Решение № 1100 по въззивно гражданско д. № 20241000501819/2024 г. на Апелативен съд София

РЕШЕНИЕ № 1100 гр.

София, 02.09.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 4- ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично заседание на втори юни през две хиляди двадесет и пета година в следния състав :

Председател :

Мария Яначкова Членове :

Десислава Б.

Николова Миглена Йовкова при участието на секретаря Мария Г.

Паскова като разгледа докладваното от Мария Яначкова Въззивно гражданско дело № 20241000501819 по описа за 2024 година

Производството е по реда на чл. 258Чл. 258. ⚖️ Практика (4) (1) Решенията на районните съдилища подлежат на обжалване пред окръжните съдилища, а решенията на окръжните съдилища като първа инстанция - пред апелативните съдилища. (2) Жалба може да се подаде срещу цялото решение или срещу отделни негови части. Срок за въззивно обжалване – 273 ГПК.

С решение № 260000 от 3 януари 2023 г. по гр. д. № 11568/2016 г.

Софийски градски съд, ГО, 11 състав е отхвърлил предявения от И.

С.

Р., ЕГН : ********** срещу „ Втора многопрофилна болница за активно лечение – София “ ЕАД, ЕИК : 000689022 иск с правно основание чл. 49, вр. с чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД, за сумата в размер на 26 000 лева, предявени частично от 150 000.00 лева, представляваща обезщетение за претърпени от ищеца неимуществени вреди от смъртта на неговата фактическа съжителка И.

Б.

Ц., настъпила на ******** г., в резултат на противоправното поведение на служители на ответника, изразяващо се в непрофесионалното и „ немърливо “ изпълнение на служебните задължения както следва : непрофесионално приложение на метода „ Кристелер “ за изгонване на плода ; недокументиране състоянието на родилката между 8.30 и 13.50 ч. ; неизвършване на правилна диагностика при първи колапс на Ц. в 13.50 ч. на 16.04.2015 г. и неизграждане диференциално - диагностичен план с цел установяване на причините за двата колапса ; неправилно назначено лечение с водно - солеви разтвори ; неправилно 1 документиране на диагностичния процес, тъй като не се съхраняват резултатите от проведените две ултразвукови изследвания в 15.20 ч. и 15.30 ч., а в анестезиологичния лист освен стандартните жизнени показатели не е отразено централно венозно налягане, диурезен дебит, няма данни да е приложена пулсоксиметрия, не са следени активно хематологични и хемостазни показатели, не е изследван кръвно - газов анализ и артериалната кръв ; забавяне в определянето на кръвната група и заявяването на кръвен продукт за преливане, което е довело до забавена трансфузия на кръвни продукти и неправилно обемнозаместващо лечение ; липса на струйно венозно вливане на еритроцитна маса и колоидни разтвори за поддържане на осмотичното налягане на плазмата на кръвта ; неосигуряване на централен венозен път в шийната област, за да бъде осигурен достатъчен венезен път на преливаната кръв, както и отхвърлил предявения иск за лихва за забава от датата на деликта -16.04.2015 г. до окончателното плащане ; отхвърлил предявените от К.

И.

Р., ЕГН : ********** и М.

И.

Р., ЕГН : **********, действащи чрез своя баща и законен представител И.

С.

Р., ЕГН : ********** срещу „ Втора многопрофилна болница за активно лечение - София " ЕАД, ЕИК : 000689022 искове с правно основание чл. 49, вр. с чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД, за сумата в размер на по 26 000 лева, предявени частично от 200 000.00 лева от всеки един от тях, представляваща обезщетение за претърпени от ищците неимуществени вреди от смъртта на тяхната майка И.

Б.

Ц., настъпила на ******** г., в резултат на противоправното поведение на служители на ответника, изразяващо се в непрофесионалното и „ немърливо “ изпълнение на служебните задължения, както следва : непрофесионално приложение на метода „ Кристелер “ за изгонване на плода ; недокументиране състоянието на родилката между 8.30 и 13.50 ч. ; неизвършване на правилна диагностика при първи колапс на Ц. в 13.50 ч. на 16.04.2015 г. и неизграждане диференциално - диагностичен план с цел установяване на причините за двата колапса ; неправилно назначено лечение с водно - солеви разтвори ; неправилно документиране на диагностичния процес, тъй като не се съхраняват резултатите от проведените две ултразвукови изследвания в 15.20 ч. и 15.30 ч., а в анестезиологичния лист освен стандартните жизнени показатели не е отразено централно венозно налягане, диурезен дебит, няма данни да е приложена пулсоксиметрия, не са следени активно хематологични и хемостазни показатели, не е изследван кръвно - газов анализ и артериалната 2 кръв ; забавяне в определянето на кръвната група и заявяването на кръвен продукт за преливане, което е довело до забавена трансфузия на кръвни продукти и неправилно обемнозаместващо лечение ; липса на струйно венозно вливане на еритроцитна маса и колоидни разтвори за поддържане на осмотичното налягане на плазмата на кръвта ; неосигуряване на централен венозен път в шийната област, за да бъде осигурен достатъчен венезен път на преливаната кръв, както и отхвърлил предявения иск за лихва за забава от датата на деликта - 16.04.2015 г., до окончателното плащане ; осъдил И.

С.

Р., ЕГН : **********, както и К.

И.

Р., ЕГН : ********** и М.

И.

Р., ЕГН : **********, действащи чрез своя баща и законен представител И.

С.

Р., ЕГН : ********** да заплатят солидарно на „ Втора многопрофилна болница за активно лечение – София “ ЕАД, ЕИК : 000689022 на основание чл. 78, ал. 3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК сумата в размер на 18 403.65 лева - разноски по делото.Решението е постановено при участието на ЗАД „ БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП ", ЕИК : 000694286, като трето лице - помагач на ответника.

С решение № 260173 от 15 март 2024 г., постановено по делото, СГС, ГО, 11 състав е допълнил на основание чл. 250Чл. 250. ⚖️ Практика (23) (1) Страната може да поиска да бъде допълнено решението, ако съдът не се е произнесъл по цялото и искане. Молба за това може да се подаде в едномесечен срок от връчването на решението или от влизането му в сила. (2) Съдът съобщава на насрещната страна за исканото допълване с указание за представяне на отговор в едноседмичен срок. Молбата се разглежда с призоваване на страните в открито заседание, когато съдът прецени това за необходимо с оглед изясняване на неразрешената част от спора. (3) Съдът се произнася с допълнително решение, което подлежи на обжалване по общия ред. Тълкуване на решението ГПК решението № 260000 от 03.01.2023 г. по гр. дело №11568/2016 г. на СГС, 1-11 състав, по следния начин : отхвърля предявения от И.

С.

Р., ЕГН : ********** срещу „ Втора многопрофилна болница за активно лечение - София " ЕАД, ЕИК : 000689022 иск с правно основание чл. 49, вр. с чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД, за сумата в размер на 74 000 лв. / разлика между размера на отхвърления с решението иск от 26 000 лв. и увеличения размер от 100 000 лв. с протоколно определение от 01.09.2020 г. /, предявен частично от 150 000.00 лева, представляваща обезщетение за претърпени от ищеца неимуществени вреди от смъртта на неговата фактическа съжителка И.

Б.

Ц., настъпила на ******** г., в резултат на противоправното поведение на служители на ответника, изразяващо се в непрофесионалното и „ немърливо “ изпълнение на служебните задължения както следва : непрофесионално приложение на метода „ Кристелер “ за изгонване на плода ; недокументиране състоянието на родилката между 8.30 и 13.50 ч. ; неизвършване на правилна диагностика при първи колапс на Ц. в 13.50 ч. на 16.04.2015 г. и неизграждане диференциално - диагностичен план с цел установяване на причините за двата колапса ; неправилно назначено лечение с водно - солеви разтвори ; неправилно документиране на диагностичния процес, тъй като не се съхраняват резултатите от проведените 3 две ултразвукови изследвания в 15.20 ч. и 15.30 ч., а в анестезиологичния лист освен стандартните жизнени показатели не е отразено централно венозно налягане, диурезен дебит, няма данни да е приложена пулсоксиметрия, не са следени активно хематологични и хемостазни показатели, не е изследван кръвно - газов анализ и артериалната кръв ; забавяне в определянето на кръвната група и заявяването на кръвен продукт за преливане, което е довело до забавена трансфузия на кръвни продукти и неправилно обемнозаместващо лечение ; липса на струйно венозно вливане на еритроцитна маса и колоидни разтвори за поддържане на осмотичното налягане на плазмата на кръвта ; неосигуряване на централен венозен път в шийната област, за да бъде осигурен достатъчен венозен път на преливаната кръв, както и отхвърлил предявения иск за лихва за забава върху сумата от датата на деликта - 16.04.2015 г. до окончателното плащане ; отхвърлил предявените от К.

И.

Р., ЕГН : ********** и М.

И.

Р., ЕГН : **********, действащи чрез своя баща и законен представител И.

С.

Р., ЕГН : ********** срещу „ Втора многопрофилна болница за активно лечение - София ЕАД, ЕИК : 000689022 искове с правно основание чл. 49, вр. с чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. от ЗЗД, за сумата в размер на по 74 000 лева / разлика между размера на отхвърления с решението иск от по 26 000 лв. и увеличения размер от по 100 000 лв. с протоколно определение от 01.09.2020 г. /, предявени частично от 200 000.00 лева от всеки един от тях, представляваща обезщетение за претърпени от ищците неимуществени вреди от смъртта на тяхната майка И.

Б.

