Решение № 2438/10.12.2018 ТД № 563/2018 СГС

Ищец:

Предявени са искове с правно основание чл. 79, ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД и чл.86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД. Ищецът МБАЛ "Вита“ ЕООД поддържа, че има сключен с ответника НЗОК, представляван от директора на Столичната здравноосигурителна каса, договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №22-2480/23.02.2015г.

Сочи, че по чл. 18, ал.1, т.1 от договора ответникът като възложител се е задължил да заплаща извършената от ищеца и отчетена болнична помощ по клинични пътеки, като плащането съгласно чл.35 от договора се извършва до 30-то число на месеца, следващ отчетния.

Твърди, че в рамките на процесния период от 01.03.2015г. до 30.12.2015г. редовно е отчитана оказваната болнична помощ по електронен път в информационната система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация за пациентите /т.нар. Персонализирана информационна система/.За същия период сочи, че директора на СЗОК е изпратил на ищеца месечни известия, съдържащи отхвърлената за заплащане медицинска дейност по клинични пътеки. Твърди, че основанията за отхвърляне са регламентирани в чл.32, ал.13 от договора.

Поддържа, че за извършената и отчетена такава дейност неправилно са отхвърлени за заплащане стойностите по приложение №2 в общ размер на 309 452 лв. Сочи, че от извършените финансови и медицински проверки, за които представя констативни протоколи, не се установяват нарушения при оказването на болничната помощ. Твърди, че с допълнителните споразумения са увеличени стойностите по приложения № 2, за т.нар надлимитна дейност, като в рамките на отчетния период с описаните писма от 17.06.2015г. и последващите е канил ответника да заплати извършената, но отхвърлена за плащане, медицинска дейност.

Излага подробни съображения, поради които счита, че поради това, че лечебното заведение няма право да откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лице, то и ответникът няма право да откаже заплащането й. Нормативният акт, който забранявал изплащането на надлимитна дейност за 2015г., а именно ПМС № 57/16.03.2015г., като издадено на основание отменения чл. 55е ал.3Чл. 55е. ⚖️ Практика (3) (Нов - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.03.2011 г., отм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) от ЗЗО не би следвало да е основание за отказ според ищеца. Предвид горното счита, че клаузите на чл. 32, ал.13 т.6Чл. 32. ⚖️ Практика (8) (Отм. - ДВ, бр. 153 от 1998 г., нов - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Националната здравноосигурителна каса осъществява събирането, обработката и контрола на отчетите на изпълнителите на болнична медицинска помощ за дейностите, предмет на Националния рамков договор. Раздел IV. Осигурени лица. Права и задължения от договора са в противоречие със ЗЗО и чл.52, ал.1Чл. 52. ⚖️ Практика (43) от Конституцията, поради което му се следва заплащане.

Предвид горното претендира осъждането на ответника да му заплати описаните в т.1-16 от петитума на исковата молба суми, а именно главници по следните фактури: № 976/17.06.2015г. в размер на 17 009,00 лв. и лихва върху нея в размер на 5003,73 лв. за периода от 01.05.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 8426 лв. по фактура №977/17.06.2015г. и лихва от 2406,15 лв. върху нея за периода от 01.06.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 61 120 лв. по фактура №978/17.06.2015г. и лихва в размер на 16 943,69 лв. за периода от 01.07.2015г. до исковата молба; сумата от 43 074,00 лв. по фактура №982/16.07.2015г. и лихва за забава в размер на 11 569,32 лв. за периода от 01.08.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 6722 лв. по фактура № 988/19.10.2015г. и сумата от 1633,35 лв. – лихва за забава върху тази главница от 01.11.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 69 469 лв. по фактура №991/23.11.2015г. и сумата от 16 299,89 лв. – лихва за забава от 01.12.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 87 139 лв. по фактура № 1103/15.12.2015г. и лихва върху нея за периода от 01.01.2016г. до исковата молба в размер на сумата от 19 693,99 лв.; сумата от 16493 лв. по фактура № 1105/31.01.2016г. и лихва за забава в размер на 3585,22 лв. за периода от 01.02.2016г. до датата на исковата молба – 22.03.2018г., или общо претендираната сума за главница е 309 452 лв. и лихвата е в размер на 77 135,54 лв.

