Решение №126/22.05.2015 ГД №1232/2013 ОС Бургас

РЕШЕНИЕ №126/22.05.2015 ГД №1232/2013 ОС Бургас Гражданско дело № 1232/2013 г., разгледано от Окръжен съд. Предмет на спора са твърдения за техническа грешка при операция. Съдът ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен.

Производството е образувано по искова молба на Ищец: С.Т.И., ЕГН ********** и С.Д.И., ЕГН **********, двамата с адрес: гр. Бургас, ж. к. „С.” бл. **, вх. *, ет. *, ап. *, адрес за призоваване: гр. София 1142, бул. „Васил Левски” № 1Б, ап. 22, адвокатско съдружие „Грозев и Добрева”, срещу Ответник: „Многопрофилна болница за активно лечение- Бургас” АД, ЕИК 102274111, гр. Бургас, ул. „Стефан Стамболов” № 73, съдебен адресат: гр. Бургас, ул. „Гладстон” №1, ет. 1, адв. Мима Иванова, за заплащане на обезщетение за причинени неимуществени вреди, в размер на 100000 лв. на всеки от ищците, ведно със законна лихва, считано от 11. 04. 2009 г. до окончателното изплащане на сумите.

Вредите – причинени, в резултат на лекарска небрежност от служители на ответника, довела до смъртта на дъщерята на ищците -Д. И.. Претендират се разноски, приложени са и се ангажират доказателства. В съдебно заседание, ищците лично и с процесуални представители, поддържат исковете, представят доказателства. Ответникът, редовно призован, чрез процесуален представител, в отговора на исковата молба и в съдебно заседание, оспорва исковете, по основание и размер. Представя и ангажира доказателства.

Конституираното, с определение на съда, като трето лица – помагач на ответника, по искане на последния, Акционерно дружество „Застрахователно акционерно дружество „ОЗК- Застраховане” АД- гр. София, ЕИК 121265177, гр. София 1301, район Възраждане, ж.к. „Възраждане”, ул. „Света София” № 7, ет. 5, не се явява. Депозира становища, с които иска отхвърлянето на исковете, като неоснователни, необосновани и недоказани. Оспорва наличието на валидно застрахователно правоотношение, по силата на което може да бъде ангажирана отговорността му. Прави възражение за съпричиняване. Прави възражение за наличие на застрахователен лимит от 50000 лв.

Бургаският окръжен съд, след като съобрази предявените искове, направените възражения, събраните доказателства и закона, намира за установено, следното:

Предявени са искове, с правни основания- чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД. Ищците твърдят противоправни деяния / действия и бездействия/ на служители на ответника, с които са причинили смъртта на тяхната дъщеря, която им е била единствено дете, а на тях – болки и страдания, от тази загуба. Описват следната фактическа обстановка: детето Д. И. е родено на *** г. Поради нейни оплаквания, за трети пореден ден, от болки зад гръдната кост и отпадналост, на 10. 04. 2009 г. е била заведена на личния и лекар, направена и е рентгенова снимка на белите дробове, след което е посетила кардиолог, в частна клиника. Кардиологът, с оглед видимо тежкото състояние на детето, прави кардиограма, поставя диагноза остър миокардит и дава направление за хоспитализация, в кардиологично отделение. Ищците водят детето, което едва е вървяло, в МБАЛ – Бургас, където е прието в 12.05 часа в Детско терапевтично отделение. Прието е от завеждащата отделението, която след като се запознава с медицинската документация, обяснява, че клиничната пътека по направлението не е за деца, но ще напишат „нещо друго”. Премерва пулса на детето, след неуспешен опит да премери кръвното налягане, поради развален апарат. Д-р Ралева- педиатър и кардиолог от „детско кърмаческо отделение”, на която е показана рентгеновата снимка, коментира: вероятно по- голямо петно на сърцето и предписва медикаментозна терапия. Д. е настанена в болнична стая. Ищцата тръгва към къщи за необходимите вещи и получава обаждане от служителка в болницата, която и съобщава за необходимост от ехография на сърцето на детето и за липса на апаратура и специалист в болницата. Майката е уведомена за уговорен час – 14,15 часа, в лаборатория. Тя се връща в болницата, където намира детето в друга – „интензивна” стая”. То е много отпаднало и отказва да ходи. Д. е откарана с кола до лабораторията, въпреки, че тя се намира срещу сградата на МБАЛ- Бургас. Оплаква се, че и се гади. Ехографията показва течност в перикарда – около 450 мл. в перикардната торбичка около сърцето, както и силно учестен пулс- 150 удара на минута. Д. едва слиза по стълбите, до които е придвижена с лекарския стол на колелца, предложен за да не се натоварва допълнително, предвид увреденото и състояние. Обратно в МБАЛ, резултатите от ехокардиографията са представени на дежурния лекар – д-р К., която се е консултирала с д-р Ралева. Последната е потвърдила предписаната терапия. При леглото на Д. е донесен чисто нов монитор за наблюдение на сърдечния ритъм и след разопаковането и разучаване на упътването за ползуването му, около 16 часа успяват да го включат. На Д. не е сложен маншет на ръката, който да следи кръвното налягане. Поставени и са електроди на гърдите и на монитора се е изписвала кардиограма, пулсът е продължавал да бъде 145- 150 удара в минута. Относно течността в перикарда, отговорът е бил, че ще бъде отведена с антибиотика. В 00.00 часа медицинска сестра отново поставя на Д. назначеното лекарство. Ищцата е при детето си и знае, че друго посещение, до сутринта не е имало и никой не е следил показанията на монитора и не е правил микробиологични изследвания, въпреки че в история на заболяването са вписани резултати от изследване на урина /оказали се на друго дете/ и объркани резултати от изследване на кръв. Ищцата твърди, че на Д. не са направени никакви лабораторни изследвания. На следващия ден – 11. 04. 2009 г. в 6 часа, медицинска сестра поставя за пореден път лекарство по назначената схема и казва, че през деня, кардиолог ща консултира детето. В 11, 50 часа на въпрос в кабинета на дежурните лекари, кога ще дойде кардиолог, е отговорено, че той е нощна смяна- от 19 часа и когато дойде на работа, тогава ще консултира детето. В 15, 30 часа, отново е поставен антибиотик на детето и то отново се оплаква, че му се гади. През деня повръща 3 пъти и не хапва нищо. Две лекарки посещават стаята и питат Д., какво е яла. Коментират, че показанията на монитора може би не са верни, препоръчват и да стои неподвижно. В 17 часа Д. е посетена от приятелка и нейната майка. Последната е получила и предала информация от дежурния лекар за състоянието на детето, че антибиотиците са последно поколение и ще въздействат на възпалителния процес. Очаквали са преглед от д-р Читаков – кардиолог. В 19 часа, на д-р Чолакова е обяснено, че чакат кардиолога. Тя провежда разговор с него и предава, че е отказал да консултира детето, защото е кардиолог за възрастни. Ищците искат да им бъде препоръчан специалист по детска кардиология, който да консултира детето, срещу запращане от тях. През целия ден Д. продължава да е с учестен пулс. В 20,30 часа, ищцата се обажда на майката на приятелката на детето- И.П.и съобщава, че е отказан преглед от д-р Читаков, както и ехокардиографско изследване, защото е много малка и е нужен детски кардиолог. П. получава мнение от д-р Миразчийски, че никой не може да откаже правото, детето да бъде преместено в специализирана клиника по детска кардиология и родителите, ако искат, могат да го направят, но транспорта ще е за тяхна сметка. Препоръчал е детето, преди местенето, да бъде стабилизирано. В 21 часа дежурният лекар д-р Чолакова прави преглед на Д. и констатира влошаване на състоянието и: по-интоксикирана, с оплаквания от сърцебиене, по- висока честота на сърдечната дейност – 150-160 удара в минута. Става ясно, че д-р Чолакова е уведомила, по телефона, д- р Ралева- детски кардиолог, за състоянието на детето и тя е препоръчала назначаване на контролна рентгенова снимка на белите дробове и сърцето. Д. е превозена с количка до рентгеново отделение. Родителите са уведомени, че новата снимка не показва разлика в размера на сърдечно- съдовата сянка, в сравнение със снимката от предишния ден. В 22 часа в стаята влиза д-р П.- завеждаща отделението, но не проявява интерес към състоянието на детето. На Д. е включено ново лекарство през системата, без уточнение какво е, с обяснението, че ще започне по- често уриниране и урината следва да бъде събирана. На детето не е сложен катетър и се е налагало да става от леглото. За първи път е взета кръв за изследване. В 23 часа в стаята влизат д-р Ралева и д-р Ралев – кардиолог за възрастни. Те изключват новия монитор, включват друг уред, на който правят ЕКГ. Пулсът на Д. е бил 160 удара в минута. След консултация помежду им, извън стаята, правят втора ЕКГ. Назначават ново лекарство „Кордарон”. На детето продължава да му се гади. Лаборантка взема кръв от пръста на Д. за пълна кръвна картина. Следва разговор на д-р П. с ищцата, в който последната е уведомена за липсата на подобрение в състоянието на детето й за 24 часа, както и за уговорена консултация, със завеждащата интензивно отделение на Клиниката по детска кардиология и кардиохирургия – София за Д., на следващия ден в 9 часа. Ищцата се връща при детето си, което се оплаква, че му е много горещо и иска да ходи до тоалетната. В 00.20 часа Д. се изправя седнала в леглото, наклонява се на една страна и се отпуска. Ищцата започва да вика реаниматор и слага кислородна маска на детето, което затваря очи и от устата му излиза пяна. В 00.35 часа идват реаниматорите и извършват реанимация около 35 минути. В 01.15 часа Д. почива.

