Решение № 595/16.01.2018 по АД № 4370/2017 ВАС

РЕШЕНИЕ № 595/16.01.2018 по АД № 4370/2017 ВАС

Оспорване на Писмена покана по КП № 103, 118, 183

Оспорване на Писмена покана по КП № 103, 118, 183

Оспорване на Писмена покана по КП № 103, 118, 183

От фактическа страна е безспорно, че [фирма] е сключил договор с НЗОК № 270305 от 24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО и в съответствие с НРД 2015 г. като изпълнителят е задължен да оказва болнична помощ на задължителноздравноосигурените лица (ЗЗОЛ) по описаните в чл. 1, ал. 1 от договора клинични пътеки, а възложителят да я заплаща.

Въз основа на заповед № РД-25-60/12.02.2016 г. на управителя на НЗОК и заповед № РД-18-59/22.02.2016 г. на директора на РЗОК – Шумен, е извършена проверка относно контрола по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специалните условия на НРД за МД за 2015 г. и контрола на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация.

За резултатите от проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № 18-59-02/09.03.2016 г., в който е посочено, че за м. август и м. декември 2015 г. и м. януари 2016 г. изпълнителят на болнична помощ е получил без правно основание суми по фактури № 0100001264/08.09.2015 г., № 0100001324/11.01.2016 г. и № 0100001336/08.02.2016 г. общо в размер на 6 630.00 лева.

Сумата е формирана като сбор от изплатени суми по КП № 9, КП № 34, КП № 103, КП № 118, КП № 183, КП № 216, КП № 229 и КП № 286 общо 8 случая за м. август и декември 2015 г. и януари 2016 г. за ЗЗОЛ по констатациите в писмената покана .

Констатирано е, че: 1) през месец декември 2015 г. в ИЗ № 19 808, лекувано по КП № 9, не е осигурена конкретна диагноза, според алгоритъма, като окончателната диагноза се базира на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания съответни за заболяването, поради което е налице нарушение на чл. 183 и чл. 187, т. 7 от НРД 2015 г.; 2) през месец януари 2016 г. при ИЗ № 19 964, е извършвано лечение по КП № 34 и не са изпълнени критериите за дехоспитализация, съгласно изискванията за посочената КП, регламентирани в Приложение № 16 на НРД 2015 г., което е в нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.; 3) през месец януари 2016 г. при ИЗ № 927 на ЗЗОЛ, лекувано по КП № 103, не са спазени критериите за дехоспитализация, което представлява нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.; 4) през м. януари 2016 г. на ЗЗОЛ с ИЗ № 20 066 по КП № 118, не са спазени критериите за дехоспитализация, което представлява нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.; 5) през м. декември 2015 г. при ИЗ № 19 430, ЗЗОЛ лекувано по КП № 183, е констатирано неспазване на критериите за дехоспитализация, което представлява нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.; 6) при ИЗ № 779, лекувано през м. януари 20116 г. по КП № 216 също не са спазени критериите за дехоситализация, представляващо неспазване на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.; 7) през м. август 2015 г. при ИЗ № 12 827, лекувано по КП № 229, не е поставена окончателна диагноза на базата на положителни серологични изследвания, съгласно изискванията на пътеката по Приложение № 16 от НРД 2015 г., което представлява неспазване на чл. 183 и чл. 189, т. 7 от НРД 2015 г.; 8) при ИЗ № 681, лекувано по КП № 286 не са спазени критериите за дехоспитализация, представляващо неспазване на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.

Обжалваната пред съда писмена покана е издадена на основание § 45 от ПЗР на ЗИД на ЗЗО и на основание чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, въз основа на констатациите в посочения протокол за неоснователно получени суми.

Безспорно установено е, че оспорваната покана е обективирана в писмена форма и в нея са изложени фактическите и правни основания за издаването й, като изрично административният орган се е позовал на преходната разпоредба на § 45 от ПЗР на ЗИД ЗЗО, според която до приемането на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1Чл. 53. ⚖️ Практика (17) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) За осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските дейности, а НЗОК и Българският зъболекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за денталните дейности. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г. ) Националните рамкови договори по ал. 1 се приемат за срок от три години, като при необходимост или по искане на всяка една от страните се актуализират по реда на приемането им по проверките от финансовите инспектори, лекарите-контрольори и лекарите по дентална медицина - контрольори, налагането на санкции и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред.

В случая административното производство е проведено в съответствие с приложимия към момента на издаването на административния акт НРД 2015 г.

В този смисъл, неоснователни са възраженията на [фирма], че правните основания, послужили за издаването на писмената покана , не кореспондират с актуалната правна уредба, към момента на издаването й. През 2016 г., когато е проведено

Р Е Ш И:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 19 от 09.03.2017 г., постановено по адм. д. № 260/2016 г. по описа на Административен съд – Шумен.

Решението не подлежи на обжалване.

МИЛКА ПАНЧЕВА

ЧЛЕНОВЕ: ТОДОР ТОДОРОВ РОСЕН ВАСИЛЕВ