Ц., настъпила на ******** г., в резултат на противоправното поведение на служители на ответника, изразяващо се в непрофесионалното и „ немърливо “ изпълнение на служебните задължения, както следва : непрофесионално приложение на метода „ Кристелер “ за изгонване на плода ; недокументиране състоянието на родилката между 8.30 и 13.50 ч. ; неизвършване на правилна диагностика при първи колапс на Ц. в 13.50 ч. на 16.04.2015 г. и неизграждане диференциално - диагностичен план с цел установяване на причините за двата колапса ; неправилно назначено лечение с водно - солеви разтвори ; неправилно документиране на диагностичния процес, тъй като не се съхраняват резултатите от проведените две ултразвукови изследвания в 15.20 ч. и 15.30 ч., а в анестезиологичния лист освен стандартните жизнени показатели не е отразено централно венозно налягане, диурезен дебит, няма данни да е приложена пулсоксиметрия, не са следени активно хематологични и хемостазни показатели, не е изследван 4 кръвно - газов анализ и артериалната кръв ; забавяне в определянето на кръвната група и заявяването на кръвен продукт за преливане, което е довело до забавена трансфузия на кръвни продукти и неправилно обемнозаместващо лечение ; липса на струйно венозно вливане на еритроцитна маса и колоидни разтвори за поддържане на осмотичното налягане на плазмата на кръвта ; неосигуряване на централен венозен път в шийната област, за да бъде осигурен достатъчен венезен път на преливаната кръв, както и отхвърлил предявения иск за лихва за забава върху сумите от датата на деликта - 16.04.2015 г., до окончателното плащане.

Производството пред въззивния съд е образувано по въззивни жалби на ищците, подадени съответно срещу основното и срещу допълнителното решение.

С доводи за неправилност на основното решение, концентрирани върху необоснован извод, че острата кръвозагуба на И.

Ц. се дължи на скрити, невидими травми, настъпили от разтягане на тъканите в малкия таз при раждането, с оглед и заключението на първоначалната комплексна СМЕ и данните за обща продължителност на раждането, че в случая не се касае за преципитирано раждане и правилно не е възприел извод, че е възможно кръвоизливът да се дължи на съдова / хирургична / патология.

Поддържат, че съдът не е обсъдил гласните доказателства – показанията на св.

П., че след настъпилия колапс в 13.50 ч. не е извършена правилна диагностика на състоянието на родилката, при оспорена достоверност на съставената медицинска документация и не би стигнал до погрешния извод, че след първия колапс не е имало данни, които да предполагат сериозна кръвозагуба, като от показанията е следвало да се установи, че раждането е преминало с усложнения, което сочи и на недокументиране на състоянието на родилката в периода 8.30 – 13.50 ч., въпреки усложненията, а не поради липса на оплаквания, като първият колапс настъпва не след ставането й, а преди това й е била поставена система и с глюкоза, поради което медицинските лица са били длъжни да мислят за възможна кръвозагуба от кръвоизлив, поради което е неправилен изводът на съда, че поведението на медицинския екип след първия колапс е съобразено с добрата медицинска практика, както и, че неизвършването на компютърно – томографско / КТ / изследване с контраст, което може да се извърши и в условията на спешност, като единствен диагностичен метод в случая, не представлява неправомерно поведение, без да 5 се търси повече предоперативна информация за причината за кръвоизлива, за неговия източник и локация, съгласно приложимия медицински стандарт „ Акушерство и гинекология “ - т. 4.8 вр. т. 5.3 – на пациентите се осигурява достъп и до други медицински дейност, вкл. рентгенова / образна / диагностика, което се изпълнява от собствени структури или чрез сключване на договори с други ЛЗ ; съдът неправилно не е кредитирал заключенията на комплексните СМЕ, че едно консервативно поведение може да има по - добър ефект при лечение на дифузно кървене.

Неправилен е и изводът, че е бил спазен протоколът за изписване на кръв и кръвни продукти – с оглед показанията на св.

П., че реанимационна дейност е следвало да се извърши още след първия колапс на пациентката и при заявката на биопродукти към този момент, те щяха да бъдат доставени своевременно.

Обобщено е, че при обсъждане поотделно и в съвкупност на събраните по делото доказателства, вместо безкритично да приеме и основе решението си единствено върху заключенията на двете КСМЕ, и ако бе приложил разпоредбата на чл. 190Чл. 190. ⚖️ Практика (1) (1) Всяка страна може да иска от съда да задължи другата страна да представи намиращ се у нея документ, като обясни значението му за спора. (2) Непредставянето на документа се преценява съгласно ГПК, то първоинстанционният съд не би направил погрешния извод, че настъпилият екзитус леталис на пациентката не е в причинно - еледствена връзка с виновното поведение на медицинския персонал на ответното дружество.

Искат отмяна на обжалваното решение и уважаване на предявените искове изцяло.

Ответникът е оспорил въззивната жалба.

Поддържа, че в хода на развилото се първоинстанционно производство е доказано несъмнено, че смъртта на И.

Ц. не се дължи на каквато и да било лекарска грешка, а на ситуация, в която, въпреки че е било направено всичко възможно, състоянието на пациентката е било непредвидимо и непредотвратимо, прогресирало е бързо и е довело до фатален изход, въпреки усилията на медицинския екип.

Не е извършено пълно главно доказване за нарушение на правилата за лечение, респ. на хирургическата намеса, в частност за прилагане на метода на „ Кристелер “, който не е забранен в акушерската практика, и причинно - следствената му връзка с настъпилата остра кръвозагуба съгласно на заключенията на депозираните и приети по делото съдебно - медицински експертизи ; освен че няма доказателства такъв метод реално да е бил използван, няма и никакви медицински показания ( причини ) в конкретния случай да бъде използвана тази техника, като дифузният кръвоизлив при И.

Ц. се е случил в областта на лявото подребрие, - област, в която не се упражнява 6 натиск при метода на Кристелер, без да може да се прави сравнение с първата бременност, при четири бременности на родилката.

Правилно, според ответника, съдът е приел е за недоказана първопричината за кървенето, каквито са и заключенията на СМЕ – „ всичко си е минало благополучно и това, че тя е получила кървене в тази част, няма връзка със самото раждане „.

Поддържа още, че в медицинската документация са налице записи по минути за извършените наблюдения на родилката и няма разминаване, неточност и / или друга индикация, която по някакъв начин да усъмни някой от медиците в достоверността на посочените обстойните записи.

Показанията на св.

П. са били на разположение на вещите лица, но те не са дали основание за заключение, което да подкрепя версията на ищците.

Ответникът сочи още, че тези показания са непоследователни и с ниска информационна стойност, но от тях става ясно, че пациентката не е била оставена без адекватно наблюдение, дори на И.

Ц. е оказано повече внимание, отколкото на свидетелката.

Тези показания потвърждават хронологията от декурзусите в историята на заболяването й, че й била поставена система - Глюкоза и Рингер, назначена и сложена след първия колапс в 13:50 ч.

Правилно първоинстанционният съд е приел, че липсва медицинска грешка и / или пропуск при диагностициране на настъпилата патология в здравословното състояние на пациентката.

Дори и да се приеме, че непосредствената причина за кръвоизлива при И.

Ц. е състоянието на амниотична емболия, то отново не е установено противоправно поведение на медицинския екип на ответното болнично заведение, което да е в пряка причинна връзка със смъртта на И.

Ц., какъвто правилен извод според ответника е направил СГС.

От находката по време на операцията ставало ясно и, че диагностичното значение на КТ изследването е щяло да бъде нулево, защото то е щяло да покаже това, което се е установило по време на операцията - дифузно кървене от множество малки кръвоносни съдове.

Поддържа още, че твърдението, че КТ изследването е стандартно изследване, предвидено в медицинския стандарт по акушерство и гинекология, е невярно и заблуждаващо според ответника.

С оглед на категоризацията си болницата не е била длъжна да разполага с такова изследване, а с оглед на спешността и динамиката на случая решението да не транспортира пациентката към друго лечебно заведение, а да се оперира, е било правилно и безалтернативно, поради което към процесния момент са извършени изследвания в достатъчен обем и оперативната намеса е била 7 единственото неотложно действие, което е могло да бъде предприето и въпреки че лекарите са направили всичко възможно, за да открият, да клампират и зашият източника на кръвотечението, кръвотечението не е имало как да бъде овладяно.

Правилно е взето решение да се предприеме животоспасяваща операция и реанимация, като липсват доказателства, че „ изчаквателното поведение “ е щяло да доведе до по - добри резултати ; спазени са процедурите във връзка с изписване на кръв и кръвни продукти и медицинският екип е направил всичко възможно, за да овладее дифузното кървене с всички приложими методи за овладяване на кървенето са своевременно и качествено приложени от лекуващия медицински екип, като смъртта на пациентката не се намира в причинно - следствена връзка с действията на медицинския екип.

Във въззивната си жалба срещу допълнителното решение ищците преповтарят доводите си срещу основното решение и искат отмяната му и вместо това уважаване на исковете им изцяло.

Ответникът е оспорил и тази ВЖ.

Иска от въззивния съд да обезсили постановеното допълнително решение като недопустимо - постановено в противоречие с чл. 250, ал. 1Чл. 250. ⚖️ Практика (23) (1) Страната може да поиска да бъде допълнено решението, ако съдът не се е произнесъл по цялото и искане. Молба за това може да се подаде в едномесечен срок от връчването на решението или от влизането му в сила. (2) Съдът съобщава на насрещната страна за исканото допълване с указание за представяне на отговор в едноседмичен срок. Молбата се разглежда с призоваване на страните в открито заседание, когато съдът прецени това за необходимо с оглед изясняване на неразрешената част от спора. (3) Съдът се произнася с допълнително решение, което подлежи на обжалване по общия ред. Тълкуване на решението ГПК поради липса на валидно искане на ищците за допълване и служебно констатирано от въззивния състав „ противоречие “ в подадената въззивна жалба, евентуално да го потвърди.

Третото лице помагач на ответника не е взело становище пред въззивния съд по жалбите.

За да постанови решението си, първоинстанционният съд е приел в решаващите си мотиви, че непосредствената причина за смъртта на И.

Ц. е кръвозагуба съгласно заключенията на комплексните СМЕ ; приел е още, че, както при избора на начина, така и при извършване на самото раждане, на И.