Образувано е досъдебно производство № 465/ 2009 г. по описа на БОП , за причиняване на смърт , поради немарливо изпълнение на занятие – чл. 123, ал. 1Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. от НК. Назначена и изпълнена е тройна съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), според заключението на която, смъртта на детето се дължи на основното заболяване – остър миоперикардит, довел до остра циркулаторна слабост и кардиогенен шок. Извършеното разследване от регионалния център по здравеопазване, е показало недобра организация на различните звена в МБАЛ, липсата на достатъчно изправна апаратура, липсата на специалисти в денонощния график на болницата, който по задължение, своевременно да консултира болните. Подобни са констатациите и от извършената проверка на Министерство на здравеопазването. Изпълнителна агенция „Медицински одит” установява, че тежкото състояние на детето е изисквало интензивно мониториране на жизнените показатели и почасовото им отразяване в реанимационен лист, какъвто няма, като се посочват процедури за лечение, достъпни само в университетски болници.

Ищците твърдят, че ответникът носи гражданска отговорност за смъртта на дъщеря им, причинена от неправомерно поведение на служителите в болницата, изразяващо се в следното: - хоспитализиране в неподходящо отделение, в което не може да се предостави необходимо лечение на дете, в критично състояние; липса на мониториране на състоянието и на адекватно лечение; липса на комуникационна връзка с отделение от по - високо ниво, в друга болница /детско кардиологично или интензивно отделение/ и възможност за незабавен транспорт до такова отделение ; - липса на информирано съгласие на родителите за лечението, поради непредоставяне на информация, от страна на лекарите за характера на заболяването, естеството на лечението и възможните алтернативи за провеждане на лечението. Ищците сочат, че на Д. не е предоставено адекватно лечение, защото не е настанена в подходящо отделение, при липсващи възможности за постоянно мониториране, липсата на детски кардиолог, който да назначи правилно лечение. Като най – съществен пропуск, наред неосъществен контрол, как влияе назначеното лечение, в продължение на много часове – 30, на състоянието на детето, е посочено непроследяването на количеството течност в перикарда. То би следвало да бъде оценено ехографски, а не с рентген. Налице е и пълна липса на хематологични и биохомични изследвания, което е довело до назначаване на лечение „на сляпо”. Особено съществен пропуск в проведеното лечение, посочен от ищците, е пропускът да се даде лекарство, стимулиращо сърдечния мускул, като част от неправилното медикаментозно лечение. Родителите – ищци твърдят, че персоналът на ответника би следвало да предприеме действия по транспортирането на детето до най- близкото лечебно заведение, разполагащо с условия, апаратура и специалисти по детска кардиология и интензивно лечение и тези въпроси не са били обсъждани с тях. Подценена е била необходимостта от своевременно осигурява на необходима консултация с външен, за МБАЛ, консултант със съответната компетентност. Нито едно от обстоятелствата, свързани със състоянието и необходимото лечение на детето, не е било доведено до знанието на родителите и обсъдено, с тях. Дори документ № 4 „Информация за пациента/ родителя/ Заболяване на миокарда и перикарда”, като част от история на заболяване № 8686/ 10. 04. 2009 г. не е подписан от родителите, въпреки , че подписът е поставен, след ръкописен текст „родител”. Родителите не са били предупредени от лекарите, че физическите движения са противопоказни за състоянието на детето, на което не е бил поставен катетър. Ищците твърдят наличието на пряка причинно-следствена връзка между настъпилата вреда- смъртта на Д. и неправомерното поведение на служителите на МБАЛ- Бургас, защото при прилагане на медицинския стандарт за интензивно лечение и правилата на професионалната практика, смъртта на детето нямаше да настъпи.

Ответникът, в отговора на исковата молба, оспорва исковете, по основание и размер. Намира ги за неоснователни. Твърди, че детето Д. И. е било прието в МБАЛ- Бургас, на 09. 04. 2009 г. в 12.05 часа в детско терапевтично отделение, като поради специфичността на заболяването и мълниеносното му развитие, в последните часове на 11. 04. 2009 г. и първите на 12. 04. 2009 г. и въпреки всички адекватни и съответни действия на целия екип, състоянието на детето не е можело да бъде овладяно, чрез взетите правилни мерки и детето е починало. Посочено е, че приемането на детето, при наличието на направление и преценка на неговото видимо състояние, е извършено правилно, а обратното би било отказ от лечение, което е противоправно , укоримо и недопустимо. Лекарите са действували адекватно на състоянието на пациента, поставили са правилна диагноза, извършили са всички необходими изследвания и е било предписано и приложено лечение, което е било променяно, с оглед промените в състоянието, установено чрез необходимите изследвания. Детето е настанено в интензивна стая на детско терапевтично отделение, последвало е извършване на всички диагностични изследвания, в максимално бърз срок от постъпването: физикално изследване, ЕКГ, ехокардиография, лабораторни изследвания. Установено е тежко засягане на миокарда, перикарден излив. Назначено е лечение, съответно на заболяването. С тези действия и с последвалите, до последния момент на живота на детето, са ангажирани, не само началника отделението, но е потърсена и получена консултация и пряко участие в лечението, е осигурено от лекар – детски кардиолог от друго отделение. Активно са участвували и всички лекари и медицински сестри в отделението. Оспорено е твърдението на ищците, че не са били извършени изследвания на детето на 10. 04. 2009 г. Тогава са били извършени две изследвания от клинична лаборатория на болницата, като на резултатите е било записано детето, веднъж с бащиното име – С., веднъж с фамилията – И.. Ответникът счита, че от посочването на възрастта по различен начин, не следва извод, че изследванията са на друго дете, а посочването на номера на стаята, е без значение, защото детето първоначално е било настанено в обикновена стая, а след това – в интензивна стая на Детско терапевтично отделение. Изследванията от 11. 04. 2009 г. на Клинична лаборатория също са на името на Д. И. на 13г. и Д. С. на 13 г. Ответникът намира, че наличието на документи в „История на заболяването” на Д. С. И., за изследване на урина на дете Д. на 2 години, е без значение в процесния случай и не е повлияло при определяне на диагнозата и съответното лечение, защото показанията от изследване на урина не са необходими за решаването на кардиологичния проблем.

Ответникът сочи, че за Д. са взети нови мерки за лечение , при установеното влошаване на състоянието и на 11. 04. 2009 г. около 21 часа. Назначени и изпълнени са нови изследвания, направена е поредна рентгенова снимка, от която се установява, че няма промяна в перикардния излив. Детето е посетено и консултирано от лекари: детски кардиолог и кардиолог. Свикан и проведен е лекарски консилиум, назначени и изпълнени са нови медикаменти. Всички необходими специалисти – лекари, помощен медицински персонал и немедицински персонал, са били пряко ангажирани с лечението и грижите за детето. Рязкото влошаване на състоянието настъпва малко преди 0 часа на 12. 04. 2009 г. Реанимационните действия са започнати от дежурния лекар в отделението. Веднага е извикан реанимационен екип, който извършва всички реанимационни действия, съгласно изискванията. Борбата за живота на детето продължава близо час. Състоянието на детето е следено на монитор, което е само част от наблюдението върху състоянието и развитието на болестта, но не обхваща цялостното наблюдение на този процес.

Ответникът обяснява, че според данните от поредните клинични изследвания, извършени на 11. 04. 2009 г. в 22 часа и 22, 30 часа, детето е развило изключително бързо, изключително тежко заболяване- остър миоперикардит с фудроятно протичане, мълниеносно протекъл възпалителен процес, причинен от вирус, довел за няколко часа до некротична лезия на сърдечния мускул . Тези данни не са били налице, при постъпване на детето в отделението на 10. 04. 09 г. в 12.05 часа. и такъв извод не следва от анализа на извършените изследвания, веднага след приемането в болницата, в рамките на два часа от приемането.