Допълнителна искова молба не е подал, въпреки предоставената му възможност. В хода на съдебното производство поддържа исковите си претенции чрез процесуалния си представител – адв. Г., като претендира уважаването им и присъждане на разноски по списък.

Ответник:

Ответникът НЗОК е подал подробен писмен отговор от 18.04.2018г., като поддържа, че не се спори относно сключването на индивидуалния договор с ищеца, но сочи, че съгласно чл.11 от НРД за медицинските дейности за 2015г. има финансова рамка и тя е на обща стойност 2 695 080 лв.

Позовава се на решение №2 от 2.02.2007г. на Конституционния съд по конст. дело №12/2016г., че медицинската помощ, до която осигурените лица имат право на свободен достъп не е неограничена и се определя от Държавата по обем, вид и обхват, което именно е намерило израз в стойностите по Приложение №2 към договорите.

Излага подробни доводи относно приложимите нормативни разпоредби и счита, че извършената и отчетена дейност по клинични пътеки подлежи на заплащане, само когато е в рамките на стойностите по Приложение №2, поради което счита,че няма основание за дължимост на исковите суми, ищцовото лечебно заведение е получило в пълен обем договорените стойности, поради което искът е неоснователен. Наред с горното оспорва и по размер претенциите както за главница, така и за лихва. В хода на делото поддържа оспорването чрез процесуалния си представител – юриск. Тодоров, който излага съображения и в писмени бележки.

Мотиви:

Съдът като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено от фактическа страна следното:

Не се спори и се установява от представения на стр.17 и следващите от делото договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №22-2480/23.02.2015г., че ответникът НЗОК, представляван от директора на Столичната ЗКО като възложител е възложил на ищцовото лечебно заведение да оказва на описаните лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, така както са описани в табличен вид / 70 на брой/, като съгласно чл.1, ал.2 от договора възложителят се е задължил да заплаща дейностите съгласно ПМС №94/24.04.2014г. на Министерски съвет за приемане на остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, Методиката за остойностяване, Методика за заплащане и НРД между НЗОК и БЛС от 29.12.2014г.

В чл.18 от договора е уговорено, че възложителят заплаща на изпълнителя договорената по чл.1, ал.1, извършена и отчетена от изпълнителя БМП по клинични пътеки, както и вложените при изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия, до съответната стойност, определени по описания списък, утвърден с решение на НС на НЗОК от 10.06.2014г. В чл. 19, ал.1 са посочени конкретните цени по клинични пътеки. В чл. 20 в т.1 до 6 са описани условията, при които се заплаща, като по т.6 изискването е извършената и отчетена дейност по клинични пътеки в рамките на стойностите, посочени в Приложение 2. В чл. 28 е уговорено, че възложителят заплаща дейността след представяне на описаните в т.1-3 документи, като в чл. 30, ал.1 е предвидено, че стойността се заплаща ежемесечно, след проверка на документите по чл. 28 и по чл. 52, ал.1, като в ал.2 на чл.30 са посочени четири хипотези, в които отчетните документи не се приеман, а именно ако сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл. 42, отчитането е извън регламентирания в чл. 29 от договора срок / а именно по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността/, при липса на някой от задължителните отчетни документи и ако отчетните документи не са изготвени съобразно изискванията и реквизитите.

В чл. 32 е уговорено, че изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК форми оказаната за денонощие дейност, предмет на договора, като съгласно ал.11 на същата разпоредба, отчетената в ежедневно подавани отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка РЗОК изплаща на петия работен ден, следващ отчетния месец до изпълнителя месечно известие, съдържащо потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, както и отхвърлената такава. В чл.32, ал.13 са посочени основанията за отхвърляне на заплащане, включително и по т.6, ако дейността, надвишава стойността по чл. 42, който препраща към размера, определен в приложение №2.

