Решение № 38/03.04.2009 АД № 21/2009 АС Видин

РЕШЕНИЕ № 38/03.04.2009 АД № 21/2009 АС Видин

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "

"Предвид установеното и изложено по-горе Съдът намира, че жалбоподателя не е извършил необходимите медицински дейности и изследвания, което се явява в нарушение на установената и договорена по вид и обем при провеждане и отчитане медицинска дейност по диспансеризация на пациенти, диспансери..."

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "

"Предвид установеното и изложено по-горе Съдът намира, че жалбоподателя не е извършил необходимите медицински дейности и изследвания, което се явява в нарушение на установената и договорена по вид и обем при провеждане и отчитане медицинска дейност по диспансеризация на пациенти, диспансеризирани с посочената диагноза."..."

"Предвид установеното и изложено по-горе Съдът намира, че жалбоподателя не е извършил необходимите медицински дейности и изследвания, което се явява в нарушение на установената и договорена по вид и обем при провеждане и отчитане медицинска дейност по диспансеризация на пациенти, диспансеризирани с посочената диагноза."

Решение №38 от 03.04.2009г., Административен съд - Видин, I-ви адм. състав, адм.д. № 21/2009 год.

Със Заповед № РД-09-978/22.10.2008г. на Директорът на РЗОК-Видин било наредено да се извърши пълна медицинска проверка на лечебно заведение за ИМП - МЦ "Център за експресна медицинска диагностика" ЕООД гр.Видин, представлявано от д-р Ц. Р.Н., относно дейността по изпълнение на ИД за 2007г. и 2008г., съгласно действащите разпоредби на НРД 2006 г., Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. и Решение № РД-УС-04- 127/27.12.2007г. на УС на НЗОК и проверка на налична, функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване.

Проверката била извършена от 23.10.2008г. до 25.10.2008г. и за същата бил оформен медицински протокол № 583 от 29.10.2008г., подписан от страните, в който били отбелязани допуснати от страна на МЦ "Център за експресна медицинска диагностика" ЕООД гр. Видин нарушения, изразяващи се в неспазване на изискванията за обем и вид на медицинските дейности и изследвания, съгласно приложение № 9 на посочените решения на УС на НЗОК. В 7 от общо проверените 26 диспансерни досиета на диспансеризирани ЗЗОЛ / деца на възраст от 0 до 18 г./ с диагноза с МКБ код J 45.0 за 2008г. било установено липса на извършено ФИД и приложени фишове с резултати от такова изследване, като в три от тези случаи наред с горното било установено и липса на назначени изследвания на диференциална кръвна картина /ДКК/ и изследване на пълна кръвна картина /ПКК/. И при проверените за 2007г. диспансерни прегледи били установени такива нарушения, като при 7 ЗЗОЛ / деца на възраст от 0 до 18 г./ с диагноза с МКБ код J 45.0 липсвало извършено функционално изследване на дишането /ФИД/, липсвали приложени фишове с резултат от такова изследване и липсвали приложени резултати с отчитане на резултат от кожно алергично тестване, като наред с горното при едно от ЗЗОЛ липсвало и назначено изследване на диференциална кръвна картина /ДКК/, а при друго от ЗЗОЛ - назначено изследване на диференциална кръвна картина /ДКК/ и изследване на пълна кръвна картина /ПКК/.

Против констатациите в протокола постъпило възражение от представляващия жалбоподателя, което било разгледано от Арбитражната комисия за обжалване на констатациите на лекарите контрольори на проведено на 26.11.2008г. заседание. Комисията не постигнала единодушие и мнозинство на гласовете относно направените констатации, като членовете от квотата на РК на БЛС приели, че е напълно нормално родителите на децата да са отказали изследването ФИД, тъй като същото не се заплаща от НЗОК, както и че някои от извършените изследвания на ФИД е възможно да са били представени пред ТЕЛК..