Ответникът сочи, че детето е боледувало, две години по- рано, от инфекциозно мононуклеоза / левкоцитоза с лимфомононуклеарна реакция/, протекла затегнато. Това е понижило имунитета на детето. В рамките на месеци, преди 10. 04. 2009 г. детето няколко пъти е боледувало от грип, от вирусни инфекции, протекли с висока температура, лекувани с парацетамол и други подобни средства, неадекватни за състоянието му. То, поне три дни, преди посещението при личния лекар на 10. 04. 2009 г. се е оплаквало от болки в гръдната кост и отпадналост, но родителите не са предприели незабавни действия. Те не са взели, съответни на тежестта и повтаряемостта на вирусните инфекции, мерки за лечението им, а търсенето на лекарска помощ за болките в гръдната кост и отпадналостта, е забавено във времето.

Ответникът намира, че развитието на болестта, в случая, с рязката проява на влошаване в последните 3-4 часа от живота на детето сочат, като характеристика на заболяването вирусен миоперикардит / остро възпаление на сърдечния мускул и обвивката около него, с излив на възпалителна течност в нея/, протичащ мълниеносно. Въпреки всички усилия на лекарите и целия персонал на болницата, ангажиран с лечението на Д. С., въпреки извършените в нужния обем и своевременно диагностични изследвания и правилно приложената терапия, въпреки огромните грижи за лечението на детето и ангажиране на всички, които са били компетентни и полезни за това лечение, детето умира.

Ответникът оспорва всичките твърдения на ищците, за неправомерно поведение на служителите в болницата, квалифицирани като лекарска небрежност. Сочи, всички извършени действия, в конкретния случай, при конкретните условия на работа, на участвувалите в лечението на детето, са били съответни, съобразени с конкретната ситуация, със състоянието на детето и неговото развитие, с развитието на болестта, в рамките на около 37 часа, през които детето е било в болницата и от които, последните 3-4 часа се е проявило мълниеносно влошаване на състоянието, довело до летален край. Лечението и поведението на служителите в болницата, е било съобразено с медицинските изисквания и с тези на лекарската отговорност, дълг и професионализъм. Проведеното лечение е било своевременно, адекватно на развитието на болестта, в различните и етапи. Не са допуснати лекарски грешки или небрежност, не е налице небрежно поведение. Всичко, което е било възможно да бъде извършено, за лечението на детето и при конкретното развитие на болестта, е било направено точно и съобразно изискванията на лекарската практика и професионализъм. Всеки конкретен случай е уникален и изисква творческо и аналитично поведение на лекаря, относно лечението и такова е било поведението на лекарите и персонала, в случая.

Ответникът сочи липса на причинна връзка на крайния летален резултат, с хоспитализирането, проведеното лечение и с поведението на лекуващия екип. Този резултат е свързан с неблагоприятната закономерност от развитието на болестта, при което и най- сериозните и професионални усилия на лекуващия екип, са се оказали в невъзможност да го преодолеят.

Ответникът оспорва твърденията на ищците, за неправилно хоспитализиране, неосъществено наблюдение, в процеса на лечение, за непроведено интензивно лечение, за липсата на комуникационна връзка и транспортиране, за липсата на информирано съгласие, в аспекта на обосноваване на неправомерното поведение на работещите в болницата, довело до вредата. Болницата и всеки отделен лекар, работещ в нея, няма право да откаже лечение на пациент, търсещ лечение, поради което е посочено, като неправилно, неоснователно и некоректно, твърдението на ищците за неправилно хоспитализиране на детето, в неподходящо отделение. Детето е било прието, в общо незадоволително състояние и настанено в детско терапевтично отделение. При бърза преценка, че състоянието е сериозно, то е преместено в интензивна стая, буквално час, след приемането му. Единственото Детско кардиологично отделение се намира в Национална кардиологична болница- София, но мълниеносното развитие на болестта, не е позволило детето да бъде лекувано там, чрез пренасочването му. В случая, транспортирането, при установеното състояние, би представлявало неприемливо висок риск. Оспорено, като неоснователно, е твърдението за липса на лечение и на наблюдение на детето. То е било под непрестанно наблюдение от лекарите, извършили многобройни и адекватни прегледи, назначили са изследвания, определили са, съответни за състоянието, медикаменти. Като откровена неистина, е посочено твърдението, че детето не е прегледано от лекар, повече от денонощие, че не са били извършени изследвания, че кръвна проба е била взета, едва на 11. 04. 2009 г. в 22 часа и лечението е проведено „на сляпо”, като са пропуснати да се дадат животоспасяващи лекарства, дадените са били животозастрашаващи. Оспорена е липсата на информирано съгласие на родителите за проведеното лечение. Те са били уведомявани постоянно и подробно, за състоянието на детето, за развитието на болестта и за неблагоприятното и развитие. Като неоснователно е преценено, твърдението за лишаване на родителите от правото на избор на лечение, защото състоянието му е налагало незабавна лекарска намеса, която е била правилно предприета и осъществявана. Майката на детето е била почти през целия период, от над 30 часа, до детето и пряко е наблюдавала лечението. Била е в пълното си право и възможност, да попита, да иска разясняване по всяко действие, предприето за лечението, да реагира, ако е считала, че информираността и е била непълна и недостатъчна. Тя не е поставяла въпроси, а самото съгласие, не е било нужно да бъде изразявано, писмено, видно от чл. 89Чл. 89. ⚖️ Практика (17) (1) При хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, информацията по чл. 88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма. (2) Дейностите по ал. 1 могат да бъдат извършвани в полза на здравето на пациента без писмено информирано съгласие само когато непосредствено е застрашен животът му и: 1. физическото или психичното му състояние не позволяват изразяване на информирано съгласие; 2. (доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 02.06.2009 г.) е невъзможно да се получи своевременно информирано съгласие от родител, настойник или попечител от лицето по чл. 87, ал. 5, от дирекцията по чл. 87, ал. 6 или от лицето по чл. 162, ал. 3 в случаите, когато законът го изисква. (3) За лица с психични разстройства и установена неспособност за изразяване на информирано съгласие дейностите по ал. 1 могат да се извършват само след разрешение от комисията по медицинска етика и след вземане съгласието на законните им представители или от ръководителя на лечебното заведение, когато няма създадена комисия. от Закона за здравето. Независимо от това, ответникът счита, че твърдяното липсващо информирано съгласие, не е причина, довела до настъпване на вредата. Липсва причинна връзка между евентуалното неинформиране и крайния резултат.

Ответникът оспорва наличието на причинна връзка между настъпилата вреда и противоправно поведение на служители на МБАЛ- Бургас, защото такова не е налице във всички изброени от ищците, аспекти: неследване на медицинския стандарт по интензивно лечение, пропуск да се транспортира детето в друга болница, немониториране състоянието на детето ежечасно, неадекватно медикаментозно лечение, евентуален пропуск да се направи пункция, липса на апаратура и специалист за извършване на пункция, липса на подходящо отделение, за което ищците не са предупредени, неинформиране за риска от лечение в МБАЛ- Бургас. В тази връзка, твърди, че лечението на детето е проведено правилно, адекватно, съответно и съобразно условията за оказване болнична медицинска помощ в ответната болница. Посочено е, че в отказа да се от извършване на аутопсия, родителите изрично са записали, че няма да предявяват претенции за проведеното лечение. Ответникът счита, че няма виновно и противоправно поведение на лекарите и целия екип, осъществил лечението, както и че липсват организационни причини в дейността по лечението на детето, които да са в причинна връзка с леталния край, който е бил непредотвратим. Това, според него, прави исковете – неоснователни, като вторични по своя характер, като последица от виновното и противоправно поведение на лекари, при проведеното лечение.

При евентуалност, е направено възражение за прекомерност на претендираните обезщетения. В тази връзка са посочени нелекувани адекватно и съобразно тежестта им, грипни и инфекциозни заболявания на детето, придружени с фибрилни състояния, в месеците преди април 2009 г. като родителите не са позволявали прием на антибиотици, както и оплаквания на детето за болки в гръдната кост и затруднения в дишането, 3-4 дни преди 10. 04. 2009 г. и невзети тогава мерки по тези оплаквания. Ответникът намира, че тежкото заболяване на детето остър миокардит, с летален край, е в пряка и непосредствена причинна връзка с боледуванията от инфекциозен характер в периода, предшестващ постъпването на детето в болницата. Неизлекуваната вирусна инфекция, според ответника, е допринесла пряко за появата на перикардита и за засягане, до степен на разпад, на сърдечния мускул, а забавеното търсене на лечение, при появилата се болка в гръдната кост и настъпилата отпадналост, също е допринесло за неблагоприятния изход от лечението.

