Решение №273/12.07.2017 ГД 338/2017 РС Силистра

Решение №273/12.07.2017 ГД 338/2017 РС Силистра

ИЩЕЦЪТ:

“МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ- СИЛИСТРА”АД – със седалище и адрес на управление гр.Силистра, ул.“Петър Мутафчиев“№80, с ЕИК 118501906, представляван от д-р Д.Костадинова, чрез юрисконсулт В.Б., моли съда да осъди ответника да му заплати сумата от 5856 лева – представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за месец декември 2016г., заедно със законната лихва, считано от датата на предявяване на иска- 01.03.2017г.-до окончателното изплащане на задължението.

Моли да му се присъдят и разноските, направени по делото.

Твърди, че с ответника са сключили Договор № 190601/23.02.2015г.

С Допълнителни споразумения №А 1906-155/23.12.2016г. и приложение №2 към него, Националната здравно- осигурителна каса /НЗОК/, чрез директора на Регионална здравно-осигурителна каса /РЗОК/, са определили месечна стойност за дейност за м.декември 2016г. от 578 664 лева.

За този месец МБАЛ-Силистра“ е отчела дейност с 5 856 лева в повече от тази сума, която не е заплатена.

С писмо изх.№29-02-17/10.01.2017г. ответникът уведомява ищеца, че няма да заплати сумата, с която се надхвърля определения лимит.

Ищецът счита, че отказът е незаконосъобразен и неоснователен по следните съображения: 1.Допълнителното споразумение за дейностите за м.декември 2016г. е подписано на 23.12.2016г. което е лишило ръководството на болницата от възможността да регулира потока на пациенти в рамките на определената месечна стойност. 2.Налице е възможност сумата да се изплати и за сметка на резерва. 3. В ЗНЗОК липсва възможност НЗОК да откаже да заплати стойността на осъществените дейности, поради това клаузата на чл.40,ал.2 от Договора противоречи на духа на Закона за здравното осигуряване. /чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО/. Предвид на това моли да бъде уважен иска.

ОТВЕТНИКЪТ:

НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, с Булстат 121858220, със седалище в гр.София, ул.“Кричим“№1, представлявана от д-р Глинка Комитов, чрез пълномощника юрисконсулт И.А., е подал писмен отговор, с който оспорва иска като неоснователен, тъй като отказът да се заплати претендираната сума се базира на законовите и договорни разпоредби. Поради това, моли да бъде отхвърлен иска и да му се заплатят разноските по делото, включително и юрисконсултско възнаграждение.

МОТИВИ:

Като прецени становищата на страните и събраните по делото писмени доказателства, съдът прие за установено следното:

ПРЕДЯВЕНИ е ИСК С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ чл.79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД /Закона за задълженията и договорите/ във връзка с чл.266Чл. 266. ⚖️ Практика (5) Поръчващият трябва да заплати възнаграждението за приетата работа. Ако възнаграждението е уговорено по единични цени, размерът му се установява при приемането на работата. Ако през време на изпълнението на договора надлежно определената цена на материала или на работната ръка бъде изменена, възнаграждението се съответно изменя, макар и да е било уговорено изцяло. (Ал. 3 отм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) от ЗЗД и чл.1,ал.2Чл. 1. ⚖️ Практика (7) (Отм. - ДВ, бр. 12 от 1993 г.) ОБЩА ЧАСТ I. ОСНОВНИ ПРАВИЛА от Договор №190601/23.02.2015г. и акцесорен иск по чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД.

Страните не оспорват факта, че са обвързани с цитирания по-горе договор, определения лимит за месец декември и сумата с, която е надвишен.

Не бяха оспорени твърденията на ищеца, подкрепени с приложените справки, че причина за това надвишаване са спешни случаи, касаещи здравно осигурени лица.

Съгласно чл.18, ал.1,т.1 от Договора, възложителят заплаща на изпълнителя договорената в чл.1,ал.1 в същия договор извършена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки.

Няма спор между страните, че заплащането на претендираната сума е отказано, не поради наличието на някое от специфичните условия, посочени в договора, а единствено поради това, че извършената и отчетена дейност не е в рамките на договореното.

Несъмнено нормите регламентиращи бюджета на НЗОК са императивни и спазването им е задължително, за да се гарантира нормалното функциониране на здравната система.

