Решение № 1680/10.10.2017 ГД 3069/2017 РС Плевен

РЕШЕНИЕ № 1680/10.10.2017 ГД 3069/2017 РС Плевен Гражданско дело № 3069/2017 г., разгледано от Районен съд. Предмет на спора са твърдения за неправилно лечение (терапевтична грешка) . Съдът УВАЖАВА ЧАСТИЧНО претенцията .

Пред РС *** е постъпила искова молба от ***, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявана от Доц.д-р ***, против НЗОК, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, с адрес за призоваване – чрез Директора на РЗОК-***.

В молбата се твърди, че ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен на основание чл.59, ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от Закона за здравното осигуряване индивидуален договор №150504/23,02,2015 г. за оказване на болнична помощ по КП и Анекс №52/29,01,2016 г. към него. Сочи се, че страна-възложител по договора е НЗОК, чрез Директора на РЗОК-***. Твърди се, че съгласно договора, ответникът се е задължил да заплаща дейностите по ал.1 ежемесечно възоснова на фактури и спецификации.

Твърди се, че за реално извършената и отчетена в РЗОК-*** /съгласно чл.32, ал.1 и ал.4 от индивидуалния договор/ болнична медицинска помощ за м.март 2016 г., е издадена фактура №4469/22,03,2017 г., дебитно известие към фактура №4081/12,04,2016 г., на стойност 131 130,00 лева. Неразделна част от фактурата е спецификация за болнична медицинска помощ по договор №150504/23,02,2015 г. за м.март 2016 г. Посочено е, че извършената и отчетена дейност за м.март 2016 г. е на стойност над делегирания бюджет на болницата съгласно допълнение към Приложение №2 на Анекс №52/29,01,2016 г.и съставлява неплатена надлимитна дейност, надвишаваща определения от НЗОК бюджет, която се претендира в настоящото производство.

Твърди се, че отношенията между страните имат сложна уредба, като освен в сключения индивидуален договор, правата и задълженията са регулирани в ЗЗО, НРД, Закон за бюджета на НЗОК, Постановление №57/16,03,2015 г. на МС. Сочи се, че съгласно чл.59, ал.2 от ЗОО, индивидуалните договори с НЗОК за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите в НРД.

Сочи се, че след сключване на Анекс №2 от 29,01,2016 г. е променено Приложение №2 и в колонката за м.март 2016 г. е посочена сума от 1 843 716,00 лева, която всъщност представлява прогнозна стойност. Твърди се, че съгласно чл.40, ал.3 от индивидуалния договор №150504/23,02,2015 г., изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в Приложение №2 за съответния месец, а съгласно чл.5, т.9 от договора между страните – изпълнителят е длъжен да осигури на пациентите непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност.

Твърди се, че клаузите, които предвиждат заплащане само на фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет, определен от ЗБНЗОК, е в противоречие с духа на ЗОО, който е по-висш по ранг законодателен акт, а освен това в самия закон и в НРД за 2015 г. не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание.

В заключение се сочи, че болницата е изпълнила задълженията си да окаже здравна помощ на всички здравноосигурени лица, за които за м.март 2016 г. се е полагало здравно осигуряване, дейността е реално извършена, отчетена и приета, но неплатена; моли се съда да осъди НЗОК да заплати на ищеца сумата от 3000,00 лева – частичен иск от 131 130,00 лева, дължима за извършена болнична медицинска помощна задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки за м.март 2016 г. по договор №150504/23,02,2015 г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата. Претендират се и сторените деловодни разноски.

В с.з. процесуалният представител на ищеца моли съда да уважи претенцията. В писмена защита, депозирана в дадения от съда срок, процесуалният представител на ищеца развива подробни съображения в подкрепа на иска си. Допълнително се сочи, че ВЛ е констатирало, че посочените в спецификацията за периода 01,03,2016 г. – 31,03,2016 г. дейности са извършени, както и подробно са описани шест случая, които са отхвърлени от РЗОК-*** със съответните причини.