Приложени са и са ангажирани доказателства. Претендират се разноски. Отговорността по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД, в случая се търси от работодателя и следва да бъдат доказани настъпили вреди за ищците, причинени от виновни действия на лица, за които ответникът носи отговорност, защото им е възложил работа. Ищците следва да докажат, че имено тези лица, на които ответникът е възложил работа, са причинили вредите, при изпълнение на възложената работа- да е налице пряка причинна връзка между действията на тези лица и настъпилата вреда.

Доказателства:

За доказване на предявените искове, по основание и размер и за доказване на направените възражения от ответника, по делото са приети писмени доказателства, изпълнени са съдебни експертизи и са разпитани свидетели.

По делото са изслушани обясненията на ищцата, по нейно желание и по искане на процесуалния и представител. Тя си спомня, че при постъпване на детето в болницата, не е получила информация, относно сериозността на проблема. Не е била коментирана диагнозата и алтернативите за лечение, за възможностите за лечение на това заболяване. Било и е съобщено, че такава клинична пътека за деца няма, но ще напишат нещо друго, за да имат начин да приемат детето в болницата. Майката разказва хронологията, описана по- горе и в искова молба. На дъщеря и, в нейно присъствие, не са правени изследвания, а тя не се е отделяла от нея, през цялото време. Детето е постъпило с кардиологичен проблем, но тя среща с лекар – кардиолог за заболяването и за възможностите за лечението му, не е имала. В петък за постъпили в болницата, в събота са и казали, че ще дойде кардиолог, то такъв лекар не е дошъл. Детето е боледувало през 2007 г. и това е било съобщено на д-р Праматарова, при приемането. Тогава е имала оплаквания от болки в мускулите, лекар е казал, че е грип и е предписал „Ремантадин“, от който е последвала алергична реакция. Била е поставена диагноза мононуклеоза от проф. Бобев. След 15- дневно лечение, детето е било напълно възстановено, излекувано, без странични последици. Това се е виждало от многократните ехографии на вътрешни органи, които са правени. През месец март 2009 г. детето е боледувало от грип, два дни е имала температура и назначената терапия е дала резултат. Тогава е нямало болки в гърдите и отпадналост. На 8 април 2009 г. детето се е оплакало, че чувства отпадналост, на следващия ден – 9 април, е съобщило за болка в зад гръдната кост и на 10- ти са потърсили лекарска помощ.

Свидетелски показания:

Свидетелката И.Н. – П. е юрист на болницата и починалата Д., е най- близка приятелка на дъщеря и. Запознала се е с родителите на Д., след приемането и в болницата. Няколко дни, преди това, говорейки с Д. по скайп, дъщеря и е съобщила, че приятелката и има болки в гърдите, от няколко дни. Препоръчала е, родителите и да я заведат на преглед и да се направи рентгенова снимка. Било е два- три дни, преди детето да постъпи в болницата. Спомня си, че деня на постъпва е бил петък, защото дъщеря и е поискала да я посетят. Отишли са на следващия ден, към 17часа, когато е имало свиждане. Майката на Д. е казала, че не им дават информация за състоянието на детето. Помолила е, свидетелката да попита. Тя е потърсила дежурния лекар и е разбрала, че се касае за миоперикардит на перикарда и на миокарда. Предала е информацията на родителите. Очаква ли са д-р Читаков, който е бил нощна смяна, да направи ехография. Родителите са се поинтересували, къде има специализирана детска кардиологична клиника. От интернет е получила информация, че такава има само в София. По молба на родителите, е търсила неуспешно, изпълнителния директор на болницата, провела е разговор с един от заместниците му – д-р Миразчийски. Той е бил наясно със състоянието на детето и е казал, че е рисковано да бъде транспортирано до София, макар и с реанимационен екип. Този разговор се е водил в събота, около 19-20 часа. Мнението на лекаря е било, че ако детето се стабилизира, на риск на родителите, може да бъде транспортирано в София. Свидетелката, знае от ищцата, че никой не и е дал информация и не е разбрала, дали е питала. Майката на Д. и е казала по телефона, че д-р Читаков е отказал да направи изследване на детето. Помолила е на следващия ден да се направи изследването и при разговора с д-р Миразчийски със свидетелката, той е поел ангажимент, да осигури лекар в неделя, преди обяд, за да бъде направено изследването в кардиологичното отделение. Малко по- късно, той е звъннал и е казал, че в 11 часа в неделя, ще направи изследването. Към 12 часа същата вечер, ищцата е звъннала на свидетелката и е казала, че при детето има реанимационен екип и я помолила да отиде там. Когато е отишла, се видяла с д-р Ш.- дежурен лекар в друго детско отделение. Научила е, че детето е в много тежко състояние. По молба на майката, свидетелката се е обадила на бащата и го помолила да дойде. В един момент, реаниматорите са започнали да излизат от стаята на Д. и лекарят – реаниматор е поднесъл съболезнования на родителите.

Свидетелката Л.П., помни, че приемането на детето е било около 12,30- 12, 45 часа, в петък. Тогава тя е изпълнявала длъжността „началник на второ детско отделение“ и е присъствала на приемането, с д-р Каспарян- дежурен лекар. Установили са, че диагнозата съвпада с приеманата диагноза на личния лека. Прегледала е детето и е оставила да бъдат оформени документите. Защото е било петък и времето е напредвало, е отишла да търси д-р Ралева- техния кардиолог. Двете с д-р Ралева са отишли при вече настаненото дете, което е било на легло и с включена система. Д-р Ралева е направила кардиограма и свидетелката е потърсила майката, за да и обясни, каква е диагнозата и каква е процедурата, в тези случаи, но не я намерила. Напуснала е отделението в 14 часа. При приемането, детето е дошло на крака, имало е посиняване около устата, нямало е учестено дишане и когато е прочела диагнозата, е помислила, че тя не отговаря на истината, защото вида на детето не е отговарял на това сериозно заболяване. Не са я настанили в стая за по- тежко болни деца, защото са преценили състоянието за задоволително. В ответната болница няма детско кардиологично отделение. Мисли, че такова има само в София. Нещата са се развили толкова бързо, че не са мислили за прехвърляне на детето в София. Отново са я повикали, при детето, в събота вечерта, по телефона. Д-р Чолакова е съобщила, че Д. рязко се е влошила. Дала е указания, да бъдат направени допълнителни изследвания и нова снимка. Консултирала се е с д-р Лакева, от провеждащата се в Бургас педиатрична конференция, по това време. С нея- кардиолог в Кардиологична болница в София, са се разбрали, на другия ден, в 8,30 часа, да консултира Д. и ако прецени, да се промени мястото на лечение. 15 минути, след като е отишла в отделението, там са дошли д- Ралева и съпругът и, който е кардиолог и заедно с д-р Ш. са направили консилиум. Кардиолозите са извършили преглед и са дали допълнителни указания за лечението. Според свидетелката е нямало голяма промяна в състоянието на детето, от приемането му в болницата. Към 12 и 30 са си тръгнали. Сутринта е разбрала за влошаването, опитите за реанимиране на детето, което е направило сърдечен стоп- арест. Месец, след смъртта на Д., когато е била нощна смяна в болницата, мъжки глас е отправял заплахи, към нея.

Свидетелката В.О. помни случая, отпреди пет години. Било е петък и тя си е тръгнала от работа, в частен кабинет. По телефона и се обадила д-р Ралева, казала е, че имат прието дете и няма къде да му направят ехография. Свидетелката не е детски кардиолог, но е разбрала, че детето е по- голямо и се съгласила да се върне. Детето е било доведено от майка си и вуйчо си. Направена е била ехографията и е дала готовото изследване. Спомня си, че диагнозата е била перикардит, установена от рентген на сърцето. Тя е установила перикарден излив и се е потвърдила диагнозата. Състоянието на детето е било видимо тежко. Мисли, че е било около 14 часа. Предложила е да повика линейка, за да върне детето в отделението, но близките са отказали. Неин колега е помогнал на младия мъж, който е придружавал детето и майката и със стол на колела на свидетелката, са го извели до вратата на коридора. Детето е било много интоксикирано и отпаднало.

