Присъда №33/22.03.2013 НОХД № 1022/2012 ОС Варна

     Присъда №33/ 22.03.2013г., ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, Наказателно отделение, НОХД № 1022 по описа за 2012г.

        П Р И С Ъ Д И :

ПРИЗНАВА подсъдимия Д.Д.Х. – на 39 г., българин, български гражданин, женен, неосъждан, с висше образование, работи като «неврохирург» в МБАЛ «Света Марина-Варна», ЕГН **********. ЗА НЕВИНОВЕН по обвинението, в това на 02.11.2009 година в гр. Варна в качеството си на лекар в „Клиника по неврохирургия“ при МБАЛ „Св.Анна-Варна“ АД гр. Варна и ръководител на хирургичен екип, поради незнание и немарливо изпълнение на правно -регламентирана дейност - медицинската професия, представляваща източник на повишена опасност не оценил възможността от възникване на кръстосана алергична реакция от прилагането на антибиотика „Цефтриаксон", при наличие на данни за алергия към антибиотика „Оспен" у пациента Сезгин С.И., с което нарушил: чл.81 (1) от Закона за здравето - „Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване.“. Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: „своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“ и Заповед № РД 09-109 от 18.03.2002 година на Министъра на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарти по хирургия, съгласно чл.6 ал.1 от Закона за лечебните заведения; 6.1.Според определението на СЗО качеството представлява осигуряване на срочност, адекватност и ефективност на медицинската помощ; 6.2.Качеството на здравното обслужване се определя от следните критерии: „безопасност, адекватност”, и на 05.11.2009 г. да е причинил смъртта на Сезгин С.И., - престъпление по чл.123, ал.1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК, поради което и на основание чл. 304Чл. 304. ⚖️ Практика (55) Съдът признава подсъдимия за невинен, когато не се установи, че деянието е извършено, че е извършено от подсъдимия или че е извършено от него виновно, както и когато деянието не съставлява престъпление. Съдържание на присъдата от НПК, го ОПРАВДАВА изцяло по възведеното му обвинение.

ОТХВЪРЛЯ предявения граждански иск от С.И.К., солидарно срещу подсъдимия Д.Д.Х., и гражданския ответник МБАЛ „Света Анна-Варна” АД гр. Варна, от по 500 000 /петстотин хиляди/ лева, за причинени неимуществени вреди, ведно със законната лихва от 05.11.2009 г., като НЕОСНОВАТЕЛЕН.

ОТХВЪРЛЯ предявения граждански иск от Ш.Н.К., солидарно срещу подсъдимия Д.Д.Х., и гражданския ответник МБАЛ „Света Анна-Варна” АД гр. Варна, от по 500 000 /петстотин хиляди/ лева, за причинени неимуществени вреди, ведно със законната лихва от 05.11.2009 г., като НЕОСНОВАТЕЛЕН.

На основание чл.190, ал.1Чл. 190. ⚖️ Практика (3) (1) Когато подсъдимият бъде признат за невинен или наказателното производство бъде прекратено, разноските по дела от общ характер остават за сметка на държавата, а разноските по дела, образувани по тъжба на пострадалия до съда, се възлагат на частния тъжител. (2) За присъдените разноски се издава изпълнителен лист от първоинстанционния съд. Част трета. ДОСЪДЕБНО ПРОИЗВОДСТВО Глава шестнадесета. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ Дела, по които се провежда досъдебно производство от НПК, направените по делото разноски в размер на 4 672.00 /четири хиляди шестотин седемдесет и два лева/ лева, остават за сметка на Държавата.

Присъдата подлежи на въззивна проверка пред Апелативен съд - Варна в 15-дневен срок от днес.

Определение от 22.03.2013г. Варненският окръжен съд Наказателно отделение, НОХД № 1022 по описа за 2012г, СЪДЪТ, намира че спрямо подсъдимия взетата мярка за неотклонение следва да бъде отменена, поради което и на основание чл.309 ал.2Чл. 309. ⚖️ Практика (11) (1) След постановяване на присъдата съдът се произнася и по мярката за неотклонение. (2) (Нова - ДВ, бр. 42 от 2015 г.) Когато подсъдимият е признат за виновен, осъден е на наказание лишаване от свобода, изпълнението на което не е отложено по чл. 66 от Наказателния кодекс и е налице реална опасност да се укрие, съдът може да замени мярката за неотклонение с по-тежка или да вземе такава. (3) (Нова - ДВ, бр. 42 от 2015 г.) Когато подсъдимият е признат за виновен и е осъден на наказание не по-малко от десет години лишаване от свобода или друго по-тежко наказание, реалната опасност подсъдимият да се укрие е налице, освен ако от доказателствата по делото не се установява противното. (4) (Предишна ал. 2 - ДВ, бр. 42 от 2015 г.) Когато подсъдимият е освободен от наказателна отговорност, осъден е условно, осъден е на наказание, по-леко от лишаване от свобода, или е оправдан, мярката за неотклонение се отменя или се заменя с най-леката, предвидена в закона. В този случай задържаният подсъдим се освобождава още в съдебната зала. (5) (Предишна ал. 3, доп. - ДВ, бр. 42 от 2015 г.) Когато подсъдимият е оправдан, съдът се произнася и по мярката за обезпечаване на гражданския иск на разноските по делото, на глобата и на конфискацията. (6) (Предишна ал. 4, изм. - ДВ, бр. 42 от 2015 г.) Определението по ал. 2 - 5 подлежи на обжалване и протестиране по реда на глава двадесет и втора. Подписване и обявяване на присъдата от НПК

О П Р Е Д Е Л И:

ОТМЕНЯВА мярката за неотклонение „ПОДПИСКА” взета по отношение на подсъдимия Д.Д.Х..

ОПРЕДЕЛЕНИЕТО подлежи на обжалване или протест с частна жалба пред Апелативен съд - Варна в 7-дневен срок от днес.

М О Т И В И към присъдата по НДОХ № 1022/12г. по описа на Варненски окръжен съд – наказателно отделение

Прокурор при ВОП е внесъл във ВОС на 02.07.2012г. обвинителен акт срещу : Д.Д.Х. – за престъпление по чл. 123 ал.1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК. Срещу подсъдимият Х. е предявено обвинение в това, че на 05.11.2009г. в гр. Варна като лекар в клиниката по неврохирургия на МБАЛ “Св. Анна” АД и ръководител на хирургичен екип поради незнание и немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност нарушил чл.81 ал.1 и ал.2Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от ЗЗ и чл.6Чл. 6. ⚖️ Практика (254) (1) Към министъра на здравеопазването се създава Висш медицински съвет. (2) (Доп. - ДВ, бр. 46 от 2005 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 75 от 2006 г., доп. - ДВ, бр. 91 от 2018 г., доп. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Висшият медицински съвет включва петима представители, определени от министъра на здравеопазването, петима представители на Българския лекарски съюз, трима представители на Българския зъболекарски съюз, трима представители на Българския фармацевтичен съюз, трима представители на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), един представител на Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи, един представител на Българския съюз на лекарските асистенти и фелдшерите, един представител на Българската асоциация на зъботехниците и по един представител на Националното сдружение на общините, на всяко висше медицинско училище и на Българския Червен кръст. Министърът на здравеопазването е председател на съвета без право на глас. (3) Висшият медицински съвет е консултативен орган, който обсъжда и дава становища по: 1. приоритетите на Националната здравна стратегия; 2. етични проблеми на медицината и биомедицината; 3. законопроекти и проекти на нормативни актове на Министерския съвет в областта на здравеопазването и от компетентността на министъра на здравеопазването; 4. доклада на министъра на здравеопазването по чл. 5, ал. 2; 5. годишния проектобюджет на здравеопазването; 6. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) научните приоритети в областта на медицината и денталната медицина; 7. годишния прием на студенти и специализанти от професионална област "здравеопазване" и критериите за определяне на учебните бази за провеждане на студентско и следдипломно обучение по чл. 91 и 92 от Закона за лечебните заведения; 8. видовете специалности от професионална област "здравеопазване". (4) Организацията и дейността на Висшия медицински съвет се уреждат с правилник, изготвен от Висшия медицински съвет и утвърден от министъра на здравеопазването..1 и чл.6.2 от Заповед № РД 09-109 от 18.03.2002г. на Министъра на здравеопазването е причинил смъртта на Сезгин С.И.. В хода на съдебното следствие обвинението беше изменено в съответствие с дадените по ВЧНД 218/12г. указания от АС – Варна.