От представеното извлечение от приложение №2 е видно, че за януари 2015г. стойността на БМП съгласно Правилата по чл.4, ал.4 от Закона за бюджета на НЗОК е 154 476,00 лв., а за февруари – 154 404,00лв. и т.н. Съгласно чл.42, ал.4 от договора отхвърлената за заплащане медицинска дейност на това основание, посочена в месечното известие, се заплаща по решение на Надзорния съвет на НЗОК, което е в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНЗОК за 2015г. В чл.35 е предвидено, че плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на тези, за които е предвиден друг срок.

На стр.207 и следващите от делото са представени допълнителните споразумения, сключени към процесния договор, които са съответно от 23.02.2015г., с което съгласно цитираното решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-16/27.02.2015г., за актуализиране на Приложение №2 към договора, като към всяко последващо споразумение е прилагано актуализираното такова въз основа на цитираното решение на НС на НЗОК. На стр. 37-63 от делото са представени констативни протоколи за извършени въз основа на цитираните заповеди на директора на СЗОК на проверки в ищцовото лечебно заведение, като в тях е отразено, че е извършена описаната проверка на ИЗ и не са констатирани медицински и финансови нарушения. На стр. 65 и следващите са представени спецификациите за болничната медицинска помощ, а на стр.77 и следващите издадените фактури от ищеца, които са представяни в СЗОК с приложените уведомителни писма, всяко заведено с описания входящ номер.

По делото е изслушано заключение на вещото лице Г.М., което се кредитира от съда като дадено обективно, безпристрастно и компетентно. От същото се установява, че вещото лице е извършило проверка на документацията, съхранявана в МБАЛ “В*“ ЕООД по отношение на договор №22-2480/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в сградата на болницата, находяща се в София, ул.“**********, както и проверка на документацията, съхранявана в сградата на СЗОК.

Вещото лице сочи, че е установило, че към сключения договор №22-2480/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки има Приложения №1 – 70 броя, където са посочени лекарите специалисти и специализанти, които работят по съответните клинични пътеки и Приложение №2, където са определени стойностите на дейностите в БМП, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП. Според експерта през 2015г. са сключени 12 броя допълнителни споразумения за промяна на Приложение №2.

Вещото лице сочи, че в изпълнение на договора болницата ежедневно е подавала файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. Файловете са в хml формат и съдържат посочената информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, както и за започната, извършена и завършена дейност АПр, КПр, като за една календарна година са изпратени 365 ежедневни и 12 месечни отчета.

Според експертното заключение ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК и се изготвят седмични файлове. След окончателната обработка за календарен месец на седмия работен ден, следващ отчетния месец, СЗОК изпраща по електронен път на лечебното заведение месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр, съответните основания за отхвърляне и сума за плащане. До десетия работен ден лечебното заведение представя в СЗОК следните първични медицински и финансово-отчетни документи: първи екземпляр на Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, фактури и спецификации за извършена дейност по КП, АПр и КПр.

Експертът сочи, че за периода от 01.03.2015г. до 31.12.2015г., лечебното заведение е представило следните първични медицински и финансово-отчетни документи за общо представени случаи на медицинска помощ – 2 774 броя, 24 спецификации и 24 фактури, които са систематизирани в таблица на стр.3 от експертизата.

Според вещото лице от общо подадени случаи в Персонализираната информационна система (ПИС) за периода от 01.03.2015г. до 31.12.2015г., които са 2 774 броя, одобрените случаи са 2 481 броя, а общо отхвърлените случаи са 293 броя, като данните са в таблица на стр.4 от заключението и основанието за отхвърлянето за всички е „над месечните стойности“.

Според експерта, отразеното в таблицата на стр.4 и 5 от приложението и справка №1, общо стойността е 2 721 671,00 лв., от които е изплатена сумата от 2 412 219,00 лв. и остава неизплатено възнаграждение в размер на 309 452,00 лв.