Ц. е предоставена качествена медицинска грижа, раждането е протекло без усложнения, като не се доказват твърденията за неправилно използване на метода „ Кристелер “ за експресия на плода или други нарушения на медицинския екип в причинна връзка с вредоносния резултат, както и, че проследяването на родилката след раждането е извършено съобразно утвърдените правила в медицинската практика ; съдът е кредитирал заключението на първоначалната и повторната комплексни СМЕ, според които категорично поведението на медицинския екип е било съобразно 8 добрата медицинска практика, като всички приложени методи за диагностика и лечение са били достатъчни и конкретната клинична изява не е налагала извършването на други диагностични и / или лечебни методи, като съдът не е кредитирал допълнителното заключение, изготвено от лекар специалист вътрешни болести и хематология.

СГС е приел още, че от заключенията на медицинските експертизи е установено, че след втория колапс на Ц., след който медицинският екип е изправен пред спешно състояние на родилката, своевременно са предприети необходимите диагностични дейности за установяване на причината му - назначени са кръвни изследвания, извършен е физикален преглед и ултразвуково изследване.

В тази връзка съдът е приел още, че в нито един от приложимите медицински стандарти не е предвидено КТ изследването като задължително, нито е предвидено осигуряването му като актив в съответните болнични заведения според класа им на специализация, поради което е формулирал и извод, че не е установено по несъмнен начин, че провеждането на КТ изследване в спешни случаи като процесния – при голям хематом при родилка няколко часа след раждането - е утвърден необходим диагностичен метод.

Ето защо съдът е обобщил, че ответното болнично заведение не е имало задължение за осигуряването му като медицинска техника в клиниката по Акушерство и гинекология, а медицинският екип - за прилагането му като диагностичен метод, поради което не е осъществено неправомерно поведение.

СГС е счел още, че кръвозагубата се дължи на скрити, невидими травми, настъпили от разтягането на тъканите в малкия таз при раждането, без да е налице причина в поведението на лекарския екип за това, които няма как да се предвидят или предотвратят.

С оглед наличната клинична картина, лабораторни данни и образни изследвания, СГС е приел, кредитирайки заключенията на комплексните експертизи, че най - правилният жИ.тоспасяващ подход е предприемането на оперативна намеса с цел кръвоспиране, като оперативният екип е извършил всички необходими и достатъчни действия по лигиране и тампониране на възможните източници на кървене, както и е извършена своевременна дейност по заявяване и вливане на кръвна плазма, еритроцити, обемозаместващи вещества и вещества, които да подобрят кръвосъсирването, поради което не е налице противоправно поведение на медицинския екип и на тези етапи от лечебния процес.

Заключението на вещите лица по повторната експертиза, в частта, в която се сочи, че в определени случаи изчаквателното 9 поведение води до по - добри резултати съдът е намерил за необосновано, тъй като вещите лица не сочат нито процент, нито конкретни примери такова „ консервативно “, „ изчаквателно “ поведение да е дало резултат, а само общо сочат такава възможност.

Дори и да се приеме, че непосредствената причина за кръвоизлива при И.

Ц. е състоянието на амниотична емболия, то и при наличието й лекарският екип не е имал възможност да предотврати с действията си леталния изход.

Съдът е приел, че нарушения, изразяващи се в липса / унищожаване на документация, че същата не е попълнена точно или е попълнена впоследствие, с оглед конкретно установената причина за смъртта не са от естество да причинят / допринесат за настъпване на противоправния резултат.

Така, поради липса на противоправно поведение на служители на ответника, в причинна връзка с вредоносния резултат, исковете са отхвърлени като неоснователни.

Допълнителното решение е постановено след като делото е било прекратено от САС в открито заседание на 20.11.2023 г. и е върнато на първоинстанционния съд за допълване или поправка на очевидна фактическа грешка.

САС, 7 въззивен състав по в. гр. д. № 1539/2023 г. е преценил, че в обжалваното решение липсва формирана воля на първоинстанционния съд по целия предмет на исканията на ищците, които обаче, видно от въззивната им жалба, не са направили искания за допълване на решението на първоинстанционния съд, а са заявили, че обжалват решението, с което са отхвърлени частичните искове с размер на търсената сума от по 26 000 лв.

Едва след запознаване в откритото заседание пред въззивния съд от 20.11.2023 г. с протокола от съдебно заседание от 01.09.2020 г., в което е допуснато увеличение на исковете, и след уточнение от САС, че СГС се е произнесъл само за суми в размер на по 26 000 лв. и не се е произнесъл по цялото искане / поправка на протокола от 20.12.2023 г. /, е заявено, че се обжалва решението „ за сумите в размер на заявените искове с направеното увеличение в размер на по 100 000 лв. … заявени частични “ и се иска уважаване изцяло на заявените искове в размер на предявените части, както и допълване на решението на първоинстанционния съд.

Въззивният съд, в упражнение на правомощията си, уредени в чл. 269Чл. 269. ⚖️ Практика (69) Въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част. По останалите въпроси той е ограничен от посоченото в жалбата. Решение при нищожно и недопустимо първоинстанционно решение ГПК, разяснени в ТР № 1/09.12.2013 г. по тълк. дело № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС, намира, че основното решение на първоинстанционния съд, предмет на обжалване, е валидно и допустимо, а като косвен резултат от рещаващата си 10 дейност счита същото за правилно по следните съображения :

Предявени са искове с правно основание чл. 49 вр. чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД за заплащане на обезщетения за неимуществени вреди ведно със законната лихва, предмет на отхвърлителното решение на първоинстанционния съд.

Иска се ангажиране на гаранционно - обезпечителната отговорност на ответника поради настъпилия на ******** г. вредоносен резултат – смърт на родилката И.

Ц., поради допуснати нарушения, пропуски, грешки, изразяващи се в немарлИ. изпълнение на правно регламентирана дейност при прилагане на забранени методи и практики, тежко забавяне на проследяване състоянието и диагностика на пациента, липса на адекватна реанимационна дейност, при осъществяването на диагностично - лечебни дейности по воденето на раждане по естествен път, проследяване / наблюдение в ранния пуерпериум и след този период относно здравословното състояние след проведено раждане, по диагностициране, реанимиране, вкл. и по време на предприетата след това животоспасяваща операция по спешност.

Ответникът е оспорил обстоятелствата, на които са основани исковете и основателността им.

Възразил е, че методът „ Кристелер “ не е прилаган, а при проследяването в следродилния период не са допуснати грешки, няма нарушения на медицинския стандарт по акушерство и гинекология, нито на правилата на добрата медицинска практика, направено е това, което обичайно се прави, за да се проследи възстановяването на една родилка след раждането, неоснователни според ответника са и развитите в исковата молба доводи за грешки при диагностицирането на състоянието на И.

Ц..

Възразил е още, че и взетото решение за операция също е правилно и едва след втория колапс е станало ясно, че има някаква друга патология в състоянието на пациентката, която трябва да се търси и диагностицира.

Третото лице ЗЕАД „ Булстрад Виена иншурънс груп “ също е оспорило исковете с правоизключващи възражения за липса на лекарска грешка при проведеното раждане.

С оглед оплакванията срещу основното решение и насрещните доводи срещу тях, спорен на първо място е въпросът доказано ли е основанието на исковете - осъществено непозволено увреждане от служител / и на ответника - възложител на работата.

И въззивният съд намира, че по делото не проведено главно и пълно доказване, че е осъществено противоправно поведение, 11 изразяващо се в нарушение на определени правила и принципи, което да е довело до твърдения вредоносен резултат.

Изследването на въпроса за осъществен състав на твърдяното непозволено увреждане се налага и доколкото липсва постановена осъдителна присъда, която би била задължителна за гражданския съд, който разглежда гражданските последици от деянието, относно това, дали е извършено деянието, неговата противоправност и виновността на дееца / чл. 300Чл. 300. ⚖️ Практика (1) Влязлата в сила присъда на наказателния съд е задължителна за гражданския съд, който разглежда гражданските последици от деянието, относно това, дали е извършено деянието, неговата противоправност и виновността на дееца. Разпростиране на действието по иск на прокурора ГПК ; чл. 413, ал. 2Чл. 413. ⚖️ Практика (1) (1) Влезлите в сила присъди, решения, определения и разпореждания са задължителни за всички учреждения, юридически лица, длъжностни лица и граждани. (2) Влезлите в сила присъди и решения са задължителни за гражданския съд по въпросите: 1. извършено ли е деянието; 2. виновен ли е деецът; 3. наказуемо ли е деянието. (3) Разпоредбите на ал. 2 се прилагат и за актовете на районния съд по глави двадесет и осма и двадесет и девета. Решение на съда във връзка с привеждане в изпълнение на присъдите и определенията НПК /.

Постановлението за прекратяване на наказателното производство поради недоказано съставомерно деяние по чл. 123Чл. 123. ⚖️ Практика (19) (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години. (2) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който по непредпазливост причини другиму смърт чрез действия, които спадат към занятие или дейност по предходната алинея, които той няма право да упражнява, се наказва с лишаване от свобода от две до осем години. (3) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Ако в случаите по предходните алинеи деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице, наказанието е лишаване от свобода от три до десет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от пет до петнадесет години. (4) Ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия, наказанието е: по ал. 1 и 2 - лишаване от свобода до три години; по ал. 3 -лишаване от свобода до пет години, а в особено тежки случаи - лишаване от свобода от три до десет години. НК, прието от въззивния съд, не се ползва с такава задължителна сила и на общо основание в настоящия исков процес подлежи на изследване осъществено ли е непозволеното увреждане, поставено в основанието на исковете.

За извода относно непроведено изискуемо пълно доказване от страна на ищците на твърдяното неправомерно поведение с оглед и доводите, релевирани в срока за въззивно обжалване и насрещните доводи в отговора на въззивната жалба, въззивният съд взе предвид следното :

Установява се и не е спорно, че „ Втора многопрофилна болница за активно лечение – София “ ЕАД осъществява дейността си в клиники и отделения, като в клиниката по акушерство и гинекология, която е от нИ.

