпълнителя на БМП (вид, доза – еднократна и/или дневна, курс на лечение), а тази информация следва да присъства и в ИЗ. Макар и съставителите на тези документи, в лицето на съответните лекари, представляващи изпълнителя на БМП, да нямат качеството на длъжностни лица, доколкото документите са съставени по предвидени в закона ред, условия и форма, те се ползват с материална доказателствена сила за отразените в тях обстоятелства – арг. от чл.179, ал.1Чл. 179. ⚖️ Практика (5) (1) Официален документ, издаден от длъжностно лице в кръга на службата му по установените форма и ред, съставлява доказателство за изявленията пред него и за извършените от него и пред него действия. (2) Официално заверени преписи или извлечения от официални документи имат същата доказателствена сила, както и оригиналите. Частен документ от ГПК. Следователно не притежаването на длъжностно качество, само по себе си, е решаващо за преценката дали документът е официален или частен, а това дали законът е предоставил на издателя му удостоверителна компетентност за съответното обстоятелство. В тази връзка в представените документи, които

съдът приема за официални такива – история на заболяването № 22143/2025 г., поле „Лекарствени назначения“, температурен лист и епикриза (съответно на л.186, л.188 и л.200 от приложения класьор) действително са записани само медикаментите „Тромбекс“, „Фосаванс“, „Ксанакс“, „Фраксипарин“, „Рингер“, „Но-шпа“ и „Бусколизин“, общо 7 на брой, между които не е посочена лаксативът „Лактулоза“. Това обаче не означава, че е преклудирана възможността ищецът да докаже неговото прилагане, а само води до извод за разместване на доказателствената тежест: тъй като този лекарствен препарат не е посочен в медицинската документация, както е следвало, то в доказателствена тежест на ищеца е да установи, че такъв е бил прилаган по отношение на пациента Т. Д. предвид преценката за изпълнението на т.4.4 „Терапевтичен план“, предложение второ „- стимулация на пасажа чрез клизма, медикаментозно, др. “ от ДЛА на КП № 197. В тази връзка ищецът е представил частни удостоверителни документи, чието съставяне не е предвидено в ЗЗО, подзаконовите актове по прилагането му или в НРД, а именно извлечения от дневника за визитации за 21.08.2025 г. и рапортната тетрадка на медицинските сестри за нощното дежурство на 20.08.2025 г. и дневното такова на 21.08.2025 г. Тези документи, според изявлението на законния представител на ищцовото дружество, касаят вътрешната организация на медицинската дейност на лечебното заведение като те се водят по същия начин във всички болници. Независимо от това дали тяхното водене съставлява установена практика или не

съдът намира, че това не променя правния им характер на частни удостоверителни документи, които в случая удостоверяват изгодни за съставителя им факти и поради това принципно не разполагат с нито с материална доказателствена сила, противопоставима на ответника, нито с достоверна дата – арг. от чл.181, ал.1Чл. 181. ⚖️ Практика (4) (1) Частният документ има достоверна дата за трети лица от деня, в който е заверен, или от деня на смъртта, или от настъпилата физическа невъзможност за подписване на лицето, което е подписало документа, или от деня, в който съдържанието на документа е възпроизведено в официален документ, или от деня, в който настъпи друг факт, установяващ по безсъмнен начин предхождащото го съставяне на документа. (2) За установяване датата на разписки за извършено плащане съдът може да допусне всякакви доказателствени средства, като има предвид обстоятелствата по делото. Вписвания в счетоводни книги от ГПК. В съдебно заседание от 27.01.2026 г.

ответникът е оспорил истинността на дневника за визитации за 21.08.2025 г., в аспекта на верността му досежно приложението на лекарствения препарат „Лактулоза“, поради което в същото заседание, на основание чл.193, ал.2Чл. 193. ⚖️ Практика (7) (1) Заинтересованата страна може да оспори истинността на документ най-късно с отговора на съдопроизводственото действие, с което той е представен. Когато документът е представен в съдебно заседание, оспорването може да бъде направено най-късно до края на заседанието. (2) Съдът постановява да се извърши проверка на истинността на документа, ако другата страна заяви, че желае да се ползва от него. (3) Тежестта за доказване неистинността на документа пада върху страната, която го оспорва. Когато се оспорва истинността на частен документ, който не носи подписа на страната, която го оспорва, тежестта за доказване истинността пада върху страната, която го е представила. Проверка на документ от ГПК вр. чл.171, ал.2Чл. 171. ⚖️ Практика (5) (1) Доказателствата, събрани редовно в производството пред административния орган, имат сила и пред съда. Съдът може да разпита като свидетели лицата, дали сведения пред административния орган, и вещите лица само ако намери за необходимо да ги изслуша непосредствено. (2) По искане на страните съдът може да събира и нови доказателства, допустими по Гражданския процесуален кодекс. Вещи лица, оглед или освидетелстване той може да назначава и служебно. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2020 г.) Съдът може да изслушва страна и да извършва разпит на свидетели и вещи лица чрез видеоконференция. (4) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 98 от 2020 г.) Страните са длъжни да съдействат за установяване на истината. (5) (Предишна ал. 4 - ДВ, бр. 98 от 2020 г.) Съдът е длъжен да съдейства на страните за отстраняване на формални грешки и неясноти в изявленията им и да им указва, че за някои обстоятелства от значение за делото не сочат доказателства. (6) (Предишна ал. 5 - ДВ, бр. 98 от 2020 г.) По исканията за доказателства съдът се произнася в закрито заседание. Разрешаването им може да стане и в първото заседание по делото, ако съдът намери, че е необходимо да изслуша и устните обяснения на страните по посочените от тях доказателства. Решение по делото от АПК,