Свидетелката Ш., през 2009 г. е била началник на първо детско отделение- кърмаческо, за деца до 2 години. Помни случая, било е събота вечер, в началото на месец април 2009 г. Имало е педиатрична конференция и тя е била нощна смяна. Двете педиатрични отделения , са били с по един специалист – педиатър. В задължението на дежурния е влизало обслужване на приемно отделение, шокова зала и консултации. След 10 часа е получила обаждане от д-р П., да се качи, защото имат тежко болно дете. Качила се е, другият дежурен е била д-р Чолакова. Прегледала е медицинската документация. В момента вече са били направили рентгенография, за сравнение с първата и са били взети кръвни изследвания и се чакали резултатите. Тъй като детето е било тежко болно, тя е поела обслужването на останалите звена в болницата, като периодично се е качвала да види детето. По някое време е дошла д-р Ралева и при следващо качване е видяла, че има реанимационен екип, който е провеждал реанимация на детето. В събота, в 22 часа, с д-р Ралева и д- П., са обсъдили състоянието на детето, мислили са какво още да направят. Обсъдили са въпроса за консултации на следващата сутрин. Според свидетелката, детето е било в много тежко състояние и не е можело да бъде транспортирано. Било е с тежък миоперикардит, което означава възпаление на сърдечния мускул и на сърдечната обвивка. Тежкото състояние е било видно от вида на детето, то е дишало тежко, пъшкало е. Било е включено на монитори. Имало е показания от ехокардиография, от рентген и биохимични показатели- от изследване на венозна кръв. Първите резултати са били от постъпването, следващите – от вечерта в събота. Показвали са тежко увреждане на сърдечния мускул. Детето не е било в отделението на свидетелката.

Свидетелката Х.К., работи във второ терапевтично отделение на болницата. Спомня си случай с детето. То е постъпило при нейно целодневно дежурство, около 12- 12,30 часа. насочено е било с диагноза миокардит. От разговор с майката е научила, че от няколко дни, детето се оплаква от обща отпадналост и болки в гърдите. Вечерта, преди хоспитализацията, Д. е била с много силни болки в гърдите, в дома си и не е прегледана от лекар. Това е станало сутринта и след прегледа е насочена за хоспитализация. На прегледа е присъствала д-р П.- началник на отделението. Майката е казала, че детето е освободено от физическо възпитание, заради уголемена слезка. Диагнозата е била установена в София, където детето е лежало в болница. Поискана, от свидетелката, епикриза, не е била предоставена, до края на смяната. При прегледа е установила увредено състояние на детето, но без прояви на сърдечна недостатъчност. То е било отпаднало, интоксикирано, пребледняло. Извикали са кардиолог, настанили са детето в стая и са го включили на вливания. Кардиологът д- р Раева, е прегледала детето, направила е кардиограма, назначила е допълнителни биохимични изследвания и е поискала да се направи ехография. Преди това, свидетелката е назначила кръвна картина. Всичко това е станало, в рамките на половин час. Не помни какви точно изследвания на кръв е назначила, но знае, че те стават едновременно с включването на абокад за вливания. Нямало е ритъмни и проводни нарушения. Преместили са детето в интензивна стая, по препоръка на д-р Ралева, за да бъде включено на монитор, за наблюдаване на сърдечната дейност. Това е апарат, който прави ЕКГ в динамика, проследява пулса, кръвното, сатурацията на кислорода, има допълнителни изводи за температура и дихателна честота. Този апарат стои в спешния шкаф, в тази стая. Включили са го и е проработил. След ехографията и биохимичните изследвания, свидетелката отново е провела разговор с д-р Ралева, за уточняване на терапията. Когато е приключила дежурството си- в 19 часа, състоянието на детето е било непроменено. Биохимичните изследвания са показали, че се касае за миокардия. Следващото дежурство е било на д-р Б.. Свидетелката, в отговор на въпрос на защитата на ищците, казва, че е разговаряла с родителите и е обяснила състоянието на детето, след получаване на биохимичните изследвания и от кардиографията. Било е около три и половина- четири часа, след обяд. Не помни какво точно е казала, по отношение на лечението, терапията е била постелен режим и прием на лекарства. Не е обсъждала алтернативни лечения. Не е препоръчвала друго място за лечение и друг вид медикаменти. Тогава състоянието на детето е било остро, на не животозастрашаващо. Не се налагало преместване в София, на този етап.

Свидетелката Г.Б., си спомня краткия престой на Д. в болницата. Било е при нощно дежурство, отдавна. Конкретни подробности и дати не помни, напуснала е болницата през 2009г. Детето е било в интензивна стая. При визитация е видяла, че то лежи с разкачени електроди и отговорът на майката е бил, че е водила детето до тоалетната. Тя е категорична, че детето е било в задоволително състояние, прегледала го е. Нищо не е подсказвало, че ще си отиде, след няколко часа. Мисли, че диагнозата е била миокардит. Състоянието зависи от степента на увреждане, ако е стабилна хемодинамиката, няма пречка детето да отиде само до тоалетната, но не бива да прави усилия. Поставянето на катетър се прави при специални индикации и не се е налагало. В интензивната стая има мониториране и кислороден пост, има монитор за следене на важните функции и сестра, която индивидуално се грижи за стаята. Не си спомня, дали сестрата обслужва единствено и само там.

Свидетелят С.К. е брат на ищцата. Мисли, че в деня преди хоспитализиране- четвъртък, Д. и родителите и са били в къщи – в Д.Е.. Прибрали са се в Бургас, защото детето се е оплаквало, че го болят гърдите. В петък сутринта, са отишли при личния лекар. По настояване на сестра му е дадено направление за специалист , за по- подробен преглед. Той ги е закарал до болницата, защото е таксиметров шофьор. Изчакал е отвън и когато са излезли, е прочел в издадения документ- съмнение за остър миокардит. Препоръката е била незабавна хоспитализация в МБАЛ- Бургас. Свидетелят е предложил да отидат в някой друг град- в Ямбол, защото е чувал, че имат кардиологично отделение, но след консултация с бащата на детето, са решили да не пътуват, защото Д. се е оплаквала, че и е лошо и има гадене. Отишли са в спешното в МБАЛ- Бургас, изчакали са доста време, въпреки препоръката за незабавно приемане. Казали са им да изчакат, не може да каже, че е имало много хора. На Д. и е ставало по- лошо и се е облегнала на рамото му. Дошъл е редът им. Изпратили са ги в детското отделение. Влезли са в стая, може би „дежурна“, той е седнал на кушетка, а Д. е легнала в скута му, било и е лошо. Влязъл е лекар, разбрал е, че д-р Праматарова е направила забележка за сядането му на кушетката. Погледнала е документите, издадени от „Света София“, не им е повярвала и е казала, че ако това е вярно, те трябва да я носят. Настанили са Д. в стая в детско отделение. Било е около обяд и са отишли, с ищцата до дома им, за да вземат необходимото, за болницата. Когато са се върнали в болницата, са разбрали, че трябва да направят ехокардиография, извън болницата. Взели са детето, което е вървяло с негова помощ, било е близо, но са отишли с колата. Направили са изследването, но нищо конкретно не са им казали. Д. не се е чувствала уверена да върви и с помощта на друг човек, са я пренесли по стълбите, до колата. В болницата, с количка са я закарали до стаята. Там е дошла сестра, с едно кашонче с някакъв уред. Тя го е отворила и явно е трябвало да се закачи за Д.. Той е излязъл от стаята. На следващия ден – събота около обяд, се е чул със сестра си и тя е казала, че детето май е по – добре, зачервила бузките, хапнала малко банан. Последвало е обаждане през нощта, срещу неделя, около един без двадесет часа, сестра му е била силно разстроена. Казала е, че всичко е свършило, говорела несвързано. Когато свидетелят отишъл в болницата, сварил ищеца да плаче. Всички са били много разстроени. В течение на времето, родителите много тежко преживяват случилото се. В дома си пазят всичко на Д.- телефона, много снимки, непрестанно говорят за нея. Когато отидат в Д.Е., разговорът е винаги за Д.. Родителите постоянно се връщат в спомените си, сестра му дълго е била в траур, свалила го, когато се е родило малкото дете. Бащата С., е бил тих човек, но след случилото се, напълно се е затворил в себе си, капсулирал се е.

Свидетелката А.Ш., познава ищците, като съседи, от лятото на 2001 г. като прекрасно младо семейство с малко момиченце, тогава. Продължили са да са задружни , били са дружелюбни и приветливи. Д. растяла здраво дете. Една сутрин, на разсъмване, около три и двадесет- четири без двадесет часа, на вратата на свидетелката се звъннало и тя видяла Т.- ищцата. Казала е „ние вече сме сами“. Чуло се, че бащата вие, като животно- мъжки рев, било е нещо ужасно. Т. е казала: „Д. я няма. Спря и сърцето. Допреди три дни, детето е било живо и здраво. Т. е изглеждала много зле, когато я прегърнала, се е разплакала, сълзите и потекли. Продължава да преживява случилото се. Виждат се всеки ден, говорят за детето. Първите месеци, ищците са били просто сенки. Ходили са доскоро, изцяло в черно. Месеци наред Т. не е домакинствала, била е много зле. Свидетелката им е носила готвено. Т. се е върнала на работа, след време, съпругът и излязъл в отпуск и я водил и прибирал от работа. Бащата С., е бил затворен човек, но след смъртта, съвсем престанал да говори. Свидетелката знае, че преди приемането на Д. в болницата, единствено е имала някакъв проблем, преди доста време, за който са ходили в София. След това са правили изследвания и всичко е било нормално. Сигурна е, че непосредствено, преди събитието, детето не е имало проблем, не и е известно да е било болно.

