Решение № 1054/24.08.2023 Т. Д. № 570/2022 СГС

• Номер на дело: 1054
• Дата на решението: 2023-08-24
• Година нa делото: 2022
• Според ответника: НЗОК
• Приложим закон: ЗЗО, ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЛХПМ, НРД

Решение № 1054/24.08.2023 Т. Д. № 570/2022 СГС

Предявени са обективно кумулативно съединени главни осъдителни искове с правно основание чл. 79, ал. 1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД, вр. чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО и чл. 86, ал. 1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД и евентуален иск с правно основание чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (144) Вън от горните случаи, всеки, който се е обогатил без основание за сметка на другиго, дължи да му върне онова, с което се е обогатил, до размера на обедняването. Това право възниква, когато няма друг иск, с който обеднелият може да се защити. 6. ВОДЕНЕ ЧУЖДА РАБОТА БЕЗ ПЪЛНОМОЩИЕ от ЗЗД.

Ищец:

Ищецът твърди, че в качеството си на дружество, извършващо дейност като болнично лечебно заведение за специализирана болнична помощ на 22.05.2018 г. сключва с ответника договор № 22-2459 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с приложение № 1 "Списък на специалистите, работещи по КП", Приложение № 1а "списък на специализантите, работещи по КП" и Приложение № 2 "Стойност и обем на дейностите в болничната медицинска помощ и стойностите на медицинските изделия в БМП" и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, изменен и допълнен с допълнително споразумение № 8/22.02.2019 г., по силата на който се задължава да изпълнява срещу заплащане болнична помощ на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. и за 2019 г. и на лица по § 9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г. и § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2019 г. по клинични пътеки по приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3/2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, определени в чл. 1, ал. 1 от договора, а ответникът се задължава да заплаща дейностите по единични цени на клиничните пътеки по отделните видове дейности, до 25- то число на месеца, следващ отчетния, а при забава дължи обезщетение в размер на законната лихва.

Твърди, че през месец 12.2019 г. извършва дейности, които надхвърлят определените в договора месечни лимити в общ размер 142 810, 00 лв., които ответникът следва да заплати, доколкото са част от предмета на договора и са прогнозни, а болницата изпълнява задължението си да предостави медицинската помощ на здравноосигурените лица, които не са обвързани от лимитите, тъй като не са страна по договора и не може да им бъде отказано лечение, а сумата за м.12.2019 г. е дължима, поради упражняване на правото по чл. 369, ал. 8 от НРД2020/2022 да прехвърли икономия за м.01.2020 г. за периодите по чл. 368, ал. 1 от НРД2020/2022 г., в които попада. Счита и че клаузите от индивидуалния договор за оказване на болнична помощ, между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ, които уреждат забрана да се отчитат дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи тези за съответния месец, от Приложение 2, са нищожни поради противоречие с императивни правни норми - чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о..., 5 и 6 ЗЗО и чл. 35, т. 1Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание., вр. чл. 26, ал. 2 и чл. 25Чл. 25. ⚖️ Практика (42) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) В бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. ЗЗО, поради което не подлежат на изпълнение, като нямат за последица нищожност на целия договор, предвид обществената му значимост.

Предвид забавеното изпълнение на задължението ответникът дължи и обезщетение в размер на законната лихва върху просрочената главница в размер 27649, 60 лв. за периода 01.05.2020 г. - 28.03.2022 г.

Ответник:

Ответникът признава факта на сключване на договора със соченото в исковата молба съдържание, но оспорва исковете при твърдения, че в договора е уговорен определен обем медицинска помощ, по вид и стойност, съгласно Приложение 2, а процесните дейности го надвишават, поради което не дължи стойността им. Не е проведена процедура по увеличаване на лимита и не са налице предпоставките за взимане на решение от директора на РЗОК/НС на НЗОК за заплащането им. Счита, че клаузите, установяващи лимит, не са противни на закона и на добрите нрави, тъй като са насочени да осигурят правото на медицинска помощ за всички здравноосигурени лица, разпределяйки средствата в рамките на общия бюджет за здравеопазване. Бюджетът на НЗОК не е неограничен, поради което и съгласно чл. 55аЧл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. ЗЗО, ал. 2 НЗОК счита, че не дължи заплащане на дейности, извършени в нарушение на посочените в договорите с лечебните заведения обеми и стойности. Твърди, че ищецът не е представил ПИС многоредова фактура за неразплатената дейност и че същата не е приета от РЗОК, т.е. надлимитната дейност не е отчетена. Не оспорва, че преценката за предприемане на спешни случаи е ограничена с оглед защитавания интерес на пациента, но не и плановия прием на пациенти, който може да бъде намален или да бъде формирана лист на чакащи.