В хода на съдебното производство представителят на ВОП намира така възведеното обвинение за доказано, като в пледоарията си по същество предлага налагане на наказание “Лишаване от свобода” в минималния законово установен размер, изпълнението на което да бъде отложено с изпитателен срок. По отношение на предявения граждански иск счита, че следва да бъде уважен по справедливост при отчитане и на имущественото положение на подсъдимия.

Родителите на починалия И., конституирани като частни обвинители и граждански ищци в процеса предявиха граждански иск солидарно срещу подсъдимия Х. *** АД в размер по на 500 000 лв. за всеки от тях. В пледоарията си по същество повереника им адв. С.Д. *** счита, че от събраните доказателства се налага извода, че подсъдимия е бил длъжен и е могъл да предотврати настъпилия трагичен резултат. Предлага налагане на наказание при отчитане на смекчаващите и отегчаващи отговорността обстоятелства. Намира, че гражданския иск не е завишен по размер и предлага уважаването му в пълен размер.

Повереника на гражданския ответник – адв. Т.Я. ***, счита, че гражданските искове са прекалено завишени и в този им вид практически не могат да бъдат платени.

Защитника на подсъдимия Х. – адв. Д. *** счита, че не е налице виновно поведение от страна на подзащитния му и пледира за пълното му оневиняване.

При правото си на лична защита подсъдимия счита, че е спазвал стриктно изискванията на стандартите по хирургия и използвания от него антибиотик е в съответствие с указанията на Неврохирургията майка / МБАЛ “Св. И. Рилски” ЕАД – София/ и най-новите научни достижения. В последната си дума счита, че е останала неизяснена причината за смъртта на пациента. Заявява, че се счита за невинен.

С оглед на събраните по делото доказателства съдът приема за установено от фактическа страна следното :

Подсъдимият Д.Д.Х. е роден на ***г. в гр. Добрич. С висше образование, женен, неосъждан. От 01.05.2002г. работи като специализант в МБАЛ “Св. Анна Варна” АД, а от 23.01.2007г. като ординатор в клиника по неврохирургия. Придобил е специалност “неврохирургия” през м. юни 2008г. Задочен докторант към клиниката. От 01.07.2012г. е освободен от заеманата длъжност по взаимно съгласие и работи в МБАЛ “Св. Марина” ЕАД – Варна. С отлични характеристични данни по месторабота.

Сезгин С.И. бил роден на ***г. от брака на Ш.Н.К. и С.И.К.. Лични лекари на детето са били д-р Деспина Й. Богданова и д-р Гергана Николова Първанова с адрес на практиките в гр. Исперих обл. Разград. За периода от раждането до м. август 2009г. детето било преглеждано общо 29 пъти като 23 от тях са профилактични прегледи, а 6 са във връзка със заболяване. За периода от м. август до м. октомври 2009г. детето е лекувано общо 8 пъти за различни заболявания. През м. януари 2009г. е лекуван в МБАЛ “Исперих” във връзка със заболяване от пневмония. Следва да се отбележи, че от събраната в хода на съдебното следствие медицинска документация се установява, че детето е лекувано двукратно – на 18.12.2007г. и в периода 22.01.2009г. – 28.01.2009г. с “Медоклор” – антибиотик от групата на цефалоспорините – второ поколение. По време на постъпването му в МБАЛ “Св. Анна Варна” АД детето е било болно от катарално -фоликуларен тонзилит.

На 01.11.2009г. късно вечерта при битов инцидент в гърба на Сезгин И. се забила ос от детско камионче и той бил откаран в спешния център при МБАЛ “Исперих”. При извършения преглед и рентгенография било установено, че чуждото тяло се е забило в близост до гръбначния стълб на детето и бил извикан дежурен реанимационен екип от гр. Разград. Пациента бил откаран в ЦСМП в гр. Разград откъдето преценили, че случаят е сложен и бил транспортиран по спешност в спешния център при МБАЛ “Св. Анна – Варна” АД. Постъпил там в 03,50 часа и дежурния лекар Н. Нешева преценила, че случаят е за отделението по неврохирургия при същото лечебно заведение.

Пациента бил приет в отделението от дежурния лекар – подс. Х. и започнала подготовка за да бъде опериран по спешност за премахване на забитото в него чуждо тяло. Бил сформиран екип в състав – ръководител – подс. Х., д-р И.К., анестезиолог д-р Е. Йосифова, специализанта в отделението д-р Р.Н. и инструментатор – Е.В.. При проведен разговор майката – св. Ш.К. съобщила на подсъдимия, че детето е имало обрив след употреба на “Оспен” – антибиотик от пеницилиновата група. Последния вписал съобщеното в историята на заболяването в графа “Алергии”. Анестезиолога – д-р Е. Йосифова също провела разговор с Ш.К. и последната и казала, че детето е боледувало и е получило обрив. Свидетелката Йосифова не била сигурна дали е ставало въпрос за алергия, или за странична реакция, тъй като обрива можело да е както алергична така и странична реакция, но вписала съобщеното в допълнителния лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка към ИЗ - “Оспен – обрив”.

Плановите операции в отделението били отменени и в 10,15 часа на 02.11.2009г. опериращия екип започнал операцията. Същата протекла успешно и след приключването и била обсъдена лекарствената терапия на пациента. Подсъдимия обяснил на лекарите в екипа, че детето е имало реакция след прием на медикамент /какъв точно останалите свидетели не си спомнят/ и взели решение да се приложи антибиотика “Цефтриаксон” – цефалоспорин от трето поколение. Разпитаните свидетели твърдят, че избора на “Цефтриаксон” е първи избор при проникващи наранявания. Д-р И.К. предложил при лечението да бъде включен и антибиотика “Метронидазол” – от групата на нитроимидазолите. Със съшия успешно се овладявали анаеробни инфекции. На пациента били предписани : физиологичен серум – 250 мл., Витамин “С” – 2 мл., “Метронидазол” 1/3 флакон, “Цефтриаксон” – 1 гр. Дозировката на препарата “Цефтриаксон” била консултирана с дежурния педиатър в Детско отделение, както и с д-р Черноколева – Началник на неонатологично отделение в СБАГАЛ “Проф. Г. Стаматов” ЕООД – Варна. Тук е мястото да се отбележи, че приложения лекарствен препарат е “Цефтриаксон панфарма” с производител френски фармацевтичен завод и разрешение за употреба от Министерство на здравеопазването на РБ № 664/09.11.2004г. /кратка характеристика на продукта - стр.223/. На следващия ден били включени по предписание на д-р Х. “Вомакур” и “Ефералган” – закупени от майката. На 04.11.2009г. терапията била Витамин “С” – 2 мл., “Калциев глюконат” 2х5 мл., “Метронидазол” 3х1/3 флакон и “Цефтриаксон” – 1 гр. Последния е прилаган венозно, чрез абукат.

След излизане на пациента от операцията, която приключила в 11,00 часа бил настанен в интензивния сектор. Събудил се от упойката много добре, като бил наблюдаван от анестезиолога. Въпреки, че работното време на подсъдимия било приключило той останал заедно с д-р Йосифова и имайки предвид съобщеното от майката за обрив след прием на “Оспен” присъствал по време на първото вливане на “Цефтриаксон”. Вливането протекло нормално като детето не показало никаква непоносимост към препарата – обрив, зачервяване, температура и др. След приема на лекарството след около 15-20 минути подсъдимия отишъл в болничната стая и констатирал, че детето било седнало, пиело вода и разговаряло с майката. През следващите дни – на 03.11. и 04.11.2009г. подсъдимия се запознавал със състоянието на пациента по време на сутрешните и обедни визитации, като съобразно наложената практика в отделението преди края на работния ден отново посещавал болния. Детето не показвало белези на непоносимост – обрив, температура, кашлица и никакви други белези на недобро здраве като разстройство, или повръщане. Майката също не съобщавала за проблеми. Подсъдимия констатирал, че детето е бодро и си играе в коридора на отделението. Предписаната лекарствена терапия се изпълнявала стриктно.