Вещото лице сочи, че Размерът на законната лихва върху незаплатената част за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за периода от 01.03.2015г. до 31.12.2015г., изчислена при условията на договора с изтичане на срока за плащане, до датата на завеждане на исковата молба в съда – 22.03.2018г., е общо 77 011,48 лв., в т.ч. по месеци и суми, видни от следната таблица: Месец Остатък в лв. Период на олихвяване лихва в лв. Март 17009,00 01.05.2015г.-22.03.2018г. 4996,92 Април 8426,00 01.06.2015г.-22.03.2018г. 2402,77 Май 61120,00 01.07.2015г.-22.03.2018г. 16919,20 Юни 43074,00 01.08.2015г.-22.03.2018г. 11552,06 Септември 6722,00 01.11.2015г.-22.03.2018г. 1630,65 Октомври 69469,00 01.12.2015г.-22.03.2018г. 16272,03 Ноември 87139,00 01.01.2016г.-22.03.2018г. 19659,09 Декември 16493,00 01.02.2016г.-22.03.2018г. 3578,76

При така установената фактическа обстановка съдът достигна до следните правни изводи:

Настоящият съдебен състав намира, че е компетентен да разгледа и реши правния спор, тъй като същият произтича от сключен през 2015г. договор. Институтът на административния договор е въведен в позитивното право с нормите на чл. 19аЧл. 19а. (Нов - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В производство пред административните органи страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес, само когато е предвидено в специален закон. (2) Административният договор е писмено съглашение между административен орган и граждани или организации. (3) Административният договор се сключва в писмена форма и съдържа: страни, предмет и съдържание, дата на сключване и подписи на страните, ако друго не е предвидено в специален закон. Правила за сключване на административния договор-19ж от АПК, обн., ДВ, бр. 74 от 20.06.2016 г. Легалното определение за административен договор е закрепено в чл. 19аЧл. 19а. (Нов - ДВ, бр. 74 от 2016 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В производство пред административните органи страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес, само когато е предвидено в специален закон. (2) Административният договор е писмено съглашение между административен орган и граждани или организации. (3) Административният договор се сключва в писмена форма и съдържа: страни, предмет и съдържание, дата на сключване и подписи на страните, ако друго не е предвидено в специален закон. Правила за сключване на административния договор от АПК, а именно в производство пред административните органи страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес, когато е предвидено в закон. Съгласно ал. 2 от същия член, административният договор е писмено съглашение между административен орган и граждани или организации. Съгласно разпоредбата на чл.45а, ал.4Чл. 45а. ⚖️ Практика (6) (Нов - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Административният договор с физически или юридически лица по чл. 45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на този закон, а за договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17. (2) Ако за сключването на административния договор в специален закон или подзаконов нормативен акт се изисква предварително съгласие или мнение на друг административен орган, договорът поражда действие, след като съответният административен орган даде съгласие или мнение в предвидената в закона форма. (3) Ако в установения в специалния закон срок другият административен орган не се произнесе, се прилага чл. 53 от Административнопроцесуалния кодекс. (4) Договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. За тях чл. 19б и чл. 19в от Административнопроцесуалния кодекс не се прилагат. от Закона за здравното осигуряване договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори, като тази нормата е приета с ДВ бр.77/2018г., в сила от 01.01.2019г. Нормите са материалноправни и действат занапред, поради което не са приложими към сключените преди приемането им договори, какъвто е и процесния, и затова спорът по изпълнението му се явява гражданскоправен и е от компетентността на настоящия съд, в който смисъл е налице и практика на смесени 5 членни състави на ВКС и ВАС, обективирана в определение № 3 от 19.01.2018 г. по адм. д. № 78/2017г. и др.

По делото не се спори и се установи от събраните доказателства, че между ищеца и ответника НЗОК, представляван от директора на Столичната здравноосигурителна каса, е сключен процесния договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №22-2480/23.02.2015г., като по силата на чл. 18, ал.1, т.1 от същия ответникът като възложител се е задължил да заплаща извършената от ищеца и отчетена болнична помощ по клинични пътеки, като плащането съгласно чл.35 от договора се извършва до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Безспорно е, че за процесния период от 01.03.2015г. до 31.12.2015г., от ищеца са отчетени 2 774 случая на оказана болнична помощ, от които одобрените случаи са 2 481 броя, а отхвърлените случаи са 293 броя, като основанието за отхвърлянето за всички е „над месечните стойности“.