Ищецът (допълнителна искова молба):

В допълнителната искова молба ищецът, твърди, че ежедневно е подавана информация за хоспитализирани и дехоспитализирани пациенти. Отказът за плащане счита за незаконосъобразен с оглед на действащата към в периода му нормативна уредба. Счита, че чл. 4 от ЗБНЗОК 2019 е неприложим, защото плащането на изпълнената болнична помощ през месец декември 2019 следва да се извърши през 2020г, затова приложим е ЗБНЗОК 2020 г. Оспорва и твърденията, че не е подадена ПИС, тъй като с исковата молба е представена ПИС № 369/09.01.2020"Надлимитни месечни стойности по КП за периода 01.12.2019 г. до 31.12.2019 г." За всички пациенти, които са изписани след 25.12.2019 е отказано плаща на извършената БМП поради надвишаване на утвърдения лимит.

В цитираната справка /месечна справка от ПИС № 369 от 09.01.2020 г. "Надлимитни месечни стойности по КП за периода 01.12.2019 г. до 31.12.2019 г."/ в първите пет графи са посочени № на ИЗ на пациента, дата на приемане, дата на изписване, КП, стойността на КП. От съдържащата се в справката информация е видно, че преобладаващата част от пациентите са се нуждаели от БМП за продължителен период. Основанието за отхвърляне /неплащане/ за всички пациенти, посочени в справката е изписването им след 25.12.2019 г., към която дата е надвишен определеният в договора лимит. Критерият, по който НЗОК е отказала заплащането на посочените в исковата молба и в месечната справка дейности е хронологичен - не е заплатено за тези пациенти, чието лечение по КП е приключило в периода 25.12-31.12.2019 г., независимо от датата на хоспитализацията им. Не е отчетено обстоятелството, че всички пациенти, за които е отказано плащане са лекувани по спешни индикации и поради животозастрашаващо състояние, а не планово. Въведените лимити и отказът на НЗОК основан на тях се считат за незаконосъобразни като противоречащи на правото на достъп до медицинска помощ. Посочва се, че НЗОК има правомощия да планира организира и пренасочва финансовия й ресурс в рамките на бюджета с цел да запълни надлежно законово вменените и задължения по гарантиране на свободен достъп и своевременна медицинска помощ в избрано от пациента на територията на страна лечебно заведение, както и да заплати предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински дейности по ЗЗО. В закона за бюджета на НЗОК и НРД за МД са предвидени допълнителни механизми за заплащане на извършената медицинска дейност над определените в договора месечни стойности. В правомощията на НЗОК е да прецени как да преразпредели неусвоените средства за 2020 г. по начин, че на гражданите да бъде осигурено правото на лечение.

Ответникът (допълнителен отговор):

В допълнителния отговор на исковата молба, ответникът твърди, че правото на свободен достъп не е равнозначно на право на избор на изпълнител на медицинска помощ. Държавния ресурс е ограничен и НЗОК следи за целесъобразното му разпределение между изпълнителите в цялата страна, така че да достигне до максимален брой нуждаещи се. Съгласно договора сключен между страните задължението на НЗОК да заплаща осъществената медицинска дейност от ищеца е ограничена по обем, определен на месечна база, конкретизирана по клинични пакети в Приложение 2. Осъществената медицинска дейност над лимитите не поражда задължение за НЗОК за заплащането й. Няма норма, която да разделя режима на заплащане на дейностите според техния характер, такъв не може да се изведе и по тълкувателен път. Лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност в индивидуалния договор с изпълнителя не противоречи на правото на достъп до медицинска помощна гражданите, а го осигурява за всички здравноосигурени лица, съобразно ограничения държавен ресурс, което изисква целесъобразно разпределение между изпълнителите в цялата страна, така че да стигне за максимален брой нуждаещи се. Излагат се съображения и защо лимитите уговорени с договор не са нищожни като противоречащи на чл. 52 КРБ. Посочва се, че дори да се приеме, че договорът с РЗОК е в полза на трето лице, правата по него следва се защитават от здравноосигуреното лице /третото ползващото лице/, а не от болничното заведение. Счита и че ищецът не твърди и не доказва форсмажорни обстоятелства, за да е налице хипотеза обуславяща плащане на дейностите със средства от резерва на Касата.