III на компетентност, има и гинекологично и родилно отделение, като в гинекологично отделение се осъществява дейност и по анестезиология и интензивно лечение / вж. приетия по делото Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на болницата /.

Според епикриза на И.

Б.

Ц., на 32 г., тя е постъпила във „ Втора многопрофилна болница за активно лечение - София " ЕАД на 16.04.2015 г., като два часа след раждането / 2- ро раждане, 4 – та бременност / в 5.30 ч. на дете от женски пол с тегло 3950 гр., ръст 53 см. и кръвозагуба 300 мл., е преведена в Родилно отделение афебрилна, без оплаквания, с контрахирана матка, умерени лохии и стабилна хемодинамика.

В 13.50 ч. след прилошаване при ставане от леглото са включени венозни вливания от дежурен лекар, а в 14.00 е посочено, че са отразени в болничната документация нормални стойности на кръвно, пулс, розови лигавици, без субективни оплаквания.

В 15.20 ч. след повторно колабиране при ставане от леглото е направен ехографски преглед, при който е установена кръгловата формация към левия 12 хипохондриум с приблизителни размери 12x12 см, липсват данни за свободна течност в кавум Дъгласи, матка - линеално ехо.

В 15.30 ч. е уведомен дежурният лекар д - р У. и завеждащият клиника проф.

С..

След направен консилиум е взето решение за спешна лапаротомия, заради описаната ехографска находка с присъствие на хирург от V - та градска болница - д - р А..

Лапаротомията е започнала в 16.15 ч. и е продължила до 20.00 ч., заедно с реанимационни мероприятия за поддържане на жизненоважните функции включително и хемотрансфузия.

По време на операцията в 20.05 ч. е настъпил екзитус леталис.

Според историята на заболяването на И.

Б.

Ц. след раждането в 8.15 ч. са измерени кръвно - 115/70, пулс - 76, като е констатирано, че матката е добре контрахирана, кърви умерено.

В 8.30 ч. е посочено, че пациентката е афебрилна, без оплаквания, матка контрахира, изтичат лохи.

Следващото отразяване е в 13.50 ч., като е посочено, че при ставане от леглото й прилошало, измерено е кръвно 80/60, пулс 90, лигавици - бледи ; в 14,01 ч. е измерено кръвно 110/70, пулс 86, без оплаквания, лигавици - бледи ; в 15,20 ч. - повторен колапс, кръвно 80/60, пулс - 96, в 15,30 ч. е отразено открита в лява подребрена област находка под слезката и в 15.50 ч. пациентката е преведена в операционна зала.

За извършената операция е изготвен оперативен протокол.

От показанията на св.

Ц., които подлежат на критичен анализ с оглед на всички други данни по делото, тъй като свидетелства и за изпълнение на свои задължения / вж. чл. 172Чл. 172. ⚖️ Практика (11) Показанията на роднините, на настойника или на попечителя на посочилата го страна, на осиновителите, на осиновените, на тези, които се намират с насрещната страна или с роднините и в граждански или наказателен спор, на пълномощниците, посочени от техните доверители, както и на всички други, които са заинтересовани в полза или във вреда на една от страните, се преценяват от съда с оглед на всички други данни по делото, като се има предвид възможната тяхна заинтересованост. Разпит на свидетеля по инициатива на съда ГПК /, е установено, че през април 2015 г. е работила като акушерка във „ Втора градска болница “, в родилна зала.

Спомня си раждането на родилката И.

Ц..

На тази дата била дежурна нощна смяна.

И. постъпила някъде между 22-23 часа „ по повод на това дали е започнало раждането или не “.

От прегледа на лекаря се установило че жената има 1 см разкритие и тя самата преценила, че е по - добре да си отиде вкъщи и да изчака момента, защото е раждала и знае какво е контракции, но искала да си бъде вкъщи.

Около между 1-1,20 ч. тя постъпила отново, с родова дейност, с 4-5 см разкритие, някъде към 4 часа дежурният лекар установил, че то е 6-7 см.

Отворил околоплодния мехур.

Обяснил й, че раждането върви много добре.

Раждането имало нормален ход, към 6,35-6,40 ч. станало без никакъв проблем.

При И. нямало обстоятелства, които да наложат прилагането на метода „ Кристелер “, и такъв метод не е използван от лекаря.

Тоновете били идеални.

Жената напъвала, слушала и ако се сметне реално от 1 часа, от постъпването й 13 с 4-5 см, до 6,30 ч. това били 4- ри часа и за второ раждане според свидетелката са напълно нормални като времетраене.

Всяка родилка задължително два часа заедно с бебето оставала в коридора пред вратите на родилна зала и се следяло състоянието й без да се превежда в стая.

В случая не е имало никакви притеснения, като дежурството на свидетелката било до 7,30 ч., жената била събудена от родилното легло и я сложили в коридора, след настаняването на леглото два часа не се позволявало да се опитва да става сама, да ходи до тоалетна или нещо да иска да си вземе и т.н.

Над главите им имало аларма, която да се натисне, ако няма персонал ; съобщили на свидетелката, че на И. й е станало лошо някъде около обяд.

Една от колежките й я попитала дали при И. е имало повече кръвозагуба, тъй като й е станало лошо и е колабирала.

Свидетелката съобщила, че е станало това, което е написано в листа и това което е отчетено с мензурката, при нея плацентата била малко по - голяма.

Очаквало се, че кръвозагубата ще е малко по - голяма, защото се отделят по - големи кръвоносни съдове отколкото при по - малка плацента, но „ всичко било в границите на нормалното “.

След превеждането в стаята се извършвало периодично наблюдение над родилката от нарочна акушерка и ако до родилката имало друга жена винаги предупреждавали жената, която е до нея и която е с един или два дни повече от нея, че има аларма, която се натиска при нужда.

Единственото, което било позволено да вписват в история на раждането това бил декурзус, който се пишел два часа след раждането - температура, пулс, кръвно, матката къде се намира и т.н., умерено ли кърви матката или малко повече и тогава записвали отдолу - превежда се в родилно отделение и после вече лекарите отбелязвали декурзус при визитация.

При едно нормално раждане, както протекло при И., не е имало никаква причина, която да им дава повод да водят реанимационен лист, да се отбелязва декурзус на два часа, на един час и т.н.

В 7,05 ч. приключили със самия шев, тъй като се получило едно малко разкъсване на перинеума, но това било нещо, което ставало почти при всяка родилка.

Оставили спонтанно да се скъса на ново място, за да може по - добре да се осъществи зарастването.

Упойката била сложена, защото тя изтърпяла доста болки по време на раждането и за да й спестят болките от самото зашиване.

За установяването на основанието на исковете са събрани и гласни доказателства чрез разпит на св.

П., като жалбоподателите са изразили недоволство от необсъждането на показанията й.

В показанията си тя е 14 разказала, че не познава лично ищците.

Родила е във Втора МБАЛ на 11.04.2015 г. и останала повече в болницата.

С И. били в една стая, след като родила я настанили в стаята при нея сутринта.

Била изтощена и изморена, доволна, че си има бебе.

Имало малко повече присъствие от страна на болничния състав.

Отделяли й внимание.

Лекарят дошъл да я прегледа, сестрите също се въртяли и я питали как е.

Довели бебето, тя го гушнала и май направили неуспешен опит да го кърми.

Освен, че било тежко и трудно раждане, И. не й е споделяла подробности.

След като й взели бебето тя продължила да отпада, сложили й система, а преди това докторът я прегледал, когато я довели и тогава назначил някаква система.

Тя говорила със свои близки и роднини, била активна.

После станала, разходила се малко, за да вземе детето, а когато се върнала обратно започнала съвсем да отпада, седнала и казала, че е уморена.

След това пак идвали.

Давали й лекарства.

Пак дошъл доктор, но друг, проверил я.

Прегледал я.

Попитал я как е, а тя му отговорила с думи, които били в смисъл, че е изтощена и изморена.

Следобед тя почнала все повече и повече да казва, че е уморена, че започнало да я боли.

Помолила свидетелката, ако много я заболи, да отиде да извика сестрите, което в един момент се случило – казала, че й е зле, че я боли, виждало се, че пребледнява, - някъде следобед.

Свидетелката ги извикала, защото тя казала, че вече доста я боли.

Сестрата извикала доктор, който я прегледал и започнали активно да събират лекари.

Докарали и апаратура и в един момент изкарали свидетелката от стаята.

Било следобед, не си спомня в колко часа.

След като прегледали И., по спомен на свидетелката й правили ехографи.

Тя в един момент припаднала на леглото и от този момент свидетелката вече била извън стаята.

Свидетелката е уточнила, че е възможно и персоналът на болницата да я е помолил да ги повика при проблем, както е заявила в досъдебното производство.

Съгласно заключението на едноличната СМЕ, изготвено от вещо лице специалист вътрешни болести и клинична хематология, в 15.30 ч. хематологичните показатели на родилката са следните :

Хемоглобин 87.2 г / л, Ер 3.002 Хт 0.25, Левк. 17.8, Тромбоцити 241 при нормална хемостаза / кръвосъсирване / INR 1.1, протр. време 83.9%, фибриноген 2.7 г / л., като тя е била приета с Хб 130.

При това състояние на хемодинамиката и при тези стойности на хематологичните показатели в 15.30 ч. състоянието е обратимо, т.е. могат да се коригират с преливане на 2 сака ЕК, 2 сака ПЗП / пр. замразена 15 плазма / и плазмозаместители / Физ.серум, Рингер, Хемодекс и др. /, при условие, че е преустановено кървенето, т.е. кървящият съд е зашит или съответно лигиран.

Възможно е кървенето да е било от съдове от малък и среден калибър.

Кървенето е замаскирано от масивни съсиреци в коремната кухина.

Интраоперативно е намерен хематом около 2 000 мл / голяма колекция от кръв / в коремната кухина.

По време на оперативната интервенция е настъпила допълнителна кръвозагуба от прерязването на съдовете и тъканите, като от дрена е изтекла още около 100 мл кръв.