По делото не се установи твърдението на ищеца, че липсва основание за отхвърляне на случаите, респ. да е относим довода му, че нямало нарушения, които да са констатирани от проверките. Основанието за отхвърляне е ясно посочено и това е, че тези отчетени дейности не са съобразени с уговореното по договора да са в рамките на стойностите по Приложение №2, което е актуализирано със съответните анекси. От заключението на вещото лице се установи, че стойността на извършената болнична помощ е общо 2 721 671,00 лв., от които е изплатена сумата от 2 412 219,00 лв. и остава неизплатено възнаграждение в размер на 309 452,00 лв., като именно за тази сума, представляваща възнаграждение за осъществена надлимитна дейност по посочените отхвърлени 293 на брой случаи, е процесния правен спор.

За отчетния период е бил в сила Националният рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. В глава седма на НРД 2015 са уредени общите условия и редът за сключване на договори за оказване на медицинска помощ с изпълнителите на медицинска помощ. Според чл. 24, ал. 3 от НРД 2015, част от съдържанието на договора са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55дЧл. 55д. ⚖️ Практика (5) (Нов - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 01.03.2011 г., отм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) от ЗЗО. Според, ал. 4 т. 2 на същия член, неразделна част от договора са приложения за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. На основание този член, в чл. 40 от процесния договор е предвидено задължение за заплащане на извършената и отчетена медицинска дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 "Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП". В ал. 3 на чл.40 от договора е постигнато съгласие изпълнителят да не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. С аналогично съдържание е и текстът на чл. 42, ал. 1 от договора, който предписва, че стойността по финансово-отчетните документи не може да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя, посочени в приложение № 2.

Заплащането на дейностите, отчетени по договора с НЗОК през процесния период, е по реда приет с Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от Закона за здравното осигуряване, като само за първоначалния период на месец март е действало старото ПМС. В чл. 22, ал. 1Чл. 22. ⚖️ Практика (24) (1) (Предишен текст на чл. 22 - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г.) Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г., изм. - ДВ, бр. 105 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г., отм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) от Приложение №2 Б озаглавено „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ на Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от 330 /наричано по-долу за краткост Приложение №2 Б от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС/ е посочено, че изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, представят отчетните документи по чл. 18, 19 и 20 ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния“, а в чл. 21, ал.7 от същото приложение са посочени изискванията, относно отчитането на тази дейност:„Стойностите по финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и 20 не следва да надвишават размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор.

От ищеца се поддържа, че клаузите, с които се регламентира в сключения договор като основание за отказ от плащане надвишаване на стойностите по Приложение №2 са в противоречие с разпоредбите на Закона за здравното осигуряване и предвидените в него права на здравноосигурените лица, както и в противоречие с чл. 52, ал.1Чл. 52. ⚖️ Практика (43) от Конституцията на Република България. Съгласно горепосочената разпоредба на Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, като чл. 52, ал.2 от Конституцията повелява, че здравеопазването на гражданите се финансира при условия и по ред, определени със закон. Същевременно следва да се има предвид и разпоредбата на чл.4Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от Закона за здравното осигуряване, която посочва, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Съгласно чл. 35, ал. 1 т. 1Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО, здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Разпоредбата на чл. 22, ал. 1Чл. 22. ⚖️ Практика (24) (1) (Предишен текст на чл. 22 - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г.) Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г., изм. - ДВ, бр. 105 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г., отм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) ЗЗО пък определя бюджета на НЗОК като основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства за задължителното здравно осигуряване. Осъществяването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се извършва от лечебно заведение - изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е сключила индивидуален договор при условията и по реда на чл. 58Чл. 58. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 1999 г., изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Изпълнители на медицинска помощ по смисъла на този закон са лечебни заведения или техни обединения по Закона за лечебните заведения, с изключение на лечебните заведения по чл. 8, ал. 1, т. 5 от Закона за лечебните заведения, и национални центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето. и сл. от ЗЗО.