Мотиви:

Съдът като обсъди доводите на страните и събраните доказателства приема за установено следното: За основателността на иска по чл. 79, ал. 1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ЗЗД вр. чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО, в тежест на ищеца е да докаже сключването на индивидуалния договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с РЗОК, с посоченото от него съдържание, извършване на медицинските дейности в уговорения обем и качество, на претендираната стойност, които са своевременно отчетени и заявени за плащане към ответника, настъпването на изискуемостта на задължението на ответника за плащане на уговореното възнаграждение и размер на обезщетението за забава. В тежест на ответника е при доказване на горните факти, да докаже способ за погасяване на задълженията.

Страните не спорят и съдът е обявил за ненуждаещи се от доказване следните факти: съществуване на облигационните отношения между тях по договора, описан в исковата молба и допълнителното споразумение; че ищцовото лечебно заведение е извършило твърдените в исковата молба медицински дейности за исковия период /в съответния обем и качество/ по клинични пътеки и процедури, за което са подавани ежедневни отчети в РЗОК по електронен път; че тяхната стойност отговаря на тази по издадените фактури и стойностите, посочени в исковата молба; че тази стойност надхвърля предвидените в Приложение 2 лимити, че в периода няма констатирани нарушения във връзка с изпълнението на КП и техния алгоритъм, че единствената причина за отхвърляне на искането за заплащането им е, че стойността им надвишава определените месечни лимити съгласно приложение 2 към договора. Спорът се концентрира относно правото на ответникът да откаже заплащане на дейностите, извършени извън уговорените ограничения в обема и стойността на медицинската помощ съгласно приложение 2 към договора.

Съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон. Законът за здравното осигуряване регламентира здравното осигуряване и начина му на финансиране и съгласно чл. 2 задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, осъществявана от Н. З. О. К. (НЗОК) и от нейните териториални поделения районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, която закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност. Един от основните принципи, на които се основава задължителното здравно осигуряване, регламентиран чл. 5, т. 5 във връзка е чл. 4, ал. 2Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... от ЗЗО, е равнопоставеност при ползването на медицинска помощ, осигуряващ равен достъп до медицинска помощ за всички лица и гарантиращ достъп на здравноосигурените лица до свободно избран от тях изпълнител на медицинска дейност. От законовите принципи, установени в ЗЗО се изхожда и при регламентацията на правото на българските граждани на достъпна медицинска помощ съгласно чл. 81, ал. 2, т. 2Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето и изричната подзаконова регламентация на чл. 19аЧл. 19а. ⚖️ Практика (4) (Нов - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) (1) Анализът на проби от продуктите и стоките със значение за здравето на човека и на факторите на жизнената среда, взети за целите на държавния здравен контрол, се извършва в лаборатории, определени със заповед на министъра на здравеопазването. (2) Лабораториите по ал. 1 трябва да са акредитирани в съответствие с изискванията на БДС ЕN ISO/IEC 17025 и/или на БДС ЕN ISO/IEC 17020, като обхватът на акредитация на изпитвателните лаборатории по БДС ЕN ISO/IEC 17025 се отнася за определени изпитвания или групи изпитвания. (3) Министърът на здравеопазването може да определи със заповед лаборатории за анализ, които не са акредитирани по реда на ал. 2, за определен срок при наличие на следните условия: 1. лабораториите са започнали и изпълняват необходимите процедури за акредитация; 2. налице са доказателства, че при провеждане на анализи за целите на държавния контрол лабораториите прилагат система и процедури за контрол и изпитване, гарантиращи качество на лабораторната дейност. и чл. 19б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 1.04.2016 г.), а именно, че задължително здравноосигурено лице има право да избере лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на съответната болнична помощ, на територията на цялата страна. Задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, като съгласно чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета. В чл. 45, ал. 1Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО са определени видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК, а в чл. 46, ал. 1Чл. 46. ⚖️ Практика (23) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. (2) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Качеството на оказваната медицинска помощ, закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. (3) (Отм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков договор и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК. В нормата на чл. 47Чл. 47. ⚖️ Практика (9) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител. ЗЗО е предвидено, че заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ, като съгласно чл. 51Чл. 51. ⚖️ Практика (12) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД, както и разходите за клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия не се закупува от НЗОК. ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... ЗЗО и договореното в Националния рамков договор. Посочената законова рамка осигурява на задължително осигурените лица правото да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар и лечебно заведение за оказване на медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.