От подробно описаните свидетелски показания, съдът приема за доказани, претърпяни неимуществени вреди от ищците, от загубата на тяхното дете Д., починала в ответната болница, на 11. 04. 2009 г. и хронологията на събитията, станали на 10. 04. и 11. 04. 2019 г. с детето, до кончината му. Установяват се различни възприятия, у майката и нейния брат, както и непротиворечиви свиделства на разпитаните лекари, участвали в приемането и безрезултатното лечение на детето.

Неоспореното заключение на допусната и изпълнена, съдебно- почеркова експертиза, доказва, че никой от ищците не е подписал документ № 4 „Информация за пациента/ родителя/настойника/ попечителя/ заболявания на миокарда и перикарда“. Този документ е част от ИЗ № 8686/ 10. 04. 2009 г. на МБАЛ –Бургас и се намира в материалите на ДП № 463/ 2009 г. по описа на ОД МВР- Бургас. С това се доказва твърдението на ищците, че не са подписвали такъв документ, който да ги информира за заболяването на детето им, за причините за него, начините на протичане, лечение, проследяване.

По делото са допуснати, изпълнени и приети, заключенията на две съдебно-медицински експертизи (СМЕ), които съдът възприема изцяло, а страните не оспорват. Тройната съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) е изпълнена от вещите лица – специалисти по детска кардиология: д-р Венцислав Райков, д-р Димитър Печилков и д-р Елисавета Левунлиева. Експертите, въз основа на цялата предоставена медицинска документация, свидетелските показания и информация от направена обширна литературна справка, констатират, следното: липсват категорични данни за процента на успешно лечение и съответно – на летален изход, при пациенти с диагноза – остър миоперикардит, на възраст под 18 години, без системни заболявания. При хоспитализирането на Д. И. на 10. 04. 2009 г. видно от отразените, в история на заболяването, показатели от направения преглед и от осъществените изследвания, тя не е била в критично състояние. Не могат да бъдат направени изводи за потенциална възможност за декомпенсиране на жизнените функции, в бъдеще. Изводът е направен, въз основа на ЕГК от д-р Русев, с констатира сърдечна честото 125- 132/мин.; по- късно отразени показания, от приемащите лекари, при хоспитализацията -100/ мин. сърдечна честота, ясни тонове, без белези на сърдечна недостатъчност и по – късно направения преглед, от д-р Ралева в 14часа и 30 мин. – 125/мин сърдечна честота. На база на тези данни, детето е било на горната граница на нормата за възрастта, за сърдечна честота, около приемането му в болницата. Експертите намират, че останалите симтоми- гадене, болки зад гръдната кост, затруднено дишане, също не са белези за критично засягане на жизнените функции на детето. От анализа на данните от медицинските изследвания, направени на детето, медицинската документация и свидетелските показания, експертите правят извод за: липсата на клинични белези на сърдечна недостатъчност, в часовете, около хоспитализацията, в динамика е била регистрирана ускорена сърдечна дейност от вечерта на 10. 04. 2009 г. при преглед в 21,30 часа. След този момент, сърдечната честота е варирала между 145 до 150/ мин, а към 23 часа на 11. 04. 2009 г. – до 160/мин. На лице е била тахикардия. Липсвали са други белези на сърдечна недостатъчност. В 23 часа на 11. 04. е описано намалено количество на диуреза за деня-450мл и трикратно повръщане. Намаленото количество на диуреза, може да е белег на сърдечна недостатъчност, само когато хидратационния статус на организма е нормален. При белези за недостатъчно оводняване и данни за повишени загуби/ от повръщането/, намаленото количество диуреза не е признак за сърдечна недостатъчност. Изводът е, че липсват белези, типични за сърдечна недостатъчност . Регистрираните отклонения в сърдечната дейност и ритъм, дори и на ЕКГ от 11. 04. 09 г. – 23 часа и 25 мин. не са били животозастрашаващи. В 0 часа и 20 мин. настъпва остро спадане на сърдечната честота, до 408мин, довело до хемодинамичен срив. Вещите лица намират, че от представените ЕКГ, не може да се съди за механизма на възникване на острата брадикардия. Изявата на ритъмно- проводни нарушения, при увреждане на миокарда, не е специфичен белег за възпалителен процес. От данните от биохимичните изследвания, вещите лица считат, че може да се направи извод, че са налице данни за увреждане на миокарда и неговите клетки, без да може да се отговори, дали това увреждане, категорично е свързано с възпаление. От направените на 11. 04. 09 г. контролни изследвания, може да се направи извод, че е налице напредване на клетъчното увреждане в организма, като има данни за чернодробно увреждане, за мускулно и / или мозъчно засягане. Експертите намират, че при направената консултация с д-р Ралева, тя правилно е отчела и интерпретирала данните от ЕКГ. Промените в тези данни, могат да се дължат, както на възпалително увреждане на миокарда и перикарда, така и на невъзпалителни причини. От данните от рентгенографията, от 10. 04. и 11. 04. може да се направи извод, че няма данни за уголемена сърдечна сянка. Данните от Ехографията, съгласно изследването от 10. 04. 09 г. сърдечните кухини са неуголемени. Размерите на сърдечните кухини от направените измервания, показват, че сърдечния мускул функционира нормално. Отчетено е наличието на течност в перикардната торбичка на сърцето- количество на излива- около 450 мл. разпределен около цялото сърце. При направеното ЕхоКГ изследване, не са отбелязани данни, по които може да се съди за сърдечна тампонада. Единствените изследвания, на база на които може да се даде заключение за наличието на остър възпалителен процес в миокарда и перикарда- изследване на тъкан от сърцето или течност от перикарда – не са осъществени. Въз основа на изложеното, вещите лица правят следните изводи: налице са клинични данни за остро заболяване от общ характер, има данни за засягане и бързо развитие на клетъчно увреждане от различни тъкани: мускулна, включително миокардна, чернодробна, мозъчна. Установеният перикардан излив полуколичествено, може да бъде определен, като умерен. Не може да се установи, дали са били налице данни за бързо натрупване, защото няма предхождащ преглед, с който да бъде направено сравнение. От предоставените данни, експертите не могат да съдят за скоростта на натрупване на излива- 450 мл, но от ехокардиографското изследване, при постъпването, няма данни за заплашваща тампонада, която би могла да доведе до фатално декомпенсиране на сърцето. В отразените, в медицинската документация, данни от направените прегледи и ехографско изследване, при детето, няма данни за сърдечна недостатъчност и сигурни данни за засягане на сърдечния мускул. Вещите лица правят този извод, като категорично подкрепен от определените, при ехографското изследване, параметри, отразяващи състоянието на миокарда, които са нормални. В такива случаи, не се препоръчва прилагането на средства, стимулиращи сърдечния мускул, защото те биха могли да причинят животозастрашаващи нарушения на сърдечния ритъм, миокардна исхемия и смърт. Единствената болница в България, в която има специализирано детско кардиологично отделение, в която Д. би могла да бъде транспортирана, е Националната кардиологична болница- София. В случая, при поставената диагноза и клинично състояние на детето, то се е нуждаело от лечение и мониториране на жизнените показатели, в интензивно отделени или сектор, без да е необходимо, тези структури да са част от специализирано детско кардиологично отделение. Чрез сравнение на рентгеновите снимки, може да се направи извод, дали количеството на перикардния излив се увеличава. Този извод, важи особено при близко време на направена предходна рентгенова снимка, с ехокардиографско изследване. От направените рентгенографии на Д., на 10. 04. и 11. 