Нормата на чл. 4, ал. 1Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. предвижда в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да определи за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на която основа районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Здравното осигуряване се изгражда на фондов принцип, което означава, че паричните средства, които то набира, са от точно определени източници. Фондовата организация на здравноосигурителните средства намира бюджетен израз в наличието на отделен бюджет на съответния фонд и приемането му с отделен закон. Законът за бюджета на НЗОК представлява финансов план за разходване на средства. Има едногодишно действие, отразява налични средства и представлява финансов план за тяхното изразходване. Бюджетът на Касата, съгласно чл. 29Чл. 29. ⚖️ Практика (45) (1) (Доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управителят на НЗОК внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на НЗОК в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за следващата календарна година. (2) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) Проектът на закон за годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване. (3) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Със Закона за бюджета на НЗОК задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за: 1. (изм. - ДВ, бр. 119 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г.) първична извънболнична медицинска помощ; 2. специализирана извънболнична медицинска помощ; 3. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) дентална помощ; 4. медико-диагностични дейности; 5. (изм. - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и лекарствени продукти за злокачествени заболявания за лечение в условията на болнична медицинска помощ, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински дейности; 5а. (нова - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г.) медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 6. болнична медицинска помощ; 6а. (нова - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 7. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) други здравноосигурителни плащания, предвидени в НРД и плащания от трансфери от Министерството на здравеопазването; 8. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност. (4) (Нова - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г.) В случай, че проектът на Закон... ЗЗО е елемент от системата на осигуряването и здравната помощ. Средствата по бюджета на НЗОК могат да се използват само за дейностите, включени в предмета на правно регулиране на ЗЗО.

По отношение на противоречието с Конституцията, Конституционният съд е приел в Решение № 2/22.02.2007г. по конст.дело №12/2006г., че посочената разпоредба / чл.52, ал.1 от Конституцията/ гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, но чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата. Граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът могат да бъдат определени, респ. са определяеми, а не са неограничени. Ако целта на закона е достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. КС приема, че съдържанието на Конституцията, съпоставено с оспорените разпоредби на Закона за бюджета на касата, тълкуван в контекста на Закона за здравното осигуряване, води до извода, че разпоредбите не са противоконституционни. Съдът намира, че следва да се възприеме тълкуването на нормата на чл. 52, ал.1 от Конституцията, извършено от компетентния за това орган, а именно Конституционния съд, и да се приеме, че правото на здравноосигуреното лице да получи безплатна медицинска помощ не е неограничено, а се подчинява на определени със закон правила, а именно обхватът и обемът на същата могат да бъдат законово ограничени.

Предвид горното, фактът че с процесните договорни клаузи на договора, сключен между страните, се въвежда стойностно ограничение на медицинската помощ, която да бъде финансирана от НЗОК спрямо конкретния изпълнител, не може да бъде възприет като противоречие на конституционната разпоредба на чл. 52, ал.1 от Конституцията и тези клаузи не са нищожни нито поради противоречие със закона / Конституцията и цитираните разпоредби/, нито поради нарушение на добрите нрави.

Твърдението, че задължението, поето от изпълнителя за осъществяване на болнична медицинска помощ, е неограничено спрямо пациентите, не може да бъде възприето, тъй като още в чл. 1, ал.3 от договора е уговорено, че дейността по чл. 1 изпълнителят се задължава да осъществява съгласно изискванията на цитираните закони, включително ЗБНОЗК за 2015г. и НРД за МД за 2015г.

Изтъкнатите от ищеца доводи за нищожност на клаузите са неоснователни, тъй като не се установява твърдяното противоречие със закона или добрите нрави, тъй като правото на здравно обслужване на пациентите не е точно свързано с избор на конкретен изпълнител, а задължението на конкретния изпълнител е да отчита дейност в рамките на уговореното и установеното със съответните законови разпоредби.

Изпълнителят при положение, че е надхвърлил обема на финансираната дейност, е можело да насочи здравноосигурените пациенти към други изпълнители, респ. да създаде листа на чакащите или да проведе предвидената изрично процедура, която е регламентирана в разпоредбата на чл. 8, ал. 1 и ал. 2 от Правилата и на чл. 21, ал. 4 на Приложение № 2Б от ПМС № 57, т.е. е следвало да подаде заявление за увеличаване на стойностите по Приложение № 2 в срока за отчитането на отчетните документи, а именно при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, да формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ /такава листа на чакащи не представена по делото, а за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП /болнична медицинска помощ/ е имал възможност да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или 2. до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото тримесечие; тази възможност не се допуска през четвъртото тримесечие. По делото няма данни и не се твърди ищецът да се е възползвал от някоя от тези възможности.