Въз основа на изготвеният медицински протокол и в изпълнение разпоредбата на чл.254, ал.2 от НРД 2006г. , Директорът на РЗОК-Видин издал Заповед № РД-09-8/07.01.2009 г. на Директора на РЗОК-Видин, с която по т.2 от същата на жалбоподателя била наложена санкция - финансова неустойка, общо в размер на 630 лева, за нарушения на чл.238, ал.4, т.4, б."б" от НРД 2006г. и чл.59, ал.4, т.4, б."б" от Договор № РД-29-05-0336/19.04.2007 г., изразяващи се в отчетени диспансерни прегледи.за 2007г. на 7 ЗЗОЛ /деца от 0 до 18 години/ с диагноза с МКБ код J 45.0 при неспазени изисквания за обем и вид на медицинските дейности и изследвания, съгласно изискванията на Приложение № 9 от Решение № РД-УС- 04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК в съответствие с Наредба № 39 за профилактичните прегледи и диспансеризация и Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, като при всички ЗЗОЛ липсвало извършено функционално изследване на дишането /ФИД/, липсвали приложени фишове с резултат от такова изследване и липсвали приложени резултати с отчитане на резултат от кожно алергично тестване, при едно от ЗЗОЛ липсвало и назначено изследване на диференциална кръвна картина /ДКК/, а при друго от ЗЗОЛ липсвало и назначено изследване на диференциална кръвна картина /ДКК/ и изследване на пълна кръвна картина /ПКК/ , а по т.З от същата на жалбоподателя била наложена санкция - финансова неустойка, общо в размер на 630 лева, за нарушения на чл.238, ал.4, т.4, б."б" от НРД 2006г. и чл.59, ал.4, т.4, б."б" от Договор № РД-29-05-0233/07.02.2008 г., изразяващи се в отчетени диспансерни прегледи.за 2008г. на 7 ЗЗОЛ /деца от 0 до 18 години/ с диагноза с МКБ код J 45.0 при неспазени изисквания за обем и вид на медицинските дейности и изследвания, съгласно изискванията на Приложение № 9 от Решение № РД-УС- 04-127/27.12.2007г. на УС на НЗОК в съответствие с Наредба № 39 за профилактичните прегледи и диспансеризация и Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, като при всички ЗЗОЛ липсвало извършено функционално изследване на дишането /ФИД/, липсвали приложени фишове с резултат от такова изследване, а при три от ЗЗОЛ липсвало и изследване на пълна кръвна картина /ПКК/.

По делото са приложени Договор № РД-29-05-0336/19.04.2007 г. и Договор № РД-29-05-0233/07.02.2008 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център/диагностично консултативен център, сключени от жалбоподателя с НЗОК, по силата на които жалбоподателят се е задължил да извършва съгласно Наредба № 40 от 2004г. специализирани медицински дейности от пакет „Детски болести", да предоставя СИМП по вид и обем съответстваща на договорената, в съответствие с разпоредбите на НРД 2006 г., Решение № РД-УС-04- 12/02.02.2007г. и Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007г. на УС на НЗОК. Представени са и 54 броя амбулаторни листове за отчетени диспансерни прегледи на цитираните в медицинския протокол ЗЗОЛ, протоколите за определяне на регулативни стандарти за 2007г. и 2008г., както и извадки от приложения № 9 към Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. и Решение № РД-УС-04- 127/27.12.2007г. на УС на НЗОК. Видно от последните е, че за 2007г. пакета дейности и изследвания на диспансеризираните ЗЗОЛ по МКБ - код J 45.0 включва следният клиничен преглед /специализирани медицински дейности и ВСД/: общ клиничен статус, ФИД, отчитане на резултати от кожно алергично тестване и необходими изследвания за една година : ПКК и диференциално броене на левкоцити - за всеки задължителен преглед и ренгенография на бял дроб по показания, а за 2008г. - клиничен преглед /специализирани медицински дейности и ВСД/: общ клиничен статус, ФИД, отчитане на резултати от кожно алергично тестване при необходимост и необходими изследвания за една година: ПКК и диференциално броене на левкоцити за всеки задължителен преглед и ренгенография на бял дроб по показания.

При така установената фактическа обстановка Съдът намира от правна страна следното:

Жалбата е допустима, тъй като се обжалва административен акт-заповед на Директора на РЗОК-Видин за налагане на санкции- финансови неустойки за неизпълнение на задължения, произтичащи от НРД 2006г. и сключените през 2007г. и 2008г. от страна на МЦ "Център за експресна медицинска диагностика" ЕООД гр.Видин ИД и е подадена от субект имащ правен интерес от обжалване. Разгледана по същество същата се явява неоснователна по следните съображения:

Съдът намира за неоснователно твърдението на жалбоподателя, че Директорът на РЗОК-Видин няма административна самостоятелност да издава заповеди за налагане на санкции, когато констатациите на лекарите контрольори не са потвърдени от Арбитражната комисия. Ако Арбитражната комисия не стигне до решение, както е и в конкретния случай, се прилага разпоредбата на чл. 254, ал. 1 от НРД 2006 г., а именно: препис - извлечение от протокола се предоставя на директора на РЗОК, на РК на БЛС и на лицето - обект на проверката. Съгласно ал. 2 от същата норма, след запознаване с протокола по ал. 1 директорът на РЗОК може да приложи санкциите, предвидени в НРД. Предоставената свобода за преценка на административния орган, след получаване и обсъждане на всички доказателства по преписката, да формира свое становище дали да наложи санкция, предвидена по НРД 2006 г. сочи, че в този случай директорът на РЗОК действа при условията на оперативна самостоятелност. Това предполага, че ако издаде заповед за налагане на санкция, той е длъжен да изложи мотиви защо счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушения на задълженията си по НРД, като обсъди и обори възраженията му по констатациите на медицинския протокол, след което да обоснове приложените санкциите съобразно действащите материално-правни норми. Видно от атакуваната Заповед е, че Директорът на РЗОК- Видин се е възползвал от посочената хипотеза, изложил е мотиви защо счита, че жалбоподателя, като изпълнител на медицинска помощ е допуснал нарушения на задълженията си по НРД и ИД за 2007 и 2008 г., обсъдил е и е оборил възраженията му по констатациите на медицинския протокол, след което е обосновал и приложените санкциите. Съдът намира за неоснователни и другите възражения на жалбоподателя по следните съображения: Съгласно чл. 26 от НРД-2006 г. ИМП са задължени да предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената. Максималният обем, видът и честотата на дейностите по диспансеризация са посочени в приложение № 9 от рамковия договор, Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. и Решение № РД-УС- 04-127/27.12.2007г. на УС на НЗОК., в съответствие с Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. В процеса безспорно бе установено, че при извършената проверка от контролните органи на РЗОК-Видин на дейността на жалбоподателя по изпълнение на ИД за 2007г. и 2008г., съгласно действащите разпоредби на НРД 2006 г., Решение № РД-УС-04- 12/02.02.2007г. и Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007г. на УС на НЗОК, в 7 от общо проверените 26 диспансерни досиета на диспансеризирани ЗЗОЛ / деца на възраст от 0 до 18 г./ с диагноза с МКБ код J 45.0 за 2008г. липсва извършено ФИД и приложени фишове с резултати от такова изследване, като в три от тези случаи наред с горното липсват и назначени изследвания на диференциална кръвна картина /ДКК/ и изследване на пълна кръвна картина /ПКК/, а при проверените за 2007г. диспансерни прегледи - при 7 ЗЗОЛ / деца на възраст от 0 до 18 г./ с диагноза с МКБ код J 45.0 също липсва извършено функционално изследване на дишането /ФИД/, липсват приложени фишове с резултат от такова изследване и приложени резултати с отчитане на резултат от кожно алергично тестване, като наред с горното при едно от ЗЗОЛ липсва и назначено изследване на диференциална кръвна картина /ДКК/, а при друго от ЗЗОЛ - назначено изследване на диференциална кръвна картина /ДКК/ и изследване на пълна кръвна картина /ПКК/. Следва да се посочи, че по начало тези констатации не се оспорват и от жалбоподателя, който излага възражения срещу изводите на контролните органи. Така установеното сочи, че при извършване на прегледите, обективирани в представените по делото амбулаторни листове, жалбоподателят не се е съобразил с Наредба № 39 от 16.11.2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и приложения № 9 на Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. и Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007г. на УС на НЗОК относно повеждането и/или назначаването на изискваните медицински дейности и медико-диагностични изследвания. Съгласно чл. 26, т. 2 от НРД 2006 г., изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят такава по вид и обем, съответстваща на договорената, като чл.132 от същия регламентира, че максималния обем, видът и честотата на дейностите по диспансеризацията са посочени в приложение № 9 в съответствие с Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Разпоредбата на 1, т. 2 от ДР на Закона за здравното осигуряване пък дефинира понятието "Основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК" като определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор и Решенията на УС на НЗОК. Чрез определения по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности се гарантира свободният достъп на задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ и които съгласно чл. 35, т. 1 от 330 имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Предвид установеното и изложено по-горе Съдът намира, че жалбоподателя не е извършил необходимите медицински дейности и изследвания, което се явява в нарушение на установената и договорена по вид и обем при провеждане и отчитане медицинска дейност по диспансеризация на пациенти, диспансеризирани с посочената диагноза. Горния извод не се променя и от обстоятелството, че е възможно част от пациентите да са отказали да извършат ФИД, поради незаплащането му от здравната каса. В АЛ не е отразено по надлежния ред назначаване на такова изследване от ИМП и отказ на пациента. Същия извод се налага и досежно твърдението, че е възможно такова изследване да е извършено и резултатите от него да са представени пред ТЕЛК, при липса на отразяване в АЛ и липса на доказателства подкрепящи горното. Обстоятелството, че жалбоподателят е сключил индивидуални договори с НЗОК за пакет „Детски болести" не изключва спазването на разпоредбите на НРД 2006г. и Решения № РД-УС-04- 12/02.02.2007г. и № РД-УС-04-127/27.12.2007г. на УС на НЗОК, с които последния се е обвързал в договорите, в т.ч. и изискванията за провеждане и отчитане на медицинска дейност по диспансеризация на пациенти. Вярно е, че общият обем диспансерни прегледи, консултации и изследвания за диспансеризираните лица се определят за всеки изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ тримесечно с регулативни стандарти, но тъй като процесния спор не е свързан с регулативни стандарти, в случая административния орган се е позовал само на първото изречение на чл. 132, ал. 1 от НРД 2006 г. Неоснователни се явяват и развитите в жалбата доводи за неконкретизирано правно основание на наложената санкция и липса на фактически основания, обосноваващи нейното налагане. Позовавайки се на разпоредбата на чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД- 2006г. и констатациите от медицинския протокол административният орган не е допуснал нарушение по смисъла на чл. 59, ал. 2, т. 4Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК. Предвид изложените съображения Съдът намира, че Заповед № РД-09-8/07.01.2009 г. на Директора на РЗОК-Видин, в частта и по т.2 и т.З от същата, с която на жалбоподателя е наложена санкция - финансова неустойка, общо в размер на 630 лева, за нарушения на чл.238, ал.4, т.4, б."б" от НРД 2006г. и чл.59, ал.4, т.4, б."б" от Договор № РД-29-05-0336/19.04.2007 г. и Договор № РД-29-05- 0233/07.02.2008 г. се явява правилна и законосъобразна, поради което жалбата на МЦ "Център за експресна медицинска диагностика" ЕООД гр.Видин, представлявано от управителя д-р Ц. Р.Н., като неоснователна ще следва да бъде отхвърлена.