04. няма данни за увеличени сърдечни размери и динамика в размерите на сърдечната сянка. Ехокардиографията е най- сигурният метод за проследяване размера и количеството на перикардния излив, като при интерпретацията на данните от изследването, от съществено значение е и едновременната преценка на клиничните данни за състоянието на детето. Вещите лица са категорични, че медицинската практика и в частност, в детската кардиология, утвърдени стандарти за лечение не съществуват. Използват се „препоръки“ за лечението на дадено заболяване или състояние, които са базирани на клинични проучвания и експертни мнения. При миокарда, лечението е фокусирано, основно в 2 направления: сърдечна недостатъчност и ритъмно - проводни нарушения. В отговор на следващ въпрос, експертите потвърждават, че при липсата на сърдечна недостатъчност, приложение на лекарства, стимулиращи сърдечния мускул, не се препоръчва, поради съображения за безопасност. Тази препоръка е особено важна за случаите, при които има съмнение за възпаление на миокарда, поради неговата повишена чувствителност, към този тип медикаменти и повишен риск от изброени усложнения. При лечение на миоперикардит, пациентът не следва да се обездвижва, необходим му е покой, в легнало положение. В конкретния случай, не е било необходимо да се осъществява катетеризация на пикочния мехур, защото отчитането на диурезата, може да стане, чрез измерване на урината в специален съд, в който детето може да уринира, в легнало положение. Относно ефекта на лекарството „кордарон“ и подходящо ли е приложението му, в случая, вещите лица считат, че при заболяване от миоперикардит и наличие на ритъмни смущения, това лекарство е медикамент „на избор“ за венозно приложение, в детска възраст. То е широко използван антиаритмичен медикамент, включително и в детската кардиология, защото оказва минимално негативно влияние върху работата на сърдечния мускул. Експертите обясняват, че заболяването миоперикардит е остро възпалително заболяване на миокарда и перикарда, с различна етиология- вирусна, бактериална, гъбична, химична и при метаболитни нарушения. Среща се във всяка възраст, при нас най- често е с вирусна етиология. При фулминантните миоперикардити, клиничната картина се разгръща изключително бързо и в рамките на няколко часа, детето може да изпадне в кардиогенен шок и това е непосредствена заплаха за живота. Смъртността при децата, може да достигне до 50%. По искане на ответника, вещите лица проследяват клиничната картина и обективния статус на детето, като последователно сочат извършеното, съобразно отразеното, в медицинската документация: на 10. 04. 2009 г. : 12, 05 ч. детето постъпва в МБАЛ в увредено състояние, отпадналост и симптоми на интоксикираност, без данни за сърдечна недостатъчност. Прегледано е от дежурния лекар д-р Каспарян и завеждащата отделението- д-р Праматарова, изказано е съмнение за миоперикардит. ; в 14,30 часа е отразена консултация с д-р Ралева- детски кардиолог, която потвърждава съмнението за миоперикардит. Взета е ПКК и биохимия, включително и сърдечните ензимни маркери за увреждане на клетките на миокарда. Последните са с повишени стойности. От направената ЕГК са установени промени, състоящи се в намаляване на размера на камерните комплекси, елевация на СТ- сегмента, каквито е възможно да има при миоперикардит. Това е дало основание да се назначи ехокардиография. След извършването и от д-р Орханкелиева, в 14. 30 часа, се потвърждава диагнозата миоперикардит, без данни за тежко засягане на миокарда и наличие на перикарден излив, определен полуколичествено, с обем 450 мл. разпределен около цялото сърце. Назначено е лечение с антибиотик, кортикостероид, нестероидно противовъзпалително средство и венозни вливания. ; В 15 часа, детето е преведено в интензивна стая за мониториране на сърдечната честота: артериално налягане, сатурация на О2, дихателна честота. До края на деня, детето остава в непроменено състояние, с пулс 120- 130/мин и арт. Налягане 100/75мм. По данни на рапортите, детето е предавано за наблюдение на дежурните лекари. Данните от прегледите са сходни и отразяват общо неразположение, гадене, повишена сърдечна честота- 140-150/мин, при липса на други белези за сърдечна недостатъчност. Дежурният лекар 10/11. 04. 2009 г. д-р Бъчварова, е информирала майката, че детето трябва да спазва постелен режим, тъй като то е било с откачени, от монитора електроди, след посещение на тоалетна. ; Дежурен лекар 11. 04. 2009 г. -д-р Недялкова- дете за активно наблюдение, не намира белези за сърдечна недостатъчност; Дежурен лекар 11/12. 04. 2009 г. – д-р Чолакова- детето е с отпадналост, гадене, последващо повръщане, няма температура, дишането е чисто, няма увеличен черен дроб и отоци. При повторен преглед на детето, към 21 ч. я намира по- зле, повърнала трикратно, интоксикирана, със сърдечна честота 160/мин и намалена диуреза, поради което назначава фурантрил. В 21, 30 часа е направена повторна рентгенография на гръден кош, в 22 часа – изследване на периферна кръвна картина. ; В 23 часа, поради влошеното състояние на детето, се събира консилиум от дежурния лекар, д-р. Праматарова, д-р Шивачева, д-р Ралева и д-р Ралев. В 23,30 часа са направени повторни биохимични кръвни изследвания, като резултатите показват завишени ензимни маркери за клетъчно увреждане и разпад, със засягане и на други органи, освен сърцето- черен дроб, мозък. Поради данни от ЕКГ и ЕКГ мониторирането на сърдечната дейност, за екстрасистоли, е назначено венозно приложение на Кордарон. Подаден е кислород на кислородна маска.; В 0, 20 часа на 12. 04. 09 г. настъпва рязко влошаване в състоянието на детето, с побледняване, изпотяване, неефективно дишане, забавяне на сърдечната дейност. Започнати са мероприятия за възстановяване на дишането и сърдечната дейност, чрез обдишване с Амбу и сърдечен масаж. Извикан е реанимационен екип от отделението по анестезиология и интензивно лечение. Детето се интубира и се поставя на изкуствена вентилация, като паралелно се извършва кардио- пулмонална ресусцитация, с медикаменти, стимулиращи сърдечната дейност, но с краткотраен ефект. Не настъпва възстановяване на циркулацията и 01, 15 часа на 12. 04. 09 г. детето умира. На въпрос на ответника, вещите лица, въз основа на горепосочените данни, констатират, че диагнозата остър миоперикардит е правилно поставена. Тя се потвърждава от изброените изследвания, като те не показват голям перикарден излив. Лечението на миокарда е симптоматично и всички действия на лекуващите лекари, са преценени, като правилни и адекватни. Клиничната картина на миоперикарда, в началните стадии на заболяването, е неспецифична, което прави в началото, заболяването неясно, но вероятно, то е с начало около 3 дни, преди хоспитализирането, с болките в гръдната кост, отпадналост, слабост. Първоначалните данни от изследванията, според експертите, не могат да предвидят бъдеща динамика в развитието на миоперикардита, както и мълниеносното му протичане. Единствено еволюцията на процеса и неговото проследяване в динамика, показват фудроядния му ход. Проведените изследвания са преценени, като достатъчни по обем и правилни, в различните фази на заболяването, медикаментозното лечение на детето, през целия период, е оценено като правилно и адекватно. Уместно е било да се проследи, на по- кратки интервали и оцени хидратационния статус и баланса на течности, с оглед преценка необходимостта от приложение на медикаменти за стимулиране на диурезата . Експертите намират поведението на целия медицински състав, за правилно и адекватно, от хоспитализацията, с проведени всички необходими изследвания, за доказване на диагнозата, до проведеното медикаментозно лечение. Действията на реанимационния екип са правилни и адекватни. Вещите лица, въз основа на проследената картина на развитие на заболяването и направените изследвания, включително и контролните, считат, че водещ в заболяването, до неговия финал, е миокардита. Няма етиологично лечение, което да предотврати неговия ход. Рентгеографията, която е надежден метод на изследване в динамика, еволюцията на перикардния излив, направена на 11.04. спрямо тази от 10. 04. не показва уголемяване на сърдечно- съдовата сянка, което е основание да се смята, че перикардния излив, не е нарастнал. В този случай, пункцията на перикарда не е животоспасяваща, при липса на данни на нарастване на излива. Перикардната пункция е рискова процедура, поради невъзможност за пробиване на сърдечна кухина, с бързо набиране на кръв в перикарда и тампонада, която може да предизвика срив на хемодинамиката и смърт. В България, единственото място, където са налице условия за извършването на тази манипулация, е отделението за следоперативно интензивно лечение и реанимация, към Клиника по детски болести и детска кардиология, МБАЛ- НКБ София. Относно включването в терапията на медикамента кордарон, вещите лица, въз основа на констатираната, от д-р Ралева, екстрасистолна аритмия, влошила хемодинамиката и регистрираните от ЕКГ, надкамерни екстрасистоли, го намират за адекватно и нямащо пряка причинна връзка с леталния изход. За правилното установяване на диагнозата, при приемане на детето, не е било необходимо изследване на урина. Експертите преценяват, че са спазени медицинските препоръки, в установяването на диагнозата и терапевтичното поведение на целия медицински състав. За вероятна причина за смъртта на детето, вещите лица сочат фудроятно протекъл миоперикардит, с водещо засягане на миокарда и вероятно развитие на ритъмно- проводни нарушения на сърцето, довели до рязко спадане на сърдечната честота и кардиогенен шок. Намират, че категоричната диагноза миокардит, се поставя след хистологично изследване на тъкан от сърдечния мускул/миокард/, което не е осъществено. Но въпреки това, са налични достатъчно данни от клиничното протичане и осъществените изследвания, за да се заподозре, с голяма вероятност, фулминантно протичащ миокардит, като причина за смъртта.