В чл. 55аЧл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от ЗЗО изрично е регламентирано, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Чл.55, ал. 3, т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО съдържа изрична забрана националните рамкови договори да установяват условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК.

НЗОК действа при сключване на договора и неговото изпълнение не за задоволяване на собствения си интерес, а в изпълнение на нормативно възложена й функция, в интерес на трети лица. Именно изхождайки от спецификата на тези договорни отношения, следва да се тълкува договора в съответствие с чл. 20Чл. 20. ⚖️ Практика (14) При тълкуването на договорите трябва да се търси действителната обща воля на страните. Отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността. Б) ДЕЙСТВИЕ НА ДОГОВОРИТЕ от ЗЗД, като разпоредбите му, свързани с ограничението да се отчитат и заплащат дейности на стойност, надвишаваща определените месечни лимити, следва да се тълкуват с оглед на законовата рамка, гарантираща че на изпълнителя на медицинска дейност се дължи заплащане на изпълнената медицинска дейност, в рамките на пакета заплащан от НЗОК, без да е ограничена възможността му да предоставя такава дейност и над уговорените лимити. Обратното би довело до ограничаване на правата на здравноосигурените лица, гарантирани от КРБ, ЗЗО и ЗЗ за свободен, равен достъп до здравни грижи в рамките на пакета гарантиран от НЗОК, включително и по отношение избора на медицинско заведение, където да се осъществи необходимата му медицинска дейност, тъй като след достигане на определения в Приложение № 2 от договора лимит на стойността на извършената медицинска дейност за месеца, изпълнителят на медицинска дейност би следвало да откаже предоставянето на такава дейност или пък да я предостави срещу заплащане, което е изрично забранено в НРДМД 2018 г. и сключения договор между страните.

За болницата, като "изпълнител" по договора с НЗОК съществуват задължения, да осигурява на здравноосигурените лица договорената медицинска помощ, да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРДМД 2018 г. и да предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената на правоимащите лица по смисъла на ЗЗ, ЗЗО и НРД дори и след изчерпване на лимитите, без да е предвидена възможност да може да претендира от пациентите заплащане. Поставя се логичния въпрос кой следва да покрие разхода за предоставената услуга на здравноосигурен пациент, който желае да получи такава именно от болницата с изчерпан лимит. Логичният отговор е, че ако бюджета на НЗОК не е изчерпан, то това следва да бъде именно той. Тези лица биха получили тази помощ през същия месец при избор на друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита на хоспитализация, или в по-късен момент през същата година при включването им в листата на чакащите, в които хипотези няма спор, че ответникът ще дължи заплащане на услугите, затова той дължи плащане и за извършена надлимитна дейност, освен ако бюджета на касата не е изчерпан или медицинската помощ е извън обхвата на чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО и договореното в Националния рамков договор.

Следователно уговорените в индивидуалните договори обеми и стойности на медицински дейности са прогнозни, а размерът на окончателното задължение на НЗОК да ги заплати, се определя към края на периода, за който договорът е сключен, или на определените в договора тримесечни периоди. През които периоди, болничното заведение следва да предостави уговорените медицински услуги на лицата, от кръга на ползващите се, дори и да са достигнати уговорените стойности по Приложение № 2 за съответния месец, тъй като в противен случай би се възпрепятствал свободния избор на осигурения на изпълнител на медицинска помощ. Уговорените лимити са прогнозно разпределение на бюджетния ресурс, с оглед териториално обезпечаване на предоставянето на медицинска помощ, а не лимитиране на отговорността на НЗОК. Обезпечаването на финансовата дисциплина при разходване на бюджета за заплащане на тази дейност следва да бъде постигнато чрез извършване на прецизна експертна оценка при разпределянето на този ресурс и чрез последващ контрол на изпълнението, за това дали всяко болнично заведение, с което се сключва договор, може да осигури дейностите по включените клинична пътека (разполага ли със специалисти, болнични легла, технически персонал, нужната апаратура и т.н.), дали тези дейности, включени в съответните пътеки, са реално извършени и в пълен обем, но не и чрез лимитиране на броя дейности за единица време.