На 05.11.2009г. около 06,15 часа в болничната стая влязла дежурната медицинска сестра - св. А.П., която носела поднос на който били наредени спринцовки. На св. Ш.К. и направило впечатление, че се носят множество спринцовки, докато предните дни сестрите са влизали само с по една спринцовка. Майката събудила детето. Свидетелката поставила подноса на леглото в краката на пациента взела една спринцовка и я поставила в абуката. На св. К. веднага и направило впечатление, че течността в спринцовката е оцветена в светло кафяво, тъй като в предходните дни се е инжектирала бяла прозрачна течност. Още след началото на вливането детето започнало да пребелява и казало на майка си, че му се повръща. Св. П. попитала както е казало детето и майката отговорила, че е казал, че му е лошо. Въпреки това сестрата не прекратила, а вляла цялото лекарство. Детето “прибелило” очите и св. П. го включила към система, повдигнала го да седне на леглото и започнала да го тупа по гърба като му казала “Сезгин, дишай, дишай”. Св. К. и казала да не го удря по гърба, защото той е опериран, но св. П. и изкрещяла да отиде и да извика другата сестра. Св. К. побягнала крещейки по коридора. Виковете и били чути от св. Т.К.М., която била дежурна в интензивния сектор в същото отделение. Последната грабнала “амбу-то” и излизайки от сектора видяла, че св. П. /Т. е нейното презиме/ носи на ръце дете и влиза в т.н. “интензивна стая”. Свидетелката М. се върнала в и се обадила по телефона на дежурния лекар д-р Обрешков, който на думите “Докторе, детето” и отговорил “Знам, идвам”. Междувременно бягайки по коридора св. П. казала на дежурната санитарка – св. Фатмя А. да извика дежурния лекар, което последната сторила. М. се обадила по телефона в реанимация като съобщила, че в неврохирургично отделение дете на 3 години е спряло дишане. След това се върнала и заедно със св. П. и д-р Обрешков започнали да обдишват детето с “амбу” и да му правят сърдечен масаж. Попитали д-р Обрешков дали да направят нещо друго, но той им казал “нищо”. След около 15-20 минути пристигнала д-р Г.Д. – реаниматор, заедно с медицинска сестра. Оказало се, че последната е взела чантата за възрастни и се наложило да се обадят да дойда друга сестра и да донесе “детската” чанта. Междувременно св. Д. възприела, че детето било със спряла сърдечна дейност, с широки, нереагиращи зеници и без дишане, като д-р Обрешков му правил обдишване с “амбу”. Св. Д. продължила с обдишването и когато друга сестра и донесла чантата за деца интубирали детето и инжектирали адреналин и атропин. Реанимационните мероприятия продължили общо около половин час и в 07,11 часа регистрирали смъртния изход.

При пристигането си на работа на 05.11.2009г. сутринта по време на сутрешния рапорт подсъдимия разбрал, че пациента Сезгин И. е починал и се изненадал доколкото детето предния ден било добре и мислил да го изпише.

С постановление на дознател от ІІ – ро РУ при ОД на МВР – Варна от 10.11.2009г. връчено на вещите лица на същата дата била назначена тройна СМЕ със задача да отговорят на въпроса : Каква е причината за смъртта на Сезгин С.И. ? На 05.11.2009г. съдебните лекари д-р Г., д-р Д. и д-р М. след като се “запознали” с постановление на дознател при ІІ-ро РУ при ОД на МВР – Варна извършили оглед и аутопсия на трупа на починалия пациент. Същите констатирали трупна картина на шок, като приели, че същият е алергичен доколкото е нямало болестни и травматични причини за настъпване на смъртта и е имало предварителни данни, че детето е алергично към “Оспен” и е починало след апликация на “Цефтриаксон”. За развитието на шок и настъпването на смъртния изход облагоприятстващо значение е имало съществуването на т.н. Тимиколимфатично състояние, което се характеризира с нарушения в клетъчния и хуморален отговор на организма при подобен вид състояния. Наличието на чуждо тяло и след оперативния период нямат отношение към настъпването на смъртния изход. Съдебния състав кредитира заключението в цитираната му част като обективно и компетентно. По отношение на вида на шока ще се спре по-нататък в мотивите. Заключението в частта, че избора и лечението с такъв /“Цефтриаксон”/ антибиотик са неправилни излиза извън поставената към вещите лица задача и в тази му част няма да бъде ценено от съда при обсъждане на въпросите по чл.301Чл. 301. ⚖️ Практика (6) В него се посочва и съдът, пред който присъдата може да бъде обжалвана и в какъв срок. (5) В случаите на чл. 24, ал. 1, т. 2 и 3 във връзка с чл. 289, ал. 2 съдът признава подсъдимия за виновен и прилага съответния закон за амнистията или правилата за давност; в случаите на чл. 61, ал. 2, предложение първо от Наказателния кодекс - признава подсъдимия за виновен, освобождава го от наказателна отговорност и му налага възпитателна мярка, в случаите по чл. 78а от Наказателния кодекс - признава подсъдимия за виновен, освобождава го от наказателна отговорност и му налага административно наказание. (6) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) В случаите по чл. 301, ал. 4 съдът признава подсъдимия за невинен и му налага административно наказание, когато извършеното деяние се наказва по административен ред в предвидените в особената част на Наказателния кодекс случаи или когато съставлява административно нарушение, предвидено в закон или указ. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) Оправдателната присъда не може да съдържа изрази, които поставят под съмнение невинността на оправдания. Допълнително съдържание на присъдата при участие на заинтересовано юридическо лице от НПК.

В съдебно заседания след изслушване на част от свидетелските показания вещото лице д-р Г. уточнява, че аутопсията е проведена на следващия ден след смъртта, като е установена трупна картина на шок. Характерни признаци на анафилаксия не са били налични. Това се обяснява с темповете на протичане на шока. Ако те са много бързи морфологичните находки не са ясни и диференцирани. Бързите темпове на шока обяснява с констатираната трияда от признаци /Тимиколимфатично състояние/ които са характеризират с известен дефицит на хуморалния отговор на организма. Това означава, че при един и същ агент този индивид реагира с дефицит. Компенсаторните възможности на организма са значително по-малки и по-често е смъртния изход. Такива деца нерядко почиват в резултат на сравнително леки инфекции поради нисък имунитет и ниски компенсаторни възможности на организма. Обяснява, че не са направени изследвания за триптоза /ензим с който може да се докаже наличие на анафилактичен шок/, тъй като такава практика в лечебното заведение не е приета. Аутопсията е била направена на следващия ден и такова изследване вече е било безпредметно.

В хода на досъдебното производство са били назначени още две СМЕ – първата тричленна в състав лекар токсиколог, съдебен лекар и неврохирург, а втора петчленна с участието на съдебен лекар, специалист по детски болести и клинична алергология, клиничен фармаколог, неврохирург и съдебен лекар. И двете експертизи са отговаряли на почти едни и същи въпроси и каква е била идеята да се назначават различни експертизи по едни въпроси за съдебния състав не стана ясно. Все пак може да се предположи, че заключенията на тричленната СМЕ не са удовлетворили органите на досъдебно производство и затова са задали същите въпроси и на други експерти. Правилата на НПК важат и в досъдебното производство и в случай, че експертното заключение не е било достатъчно пълно и ясно е следвало да се назначи допълнителна експертиза, а ако се приеме, че то не е обосновано и възниква съмнение за неговата правилност повторна експертиза. И трите експертизи – ведно с първоначалната за аутопсия са отговаряли на един и същ въпрос “Каква е причината за смъртта на Сезгин И.?”. Въпреки получилата се каша с различните експертизи съдебния състав ще се спре на всяка поотделно.