В съдебното заседание вещите лица обясняват, че перикардната пунция, предполага наличието на индикации, не се прави при всички случаи на перикарден излив, защото е свързана с усложнения. Прави се при животозастрашаващи състояния, в интензивно отделение, при наличие на специалисти и при предварително поставяне на детето на изкуствена вентилация. От медицинската документация, експертите са констатирали, рязко влошаване на състоянието на детето, от 21 часа до 00,20 часа. Това показва бързо развиваща се картина на кардиогенен шок. При тази клинична картина, вероятността да има обратимост на процеса, е изключително малък процент. От името на експертите, д-р Райков заявява, че ако детето беше в тяхната болница, биха направили същото и нищо повече, по отношение на лечението, при това скоростно влошаване, в рамките на три часа. Нямаше да направят перикардна пункция, защото няма индикации за необходимост от нея. Счита, че в случая, се е получил клетъчен разпад, в други органи, не само в сърцето, като най- вероятно са засегнали също мозъка, черния дроб и мускулите. Можеше да го докаже аутопсията. Не може да се каже точно и какъв е причинителят- вирус или бактерия, но мълниеносно е бил атакуван целият организъм, не само сърцето.

Втората приета медицинска експертиза, е изпълнена от лекар – специалист по инфекциозни болести. Вещото лице обяснява, че левкоцитоза с лимфомононуклеарна реакция се изявява при някои вирусни заболявания. Тава е увеличение на левкоцитите, лимфоцитите и моноцитите в кръвта, както и поява на преходни форми- лимфомоноцити, в резултат на срещата на микроорганизма с вирусни агенти. Съществува остро инфекциозно заболяване – мононуклеоза, което се причинява от вирус, наречен Ебщайн- Бар. При последното заболяване, перикардита и миокардита, не са чести усложнения, но са възможни. В съвременната медицина все още няма открити антивирусни средства за лечение на вирусните заболявания, с малки изключения. Разчита са на симптноматичната терапия. Според вещото лице, е вероятно, незабавно предприето лечение на болката зад гр.кост, да допринесе за по-благоприятен изход при миокардит, макар, че развитието на заболяването зависи, до голяма степен от инфектиращата доза, токсичността и вирулентността на инф. агент и преморбидното състояние на макроорганизма. В съдебно заседание, вещото лице твърди, че едно инфекциозно заболяване, води до промени в имунитета, но е много важно, дали детето е било често боледуващо. Едно от значенията за развитието на мълниеносна инфекция е това, а другото важно е, каква е инфектиращата доза на причинителя. Важно е дали е боледувала една седмица, преди настъпване на ефекта или не. Няма вирусни средства , които да лекуват и се подпомага организма да се справи сам с вируса, по индивидуална преценка на лекаря. На въпрос на ищците, експертът пояснява, че даже да бъдат взети материали от организма, вируси се изследват рядко, защото тази дейност не е развита.

Мотиви:

Въз основа на приетите, подробно описани експертизи, изпълнени на базата на представените писмени доказателства, съдът приема за недоказани другите елементи от отговорността на ответника, по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД: вредите да са причинени от действия на лица, на които отговорният по чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД, да е възложил работа, действията на тези лица да са противоправни и виновно причинени и да е налице пряка причинна връзка между тези действия и настъпилата вреда. В процеса не бяха доказани действия на лекуващите лекари от ответната болница, с които да е причинена смъртта на детето Д.. Лекарите последователно за извършвали изследвания и са прилагали терапия, съобразно информацията, която са получавали и поставената диагноза, която е преценена, като правилна от експертите. Съдът възприема, като доказано, протичането на заболяването хронологично, така, както е описано в тройната съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), както и предприетите действия от персонала на медицинското заведение, съобразно отразяването им от експертите. Възприема и констатацията на вещите лица, за вероятната причина за настъпилата смърт на детето: много бързо развил се и протекъл миоперикардит, с водещо засягане на миокарда и вероятно развитие на ритъмно- проводни нарушения на сърцето, довели до рязко спадане на сърдечната честота и кардиогенен шок. В процеса се доказа, че Д. е приета в детско отделение, каквото е налично при ответника и при хоспитализирането, не е била в критично състояние, без данни за сърдечна недостатъчност. По – късно е преведена в интензивна стая, включена е на монитор и е предписано адекватно лечение, съобразно симптомите и потвърдено съмнение за миоперикардит, от направените изследвания. Проведени са консултации с лекари – кардиолози и са изпълнени предписанията им. Назначената терапия, е преценена, като адекватна от вещите лица и съдът приема, че е такава. Експертите считат, че биха приложили същото лечение, работейки в единствената клиника, разполагаща със специализирано детско кардиологично отделение в страната. Транспортирането на детето в друго лечебно заведение, не би било адекватно на състоянието на Д., както при приемането и, така и в по- късен момент. Доказаното неподписване, от ищците, на документ № 4 „Информация за пациента/ родителя/ Заболявания на миокарда и перикарда”, като част от история на заболяване № 8686/ 10. 04. 2009г. не е в пряка причинна връзка с настъпилата вреда. Това се отнася и до непоставянето на катетър и необходимостта детето да става, защото не е било препоръчително, то да е съвсем неподвижно, при предписания постелен режим. Съдът споделя страшната болка на родителите на починалата Д. и разбира, че те търсят причината за станалото и обяснение и възмездие за него, но в процеса не се доказа, че ответната болница, чрез лицата, на които е възложила работа по оказване на медицинска помощ, са причини смъртта на детето, със свое деликтно поведение. Не се установява противоправно поведение на лицата – служители на ответника и не се доказа причинна връзка между проведената терапия и настъпилата непоправима вреда. Поради това, съдът следва да ОТХВЪРЛИ предявените искове, като недоказани, съобразно изискванията на чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД, като присъди на ответника направените в процеса, разноски. Те, съгласно приложения списък и наличните доказателства, са в размер на 1691, 50 лв.

Решение:

Водим от горното и на основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. от ЗЗД, БУРГАСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ предявените искове от Ищец: С.Т.И., ЕГН ********** и С.Д.И., ЕГН **********, двамата с адрес: гр. Бургас, ж. к. „С.” бл. **, вх. *, ет. *, ап. *, адрес за призоваване: гр. София 1142, бул. „Васил Левски” № 1Б, ап. 22, адвокатско съдружие „Грозев и Добрева”, срещу Ответник: „Многопрофилна болница за активно лечение- Бургас” АД, ЕИК 102274111, гр. Бургас, ул. „Стефан Стамболов” № 73, съдебен адресат: гр. Бургас, ул. „Гладстон” №1, ет. 1, адв. Мима Иванова, при участието на третото лице- помагач „Застрахователно акционерно дружество „ОЗК- Застраховане” АД- гр. София, ЕИК 121265177, гр. София 1301, район Възраждане, ж.к. „Възраждане”, ул. „Света София” № 7, ет. 5, за заплащане на обезщетение за причинени неимуществени вреди, в размер на 100000 лв. на всеки от ищците, като недоказани.

ОСЪЖДА С.Т.И., ЕГН ********** и С.Д.И., ЕГН **********, двамата с адрес: гр. Бургас, ж. к. „С.” бл. **, вх. *, ет. *, ап. *, адрес за призоваване: гр. София 1142, бул. „Васил Левски” № 1Б, ап. 22, адвокатско съдружие „Грозев и Добрева”, да заплатят на „Многопрофилна болница за активно лечение- Бургас” АД, ЕИК 102274111, гр. Бургас, ул. „Стефан Стамболов” № 73, съдебен адресат: гр. Бургас, ул. „Гладстон” №1, ет. 1, адв. Мима Иванова, 1691, 50 лв. /хиляда шестстотин деветдесет и един лв. и петдесет ст. / - разноски.

Решението подлежи на обжалване, в въззивна жалба, пред БАС, в двуседмичен срок от връчването му. БУРГАСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, гражданско отделение, в публично заседание на дванадесети март, две хиляди и четиринадесета година, в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: Вела Стайкова постави на разглеждане гр. дело № 1232 по описа на БОС за 2013 г.