След като болничното заведение изпълнява договорното си задължение да предоставя уговорената медицинска помощ на ползващите се лица, не действа на свой риск и бюджета не е изчерпан, извършеното следва да бъде заплатено от НЗОК, което може да се освободи само ако медицинската помощ е извън обхвата на чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО и договореното в Националния рамков договор. Такива твърдения в отговора няма, с оглед на което следва да се приеме, че за ответника липсва основание да откаже изпълнение на насрещното си задължение по процесния договор за заплащане на надлимитната, но извършена и отчетена по съответния ред от болничното заведение медицинска дейност, съответстваща на условията, реда за предоставяне и изискванията по действащата в периода нормативна уредба, вкл. НРД и индивидуалния договор. Следователно, предявените главни искове за заплащане на сумата 142 810, 00 лв., представляваща стойност на надлимитна дейност за месец 12.2019 г. съгласно месечна справка № 369/09.01.2020г, по договор № 22-2459/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 8/22.02.2019 г. са основателни и следва да бъдат уважени в пълен размер, ведно със законната лихва считан от 28.03.2022 г. до окончателното й изплащане.

Относно исковете с правно основание чл. 86, ал. 1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. ЗЗД Заплащането на т. нар "надлимитна" дейност се определя съобразно предвидената процедура за увеличаване на определената месечната стойност в приложение 2, след анализ от СЗОК/НЗОК и решение на НС на НЗОК в края на всяко тримесечие, поради което падежът на задължението за заплащане на стойността на така нар. надлимитна дейност се определя спрямо изтичане на всяко тримесечие и НЗОК изпада в забава след изтичане на 30 дни, считано от приключване на съответното календарно тримесечие или 30.04.2020 г. за изпълнените дейности през м. декември 2019 г. С оглед на посочения падеж НЗОК дължи обезщетение за забавено плащане по 86, ал. 1 от ЗЗД за периода от 01.05.2020 г. до 28.03.2022 г. в размер на 27 649.60 лева.

По разноските: При този изход на спора право на разноски има само ищеца, а когото се дължат такива в размер на 20258, 38 лева от които ДТ в размер на 6818, 38 лева и адвокатско възнаграждение в размер на 13 440, 00 лева с ДДС, възражението за прекомерност на което е неоснователно, тъй като хонорарът е в минималния размер по чл. 7, ал. 2, т. 5 от Наредбата за минималните адвокатски възнаграждения с вкл. ДДС.

При тези мотиви съдът, Р Е Ш И:

ОСЪЖДА Н. З. О. К., ЕИК *******, и адрес на управление - гр. София, ул. "******* да заплати на "СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО Л. ПО А. И Г. - М. Д." ЕАД, ЕИК*******, със седалище и адрес на управление - гр. София, ул. "******* както следва: на основание чл. 79, ал. 1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД, вр. чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО сумата 142 810, 00 лв., представляваща стойност на надлимитна дейност за месец 12.2019 г. съгласно месечна справка № 369/09.01.2020г, по договор № 22-2459/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 8/22.02.2019г, ведно със законната лихва считано от 28.03.2022 г. до окончателното й изплащане, на основание чл. 86, ал. 1Чл. 86. ⚖️ Практика (282) При неизпълнение на парично задължение длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. За действително претърпени вреди в по-висок размер кредиторът може да иска обезщетение съобразно общите правила. Размерът на законната лихва се определя от Министерския съвет. от ЗЗД сумата 27649, 60 лв. - лихва за забава плащането на главницата за периода 01.05.2020 г. до 28.03.2022 г., а на основание чл. 78, ал. 1Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК сумата 20 258, 38 лв., разноски за производството.

Решението може да се обжалва пред Софийския апелативен съд в 2-седмичен срок от връчването на преписа.

Съдия при Софийски градски съд: _______________________