От заключението на назначената тричленна СМЕ накратко се установява следното : - пряка причина за смъртта е анафилактичен шок – много бързо протичаща алергична реакция - получената травма на гръбнака е лечима само с операция и последната е извършена в съответствие с правилата на добрата медицинска практика - чуждото тяло е стояло в пациента около 12 часа и е била налице реална опасност от инфекция която да преодолее мозъчната бариера и да доведе до генерализирана невро инфекция. Прилагането на антибиотик в такива случаи е задължително и характеристиките на препарата “Цефтриаксон” го правят едно от средствата на избор в неврохирургията. - не е извършена проба за чувствителност на ниво кожа на препарата “Цефтриаксон”, но е факт, че са извършени няколко венозни вливания без поява на симптоми на алергична реакция. - анализа на лекарствата изписани за деня в отделението не включва такова със светлокафяв, или кафяв цвят. Не са запазени спринцовката и флаконите на антибиотика и разтвора за да се изследват и други възможности за грешка. - при наличие на чувствителност към препарата “Оспен” е възможно в някои случаи да се наблюдава кръстосана алергия към “Цефтриаксон”. В медицинската наука и практика са известни случаи на развитие на такава алергия и на по-късен етап след неколкократен прием на препарата, включително и като анафилактичен шок. Късна алергична реакция може да се получи не само при този антибиотик, но и при другите лекарства и въобще. Най-вероятно в конкретния случай са се реализирали две възможности – развитие на кръстосана алергия и по-късна остра анафилактична /алергична реакция - дозировката на антибиотика “Цефтриаксон” е правилна - получената от пациента травма няма пряка връзка с настъпилата смърт - липсата на проба /кожна/ за свръхчувствителност към “Цефтриаксон” е пропуск. Венозното приложение обаче е по опасно от кожното одраскване при пробата и може да се предположи, че ако е била проведена дермална проба за проверка на чувствителността към “Цефтриаксон” то резултата би бил нормален. - алергичната нагласа се е развила в хода на лечението и това трудно би могло да се предвиди със сигурност - единствения недостатък при лечението е избора на антибиотик при който е била предполагаема теоретична вероятност за кръстосана алергия. Вероятност от късни алергични реакции с различна скорост на протичане и непредвидими последици съществува за всички лекарства, при всяка апликация и при всеки пациент

В съдебно заседание по отношение на причината на смъртта вещото лице д-р Б. – съдебен медик разяснява, че на база на обективната находка при извършената аутопсия той би написал като причина “парализа на жизнено важни мозъчни центрове”. Наличието на тежък белодробен оток не е категоричен признак на алергичния шок. Конкретна причина за смъртта е спирането на дишането и на сърдечната дейност в следствие на мозъчен оток, който може да бъде продукт от една бърза алергична реакция. По отношение на неврохирургичните аспекти на работата на подсъдимия вещото лице д-р К. допълва, че предоперативната и оперативна дейност са извършени по най-добрия лечебен стандарт. Избора на медикамента е стандартен, мотивиран от срещите на неврохирурзи по конгреси и клиниките работещи в гр. София. Обстоятелството, че подсъдимият е останал след работно време и е присъствал на аплицирането и е изчакал статуса на пациента според вещото лице означава, че последния е очаквал подобно нещо /алергична реакция/ и е направил това което трябва. Уточнява, че има три вида проби за чувствителност към определен медикамент – кожна, очна и венозна. В случая подсъдимия е избрал третия най-мощен вариант, който е бил най-рисков за него. По повод на изнесеното в съдебно заседание от св. Ш.К., че детето е получило обрив 4 дни след прекратяване на прилагането на антибиотика “Оспен” счита, че никой не може да обясни от какво е породена реакцията, тъй като тя може да се получи от мляко, храна, или от други фактори.

Вещото лице със специалност токсикология – доц. И. разви тезата за т.н. “токсикологична” версия. Изложеното от св. Ш.К. в хода на досъдебното производство, потвърдено и в съдебната фаза на процеса – че течността в спринцовката която е поставена на 05.11.2009г. е била с кафеникав цвят експерта обяснява с вероятността със спринцовката да е изтеглено малко количество кръв от абуката, за да се провери неговата проходимост и в последствие да се апликира обратно. Този извод подкрепя и с извършената проверка на болничната документация при която не е установено сред изписаните на пациентите в клиниката за деня лекарства да има някое с такава /кафеникаво на цвят/ характеристика. Изразява съжаление, че не са запазени спринцовките за да бъдат изследвани химико - токсикологично и да се докаже или отхвърли токсикологичната теза. Отбелязва, че сред предписаните за деня лекарства има такива, които при техническа грешка да бъдат поставени на пациента биха могли да доведат до моментално, остро, тежко увреждане на здравето му включително и смърт. Дава за пример изписаните за деня в клиниката “Трамалгин” и “Фентанил”, като само тези два препарата са достатъчни в дозата за възрастен да предизвикат спиране на дишането, смърт, чиято клинична картина на аутопсионната маса не би се разграничила от алергичния шок. Счита, че най-вероятно причината не е токсикологична, а се е развила остра алергична реакция.

Съдът кредитира заключенията по експертизата ведно с допълненията в съдебно заседание като обективни и компетентно дадени. За т.н. “токсикологична” версия ще се спре по нататък. Тук следва да се отбележи, че в състава на експертизата няма вещо лице със специалност “Алергология” и на въпроса за наличие на кръстосана реактивност в случая между препарат от пеницилиновата и от цефалоспориновата група е отговорено със степен на вероятност.

Основните моменти от заключението на назначената петчленна експертиза с участието на съдебен лекар, специалист по детски болести и клинична алергология, клиничен фармаколог, неврохирург и съдебен лекар са следните : - смъртта на детето се дължи на анафилактичен шок развил се след сенсибилизация на организма към антибиотика “Цефтриаксон”. Тук следва да се отбележи, че думата сенсибилизация означава очувствяване. Наличната хиперплазия на тимиколимфатична система е нормално наблюдавано състояние за възрастта на детето и допълнително стимулирана от анафилактичната реакция и катарално - фоликуларния тонзилит. - оперативното лечение е извършено правилно. - задължителна е следвало да се проведе след оперативно антибиотично лечение, като избора на “Цефтриаксон” и “Метронидазол” е обичаен за неврохирургичната практика и представлява широко аеробно и анаеробно антибиотично покритие. Данните за алергия към антибиотик към пеницилинвата група предполага заместване на цефалоспироновия антибиотик с антибиотик от друга група поради наличието на данни за кръстосана свръхчувствителност. Констатира се като пропуск, че не е направена кожна проба преди прилагането на антибиотика, но считат, че и да е била направена вероятно е щяла да бъде отрицателна - категорично е налична връзка между апликацията на “Цефтриаксон” и настъпилия мълниеносен анафилактичан шок - анамнестичните данни за “обрив след прием на “Оспен” не означава непременно алергична реакция към този антибиотик - в случая не е оценено съобщеното от майката за алергия към антибиотика “Оспен” и възможността за възникване на кръстосана алергична реакция. Добре известно е обаче, че при всяко следващо прилагане на антибактериален препарат, освен при първото, може да се наблюдава развитие на различни по тежест алергични реакции, които са непредвидими, освен ако не съществуват категорични данни за свръхчувствителност към конкретния медикамент.