Хемоглобинът е паднал допълнително и кръвозагубата се е задълбочила - касае се за остра кръвозагуба от 3 ст /50 % или ½ кръвозагуба /.

При задълбочаващо се прогресивно кървене и хемолиза, съответно сърдечносъдов колапс и срив, е невъзможно да се компенсира кръвозагубата.

За един час могат да се прелеят максимално 3 сака ЕК на бърза капка, като е уточнено, че не е добре да се прелива много бързо, защото голяма част от болните получават втрисане или други алергични реакции / въпреки че продуктът е пречистен обезлевкоцитен /.

В случая пациентката е била под пълна анестезия и не е била в състояние да отреагира, като е предприета животоспасяваща мярка, но колкото и ЕМ, плазмозаместители да се преливат, вещото лице е уточнило, че не се ли зашие съдът, от който изтича кръвта, или не се преустанови хемолизата, усилията не се увенчават с успех и лицето загива от задълбочаващ се хеморагичен шок или срив на хемодинамиката.

Пояснено е, че амниотичната емболия представлява процес, при който в майчиното кръвообръщение попада околоплодна течност и предизвиква редица процеси, като околоплодната течност е неразтворима и може да обтурира / запуши / арт. съд в бял дроб, сърце, мозък или друг жизненоважен орган, както и да предизвика и редица имунологични процеси в майчиния организъм.

Вещото лице е изброило рисковите фактори за възникването й - възраст на майката над 35 г. ; аномалии на плацентата : отлепване или предлежаща плацента ; цезарово сечение или прилагане на вакум / форцепс / еклампсия и фетален дистрес.

Хипотонията при това състояние настъпва в резултат на настъпила левокамерна слабост, разпространен вазодилатативен процес, ритъмни нарушения, масивна хеморагия.

Наблюдава се внезапен и остър сърдечносъдов колапс, дихателна недостатъчност, коагулопатия.

Това може да обясни колапса на И.

Ц. на 8- я час след раждането и втория колапс 2 часа след това и бързото развитие на коагулопатията.

Правилно е прелят Новосевън / ф - р 7 на коагулацията /, това е 16 помогнало да се компенсира дефицита му при родилката за известно време, възникнал от бързо напредващите циркулаторни, хемолитични и силно увреждащи съдовете процеси, които са резултат от амниотичната емболия.

В 19 ч. са отчетени : хемогл. 33, хематокрит 0.
4.

Това означава силно разреждане на кръвта, което се обяснява с масивната кръвозагуба и прелетите около 5 л плазмозаместители и кръвни продукти.

Нахлуването на околоплодна течност в майчиното кръвообръщение не е било масивно затова процесът се е развил постепенно.

Амниотичната течност, нахлувайки в кръвообръщението на майката, е увредила кръвосъсирващата й система, както и съдовете от малък и среден калибър.

Вероятно смъртта е настъпила вследствие на тежките усложнения от самата бременност и раждане, довели до настъпване на амниотичната емболия, която е предизвикала и настъпването на ДИК с - м / десиминирана интравазална коагулация /.

В съдебно заседание вещото лице е уточнило, че в случая е била извършена лапаротомия след като с ехограф е установен голям хематом ретроперитонеално – в областта зад слезката, но не е намерен голям съд, който да кърви, а само голям хематом в тази област ; може смъртта да е настъпила и в резултат от усложнение от бременността и от раждането ; възможно е да е възникнало веднага след раждането / уточнение от с.з. / усложнението амниотична емболия, при която околоплодните води действат като мастни клетки, циркулиращи в кръвообращението и може, както е посочило, да засегнат жизненоважен орган и да предизвикат жИ.тозастрашаващи състояния.

Според вещото лице вероятността да е настъпило такова състояние, тъй като не е намерен голям кръвоносен съд, който да кърви и да се зашие, като и 2- та колапса – 8 часа след раждането, и този 2 часа след него, са симптоми, характерни за амниотичната емболия, която на практика представлява не рядко усложнение.

Действията на медицинския персонал са били адекватни, като са искали да увеличат кръвния обем, за да преодолеят хипотонията и по време на операцията след домапина правилно е прелят новосъвън.

Вещото лице е изяснило, че още при постъпването в хиругични и гинекологични клиники винаги се взема кръв за кръвно - групова принадлежност и при заявка за кръвни продукти отново се изпраща кръв за втора проверка, която преди вливане трябва да се затопли, като в случая двата сака ер маса и два сака прясна замразена плазма са дошли от кръвната банка по време на операцията, при която не са открили голям съд, който да кърви.

Уточнило е, че евентуално навлизането на амниотична 17 течност в кръвообращението се е манифестирало след първия колапс с рязкото спадане на хемоглобина, но колапса може да бъде последица от много заболявания, като навлизането на течността не може да бъде спряно и много малка е вероятността да се избегне леталният изход, дори да се вземат мерки след манифестирането на процеса, като тази субстанция уврежда и прелятата кръв, и за да се отстрани тази течност от кръвта се прави плазмафереза – пречистване на плазмата, която не са прави в спешен порядък.

Съгласно заключението на допълнителната СМЕ, изготвено от вещото лице специалист по вътрешни болести и клинична хематология, при съмнение за начеваща коагулопатия трябва да се пуснат по спешност изследвания :

ПКК и подробен коагулационен статус и да се включат кръвни и плазмозаместители, както и обемозаместващи течности.

Предприетите действия на медицинския персонал са правилни, но закъснели - трябвало е да стартират при задълбочаваща се клинична картина още след първия колапс : да се измери арт. налягане, да се пуснат контролни изследвания / Хемоглобин, тромбоцити, фибриноген, Фибрин деградационни продукти, време на съсирване, протромбиново време /, да се включат кръвни и плазмозаместители, обемозаместващи средства.

Възможно е било според вещото лице пациентката да се транспортира във Клиника по интензивно лечение и реанимация в МБАЛСП „ Пирогов “, ВВМА или в МА, които са в близост до процесната болница, за предприемане на спешни агресивни реанимационни действия : интубация, мониториране и целия набор мероприятия при шок.

Не е било необходимо да се поставя централен венозен източник, тъй като при създалата се ситуация и начеващ ДИК / консумативна коагулопатия / е много рисковано да се извърши тази манипулация, свързана с допълнителнен риск от кървене, което би отнело поне 10-15 минути на анестезиолога.

Неизвършването на това действие е правилно и не е грешка или пропуск.

Кръвозагубата е напредвала, като е увеличен кръвният обем, но хемоглобинът не може да се увеличи и кръвта започва да се разрежда, мозъкът започва да страда от липса на кислород, като постепенно хемоглобинът намалява, като не е „ мислено “ за коагулопатия / нарушения в кръвосъсирването /, за установяването на каквато трябва да има направени тестове за коагулационен статус / направата отнема максимум половин час /, нито за амниотична емболия / в случая такива симптоми не са проявени при родилката – уточнение в с.з. /, и не е транспортирана в 18 специализирана реанимационна клиника, поради което вещото лице квалифицира действията като неправилни ; острата кръвозагуба в случая започва според това вещо лице след първия колапс / уточнение в съдебно заседание /.

В аутопсионния протокол са описани следи от 2 иглени убождания на двете ръце / в основата на първи пръст на дясна ръка и в лява лакетна ямка /, които са абсолютно достатъчни, за да се вливат едновременно парентерално / венозно / течности.

Така че според вещото лице непоставянето на централен венозен път няма отношение към леталния изход.

От клинична гледна точка не е имало / няма описани в ИЗ / типичните симптоми за амниотична емболия : остра дихателна недостатъчност с тахипнея, ортопнея и задълбочаващ се задух, тежка хипотония и смърт.

Най - честите причини за ранни хеморагии в ранния пуерпериум, в първите часове след раждането са : атония на матката и разкъсвания на родовите пътища или начеващ ДИК / но тогава кървенето е от много места /.

Уточнено е, че влетите биологични субстанции и обемозаместители са абсолютно достатъчни, но са влети със закъснение, също и препаратът Новосевън, който временно е стабилизирал хемостазата.

В съдебно заседание вещото лице е уточнило, че не поддържа първоначалното си заключение за причината за смъртта, като сочи амниотичната емболия / за чието установяване е уточнило, че следва да се произнесе съдебен медик / вече само за вероятна причина за смъртта, като клиничната картина не е типична за нея, и уточнява, че за този свой извод относно причината е направило консултация с реаниматори ; уточнило е още, че за ДИК / дисеминирана интравазална коагулация / синдром не са правени тестове.

С оглед това уточнение на вещото лице и въззивният съд не възприема заключенията му в частта им, даващи отговор за причината за настъпилия летален изход и за момента на задълбочаване на клиничната картина с остра кръвозагуба още след първия колапс, а кредитира заключението само в частта му, даващо отговор въз основа на специалните знания на вещото лице относно алгоритъма за преливане на кръв и кръвни продукти.

Съгласно заключението на комплексната СМЕ, изготвено от вещи лица специалист съдебен лекар, акушер – гинеколог, анестезиолог - реаниматор и съдов хирург, липсват факти и обстоятелства, от които да се доказва или предполага прилагането на манипулацията за абдоминална експресия на плода по метода на Кристелер.

Такава не е описана в историята на заболяването при 19 описанието на раждането и самият ход на раждането отхвърля необходимост от прилагането на този метод.

Раждането протича спонтанно и много бързо, с бързо изгонване на плода за 15 минути.

Плодът се ражда в добро състояние / Апгар скор 8/, което изключва необходимост от бързане по причини на страдание на плода.

Липсват и морфологични белези за прилагане на метода на Кристелер.

Абдоминалната експресия на плода по Кристелер не е забранена, но реално тя нерядко се прилага в самия край на изгонването на плода за подпомагане на напъните на майката, когато те са недостатъчно ефективни и раждането се задържа на едно положение.

Тя е дотолкова обичайна, че не описва изрично в медицинската документация за раждането.