В срока по чл.131Чл. 131. ⚖️ Практика (25) (1) След като приеме исковата молба, съдът изпраща препис от нея заедно с приложенията на ответника, на когото указва да подаде писмен отговор в едномесечен срок, задължителното съдържание на отговора и последиците от неподаването на отговор или неупражняването на права, както и за възможността да ползва правна помощ, ако има необходимост и право на това. (2) Писменият отговор на ответника трябва да съдържа: 1. посочване на съда и номера на делото; 2. (изм. - ДВ, бр. 110 от 2020 г., в сила от 30.06.2021 г.) името и адреса на ответника, на неговия законен представител или пълномощник, ако има такива, както и телефонния номер и електронен адрес за връчване на ответника и неговия представител, ако притежават такива, и заявление дали желае връчване на посочения електронен адрес за връчване; 3. становище по допустимостта и основателността на иска; 4. становище по обстоятелствата, на които се основава искът; 5. възраженията срещу иска и обстоятелствата, на които те се основават; 6. (изм. - ДВ, бр. 50 от 2008 г., в сила от 01.03.2008 г.) подпис на лицето, което подава отговора. (3) В отговора на исковата молба ответникът е длъжен да посочи доказателствата и конкретните обстоятелства, които ще доказва с тях, и да представи всички писмени доказателства, с които разполага. (4) (Нова - ДВ, бр. 55 от 2025 г.) В отговора на исковата молба ответникът посочва наличието на пречки по чл. 140а, ал. 3 за провеждане на процедура за медиация по спора, ако са му известни, и представя писмени доказателства за това. Приложения към отговора на исковата молба от ГПК е депозиран писмен отговор от Директора на РЗОК-***, чрез юрк.Н.В.. Направено е възражение за местна неподсъдност на делото, тъй като РЗОК не било поделение/клон на НЗОК. Сочи се, че искът е неоснователен, тъй като са изплатени сумите до размера на утвърдените стойности за м.март 2016 г.

В с.з. процесуалният представител на ответника – юрк.***, моли съда да отхвърли претенцията. В писмена защита, депозирана в дадения му срок, същият развива съображения, че не е спорно между страните дали посочената дейност е извършена, а дали е следвало ищецът да я отчита, дължима ли е сумата от страна на НЗОК и следва ли да бъде заплатена. Сочи се, че на практика на ищеца за м.март 2016 г. са платени 257 133,00 лева повече, тъй като с анекс №58/10,03,2016 г. и Приложение №2 към него прогнозната стойност за м.март 2016 г. е увеличена до 2 100 849,00 лева, тоест – дори ако ищецът се е съобразявал с прогнозната стойност /по предходния анекс – в размер на 1 843 716,00 лева/, то на практика тези 131 130,00 лева надлимитна дейност попадат в увеличения размер по анекса от 10,03,2016 г. и не са дължими.

Съдът като прецени събраните по делото доказателства приема за установено следното от фактическа страна:

Видно от представеното в заверено копие дебитно известие №4469/22,03,2017 г. към фактура №4081/12,04,2016 г. е, че същото е на стойност 131 130,00 лева за извършена дейност по КП за м.март 2016 г. и спецификация. От представената в заверено копие Спецификация за болнична медицинска помощ по договор №150504/23,02,2015 г. за периода 1-31 март 2016 г., от дата 22,03,2016 г., се установяват извършени 226 дейности по кодове, на обща стойност 131 130,00 лева. От приложеното копие от фактура №4081/12,04,2016 г. се установява, че същата е на стойност 2 235 797,00 лева за извършена дейност по КПТ за м.март 2016 г. и спецификация. От представената в заверено копие Спецификация за болнична медицинска помощ по договор №150504/23,02,2015 г. за периода 1-31 март 2016 г. /ПОТВЪРДЕНА/, се установяват извършени 3355 дейности по кодове, на обща стойност 2 235 797,00 лева. Тази спецификация има отметка и посочени имена на лица, които са я проверили на 12,04,2016 г.

От представения Договор №150504/23,02,2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки се установяват уговорките на страните във връзка с осъществяваната от ищцовото дружество болнична помощ. На 29,01,2016 г. е подписан Анекс №52 към посочения по-горе договор, с който се отменя Приложение №2 от 25,01,2016 г., считано от 29,01,2016 г., и се създава ново допълнение към Приложение №2, неразделна част от договора /приложение №2 е Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ/. Видно от представеното копие на Допълнение към Приложение №2 /подписано от директора на РЗОК, Началник сектор ПФО на РЗОК и изпълнителния директор на ищцовото дружество/, за м.март 2016 г. е посочена стойност на дейностите в БМП 1 843 716,00 лева.

Видно от представеното в с.з. копие от Анекс №58 към договора с №150504/23,02,2015 г. от 10,03,2016 г., със същото е отменено допълнение към Приложение №2 от 22,02,2016 г., считано от 10,03,2016 г., и се създава ново допълнение към Приложение №2, неразделна част от договора /приложение №2 е Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ/. Видно от представеното копие на Допълнение към Приложение №2 /подписано от директора на РЗОК, Началник сектор ПФО на РЗОК и изпълнителния директор на ищцовото дружество/, за м.март 2016 г. е посочена стойност на дейностите в БМП 2 100 849,00 лева.