В съдебно заседание д-р Румяна Р. – специалист по детски болести и клинична алергология – гл. асистент в Център по алергология при Медицински университет – София разясни, че е препоръчително да се провежда проба с антибиотика преди да започне параинтерално /мускулно, или венозно/ приложение. При отрицателна проба лекаря не може да бъде сигурен, че няма да се отключи алергична реакция в последствие. При положителна реакция следва да се прекрати приложението на лекарството. В случая ако на детето е била взета проба към “Цефтриаксон” резултата е щял да излезе до 20 минути, но пробата е щяла да бъде фалшива, тъй като е повлияна от предшестващ медикамент – кортизонов препарат използван при операцията. За анафилактичния шок вещото лице обясни, че същият е в три основни форми и най-тежка и страшна е мълниеносния шок като цитира и учебника по “Клинична алергология” под редакцията по проф. Жени Милева според който симптомите настъпват в първите 10 минути след контакта с алерген, при липса на продроми /някакви симптоми, които да подсказват, че нещо ще последва/ внезапно се развива тежък колапс със или без загуба на съзнание. Отчитайки, че алергията към “Оспен” на починалото дете се е отключила след спирането на антибиотика, на четвъртия ден след това /данни от разпита на св.Ш. Кадирв с.з./ вещото лице разясни, че “За да стане човек алергичен към нещо, той първо трябва да се срещне и да се запознае с него и му трябва време за да се отключи тази алергична реакция. Това обикновено става между 4-тия и 8 – мия ден от началото на приложението, ако това нещо е лекарство. При някои свръхчувствителни пациенти когато става дума за кръстосана реакция, тази реакция се наблюдава още при първата апликация на антибиотика. В случая когато е започнало лечението с “Цефтриаксон” на И. пациента е бил наблюдаван при тази първа апликация и то достатъчно дълго време. Не е наблюдавана никаква алергична реакция, макар и сравнително лека, или пък някаква по-тежка. Това показва, че тази реакция не е била кръстосана и няма защо според мен да ги обсъждаме в детайли тези възможности за кръстосана реакция. Но в случая би могло да настъпи нова сенсибилизация към точно, конкретния антибиотик – “Цефтриаксон”, защото тази фатална реакция е била наблюдавана една на 4-тата апликация, което е достатъчно във времето, за да се отключи тази сенсибилизация към антибиотика. Той се е срещнал, имал е време да се запознае организма с него и в рамките на тези 4 дни от началото на приложението да се отключи тази реакция. Това нещо по принцип не може по никакъв начин да бъде предвидено. Това е за съжаление и това е едно от най-страшните неща в медицината. Действително изключително рядко се срещат такъв тип фатални алергии към медикаменти, може би се случват веднъж на един милион, но на който му се случат за него е 100 %”.

При разпита им в съдебно заседание вещите лица д-р К. – клиничен фармаколог при Медицински университет – София и д-р К.М. – неврохирург при УМБАЛ “Св.И. Рилски” гр. София също изключват наличието на кръстосана алергична реакция.

Съдът изцяло кредитира заключенията на петчленната СМЕ ведно с допълненията в съдебно заседание, като обективна, компетентна и в унисон със събраните гласни и писмени доказателства.

В хода на съдебното следствие по инициатива на съдебния състав бяха събрани множество писмени доказателства касаещи здравословното състояние на починалия пациент Сезгин И.. От същите се установи, че детето е лекувано от пневмония в МБАЛ “Исперих” гр. Исперих, прилагани са му два антибиотика – “Гентамицин” и “Медоклор”, като няма данни за проявена алергична реакция. Видно от заключението на назначената Съдебно -фармакологична експертиза, което съдът прие и цени като обективно и компетентно дадено “Гентамицин” е антибиотик от аминогликозидната група, а “Медоклор” от групата на цефалоспорините от второ поколение. Детето е лекувано антибиотика “Медоклор” и на 18.12.2007г. – копие от амбулаторен лист. Тези факти корелират с извода на петчленната СМЕ, че починалия пациент не е бил алергичен към антибиотици от цефалоспориновата група и алергичната реакция се е развила тепърва – алергена се е срещнал с организма, последния го е разпознал и в рамките на лечението е настъпила сенсибилизация /очувствяване/ към него, като организма е изградил антитела в следствие на което при четвъртия прием се е отключила и мълниеносната анафилактична реакция.

Във връзка със здравословното състояние на Сезгин И. съдебния състав положи максимални усилия за да събере доказателства дали детето е имало алергична реакция към антибиотика “Оспен”. В тази насока от страна на частното обвинение бе посочено, че е извършван преглед от кожен лекар от гр. Разград и, че детето е преглеждано от алерголог в Медицински център “Велкови” в гр. Разград. Разпитана в с.з. д-р С. Цанева посочи, че действително тя е кожен лекар, работи в гр. Разград и от 12 години всяка събота преглежда в МБАЛ “Исперих”, но въпреки, че преди съдебно заседание е била търсена от майката няма спомен, или медицинска документация да е извършвала преглед на този пациент. От страна на управителя на МЦ “Велкови”, бе посочено, че на територията на центъра в периода м. август – м. октомври 2009г. прегледи е извършвал специалист алерголог – д-р Т. Мустаков от гр. София. С протоколно определение от 18.01.2013г. съдът изиска служебно справка от д-р Мустаков дали е преглеждал пациента и каква е била поставената диагноза, на което своевременно лекаря – специалист по детски болести и алергология представи справка от която се установи, че пациента Сезгин И. *** на 03.10.2009г. По време на прегледа детето е било без клинично проявена симптоматика. Майката съобщава за обрив появил се в хода на лечение на ОРВИ с “Оспен” и експекторанси /отхрачващи средства/ Не е съобщила за отоци и анафилаксия. Дадена и е препоръка да избягва приложението на “Оспен” при детето поради високия процент на резистентност към този антибиотик и потенциалната му връзка с обрива на детето. Приложено е и копие от амбулаторния журнал. Съдът цени представените писмени документи като обективни и съставени въз основа на непосредствени впечатления на лекаря от състоянието на пациента към 03.10.2009г.

В съдебно заседание от страна на майката на детето бе съобщено, че след като е лекувала детето с антибиотика “Оспен” – сироп, след 4 дни е станало на едри червени патлаци, “които се лющеха и го сърбяха и детето “едвам се държеше””. Проверка в тълковния речник показва, че думата “патлак”, множествено число “патлаци” е жаргонна и под нея се разбира пистолет, или пенис. В съдебно заседание вещото лице доц. И. уточни, че в медицината понятие “патлаци” няма и така описаното отговаря на медицинския термин “плаки”, което означава зачервени, повдигнати над кожата, ярко ограничени и силно сърбящи, но думата лющещи се е нещо по-различно. Следващата еволюция на тези плаки, ако е в по-тежка еволюция, те образуват почти рани и това нещо не може да остане лекувано амбулаторно, то/ детето/ задължително трябва да постъпи в стационар, защото има много сериозни форми на алергии, които могат да доведат до смърт. Вещото лице счита, че очевидно е имало някаква форма на кожна реакция, но тя не е била толкова тежка евентуално, защото щеше /детето/ да постъпи в стационар. С оглед на гореизложеното съдът стигна до извода, че не са налични каквито и да било обективни данни Сезгин И. да е имал алергична реакция към медикамент, още по-малко тя да е в следствие на приема на антибиотика “Оспен”. Допълнителни доказателства в тази насока е невъзможно да бъдат събрани и затова съдебния състав остави без уважение искането на държавното обвинение за назначаване на СМЕ която да отговори на въпроса какъв е вида на получената през м. септември 2009г. алергична реакция. Отговора на този въпрос би бил в сферата на предположенията поради липсата на обективни данни – изследвания, или констатация от преглед от медицинско лице, които да послужат за основа на вещо лице за изготвяне на обективно заключение. В тази насока въпреки положените от съда усилия не бе намерен личния амбулаторен картон на Сезгин И..