Следователно процесната претенция, предмет на делото, е неоснователна, макар да е за дейности, които не се спори, че са извършени, но за същите, както изрично посочва и ищецът е налице основание за отхвърляне на заплащането по смисъла на чл. 32, ал.3 от договора, т.е. безспорно е, че не е налице една от кумулативно уговорените по договора предпоставки, при която възниква правото за заплащането им. Следва да се има предвид, че настоящата претенция е за заплащане на процесната сума на договорно основание и поради това ищецът следва да установи, че са налице всички договорени като условия по договора предпоставки за заплащането й, а е безспорно, че е една от тях не е налице, а именно процесните суми са за извършена дейност на стойности, извън тези по Приложение №2 към договора, каквито по договора е уговорено, че не следва да се фактурират и не се заплащат, освен при изрично предвидената процедура, цитирана по-горе.

НЗОК закупува медицинска помощ по чл. 55, ал. 2 т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, но в рамките на предварително определените обеми и в съответствие с бюджета на НЗОК. Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци и за годината бюджет, коригиране на стойностите е възможно само в рамките на предварително определения бюджет. 3аплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет.

Тук следва да се отбележи, че изтъкнатия от процесуалния представител на ищеца в писмените бележки довод, че 2015г. НЗОК била приключила финансовата година с излишък, първо не е установен с надлежни доказателства по делото. Ищецът се позовава на справка-извлечение, но такъв документ не е представен по делото, нито е заявено като искане за приемане на безспорно такова обстоятелство. Следователно съдът не установява от събраните по делото доказателства твърдението, което ищецът въвежда едва с писмените бележки, че имало формиран излишък в бюджета на НЗОК в твърдяния размер от ищеца, но дори и да бе установен, именно поради предвидения особен ред и структура на бюджета на НЗОК не се установява това да е релевантно, а именно да има завишаване на стойностите по Приложение №2 със съответно решение на НС на НЗОК, което да е основание за дължимост на сумите. В случая има изрично предвиден ред, по който следва да се извършват корекции на предварително определените по месеци стойности, като основната предпоставка за увеличение на стойностите е съществуването на средства за закупуване на допълнителни дейности, а корекциите следва да бъдат утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК.

Процесният договор ограничава заплащането на осъществена над предвидения в него лимит медицинска дейност само въз основа на отчетните документи, а осъществена над лимита по договора медицинска дейност /в т.ч. медицински изделия и лекарствени средства/ е предвидено също, че се заплаща, но по друг ред – с решение на Надзорния съвет на НЗОК /чл.42, ал.4 от договора/, каквото не се твърди и не се установява от ищеца да е налице и не може да бъде заместено от волеизявление на съда по настоящото дело. Ето защо, дори и да бяха доказани по надлежния ред, твърденията на ищеца по писмените бележки за излишък по бюджета на НЗОК за 2015г., които в случая не са, съдът намира, че не би могло, без представянето на решение за корекция на стойностите от НС на НЗОК да бъдат заплащани надлимитни дейности, а такова не се установява да е налице и не се твърди.

Съдът намира, че твърденията на ищцовата страна за постановени съдебни актове, цитирани в писмената защита, не променя горния извод. Не се касае за задължителни за съдилищата съдебни актове, а и липсват данни, че посочените такива са влезли в сила. Следва да се отбележи, че дори част от цитираните от ищеца решения, които се твърди, че са в подкрепа на изложената от негова теза, че му се дължи сумата, са отхвърлителни като напр. решение от 31.07.2018г. по т.д.№450/2018г. на СГС, VІ-16 състав, което съдът прилага за сведение. Напротив на настоящия състав е служебно известно, че има и влезли в сила съдебни актове, с които са отхвърлени претенции за заплащане на договорно основание на надлимитни дейности, но нито едно от тях не съставлява задължителна за съдилищата съдебна практика по смисъла на закона.