От заключението на ВЛ по изготвената СИЕ, което съдът кредитира като компетентно и безпристрастно изготвено, се установява, че ищецът ежедневно отчита по електронен път оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, като се посочва за всеки отделен случай дали същият е в „рамките на стойността по чл.42“ или „надвишаващ стойността по чл.42“, като ответникът не заплаща дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета в информационната система на НЗОК. ВЛ сочи, се след окончателна обработка, до 16,00 ч. на петия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно извлечение, съдържащо потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащане от НЗОК извън стойността на КП и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащане от НЗОК извън стойността на КП, и съответните основания за отхвърляне.

ВЛ сочи, че за периода 1-31 март 2016 г. е представено месечно извлечение по КЛИНИЧНИ ПЪТЕКИ – в 7 точки, по КЛИНИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – в 8 точки и ВМСД – в една точка. В извлечението по клинични пътеки са посочени в детайлна справка надлимитните месечни стойности за извършена дейност по 226 КП на стойност 131 130,00 лева, както и отхвърлените случаи по клинични пътеки – шест на брой на стойност 6054,00 лева за дейност и 1080,00 лева за медицинско изделие /подробно са посочени и причините/. ВЛ твърди, че освен издадената фактура с №4081/12,04,2016 г. за извършените дейности по КП за м.март 2016 г., има издадено кредитно известие към нея на стойност 2077,00 лева и дебитно известие на стойност 300,00 лева.

ВЛ е установило, че от общо дължимата сума в размер на 2 235 820,00 лева, РЗОК е платила на 26,04,2016 г. сума в размер на 2 231 950,06 лева и отново на 26,04,2016 г. – 300,00 лева, като е извършено прихващане по ПП №51-05-90/04,04,2016 г. на стойност 714,00 лева и 1,19 лева лихва, както и по ПП №51-05-89/04,04,2016 г. на стойност 2850,00 лева и лихва в размер на 4,75 лева. ВЛ сочи че дейността, посочена в спецификацията с общ брой 226 бр. на стойност 131 130,00 лева е отчетена в РЗОК ***, и съответно РЗОК *** е изпратила на изпълнителя месечно извлечение, съдържащо детайлна справка КП-НМС /надлимитни месечни стойности/ за 226 бр.КП на обща стойност 131 130,00 лева. ВЛ сочи, че за тази надлимитна дейност Болницата е издала дебитно известие №4469/22,03,2017 г. към фактура №4081/12,04,2016 г. на стойност 131 130,00 лева, а за м.март, април, юни, юли, октомври и ноември 2016 г. в счетоводството на УМБАЛ е остойностена извършена, отчетена болнична помощ за КП над лимита за 2016 г. в общ размер на 904 475,00 лева.

В с.з. ВЛ пояснява, че т.нар.надлимитна дейност трябва да е оказана на задължително-здравноосигурени лица, тъй като неосигурените попадат в друго извлечение като отхвърлени случаи.

При така установената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното:

Съгласно разпоредбата на чл.79, ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД, ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата, или да иска обезщетение за неизпълнение. Неизпълнението се проявява в две основни форми - пълно неизпълнение и неточно изпълнение. Пълното неизпълнение е налице, когато длъжникът не е осъществил предметното съдържание на дължимата престация, когато не е извършил нищо от това, което трябва да извърши или даде. Пълно неизпълнение е налице и тогава, когато длъжникът е осъществил всичко което дължи, но с такова закъснение или толкова лошо,че изпълнението е безполезно за кредитора. Частичното изпълнение е неточно изпълнение. То не съответства на дължимото в количествено отношение. При него длъжникът е осъществил само част от дължимия резултат. Предпоставките за уважаване на иск за реално изпълнение са - 1.Наличие на облигационно отношение/правомерен юридически факт, от който възниква задължение за изпълнение/; 2.Неизпълнение, пълно или частично на това задължение; 3.Реалното изпълнение да е възможно. Посочените три предпоставки трябва да съществуват кумулативно.

Безспорно се установи в настоящото производство,че между страните е възникнала валидна облигационна връзка по силата на Договор №150504/23,02,2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Тези договорни отношения имат сложна законодателна уредба. Освен в сключения между страните индивидуален договор, правата и задълженията на болничното заведение и на НЗОК са регулирани в ЗЗО, Националния рамков договор /НРД/, Закона за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/, Постановление №353/2012 г. Съгласно чл.59, ал.2Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО, индивидуалните договори с НЗОК за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия по-неизгодни от приетите в НРД.