В хода на процеса бяха събрани и гласни доказателства посредством разпита на обвиняемия, на посочените в приложението на обвинителния акт свидетели и тези представени от частното обвинение при режим на водене. В обясненията си подсъдимия Х. разказва подробно за постъпването на пациента в медицинското заведение, извършената предоперативна подготовка, операцията и следоперативния период. Обясни, че решението за лечението с конкретните два антибиотика “Цефтриаксон” и “Метронидазол” е взето от оперативния екип, като е съобразено, че получената странична реакция за която се съобщава не е алергична такава към цялата група пеницилини. Антибиотика “Метронидазол” предложен от д-р К. е допълнение към “Цефтриаксон”, тъй като третира анаеробните микроорганизми и допълва покритието от другия антибиотик. Твърди, че избора на антибиотик е правилен, като подробно излага историята на производството на антибиотици от пеницилиновата и цефалоспориновата група, прилагайки българска и преводна литература – от официалния журнал на Американската асоциация по педиатрия, националния британски справочник, Министерство на здравеопазването на САЩ, доклад на СЗО за Европа и др. Обяснява, че от дадените от майката на детето преди операцията данни за обрив са счели, че тя не е алергична реакция, и даже и да е, не е от бърз тип и може да се проведе лечение с избрания антибиотик. Твърди, че през 2011г. през клиниката по неврохирургия са минали 55 пациента с доказани алергии, включително и към пеницилин и всички са били лекувани с “Цефтриаксон”. При правото си на лична защита в хода на съдебните прения заявява, че болни които са алергични към пеницилин се лекуват с цефалоспорини от трето поколение, като цитира и най-новия учебник по фармакология под редакцията на проф. Анна Белчева /дословно цитиран и от защитата/. Съдебния състав приема обясненията на подсъдимия като обективни, подкрепени от останалите свидетелски показания досежно проведеното лечение на пациента, както и в синхрон с представената от болничното заведение медицинска документация. По отношение на свидетелските показания :

Показанията на частния обвинител и граждански ищец Ш.К., макар и произхождащи от заинтересована от изхода на делото страна съдебния състав отчита като обективни и максимално близки до истината. Колебания в съдебния състав има само относно точното описание на обрива получен от детето в края на м. септември 2009г. , което се обяснява и с изминалия период от време. По отношение на изложеното за случилите се сутринта на 05.11.2009г. събития свидетелката е максимално обективна и последователна. И в хода на досъдебното производство и в съдебната фаза на процеса показанията и са последователни, безпротиворечиви и логични и съдебния състав ги цени изцяло и отчита при решаване на въпросите по чл.301Чл. 301. ⚖️ Практика (6) В него се посочва и съдът, пред който присъдата може да бъде обжалвана и в какъв срок. (5) В случаите на чл. 24, ал. 1, т. 2 и 3 във връзка с чл. 289, ал. 2 съдът признава подсъдимия за виновен и прилага съответния закон за амнистията или правилата за давност; в случаите на чл. 61, ал. 2, предложение първо от Наказателния кодекс - признава подсъдимия за виновен, освобождава го от наказателна отговорност и му налага възпитателна мярка, в случаите по чл. 78а от Наказателния кодекс - признава подсъдимия за виновен, освобождава го от наказателна отговорност и му налага административно наказание. (6) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) В случаите по чл. 301, ал. 4 съдът признава подсъдимия за невинен и му налага административно наказание, когато извършеното деяние се наказва по административен ред в предвидените в особената част на Наказателния кодекс случаи или когато съставлява административно нарушение, предвидено в закон или указ. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2017 г., в сила от 05.11.2017 г.) Оправдателната присъда не може да съдържа изрази, които поставят под съмнение невинността на оправдания. Допълнително съдържание на присъдата при участие на заинтересовано юридическо лице от НПК.

Не така стои обаче въпроса с показанията в качеството на свидетел на А.Т.П.. Същата твърди, че след като е вляла в рамките на 10 минути антибиотика “Цефтриаксон” и е закачала системата и е започнало вливането на антибиотика “Метронидазол” и е излязла от стаята с таблата с назначени лекарства, майката и е извикала, тя се е обърнала и е видяла детето бледо, отпуснато и с разредено дишане. За същия период св. К. твърди, че след като е започнало вливането на първия препарат на детето му е прилошало и то е казало, че му се повръща, Св. П. е попитала какво е казало и майката е отвърнала, че е казало, че му е лошо, въпреки което медицинската сестра е продължила вливането и след като детето е прибелило очите започнала да го тупа по гърба и да му вика да диша, а на майката да ходи да вика другата сестра. Съдът приема изложеното от св. К.. Логично е св. П. да попита какво е казало детето, доколкото св. К. и детето и са от турски етнически произход и е нормално да са разговаряли на турски език. Мълниеносния анафилактичен шок настъпва в рамките на 10 минути и е нормално, ако действително вливането е продължило 10 минути /а е трябвало и време за включване на системата с “Метронидазол”/ първите признаци за влошаване на състоянието на детето да са били налице /както твърди св.К./, а не в рамките на тези няколко секунди докато излезе от стаята и се обърне детето изведнъж да е побеляло и спряло дишането. Показанията на св. П. за този период съдебния състав си обяснява със желанието и да прикрие собствената си немарливост, тъй като при първите данни, че пациента не понася добре лекарството е следвало незабавно да спре вливането и да потърси дежурния лекар, а не да продължи да влива антибиотика. По отношение на по-нататъшните реанимационни мероприятия съдът счита показанията на свидетелката за обективни и непротиворечащи на останалите свидетелски показания.

Показанията на св. Редан Н. – специализант в клиниката и член на опериращия екип съда цени като обективни и основани на непосредствени впечатления от проведената операция и обсъжданата следоперативна терапия. Спомня си че д-р Х. е казал на екипа, че детето е имало странична реакция след приема на определен медикамент и че е обсъдено следоперативното лечение. Тук е мястото съдебния състав да отбележи, че на практика обсъждането на следоперативното лечение от страна на опериращия екип не е формален акт свързан със специално съвещание, запознаване с документация, изготвяне на протокол и т.н., а е в рамките на свободен разговор при приключване на операцията. Затова е и нормално членовете на екипа да не си спомнят в подробности проведените разговори, още повече, че първоначалните им разпити в хода на досъдебното производство са проведени през м. април 2010г. и е житейски логично да липсва ясен спомен за случилото се на 05.11.2009г., още повече, че проведената операция е била рутинна и при нея не се е случило нещо необичайно, което да заостри вниманието на лекарите.

В показанията си св. Е. Йосифова – анестезиолог разказва, че е разговаряла с майката на детето и на въпроса имало ли е то здравословни проблеми и е било отговорено, че когато е боледувало и при даването на медикамент е получило странична реакция – “обрив или нещо такова”. При проведената премедикация пациента е получил кортикостероиден препарат. Уточнява, че с опериращия екип са обсъдили медикаментите, като за дозировката е проведен разговор с педиатър. На въпроси на прокурора свидетелката уточни, че ако съществува наличие на алергия дали кортикостероида се явява преграда за развитието на алергия е много индивидуално и трудно може да се определи, ако не се знае имунния статус на пациента. Дали ще бъде преграда, или няма да бъде единствено и само може да се види като наличие на реакция след това, или липсата на такава – т.е. няма как да се предвиди. По отношение на данните получени от майката преди операцията споделя, че сам по себе си обрива не е доказателство за алергична реакция и доколкото детето е било лекувано и с други лекарства не може да се каже, ако има алергична реакция дали е към пеницилин или към друго. Обяснява, че са обсъждали избора на антибиотик и друг избор са нямали, тъй като са искали да направят протекция на ЦНС /централната нервна система/ и нейните разклонения. Съдебния състав цени показанията и като обективни последователни и в унисон с останалите гласни и писмени доказателства по делото.

Показанията на свидетелката Г.Д. – дежурен реаниматор пристигнал при подаване на сигнала и св. Т.М. – дежурна в интензивния сектор на неврохирургично отделение касаят проведените реанимационни действия след спиране на дишането от пациента, в синхрон са и с показанията на св. А.П. /в тази част/ и съдебния състав ги отчита като обективни и добросъвестни.

Показанията в качеството на свидетел на С.И.К. – частен обвинител и граждански ищец са основани на възприети от съпругата му Ш.К. разкази за станалото доколкото не е присъствал при разигралите се на 05.11.2009г. събития. Изложеното, че като е бил в болницата във вторник /03.11.2009г./ детето му е казало “тате не ме оставяй, убиват ме”, съдът категорично не приема за истина и си го обяснява с болката на родител загубил детето си и със създаденото у свидетеля негативно отношение към подсъдимия в частност и лекарите и сестрите въобще.