Независимо от горното, при положение, че съдът намира, че така уговорените договорни клаузи не са нищожни поради противоречие със закона, и че съобразно тях, дейността, за която се иска заплащане, не е приета по надлежния уговорен ред от ответника, а именно установи се от неоспореното заключение на вещото лице, че във всичките 293 случая се касае за отхвърлени такива по данни от Персонализираната информационна система, както и предвид, че има специално уговорен договорен ред, включващ изрично решение на административния орган, за да може да се заплаща надлимитна дейност, каквото решение ищецът не твърди и не установи да е налице, респ. да е инициирал процедурата, и каквото поради фактът, че се касае за оперативна самостоятелност, не може да бъде заместено от съда, намира, че исковата претенция се явява неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

С оглед отхвърлянето на главния иск, неоснователна е и акцесорната претенция за лихва за забава, още повече, че в случая дори и да бе налице основание за присъждане на сумата като главница, то при всички случаи началната дата на евентуално изпадане на ответника в забава би била друга, различна от твърдяната от ищеца, тъй като не са изпълнени условията на договора в конкретния случай, з.да се приеме, че изпадането в забава е по същите правила. С оглед изхода на спора, съдът намира, че разноски на ищеца не се следват, а такива не следва да бъдат присъдени и на ищеца. Ответникът е заявил искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, като съдът намира, че с оглед предмета на делото се следва такова в размер на сумата от 300 лв.

Воден от горното съдът Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ предявените от М.б.за а.л. „В.“ ЕООД, ЕИК ************, със седалище и адрес на управление *** и със съдебен адрес ***, офис 519 – адв. Г., срещу Н. З. К., Булстат **********, с адрес – гр. София, ул.“*****, искове с правно основание чл. 79, ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД за присъждане на сумата от 309 452 лв. / триста и девет хиляди четиристотин петдесет и два лева/ - главница, представляваща възнаграждение по договор №22-2480/23.02.2015г. за периода от март до декември 2015г., както и искове с правно основание чл. 86Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД за присъждане на сумата от 77 135,54 лв. / седемдесет и седем хиляди сто тридесет и пет лева и петдесет и четири стотинки/ - лихва, които включват следните суми, а именно: по фактура № 976/17.06.2015г. сума в размер на 17 009,00 лв. и лихва върху нея в размер на 5003,73 лв. за периода от 01.05.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 8426 лв. по фактура №977/17.06.2015г. и лихва от 2406,15 лв. върху нея за периода от 01.06.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 61 120 лв. по фактура №978/17.06.2015г. и лихва в размер на 16 943,69 лв. за периода от 01.07.2015г. до исковата молба; сумата от 43 074,00 лв. по фактура №982/16.07.2015г. и лихва за забава в размер на 11 569,32 лв. за периода от 01.08.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 6722 лв. по фактура № 988/19.10.2015г. и сумата от 1633,35 лв. – лихва за забава върху тази главница от 01.11.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 69 469 лв. по фактура №991/23.11.2015г. и сумата от 16 299,89 лв. – лихва за забава от 01.12.2015г. до датата на исковата молба; сумата от 87 139 лв. по фактура № 1103/15.12.2015г. и лихва върху нея за периода от 01.01.2016г. до исковата молба в размер на сумата от 19 693,99 лв.; сумата от 16493 лв. по фактура № 1105/31.01.2016г. и лихва з.забава в размер на 3585,22 лв. за периода от 01.02.2016г. до датата на исковата молба – 22.03.2018г., като неоснователни и недоказани.

ОСЪЖДА на основание чл. 78Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК М.б.за а.л. „В.“ ЕООД, ЕИК ********, със седалище и адрес на управление *** и със съдебен адрес ***, офис 519 – адв. Г., да заплати на Н. З. К., Булстат *******, с адрес – гр. София, ул.“*******, сумата от 300 лв. / триста лева/, представляваща юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на въззивно обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от съобщаването му на страните. Да се връчат преписи от решението на страните.