Основният въпрос, който се поставя по делото, е, дали НЗОК следва да заплати на ищеца дейности по лечение на здравно осигурени пациенти, стойността на които надвишава определения от НЗОК бюджет. За да отговори на въпроса, съдът съобрази следното - в чл.42 от Договора е посочено, че стойността по финансово-отчетните документи не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя, посочени в приложение № 2. В този смисъл, доколкото спецификацията за процесните 226 бр. КП не потвърдена, ищецът е издал фактура само за съдържащите се в извлечението на РЗОК *** 3355 бр. КП. При тълкуването на договорите, съгласно чл.20Чл. 20. ⚖️ Практика (14) При тълкуването на договорите трябва да се търси действителната обща воля на страните. Отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността. Б) ДЕЙСТВИЕ НА ДОГОВОРИТЕ от ЗЗД обаче, трябва да се търси действителната обща воля на страните, като отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността.

В договора между страните е уговорено, че ищецът е длъжен да осигури на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по КП, както и координация между лекарите-специалисти, които я осъществяват. В чл.5Чл. 5. ⚖️ Практика (40) Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на: 1. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) задължително участие при набирането на вноските; 2. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) участие на държавата, осигурените и работодателите в управлението на НЗОК; 3. солидарност на осигурените при ползването на набраните средства; 4. отговорност на осигурените за собственото им здраве; 5. равнопоставеност при ползването на медицинска помощ; 6. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) самоуправление на НЗОК; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ; 9. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 10. (нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ; 11. (предишна т. 8, доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) публичност в дейността на НЗОК и публичен контрол върху извършваните от нея разходи. Раздел II. Национална здравноосигурителна каса от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които и отговорност на осигурените за собственото им здраве и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ. В чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (106) (1) (Предишен текст на чл. 35 - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените имат право: 1. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; 2. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; 3. на спешна помощ там, където попаднат; 4. да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ; 5. да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители; 6. да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите; 7. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност; 8. (нова - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) на трансгранично здравно обслужване по реда на глава втора, раздел ХІІ. (2) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Задължително осигурените лица имат право да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ. Жалбата се подава по реда на глава втора, раздел X, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: 1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; 2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; 3. отказан достъп до медицинска документация; 4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание. от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Това означава, че здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало да се лекува.

Клаузите обаче на чл.40, ал.2 от договора и на чл.22 от Приложение 2Б към ПМС №353/2012 г., че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет, определен от ЗБНЗОК за съответната година, е в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, договорът не може да съдържа клаузи, по-неизгодни от НРД. Ето защо съдът счита, че извършените медицински дейности подлежат на заплащане. Това е в съответствие и с разпоредбата на чл.42, ал.4 от договора, според която отхвърлената от заплащане медицинска дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 /а именно отхвърляне на заплащане поради обстоятелството, че е за дейност, надвишаваща стойността по чл.42/, посочена в месечното извлечение по чл.32, ал.11, т.2 от Договора, се заплаща от Възложителя с решение на Надзорния съвет на НЗОК. Доколкото ВЛ е установило, че дейността по тези 226 бр.КП действително е осъществена, а това не се оспорва и от ответната страна, и сумата е правилно изчислена, то тези направени разходи за болнично лечение са дължими и следва да бъдат заплатени.

С оглед всичко гореизложено съдът счита, че предявения частичен иск в размер на 3000 лева от общо 131 130,00 лева е основателен и доказан и следва да бъде уважен. Сумата се дължи ведно със законната лихва, считано от завеждане на исковата молба в съда – 28,04,2017 г., до окончателното изплащане на сумата. При този изход на делото ответникът дължи на ищеца и сторените деловодни разноски, както следва – 120,00 лева за държавна такса, 200,00 лева депозит за ВЛ и 490,00 лева за адвокатско възнаграждение.

Воден от горното, съдът Р Е Ш И:

ОСЪЖДА на основание чл.59, ал.1 от ЗОО вр.чл.79, ал.1Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. от ЗЗД НЗОК, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, ДА ЗАПЛАТИ НА ***, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявана от Доц.д-р ***, сумата от 3000,00 лева – частичен иск от 131 130,00 лева, дължима за извършена болнична медицинска помощна задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки за м.март 2016 г. по договор №150504/23,02,2015 г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата.

ОСЪЖДА на основание чл.78, ал.1Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията от ГПК НЗОК, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, ДА ЗАПЛАТИ НА ***, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявана от Доц.д-р ***, сторените по делото разноски за държавна такса в размер на 120,00 лева, адвокатски хонорар в размер на 490,00 лева и депозит за ВЛ в размер на 200,00 лева.

Решението подлежи на обжалване пред ***ски окръжен съд в двуседмичен срок от съобщаването му на страните.