Прилагането им не е абсолютизирано дори от самия законодател, тъй като е предвидена възможността по чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016г. и чл.16,ал.2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4,ал.1 и ал.2 от Закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2016г.

Според тези разпоредби при извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане по чл. 217, ал. 10 от Решението, писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи.

При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, в писменото уведомление до директора на РЗОК изпълнителят на БМП посочва причините за допускане извършването на такива хоспитализации.

Действително, Допълнителното споразумение, към договора, с което се определя лимитът за месец декември 2016г. е сключено на 23.12.2016г. – почти в края на месеца, което е лишило изпълнителя от възможност да планира дейността си така, че да се съобрази с определения бюджет за този месец.

Но освен това, всички случаи, довели до надвишаването и съответно, незаплатени, са със статут на спешни,т.е , дори при правилно планиране, отново би се стигнало да същия резултат, тъй като е невъзможно да се предвиди броят на спешните случаи, а така също и вида им.

При анализ на цитираната по-горе норма, става ясно, че в тези случаи дори не е необходимо да се аргументира искането. Това изискване изключва случаите на спешна диагностика и лечение, какъвто е разглеждания случай.

Над строгите правила за финансова дисциплина доминират правилата уреждащи правата на здравно осигурените граждани, гарантирани им с чл.52 от Конституцията и чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от Закона за здравното осигуряване.

Тези изисквания са залегнали и в договора, сключен между страните- чл.5,т.14 и т.15Чл. 5. ⚖️ Практика (40) Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на: 1. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) задължително участие при набирането на вноските; 2. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) участие на държавата, осигурените и работодателите в управлението на НЗОК; 3. солидарност на осигурените при ползването на набраните средства; 4. отговорност на осигурените за собственото им здраве; 5. равнопоставеност при ползването на медицинска помощ; 6. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) самоуправление на НЗОК; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ; 9. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 10. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ; 11. (предишна т. 8, доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) публичност в дейността на НЗОК и публичен контрол върху извършваните от нея разходи. Раздел II. Национална здравноосигурителна каса, уреждащ задълженията на изпълнителя.

Съдът не споделя доводите на ищеца, за недействителност на клаузата на чл.40,ал.2 от договора, поради противоречието й със чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО. Това на практика би игнорирало приложението на ЗБНЗОК.

Напротив, и двете норми, установени с еднакъв по вид нормативен акт, са императивни и следва да се спазват от страните по договора, както и следва да намерят отражение в него, но като се спазват въведените от законодателя коригиращи механизми, какъвто е този по чл.4 от ЗБНЗОК.

Не всеки случай на надвишаване подлежи на заплащане и предпоставките за това следва да се преценяват конкретно. В настоящия случай те са налице.

Налага се извода, че ищецът е изпълнил задълженията си по договора, поради което следва да се приложи предвидената в закона възможност, коментирана по-горе, и да му се заплати извършената дейност от съществуващия резерв.

Искът е основателен и доказан, поради което съдът го уважава.

На основание чл.78,ал.1Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК ответникът дължи на ищеца заплащането на направените от него разноски в производството.

В случая те са в размер на 534.24 лева- 234.24 лева-заплатена държавна такса по делото и юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лева /определено на основание чл.25 от НЗПП във връзка с чл.78,ал.8Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК/.

Р Е Ш И:

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, с Булстат 121858220, със седалище в гр.София, ДА ЗАПЛАТИ на “ МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ- СИЛИСТРА”АД, с ЕИК 118501906, СУМАТА от 5 856 / пет хиляди осемстотин петдесет и шест / лева - представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за месец декември 2016г., заедно със законната лихва, считано от 01.03.2017г.-до окончателното изплащане на задължението.

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, с Булстат 121858220, със седалище в гр.София, ДА ЗАПЛАТИ на “ МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ- СИЛИСТРА”АД, с ЕИК 118501906, СУМАТА от 534.24 / пет ст отин тридесет и четири лв. и 24 ст. / лева - разноски по гр.д.№338 по описа на СРС за 2017г.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Окръжен съд-Силистра в двуседмичен срок от връчването му на страните.

Силистренският районен съд, гражданска колегия в открито заседание на шести юни през 2017 година, в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЛЮБА КАРАГЕОРГИЕВА СЕКРЕТАР: НАДЯ ГАДЖЕВА