Във всички случаи тя е далеч по - физиологичен и атравматичен начин за изтласкване на плода в сравнение с инструменталното му екстрахиране за главата с форцепс или вакуум, които се явяват основните утвърдени методи за оперативно вагинално раждане.

Ако се съди по продължителността на раждането, то няма никаква необходимост от прилагане на експресия по Кристелер, тъй като раждането протича много бързо, като периода на изгонване е около 15 минути / т.е. с около 5 контракции и напъна /, а и състоянието на плода / Апгар скор 8 след раждането / изключва да е имало асфиксия на плода, която да изисква ускоряване на изгонването.

Размерите на плода са нормални и не отговарят на критериите за едър плод.

Методът на Кристелер изисква да има пълно разширение на шийката и да има съвместимост между размерите на таза и на плода / т.е. да няма механична пречка /.

Главата е желателно да е в самия изход на таза, когато е необходимо само малко подпомагане на изгонващите сили, за да се роди тя.

Дали тези условия и предпоставки са били налице не може да се каже, защото няма нито едно твърдение или доказателство за прилагането на този метод при конкретното раждане.

Рискът от този прийом е свързан с възможни разкъсвания на родовите пътища / влагалище и перинеум / при много форсирано изтласкване на плода поради липсата на време за постепенно разтягане на тъканите, но такива разкъсвания стават и при напълно спонтанно раждане.

При грубо и неправилно прилагане на метода може да се получат наранявания на коремната и гръдната стена като кръвонасядания и счупвания на ребра.

Теоретически може да се травмират и паренхимни коремни органи в горния етаж.

Травмите, ако ги има, са предимно счупване на ребра.

Специфичен риск за новороденото при експресията по Кристелер няма, освен 20 ако няма механична несъвместимост между плода и таза, но това се отнася за всички раждания.

Съдейки по краткото времетраене на раждането такава в случая не е имало.

Теглото на плода не го поставя в категорията „ едър плод ”.

Травматизмът за плода е същия както и при напълно спонтанното раждане / родов оток, хематом на предлежащата чест /, защото експресията по Кристелер действа както действат естествените изгонващи сили при раждането.

Разкъсване на шийката може да се причини при всяко преминаване на плода през родовия канал от главата му или раменния пояс независимо дали то е напълно спонтанно или подпомогнато от външни сили.

Прийомът на Кристелер се прилага при напълно разтворена шийка / при пълно разкритие /, което предпазва шийката от евентуално разкъсване от главата на плода.

По отношение на рамената на плода, които преминават след главата, не е ясно дали те няма да причинят разкъсване.

Раждащите жени обаче получават усещането за напън и започват да се напъват рефлекторно още преди пълното разширяване на шийката.

Ако те се напъват активно преди пълното разширение на шийката, те предизвикват разкъсването й.

Малките разкъсвания на шийката не подлежат на възстановяване.

По - големите се откриват при огледа след раждането и се възстановяват / зашиват /.

Възможни са обаче и скрити разкъсвания на шийката, които засягат частта й над влагалището.

Тази зона е невидима при оглед и кървенето от нея може са бъде скрито, защото кръвта изтича / прониква / в ретроперитонеалното пространство, а такива данни в случая не са налице.

Разкъсване на перинеума не може да се причини от изгонване на плацентата поради нейните много по - малки размери и меката й консистенция.

Отлепената плацента няма никакви препятствия за раждането си през разширения от плода родов канал.

При раждането си плацентата не може да нанесе никакви увреждания на родовите пътища.

Възникването на разкъсвания на мекия родов канал от раждането в описаните в конкретния случай размери и тежест не се счита за усложнение и не се регистрира като такова.

Ако има разкъсвания те се отразяват надлежно в медицинската документация, така както се описват действията и начина на възстановяването им.

Възстановяването на такива разкъсвания е рутинна практика и преминава без последствия.

Такова раждане не се квалифицира като анормално / патологично /.

Нараняване на съдове в коремната кухина в резултат от абдоминална експресия по Кристелер е теоретична хипотеза.

Ако има някакъв възможен риск той е от нараняване на паренхимен орган / черен 21 дроб, далак / и кървене от него.

В случая липсват медицински данни да е прилаган методът на Кристелер, не е установено и кървене в свободната коремна кухина.

Кървенето е било в ретроперитонеалното пространство.

Ако кървенето е от орган в коремната кухина, то след отваряне на корема източникът на кървене се вижда и се премахва.

Но при ретроперитонеалните хематоми анатомията е променена, тъканите са имбибирани с кръв, кървенето е дифузно от множество малки съдове в дълбочина, тъканите и структурите стават неразличими.

Хирургическото овладяване на подобно кървене е изключително трудно.

В такъв случай трябва да се прецени дали се касае за лезия на голям артериален съд ( хематомът пулсира ) или на голяма вена или множество малки съдове.

При разкъсване на голяма ретроперитонеална артерия ретроперитонеалното пространство задължително се отваря, артериалният съд се локализира лесно, лигира се и операцията може да спре на този етап, докато се провежда активна реанимация.

Ако не се намери голям ретроперитонеален съд, който да се лигира, се прави тампонада на ретроперитонеума и на коремната кухина и коремът се затваря.

Кръвотечението спира и усилията се насочват към овладяване на шока.

При лигирана магистрална артерия може да изчака до 6 часа, а при тампонада - до 1 денонощие до повторна изчерпваща операция за артериална реконсрукция или окончателна хемостаза.

Този прийом е известен във военната хирургия като damage control, но се използва и в мирно време при тежки коремни травми.

Този промеждутък от време позволява пациентът да се преведе в по - голямо лечебно заведение или да се извика по - опитен екип на място.

На следващо място е уточнено, че решение за раждане с цезарово сечение се взима или преди започване на раждането / т.нар. планово или елективно цезарово сечение / или в хода на започнало раждане ако възникнат индикации.

В случая не е имало предварително съществуващи индикации за раждане с цезарово сечение, нито в процеса на раждането са възникнали отклонения, които да налагат преминаване към цезарово сечение.

Раждането протича с бързи темпове и приключва за 4 часа с раждането на плод в добро състояние / Аргар скор 8/, т.е. нито ходът на раждането, нито състоянието на плода налагат извършване на цезарово сечение.

Послеродово проследяване е правено по възприетите правила.

През първите два часа след раждането родилката остава в родилна зала, където постоянно се следи общото й състояние, проверява се периодично за кървене от гениталиите и за 22 контрахирането на матката.

Когато при тези огледи не се констатират отклонения, това не се отразява в документацията.

Отразяват се евентуални отклонения от нормата като необичайно кървене, отпускане на матката, хематоми на шевове.

Два часа след приключване на раждането се прави пореден преглед и тези обстоятелства се отразяват писмено в историята на заболяването, както е направено, след заключение, че състоянието на родилката е позволило тя да бъде преместена / преведена / в отделението за родилки, там се следи клиничното й състояние, като то се отразява документално в историята на заболяването при приемането й там, при редовните визитации и при всяко настъпило оплакване или отклонение в състоянието.

Наблюдението е извършено по рутинния за естествено родили жени начин.

През първите 7 часа след раждането родилката не е сигнализирала за неразположение.

В 15:30 ч. са последните предоперативни хематологични изследвания на кръвта - Хемоглобин 87,2 %, хематокрит 0,25, еритроцити 3,002 х 1012 / л, левкоцити 17 х 109, тромбоцити 241 х 1012.

Хемостазата не дава отклонение - INR 1,1 протромбиново време 83%, фибриноген в норма.

Посочено е, че не може да се мисли за дисеминирана интравазална коагулопатия синдром.

Заедно с клиничните данни за болка в корема, хипотония и ехографската находка е явно, че има кървене в корема.

Според стандарта по трансфузионна хематология от 2006 г. кръвните групи от системата АВО се определят на всички бременни жени при регистриране на бременността (10-16 гестационна седмица ), т.е. всяка бременна има изследвана кръвна група още при регистрирането на бременността.

Така и И.

Ц. е имала изследвана и надлежно отразена кръвна група в документацията от наблюдаващия акушер - гинеколог и не е била с неизвестна / кръвна група при постъпването си за раждане.

Необходимостта от повторно взимане на кръв за определяне на кръвна група се налага заради процедурите по отпускане на кръвни продукти и изследването им за съвместимост, когато възниква необходимостта от кръвопреливане.

Няма времеви стандарти за това.

Изисква се технологично време : да се попълнят документите, да се транспортират заедно с проба за потвърждение, да се изследва съвместимост в кръвната банка, да се достави кръвта, да се затопли, да се направят пробите за съвместимост от лекаря, който ще извършва кръвопреливането.

В протоколите е отбелязано, че кръвта за имунохематологичното изследване е получена в НЦТХ в 16:30 часа.

В 16:50 ч. са експедирани заявените 23 първоначално 2 сака кръв и 2 сака плазма.

Спазен е протоколът за изписване на кръв и кръвни продукти.

Изписани са на два пъти по 2 сака кръв и 2 сака плазма и 1 сак тромбоцитен концентрат.

Оперативната интервенция е започнала в 16:25 ч., преди да е получена заявената кръв.

Кръвопреливането е започнало, когато оперативната интервенция е почти завършена - в протокола е описано, че е направен кожен шев и в 18:00 ч. е маркирано кървене от дреновете.

За половин час всички тези кръвни продукти не може да се прелеят.

И до момента на смъртта - два часа, са прелети 1 100 мл кръвни продукти.

Струйното преливане на кръв е трудно да бъде осъществено със скорост, каквато е била необходима в този случай.

В НЦТХ са върнати 2 сака еритроцитен концентрат, 2 сака плазма и 1 тромбоцитен концентрат, тъй като в 20:05 ч. е обявена смъртта на пациентката.

Поставянето на венозни източници не е въпрос на задължение, а на възможност и конкретна ситуация.

Влети са 5000 мл водносолеви разтвори и 1 л биопродукти - преляти по - голямо количество кристалоиди - съотношение 5:1 кристалоиди - кръвни продукти.