Показанията на свидетеля И.К. – част от екипа извършил операцията съдебния състав кредитира като обективни и добросъвестни. Същия не се спомня в подробности случая и разказва, че разбирайки за смъртта на пациента е казал на началника на клиниката да запазят шишето с антибиотика и със системата. За употребата на “Метронидазол” обяснява, че той е задължителен за конкретния случай, защото има риск от анаеробна инфекция, като следва да се използва и друг антибиотик.

В показанията си посочените от защитата свидетели – Бедиха Сюлейманова и Сашо Х. разказват за преживяванията на гражданските ищци и частни обвинители след смъртта на детето им и са релевантни само досежно определяне на размера на гражданските искове в случай, че бъдат уважени.

За да приеме изложената фактическа обстановка за установена по категоричен начин съдът изцяло кредитира обясненията на подсъдимия, свидетелските показания на св. Ш.К., св. А.П. /частично/, св. Редан Н., св. Е. Йосифова, св. Г.Д., св. Фатмя А., св. Р.В., св. Г.Г., св. Т.М., св. С.К. /частично/, св. И.К., св. Бедиха Сюлейманова и св.Сашо Х., писмените доказателства – ИЗ на Сезгин И., Функционална характеристика на неврохирургична клиника, извадки от тетрадка с назначения на неврохрургично отделение, заверена за вярност на превода статия от Майкъл Е. Пичичеро със заглавие “Предписването на цефалоспорини на пациенти алергични към пеницилин е безопасно” – л.53-60 т.11, Справка от МЗ ведно със Заповед № РД 09-109/18.03.2002г. за утвърждаване на медицински стандарти по хирургия, Правила за добра медицинска практика на лекарите БЛС – 2005г., Длъжностна характеристика на лекар в клиниката по неврохирургия, характеристика на подсъдимия по месторабота, медицинска документация – амбулаторни листи на пациента Сезгин И., удостоверение за наследници, трудов договор и акт за прекратяване на трудово правоотношение, Справка от РЗОК – гр. Разград, ИЗ на Сезгин И. ***, преводна литература от английски на български език – от Министерство на здравеопазването и услугите на САЩ, от СЗО Европа, от Национален британски справочник, от Организация “Кокрейн Колаборейшън”, от списание “Педиатрия” – официален журнал на Американската академия по педиатрия, от СЗО, протокол от УМБАЛ “Св. И. Рилски” – София, учебник по неврология под редакцията на проф. Пенко Шотеков, “Неврология” от Никола Данзижер и Соня Аламович, “Дерматология и сексуално предавани болести” под редакцията на проф. Никола Златков, “Акушерство” под редакцията на Ал. Хаджиев, Ал. Яръков и Н. Василев, кратка характеристика на лекарствения продукт “Цефтриаксон панфарма”, справка от МБАЛ “Св. Анна – Варна” АД, справка от МЦ “Велкови” гр. Разград, справка от д-р Т. Мустаков ведно с копие от амбулаторен журнал, прочетени и надлежно приобщени към доказателствата по делото по реда на чл.283Чл. 283. ⚖️ Практика (1) (2) (Изм. - ДВ, бр. 27 от 2009 г.) В случаите по чл. 372, ал. 4 при провеждане на съдебното следствие не се извършва разпит на подсъдимия, на свидетелите и вещите лица за фактите, изложени в обстоятелствената част на обвинителния акт, като съдът, ако постанови осъдителна присъда, определя наказанието при условията на чл. 58а от Наказателния кодекс. (3) В случаите по чл. 372, ал. 4 съдът в мотивите на присъдата приема за установени обстоятелствата, изложени в обвинителния акт, като се позовава на направеното самопризнание и на доказателствата, събрани в досъдебното производство, които го подкрепят. Прилагане на общите правила от НПК, заключенията на вещите лица по назначените СМЕ – СМЕ за аутопсия /частично/, тричленна СМЕ, петчленна СМЕ и Съдебно - фармакологична експертиза, прочетени от съда и защитени от вещите лица в съдебно заседание.

Гореизложената фактическа обстановка формира у съда следните правни изводи:

Преди да се спре в детайли на нарушените според обвинението правила и норми от страна на подсъдимия съдебния състав намира за уместно да отчете, че не намери категоричен отговор въпроса възможно ли е на 05.11.2009г. сутринта св. А.П. – дежурна медицинска сестра по невнимание да е инжектирала на пациента Сезгин И. медикамент различен от предписания “Цефтриаксон”. При условие, че има данни, че пациент е починал непосредствено след апликация на лекарствен препарат, да не се изземе за да бъде изследван химико - токсилогично съответния флакон, физиологичния разтвор с който е разредено лекарството, спринцовката с която е влято венозно, евентуално абуката през който е преминала течността е проява на пълна дилетанщина от страна на органите на досъдебното производство и пропуск който не може да бъде саниран и оставя открит горепосочения въпрос. Налице са доказателства за изписани за деня в клиниката лекарства – “Фентатил”, “Трамалгин”, които приложени върху детето биха довели до спиране на дишането и смърт. Оттук нататък съжденията дали пациента е починал от анафилактичен шок в следствие на прилагане на антибиотика “Цефтриаксон” са в сферата на предположенията.

Срещу подсъдимия е възведено обвинение, че като лекар и ръководител на хирургичен екип поради незнание и немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност …. е причинил смъртта на пациента Сезгин И.. Двете форми – незнание и немарливо изпълнение на съответната дейност са в съотношение на изключване, а не на взаимно допълване и няма как да битуват едновременно. Незнанието е относимо към непознаване от страна на подсъдимия на дължимите за изпълнение специални правила, а немарливото изпълнение предполага познаване на дължимите правила и въпреки това нарушаване на същите поради най-различни причини. Доколкото в обвинителния акт никъде не се твърди, че подс. Х. не е познавал правилата за работа на лекаря неврохирург единственото годно обвинение срещу него би могло да бъда това в немарливо изпълнение на служебните му задължения и той би могъл да отговаря единствено по такова обвинение.

Подсъдимият е обвинен, че упражнявайки лекарска професия не оценил възможността от възникване на кръстосана алергична реакция от прилагане на антибиотика “Цефтриаксон” при наличие на данни за алергия при антибиотика “Оспен”. Тук съдебния състав следва да даде отговор на въпроса възникнала ли е кръстосана алергична реакция след прилагане на препарата “Цефтриаксон” на пациента Сезгин И. на 05.11.2009г. и довела ли е тя до смъртта му. Отговора на този въпрос е категорично отрицателен. Съдебно – медицинските експертизи приемат за причина за смъртта анафилактичен шок /резервите си съдът посочи по-горе/, като в петчленната е допълнено, че същия се е развил след сенсибилизация на организма към антибиотика “Цефтриаксон”. Никъде вещите лица не говорят за възникнала кръстосана алергична реакция, като същата е категорично изключена от вещите лица по петчленната СМЕ. Механизма на възникване на алергичната реакция е подробно разяснен от вещото лице д-р Р. и цитиран от съдебния състав по-горе. Възникването на такава реакция по никакъв начин не може да бъде предвидено, и подсъдимия Х. също не е могъл да я предвиди. Доколкото не е възникнала кръстосана алергична реакция подсъдимия няма как да носи отговорност, че не е оценил възможността от нейното възникване.