съдът е открил производство по неговото оспорване като е разпределил, на основание чл.193, ал.3Чл. 193. ⚖️ Практика (7) (1) Заинтересованата страна може да оспори истинността на документ най-късно с отговора на съдопроизводственото действие, с което той е представен. Когато документът е представен в съдебно заседание, оспорването може да бъде направено най-късно до края на заседанието. (2) Съдът постановява да се извърши проверка на истинността на документа, ако другата страна заяви, че желае да се ползва от него. (3) Тежестта за доказване неистинността на документа пада върху страната, която го оспорва. Когато се оспорва истинността на частен документ, който не носи подписа на страната, която го оспорва, тежестта за доказване истинността пада върху страната, която го е представила. Проверка на документ от ГПК, доказателствената тежест между страните и е указал на ищеца, че в негова тежест е да установи осъществяването на оспореното обстоятелство, удостоверено в документа. Във връзка с така дадените му указания ищецът е ангажирал надлежни гласни доказателства. Видно от показанията на свидетеля д-р Ц. Й. (хирург в отделение „Обща хирургия“), при пациента Т. Д. илеусът (чревната непроходимост) е настъпил като усложнение в резултат на тежка операция за отстраняване на последиците от перфорация на дебелото черво и коремната стена. След постъпването на пациента в лечебното заведение свидетелят ѝ назначил лечение с посочения лаксатив „Лактулоза“, чието приложение дало ефект и на следващия ден били налице две дефекации, т.е. пасажът бил възстановен. Д-р Й. заявява, че назо-гастрична сонда не е прилагана, тъй като пациентката не е повръщала и поради това са липсвали показания за поставянето ѝ. От своя страна св.Ремзиева (медицинска сестра) заявява, че като визитираща медицинска сестра в деня на приема на пациента Т. Д. е отбелязала назначението на препарата „Лактулоза“, направено от д-р Й. в дневника за визитации. Твърди, че назначението на този препарат било направено дори преди да бъдат извършени вливанията на другите медикаменти. Така, независимо от това, че оспорените документи (дневник за визитации и рапортна тетрадка) са частни такива и са съставени за благоприятни за издателя им факти, поради което не разполагат с материална доказателствена сила, фактът, че по отношение на пациента Т. Д. е приложен лаксатив „Лактулоза“ именно с цел стимулация на пасажа се установява пряко от събраните гласни доказателства – от показанията на свидетелите Ц. Й. и Ф. Р.. По изложените съображения

съдът намира, че диагностично-лечебният алгоритъм по двете клинични пътеки с № № 56.1 и 197, е надлежно изпълнен, а пътеките се считат завършени, поради което за ответника се е породило задължението да заплати на ищеца тяхната стойност в уговорените в административния договор срокове. Тъй като няма доказателства това задължение да е било изпълнено предявеният иск се явява основателен и следва да бъде уважен. С оглед основателността на главния иск основателна се явява и акцесорната претенция за законната лихва, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда до окончателното изплащане на главницата. С оглед изхода на делото и на основание чл.143, ал.1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК в полза на ищеца следва да бъдат присъдени направените деловодни разноски в общ размер от 810,10 евро, включващи заплатена държавна такса, депозити за възнаграждения на вещите лица и адвокатско възнаграждение, за които е представен и списък (на л.112 от делото).

Така

мотивиран,

съдът Р Е Ш И : ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, с код по БУЛСТАТ 121858220, със седалище и адрес на управление в [населено място], [улица], представлявана от управителя доц. д-р П. С., да заплати на „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, с [ЕИК], със седалище в [населено място], [улица], представлявана от управителя д-р И. Ц. Й., в изпълнение на сключения между страните административен договор № 180737/01.11.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изпълнение на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, сумата от общо 1 919,98 евро , представляваща стойността на извършените медицински дейности по три броя клинични пътеки № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, всяка на стойност от 907,20 лева, по отношение на пациентите В. М. А., история на заболяването № 21840/2025 г., Ф. А. М., история на заболяването № 21894/2025 г. и П. Д. Х., история на заболяването № 21909/2025 г. и един брой клинична пътека № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, на стойност 1033,56 лева, по отношение на пациента Т. Б. Д., история на заболяването № 22143/2025 г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда до окончателното ѝ изплащане. ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, с код по БУЛСТАТ 121858220, със седалище и адрес на управление в [населено място], [улица], представлявана от управителя доц. д-р П. С., да заплати на „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, с [ЕИК], със седалище в [населено място], [улица], представлявана от управителя д-р И. Ц. Й., сумата от 810,10 евро – деловодни разноски. Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния

административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: мбал)