При липса на кръвни продукти преливането на кристалоиди е наложително, за да се поддържа адекватен плазмен обем.

Самото кървене води до консумация на фактори на кръвосъсирването.

Дори и да има известна хемодилуция при преливането на кристалоиди, липсата на кръвни продукти налага тяхното приложение до момента на хемотрансфузия.

Нарушението в хемостазата не идва от преливането на кристалоиди, а от добре известен патофизиологичен процес.

Изключената периферна циркулация води до тъканна хипоксия и хипотермия.

Тъканната хипоксия при шок предизвиква метаболитна ацидоза, която нарушава допълнително хемостазата, води до коагулопатия и засилва кървенето.

Това е т.н. триада на смъртта - хипотермия, метаболитна ацидоза и коагулопатия.

Достига се един момент, в който процесът се самопотенциира и нарушенията стават жИ.тозастрашаващи.

Проведени са разгърнати реанимационни мероприятия съгласно правилата на специалността „ Анестезиология и реанимация ”, предприети са съответни на ситуацията действия.

В условията на екстремна спешност пациентката е въведена в операционната зала.

При заявяване на кръв и кръвни продукти задължително се попълват фиш за имунохематологично изследване и се изпраща кръвна проба за потвърждение на кръвната група в НЦТХ.

Този протокол не може да бъде нарушен.

Осигурени са венозни източници и са преляти 1100 мл биопродукти, заедно с 5000 мл криталоидни разтвори.

При 24 овладяно хирургично кървене тези реанимационни мерки биха дали ефект.

Поставянето на централен венозен катетър не би осигурило по - бързо вливане на биопродуктите, а напротив би забавило действията на екипа.

Кървенето не е в свободната коремна кухина, а е ретроперитонеално.

Преди да има клинични или лабораторни данни, такова не се подозира и няма основание да се търси целенасочено.

За да се диагностицира то трябва да е достатъчно изразено, за да предизвика клинични симптоми и обективна находка.

Това е било налице при повторния колапс на родилката, когато е установен проблемът.

Преди това няма основания да се търси такова нещо, родилките рутинно се следят за външно кървене.

Кървящи съдове в коремната кухина не са описани в оперативния протокол.

В случаите на дифузни кръвотечения от неидентифициран източник се прилагат различни прийоми за овладяване на кървенето.

Такива са поставяне на провизорни лигатури в тъканите и лигирането на съдове около мястото на кървенето с цел намаляване на кръвоснабдяването в критичния участък.

Прилагат се още хемостатични средства и механично притискане с тампонади.

Т.е. не се лигират само явно кървящи съдове на мястото на кървенето, а и съдове които не кървят директно, но кръвоснабдяват зоната с кървене, в опит да се овладее кървенето се прави всичко възможно, поради което въпросът за шева в хилуса на слезката е ирелевантен.

Напълно обичайно е раждащите да получават кръвоизливи в конюнктивите и петехии по лицето и шията и при едно напълно естествено спонтанно раждане.

Това се дължи на пукане на малки съдове от покачване на венозното налягане по време на напъните, а не е резултат от пряк механичен външен травматизъм върху тези органи.

Същото се отнася и за вътрешните органи.

По време на оперативната интервенция е извършвана кардиопулмонална ресусцитация, която включва и външно сърдечно притискане, което може да причини кръвоизлива на епикарда.

Майчината смъртност в България за последните години е около 11 на 100 000 раждания, но статистиката не разграничава начина на раждане и здравословното състояние.

В случая причината за смъртта е кръвозагуба.

Тя не се намира в причинно - следствана връзка с начина на водене на раждането, защото при раждането не са прилагани външни намеси и то е станало спонтанно.

Усложнението е диагностицирано, когато се е манифестирало клинично.

Няма неправилно диагностициране.

Приложени са максимални усилия за оперативното лечение и реанимацията според възможностите на 25 лечебното заведение и не се установява причинно - следствена връзка между действията на медицинските лица и смъртта на И.

Ц..

При съмнение за коагулопатия тя се доказва с изследване на факторите на кръвосъсирвенето и хемостазата.

Такива базисни изследвания са нИ.то на фибриногена, тромбоцитите, времето на съсирване, протромбиновото време.

При масивна кръвозагуба е предварително известно, че тези фактори се изчерпват, затова тяхното изследване на момента не променя поведението.

За това успоредно с преливането на еритроцитен концентрат се провежда заместване с преливане на прясно замразена плазма, тромбоцити и при нужда и фибриноген.

В ситуацията на коагулопатия от изчерпване поради кръвозагуба се предприема максималната възможна заместителна терапия с биопродукти като прясно замразена плазма, фибриноген, тромбоцитна маса.

Изискани са биопродукти /2 сака пряснозамразена плазма /, тромбоцитна маса и е започнато вливането им.

Необходимостта от поставяне на централен венозен източник се преценява от водещия анестезията анестезиолог, то не е императивно регламентирано.

Практикува се при очаквана необходимост от масивни и продължителни вливания, когато това се прави по - удобно през централен венозен път.

Същият ефект имат и няколко периферни венозни източници.

Те дори имат преимуществото, че едновременно през тях може да се вливат различни течности.

Кръвопреливане през централен венозен катетър се осъществява значително по - бавно.

По данните от медицинската документация и аутопсионния протокол на пострадалата не е поставян централен венозен източник.

От това не следват никакви последици предвид факта, че тя е имала поне поставени два / вероятно 3/ периферни венозни източника за вливания.

Кървенето в ранния период след раждането се дължи на увреждане на родовите пътища, на отпускане на матката / субатония, атония /, на задържани части от плацентата или на нарушения в кръвосъсирването.

Във всички тези случаи има външно кървене, което е явно.

При И.

Ц. не е имало такива фактори и тя не е имала външно кървене след раждането.

Преценката за количеството необходими биопродукти се базира на оценката на кръвозагубата.

Тя обаче е твърде динамична величина, особено в условията на операция в ход, когато може рязко да се увеличи.

Вливането на биопродукти в критична ситуация не е въпрос само на желание и преценка за количеството, а най - вече на обективни условия и възможности, като налични количества от биопродуктите, времето за доставката, изследването им, подготовката им до 26 началото на вливането.

Фактът, че родилката е починала, означава, че кръвозагубата не е била овладяна и преодоляна.

Необходима е била реанимационната дейност и тя е извършена съобразно възможностите.

Реанимационната дейност е винаги интензивна и е съобразена с конкретните нужди и конкретните условия и възможности - от момента на установяване на размера на кръвозагубата в хода на операцията, което е направено.

Начинът на родоразрешение е избран правилно.

Касае се за бременна с втора, нормално протекла бременност, със спонтанно започнало раждане на термин.

Тя има предходна бременност, завършила с нормално раждане.

Плодът е в главично предлежание и е с нормални размери.

Няма отклонения в протичането на бременността или каквито и да е други състояния, които да са пречка за естествено раждане.

Раждането е правилно отразено като нормално.

В действащия към онзи момент стандарт по Акушерство и гинекология, утвърден с Наредба №19/22.12.2014 г. на министъра на здравеопазването, ясно са дефинирани критериите за нормално раждане и всички те са изпълнени.

Раждането е приключило успешно с раждане на жИ. доносено дете в добро състояние, видно от неговия Апгар скор на първата минута след раждането.

Настъпилата патология по отношение на родилката и плода е в рамките на обичайната за едно естествено раждане.

При родилката има разкъсване на меките родовите пътища / руптура на перинеума 2-3 степен /.

Тя и нейното възстановяване са надлежно описани в документацията на раждането.

Това не е причина раждането да се квалифицира като патологично протекло.

Описаният кефалхематом на главата на плода също се среща при нормално раждане и представлява преходна и напълно обратима и без последствия находка.

Тя също не е основание раждането да се квалифицира като анормално.

Няма описани специфични кръвонасядания по кожата в областта, където би следвало да се намира фундусът на матката преди раждането.

Методът на Кристелер наподобява естествените изгонващи сили при раждането.

Той не предизвиква специфични за него петехии и не оставя специфични следи, различни от обичайните петехии при едно вагинално раждане.

Тези петехии се откриват по очите, лицето и гърдите и се предизвикват от високото налягане във венозната система по време на напъните.Методът на Кристелер, който не е забранен, се прилага основно, както е посочено и по - горе, когато трябва да се подпомогнат изгонващите сили на раждащата, за да може раждането да завърши.

Това са ситуации със 27 слаби и неефективни напъни поради слаба мускулатура, умора или липса на мобилизация от страна на раждащата или пък има отклонения в детските сърдечни тонове, които налагат раждането да завърши по - бързо.

Правилата за добра медицинска практика представляват съвкупността от положителния опит и утвърдените практики, който са описани в учебната и научна литература.

Критерият за преципитирано раждане при второраждащи е раждане, протекло за по - малко от два часа.

Този критерий визира цялото раждане, а не само втория период на раждането.

За втория период няма приети минимални, а само максимални критерии за допустима продължителност.

В случая липсват формалните критерии за преципитирано раждане, но раждането очевидно е станало много бързо.

Петехиите са обичайна последица от напъните по време на втория период на раждането.

Те се дължат на пукане на малки кръвоносни съдове в резултат от продължителното високо налягане по време на напъните.

Кефалхематомът е сравнително често срещаща се родова травма с вид на субпериостален кръвоизлив, настъпващ както при нормално раждане, така и при използване на вакуум - екстрактор, акушерски форцепс, преципитирано ( твърде бързо ) раждане.

Доколкото методът на Кристелер наподобява естествените изгонващи сили при раждането, самият той не е причина за кефалхематома.

Разкъсването ( руптурата ) на перинеума ( пространството между ануса и големите и малки срамни устни ), както и разкъсванията на външния отвор на шийката на матката могат да се получат и без да е прилаган методът на Кристелер.

Тези родови травми не са причина за смъртта на пациентката.

Кървенето от родовите пътища на И.

Ц. няма отношение към настъпването на смъртта й.

При аутопсията на пациентката И.