Разпоредбата на чл.123Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК е бланкетна норма, която следва да бъде запълнена с нарушените от подсъдимия правила и норми от съответен нормативен акт /правилник, наредба, инструкция, заповед, технологични правила и др./ В конкретния случай подсъдимият е обвинен, че е нарушил : чл.81 ал.1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето “Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на закона за здравното осигуряване” чл.81 ал.2Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето “Правото на достъпна медицинска помощ се основава на следните принципи : своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Никъде в обвинителния акт не се твърди, че пациента е бил лишен от достъпна медицинска помощ – напротив изложено е, че веднага след битовия инцидент такава му е била оказана първоначално в медицински заведения в гр. Исперих, след това в гр. Разград, а след това и в гр. Варна. Сезгин И. е бил опериран по-малко от 11 часа от претърпения инцидент във високоспециализирана неврохирургична клиника. Помощта е била достъпна за пациента, своевременно оказана и достатъчна като обем от работа на подсъдимия, опериращия екип и медицинския персонал в следоперативния период. Единствения принцип който е могъл да бъде нарушен е този на качество на медицинската помощ доколкото в обвинението се твърди, че неправилно е назначена следоперативната лекарствена терапия посредством изписването на антибиотика “Цефтриаксон” производство на Чайкафарма. Цитирана е и кратката характеристика но продукта одобрена от Изпълнителната агенция по лекарствата с № 9/04.12.2007г. където в т.4 т.4 “Специални предупреждения и мерки за употреба” е налично предупреждение, че преди да се започне терапията трябва да се установи, дали пациента не е имал предишни реакции на свръхчувствителност към “Цефтриаксон”, други цефалоспорини, или към пеницилин и други бета лактами. “Цефтриаксон” е противопоказен при пациенти с анамнеза за такава реакция. Към този момент на обвинението не е било известно, че в отделението по неврохирургия при МБАЛ “Св. Анна Варна” АД се е работило с “Цефтриаксон панфарма” френско производство където в “противопоказания” е записано, че лекарството е противопоказно при пациенти с известна алергия към цефалоспориновия клас антибиотици. В раздел “Специални противопоказания и специални предупреждения за употреба” е посочено, че : - цефалоспорините трябва да се използват с внимание при пациенти чувствителни на пеницилин. Необходимо е медицинско наблюдение при първото прилагане - цефалоспорини не трябва да се изписват на пациенти с непосредствена алергия към цефалоспорини - в случай на някакво съмнение лекарят трябва да наблюдава пациента при първото прилагане за да се третира всеки възможен анафилактичен шок

Тук възниква въпроса съобразил ли се е подсъдимия Х. с противопоказанията и специалните противопоказания и специалните предупреждения за употреба . Отговора на този въпрос според съдебния състав е положителен. Безспорно и категорично в хода на съдебния процес се установи, че подсъдимия е знаел за наличието на получен обрив у пациента след употреба на антибиотика “Оспен”. Това е записано от него след разговор с майката в ИЗ. Такива данни са били получени и от анестезиолога – св. Е. Йосифова. С оглед на получената информация въпреки, че и двамата горецитирани медици са приели съобщеното от св. Ш.К. за възможна странична реакция от проведено лечение с антибиотика “Оспен”, а не непременно за алергична реакция, още по-малко тя да е била от бърз тип /а тя не е и била такава, тъй като е възникнала на четвъртия ден след прекратяване на приема на антибиотика/, подсъдимият е останал след нощно дежурство в извънработно време и е присъствал при първата апликация на антибиотика с готовност за реакция при евентуален анафилактичен шок. Подсъдимия е спазил предписаните в специалните предупреждения за употреба на препарата “Цефтриаксон панфарма” да присъства при първото прилагане на лекарството при пациент чувствителен към пеницилин. Тук следва да се отбележи, че разпитаните в съдебно заседание вещи лица не намериха категорични доказателства за наличие на алергична реакция към антибиотика “Оспен” у пациента Сезгин И., още по-малко да е била от бърз тип. Такива не се установиха и от приложената справка от д-р Т. Мустаков – алерголог прегледал детето на 03.10.2009г. Същият не е констатирал клинично проявена симптоматика и е дал препоръка да се избягва приложението на “Оспен” при детето поради високия процент резистентност /устойчивост, нечувствителност на бактериите към антибиотика/ и потенциалната му връзка с обрива при детето. От събраната в хода на съдебното следствие медицинска документация е наличен амбулаторен лист за извършен на 23.09.2009г. преглед с поставена диагноза “Остър тонзилит”, но няма данни на пациента да е изписан антибиотик.

Като нарушена от подсъдимия разпоредба е посочена и Заповед № РД 09-109/18.03.2002г. където в т.6 Стандарти, критерии и качество на хирургичната дейност в т.6.1 е посочено, че според определението на СЗО качеството представлява срочност, адекватност и ефективност на медицинската помощ, а в т.6.2 че “Качеството на медицинското обслужване се определя от следните критерии: безопасност и адекватност”. Посочените в обвинението текстове касаят отново качеството на медицинското обслужване и се покриват от обсъдената по-горе разпоредба на чл.81 ал.2Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето. Същите касаят принципни положения, които не съдържат правила за дължимо поведение което да не е било спазено от подсъдимия. Такива императивни правила задължаващи подсъдимия като хирург и ръководител на хирургичен екип да извърши определени действия спазвайки определен алгоритъм са налични в цитираната заповед – т.4.2 “Предоперативен период, т.4.3 “Операции” и т.4.4 “Следоперативен период”, но нарушаване на конкретни разпоредби не са му вменени в обвинение и не следва да бъдат обсъждани.

С оглед на изложеното съдебния състав счете, че подсъдимият не е нарушил императивни правила представляващи част от правно регламентираната му дейност и извършените от него действия по лечение на пациента Сезгин И. не са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата смърт. Възникването на сенсибилизация на организма на пациента към антибиотика “Цефтриаксон” в хода на проведеното лечение е обстоятелство което последния като лекар не е могъл и не е бил длъжен да предвиди. Облагоприятстващи фактори за настъпване на смъртта на пациента са на първо място действията на св. А.П. продължила вливане на антибиотика въпреки влошаващото се състояние на пациента, наличното тимиколимфатично състояние /установено при аутопсията/, както и несвоевременните и неадекватни реанимационни мероприятия. Едва ли е нормално в медицинско заведение в което има реанимационно отделение и Спешен център реанимационния екип да пристигне на 15-20 та минута след подаване на сигнал за 3 годишно дете спряло дишане и на всичко отгоре да се окаже, че е забравена детската реанимационна чанта и да се наложи да се чака да я донесе друг служител и едва тогава за започнат същинските мероприятия с инжектиране на адреналин, атропин, натриев бикарбонат и калциев глюконат. От показанията на свидетелите П., М. и Д. се установява, че до пристигане на детската реанимационна чанта /вероятно след около 30 - тина минути, ако и сестрата носеща чантата се е забавила 10-тина минути/ на детето се е правило единствено обдишване с “амбу” и индиректен сърдечен масаж. Ноторно известен факт е, че в отделенията на лечебните заведения има т.н. спешен шкаф и са били налични медикаменти с които бързо и адекватно да се реагира, а не да се губи ценно време. За ненавременна реакция на състоянието на пациента говори и вещото лице доц. И. – л.119 по делото. Разследване в тази насока не е провеждано и съдебния състав ще ограничи коментара си до тук.

С оглед на всичко изложено и на осн. чл.304Чл. 304. ⚖️ Практика (55) Съдът признава подсъдимия за невинен, когато не се установи, че деянието е извършено, че е извършено от подсъдимия или че е извършено от него виновно, както и когато деянието не съставлява престъпление. Съдържание на присъдата от НПК съдът ОПРАВДА подсъдимия по предявеното му обвинение. Като призна подсъдимия за невинен по обвинението съдът ОТХВЪРЛИ и предявените солидарно граждански искове срещу него и гражданския ответник МБАЛ “Св. Анна Варна” АД като неоснователни. На осн. чл.190 ал.1Чл. 190. ⚖️ Практика (3) (1) Когато подсъдимият бъде признат за невинен или наказателното производство бъде прекратено, разноските по дела от общ характер остават за сметка на държавата, а разноските по дела, образувани по тъжба на пострадалия до съда, се възлагат на частния тъжител. (2) За присъдените разноски се издава изпълнителен лист от първоинстанционния съд. Част трета. ДОСЪДЕБНО ПРОИЗВОДСТВО Глава шестнадесета. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ Дела, по които се провежда досъдебно производство от НПК съдът постанови направените по делото разноски да останат за сметка на Държавата. Водим от горното съдът постанови присъдата си. ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :