Решение №12522/20.11.2008 АД № 5967/2008 ВАС

РЕШЕНИЕ № 12522 от 20.11.2008 В ИМЕТО НА НАРОДА

ВАС - Шесто отделение, по адм. дело № 5967/2008. Производство по чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Жалбоподател: директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Пловдив, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт Екатерина Иванова Мухчиева.

Административен орган: директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Пловдив.

Административен акт: отменена като унищожаем административен акт отправената от него (от касационния жалбоподател) писмена покана № 16-1728 от 08.01.2008 г. д-р Лозинка Спасова Кокова да възстанови в РЗОК сумата 226,75 лв., заплатени от касата медицински дейности медико-диагностични изследвания за второто тримесечие на 2007 г., назначени от д-р Лозинка Спасова Кокова в превишение на определените регулативни стандарти.

Касационната жалба е подадена по пощата от надлежна страна по чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК в последния ден от срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

Мотиви: За да отмени санкционния административен акт, Пловдивският административен съд е приел, че: а) определените от Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса регулативни стандарти имат характеристика на прогнозна финансова рамка, нямат траен юридически характер и не могат да бъдат част от нормативен акт, защото с решение № 12098 от 04.12.2006 г. по адм. дело № 3696/2006 г. Върховният административен съд, петчленен състав, е отменил чл. 167 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006), с който се ограничаваше броят на възложените от изпълнители на първична медицинска помощ специализирани медицински дейности, а решение № РД-УС-04-11 от 02.02.2007 г., с което са разписани регулативните стандарти за 2007 г. не е обнародвано в "Държавен вестник", поради което е неприложим подзаконов нормативен акт; б) в конкретното административно производство е следвало да бъдат приложени разпоредбите на чл. 233 - 235 от НРД 2006 (действал и към процесния период на 2007 г.), регламентиращи специален ред, по който, съобразно констатациите на контролните органи, се събират сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ без правно основание или в резултат на извършено нарушение.

Вторият извод на Пловдивския административен съд е правилен. Според чл. 167, ал. 3 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006) при превишение броя възложени специализирани медицински дейности (СМД) извън рамките на ал. 1 или 2, както и при неизпълнение на условието за компенсация на превишението по ал. 2 през следващото тримесечие, се прилагат разпоредбите на глава двадесет и първа "Санкции при неизпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ", а за базисен размер на санкцията се счита стойността на назначената дейност, изчислена по действащите в момента на назначаването й цени, по които НЗОК заплаща (ал. 4 на цитирания чл. 167 НРД 2006).

С решение № 12098 от 04.12.2006 г. по адм. д. № 3696/2006 г. Върховният административен съд (петчленен състав) е отменил изцяло чл. 167 НРД 2006.

В същото време НЗОК и БЛС не успяха да стигнат до съгласие и за 2007 г. не бе изработен и подписан (т.е. не бе сключен по смисъла на чл. 54, ал. 3ЗО Национален рамков договор. Затова с § 11 от преходните и заключителните разпоредби на Закона за здравното осигуряване (ПЗР на ЗЗО) законодателят разпореди за 2007 г. да се прилагат правилата на Националния рамков договор за 2006 г. по чл. 55, ал. 2, ". 3, 5, 7, 8, 9, 10 и 11 ЗЗО и определените от управителния съвет на НЗОК условия, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, редът за сключване на договорите с тях и други условия по чл 55, ал. 2, ". 2, 4 и 6 ЗЗО.

А с чл. 4, ал. 1Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г. разпореди Националната здравноосигурителна каса да определя всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД). С ал. 2 на този чл. 4 УС на НЗОК бе задължен да утвърди ред за прилагане на ал. 1. Това свое задължение УС на НЗОК изпълни с решение № РД-УС-04-11 от 02.02.2007 г., наименовано "Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ" (няма данни това решение и приетите с него правила да са обнародвани в "Държавен вестник").

Всичките тези нормативни актове (законови и подзаконови) обаче не дават отговор на въпроса какви са правните последици при превишаване на определените от РЗОК индивидуални регулативни стандарти.

Но разрешението на този въпрос е регламентирано с клауза във всеки индивидуален договор между НЗОК и изпълнители на медицинска помощ.

Д-р Лозинка Спасова Кокова, изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ от гр. Пловдив и НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - Пловдив, са сключили договор за 2007 г. № 16-1728 от 26.02.2007 г. На регулативните стандарти за СМД и МДД са посветени чл. 36 и чл. 37 от този договор. С клаузата по чл. 37, ал. 3 страните са уговорили, че изпълнителят (д-р Лозинка Спасова Кокова) е длъжен да възстанови на възложителя (НЗОК) заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.

Тук съвсем естествено възниква въпросът по какъв ред се възстановяват средствата, заплатени за СМД и МДД, назначени при превишаване на определените индивидуални регулативни стандарти, когато изпълнителят не иска да изпълни доброволно поетото задължение по чл. 37, ал. 3 от договора. Отговор на този въпрос няма нито в чл. 36, нито в чл. 37 от този договор. Ако се приеме, че превишението на индивидуалните регулативни стандарти (РС) е неизпълнение на задължението, уговорено с чл. 36, ал. 1 от договора, то тогава отговорът на поставения въпрос се съдържа в клаузата на чл. 46, ал. 1 от същия договор - по реда на глава двадесет и първа от НРД 2006 (т.е. в хипотезата "превишението на индивидуалните РС е неизпълнение на задължението по чл. 36, ал. 1 от договора" разрешението на въпроса, по какъв ред се възстановяват средствата, заплатени за СМД и МДД, назначени при превишаване на определените индивидуални регулативни стандарти, е идентично на това, което бе дадено със сега отменения чл. 167, ал. 3 НРД 2006).

Според чл. 72, ал. 1Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... ЗЗО директорът на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. В изпълнение на тази своя функция директорът на НЗОК е утвърдил Инструкция № РД-16-13 от 02.06.2007 г. за административен одит в РЗОК, чието предназначение, според чл. 1, ал. 2, е: а) да въведе стандартизиран подход при осъществяване на контролната дейност в РЗОК от лекарите-контрольори и финансовите инспектори и да повиши нейната ефективност; б) да усъвършенства механизмите на контрол върху договорните партньори на НЗОК; в) да подобри комуникациите между ЦУ на НЗОК и РЗОК, между РЗОК и ЗЗОЛ (задължително здравноосигурените лица) и между РЗОК и договорните партньори (на НЗОК). А според чл. 2, ал. 1 административният одит, осъществяван в РЗОК, представлява начин за проследяване на спазването на правилата за осъществяване на административните и управленски процеси, свързани със здравните услуги, заплащани от НЗОК и се извършва чрез наблюдение на дейностите и методично ръководство на длъжностните лица от РЗОК, които ги упражняват. Т.е. административният одит в РЗОК по своята същност е вътрешен одит - вътрешна оценка на ефикасността на управлението и на изпълнението на поставените задачи. Според чл. 8, т. 7 от тази инструкция административният одит върху дейността на структурните звена, осъществяващи контрол в РЗОК, се извършва при спазване на алгоритъл, в който се включва и контрол по изпълнението на РС, съгласно приложение № 1 "Указания за осъществяване на контрол по изпълнение на регулативни стандарти". А според т. 5 и т. 6 от това приложение, при получена информация за превишения на РС, директорът на РЗОК уведомява с писмо съответния изпълнител на ПИМП или СИМП, че следва да възстанови на НЗОК средствата, които е заплатила за назначените извън индивидуалните РС СМД и ММД и ако този изпълнител не възстанови доброволно заплатените в повече средства (преразход на бюджет) за СМД и ММД, директорът на РЗОК издава заповед до отдел "Счетоводство" сумите да бъдат удържани от последващи искове на ИМП.

Касационният жалбоподател е посочил в отменената от Пловдивския административен съд писмена покана № 16-1728 от 08.01.2008 г. д-р Лозинка Спасова Кокова да възстанови в РЗОК сумата 226,75 лв., че я издава на основание т. 5 от Приложение № 1 "Указания за осъществяване на контрол по изпълнение на регулативни стандарти" към чл. 8, т. 7 от Инструкция № РД-16-13 от 02.06.2007 г. за административен одит в РЗОК и на основание чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор на д-р Лозинка Спасова Кокова и НЗОК (договор № 16-1728 от 26.02.2007 г.).

Приложение № 1 "Указания за осъществяване на контрол по изпълнение на регулативни стандарти" към чл. 8, т. 7 от Инструкция № РД-16-13 от 02.06.2007 г. за административен одит в РЗОК е вътрешнослужебен административен акт, който не е задължителен за изпълнителите на медицинска помощ. Действията, възложени на директора на РЗОК с т. 5 от това приложение № 1, не са действия, възложени с нормативен акт и обстоятелството, че те са изцяло съобразени с изискванията на НЗОК в посоченото приложение, е без всякакво значение за законосъобразността на отменената от административния съд писмена покана.

Според константната практика на Върховния административен съд тя е индивидуален административен акт, който при необходимост може да бъде изпълнен от РЗОК принудително (така: опр. № 3676 от 28.03.2008 г. по адм. д. № 1000 от 2008 г., опр. № 8076 от 02.07.2008 г. по адм. д. № 7090 от 2008 г., реш. № 5357 от 30.05.2007 г. по адм. д. № 1715 от 2007 г., реш. № 7591 от 24.06.2008 г. по адм. д. № 1955 от 2008 г., реш. № 10939 от 22.10.2008 г. по адм. д. № 5020 от 2008 г. и много други). По правило административните актове се издават по строго определен ред, спазването на който е гаранция за тяхната законосъобразност и правилност. Същественото нарушение на този ред е основание за отмяна на административния акт.

Според също така константната практика на Върховния административен съд писмената покана за възстановяване на средствата, изплатени от НЗОК за СМД и/или ММД, назначени от изпълнител на ПИМП или СИМП при превишаване на определените му индивидуални РС, се издава в производство по чл. 233 и сл. НРД 2006. Неспазването на правилата за това производство, а още повече неговото цялостно игнориране, е съществено нарушение на административнопроизводствени правила и винаги е основание за отмяна на писмената покана като унищожаем административен акт (така: реш. № 5773 от 19.05.2008 г. по адм. д. № 1670 от 2008 г., реш. № 7979 от 30.06.2008 г. по адм. д. № 5450 от 2008 г., реш. № 9656 от 24.09.2008 г. по адм. д. № 3844 от 2008 г., реш. № 11799 от 06.11.2008 г. по адм. д. № 10502 от 2008 г. и др.).

Затова като е приел, че процесната писмена покана е унищожаем административен акт, защото е издадена в нарушение на посочените административнопроизводствени правила по НРД 2006, Пловдивският административен съд не е нарушил, а правилно е приложил материалния закон. Само този порок на писмената покана е достатъчно основание за нейната отмяна, поради което постановеното от Пловдивския административен съд решение следва да бъде оставено в сила.

По изложените по-горе съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита за неоснователен доводът в касационната жалба, че "редът за прилагане на чл. 36, ал. 3 е регламентиран в Инструкция № РД-16-13 от 02.06.2007 г. за административен одит в РЗОК, утвърдена от директора на НЗОК и изготвена на основание чл. 8, т. 1 и 14 от ПУД на НЗОК във връзка с чл. 72Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... ЗЗО (абзац 6 и 7 от стр. 3 на касационната жалба). В останалата й част по въпроса за регулативните стандарти и тяхната правна значимост касационната жалба е съобразена с чл. 4 и 5 от Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г. и решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. и изложените в нея доводи се споделят напълно от настоящия състав на Върховния административен съд, шесто отделение (сравни в този смисъл и реш. № 3944 от 03.04.2008 г. по адм. д. № 314 от 2008 г. на ВАС-VІ отд.).

Въпреки това обаче решението на Пловдивския административен съд следва да бъде оставено в сила като правилно на приетото от този съд отменително основание - съществено нарушение на административнопроизводствените правила по чл. 233 и сл. от НРД 2006 при издаването на отменената от него писмена покана № 16-1728 от 08.01.2008 г.

Р Е Ш И:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 307 от 26.03.2008 г. по адм. дело № 160/2008 г. на Пловдивския административен съд. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ: /п/ Александър Еленков

секретар: ЧЛЕНОВЕ: /п/ Милка Панчева /п/ Тодор Тодоров