Водим от горното и на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението, предложение „пето" от АПК Съдът Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МЦ "Център за експресна медицинска диагностика" ЕООД гр.Видин, представлявано от управителя д-р Ц. Р.Н. против Заповед № РД-09-8/07.01.2009 г. на Директора на РЗОК-Видин, в частта и по т.2 от същата, с която на жалбоподателя е наложена санкция - финансова неустойка, общо в размер на 630 лева, за нарушения на чл.238, ал.4, т.4, б."б" от НРД 2006г. и чл.59, ал.4, т.4, б."б" от Договор № РД-29-05- 0336/19.04.2007 г., изразяващи се в отчетени диспансерни прегледи.за 2007г. на 7 ЗЗОЛ /деца от 0 до 18 години/ с диагноза с МКБ код J 45.0 при неспазени изисквания за обем и вид на медицинските дейности и изследвания, съгласно изискванията на Приложение № 9 от Решение № РД-УС-04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК в съответствие с Наредба № 39 за профилактичните прегледи и диспансеризация и Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и по т.З от същата, с която на жалбоподателя е наложена санкция - финансова неустойка, общо в размер на 630 лева, за нарушения на чл.238, ал.4, т.4, б."б" от НРД 2006г. и чл.59, ал.4, т.4, б."б" от Договор № РД-29- 05-0233/07.02.2008 г., изразяващи се в отчетени диспансерни прегледи.за 2008г. на 7 ЗЗОЛ /деца от 0 до 18 години/ с диагноза с МКБ код J 45.0 при неспазени изисквания за обем и вид на медицинските дейности и изследвания, съгласно изискванията на Приложение № 9 от Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007г. на УС на НЗОК в съответствие с Наредба № 39 за профилактичните прегледи и диспансеризация и Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК.

Решението може да бъде обжалвано пред Върховен административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните, чрез изпращане на препис от същото на основание чл.138, ал.1Чл. 138. (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) (1) Призовките се връчват по реда на АПК.

Свързани документи: Решение № 13221 по а.д. 7392/09 ВАС