Ц. е установено разкъсване на маточната шийка, без да е налице описание същото да е причинило тежки анатомични дефекти на матката, с отваряне на съдове, т.е. налице са морфологични доказателства, че се касае за минимално разкъсване, което не подлежи на възстановяване ( на зашиване ) и това е причината да не е описано в протокола за водене на раждането.

Категорично това разкъсване не е взело участие в генезата на смъртта на пациентката.

При грубо и неправилно прилагане на метода на Кристелер могат са се получат наранявания на коремната и гръдната стена като кръвонасядания и счупвания на ребра.

Теоретически може да се травмират паренхимни коремни органи в горния етаж, но не й в посочената дълбочина - ретроперитонеално.

Изолираното интерпретиране на стойности на кръвното налягане 115/80 28 mmHg и на пулса 76 уд / мин не могат да се свържат с начеващ патологичен процес, например кръвоизлив в тялото на пациентката, тези стойности са обичайни за нормално функциониращ организъм.

По - бавното натрупване на кръв в ретроперитонеалното пространство може да не причини изразени оплаквания при пациентката, още повече на фона на симптомите, свързани с близкото раждане.

Видно е, че към 15.30 ч. вече са били налице ехографски данни за наличие на процес вляво, а при операцията е установено голям ретроперитонеален хематом ; може да се приеме, че се касае за ортостатичен колапс при жена, която не е приемала течности и не се е хранила повече от 12 часа след раждане през нощта.

Действията на дежурните лекари са правилни.Тези данни не дават основание да се предполага подлежаща патология, а положителен резултат от адекватните действия на екипа.

Контролната визита показва, че жената е наблюдавана активно и правилно е взето решение за операция.

При дифузно кървене няма специфична оперативна техника за хирургично спиране на кървенето.

Поведението в тези случаи е комплексно, понякога се налага да се затвори корема с тампонада, да се изчакат 12 до 24 часа като се предприемат действия за извеждане от шоково състояние на пациента и при по - стабилни показатели на втори етап да се извърши окончателна хирургична хемостаза.

Тази техника се нарича damage control.

На трупа на починалата И.

Ц. е направена съдебномедицинска аутопсия, като от текста на аутопсионния протокол е видно, че не са извършени проби за наличие на въздух в плевралната кухина / за евентуално наличие на пневмоторакс /, за наличие на въздушна колекция в сърцевите камери / за въздушна емболия /, не са изследвани микроскопски взетите некропсии, в частност за търсене на амниотична емболия, не е проведен токсикохимичен анализ / няма такъв поставен въпрос в постановлението /.

Амниотичната емболия е възможна причина за рязък срив в хемодинамиката, остра дихателна и сърдечно - съдова недостатъчност, развитие на дифузно кървене в резултат на дисеминирано вътресъдово съсирване и смърт.

Описани са случаи, настъпващи до 48 часа след раждането.

Възниква предимно при някои усложнения на бременността и особености в протичане на раждането, но и в отсъствие на предразполагащи фактори.

Амниотична емболия не може да се предвиди и да се предотврати.

Съгласно уточнението на заключението на комплексната СМЕ в съдебно заседание родилката е починала от кръвозагуба поради установен 29 ретропериториален хематом – дифузно разкъсване на множество малки съдчета в това пространство зад коремните органи, което е трудно да се определи на какво се дължи, което е най - опасното, тъй като не може по хирургичен път да се спре, а скрито кървене може да се причини от разтягане на тъканите в малкия таз при естественото раждане, още повече в случая при „ малко преципитирано “ раждане / уточнение на вещото акушер – гинеколог / и няма превантивни мерки, които да се вземат и е реагирано адекватно с операцията по спешност чрез отваряне на ретроперитонеалния хематом, вкл. и по време и всичко, което е било необходимо е било направено, но основаният проблем е, че не е спряно кървенето.

Уточнено е още, че навлизане на количество амниотична течност в кръвообращението на майката е нормално, но трябва количеството да е толкова голямо, че да промени отвътре съдовете.

Ехографското изследване вижда „ колекцията “ – натрупаната кръв, но чрез него не се открива причината.

Според заключението на повторната комплексна СМЕ, изготвено от специалисти в същите области като първоначалното заключение по комплексната СМЕ, И.

Б.

Ц. е приета за лечение във Втора МБАЛ - София на 16.04.2015 г. в 01:30 часа, като след снет гинекологичен статус е установено, че раждането е започнало.

Последното е определено като протекло по нормален начин и завършило в 05:30 часа, е раждане на жив доносен плод с тегло 3950 гр, ръст 53 см, обиколка на глава 37 см, с Апгар на 1 мин - 8, а на 5 мин -
9.

Раждането е протекло с обща продължителност от 4 часа и 15 мин, а вторият период е отбелязан, като 15 минути.

Раждането на плацентата е настъпила в 05:33, при отразена обща кръвозагуба от 300 мл.

От медицинската документация е видно, че в хода на родовия процес са приложени следните медикаменти : в 03:10 глюкозен серум през абокат ; 04:00 - Но - шпа приложен мускулно ; в 04:45 - глюкозен серум и е приложено лекарственото средство Окситоцин по 10 мл / ч ( лекарство, което се използва за предизвикване и усилване на маточните контракции, за превенция и лечение на маточни кръвоизливи веднага след раждане ), както и Атропин ; 05:30 след раждането на плода и на плацентата е приложен и медикаментът Метергин ( средство, стимулиращо отделянето на плацентата и намаляване на кръвозагубата, което има роля за подобряване на тонуса на матката и контролиране на кръвотечението по време на и след третата фаза на раждането, при цезарово сечение или след аборт ), като е продължена терапията с глюкозен серум и 30 Окситоцин ( втора и трета банка ).

След раждането е установено наличие на непълно разкъсване на перинеума от II - III степен, като е извършена перинеорафия ( зашиване на перинеума ).

В приложената медицинска документация не се установяват данни за извършване на епизиотомия.

В отбелязан декурзус в История на бременността и раждането на И.

Ц. е видно, че в 08:15 ч., тя е била с артериално налягане 115/70mmHg и пулс 76 удара / мин, с добре контрахирана матка, която кърви умерено, като е преведена в Родилно отделение.

Там в 08:30 ч. е прегледана отново и е отразено следното състояние : „ афебрилна, без оплаквания, матка контрахиирана, изтичат лохии, гърди спокойни “.

От цялостния анализ на представените медицински документи не се установяват данни за приложение на т.нар.

Метод на Кристелер по време на родовия процес.

При проведената съдебномедицинска аутопсия не са установени травматични увреждания по кожата, подкожието и подлежащата мускулатура на предната коремна стена включително и вляво, областта, в която е установен ретроперитонеалният хематом вляво по време на проведената по спешност оперативна интервенция.

Натискът на фундуса на матката по време на втория етап на раждането ( известен също като „ прийом на Кристелер “) включва прилагане на ръчен натиск върху най - горната част на матката, насочен към родовия канал, в опит да се подпомогне спонтанното вагинално раждане и да се избегне продължителен втори етап или необходимостта от оперативно раждане.

Прийомът на Кристелер е бил широко поставян под въпрос в различни медицински среди поради физическото въздействие, което в крайна сметка може да причини.

Според препоръка на СЗО от 2018 г. това е опасна практика и не се препоръчва, като се смята за остаряла и донякъде рискова процедура в съвременното акушерство, тъй като грешната техника на приложение може да причини сериозни проблеми, както от страна на майката, така и на плода.

Мануалният натиск, прилаган по неконтролиран начин върху дъното на матката, се свързва с майчино - фетални усложнения, включително разкъсване на матката, счупване на ребра, разкъсване на черния дроб, тежки разкъсвания на перинеума, увреждания на аналния сфинктер, инконтиненция, фетална хипоксемия, фетална ацидоза, уреждане на нерви ( особено на тези на ръцете на новороденото ), вътречерепни кръвоизливи.

Обикновено се извършва в случай на спешност, риск от фетална или дори майчина смърт, или ако съществува риск от увреждания, поради недостиг на кислород към плода.

Този 31 метод е показан само когато има спешна необходимост да се завърши раждането, при недостатъчно ефективни напъни от страна на родилката, задържащи раждането в едно положение и когато главата на плода вече е на тазовото дъно, при пълно разширение на маточната шийка и съвместимост между размерите на таза на родилката и на плода.

В някои страни тази техника е забранена, а в други тя продължава да се използва.

В Република България забрана за употреба на тази техника няма.

В конкретния случай раждането е протекло по нормален начин, като не се установяват и данни за страдание на плода ( Апгар на 1 мин - 8, а на 5 мин - 9), които да сочат за асфиксия на плода и да бъдат обективна предпоставка за прилагане на този метод.

В научната литература са описани следните усложнения и увреждания, които могат да настъпят при новородено свързани с прилагането на метода на абдоминална експресия : хематоми в предлежащата част ( кефалхематом ), фетална хипоксия, фетална ацидоза, вътречерепни кръвоизливи, увреждания на нерви.

Усложнения или увреждания при родилката, свързани с прилагането на метода абдоминална експресия, са : разкъсвания на родовите пътища ( високостепенни разкъсвания на перинеума, разкъсване на матката и влагалището ); инверзия на матката ; фрактури на ребра, разкъсвания на черен дроб, абдоминални болки след раждането, увреждания на аналния свинктер, инконтиненция.

В конкретния случай няма предпоставки за прилагането на метода на Кристелер.

От медицинската документация, приложена по делото, е видно, че след раждането е установено, че И.

Ц. е с разкъсване на перинеума от втора - трета степен, което е зашито.

От теоретична гледна точка такова разкъсване може да се получи при използване на метода абдоминална експресия ( възможно усложнение от прилагането му ), но също така е възможно да настъпи и при едно нормално вагинално раждане, т.е. наличието му не е основание да се приеме използването на описания по - горе метод.

По време на съдебно - медицинската аутопсия на трупа на родилката е установено и разкъсване на шийката на матката („ външният й отвор е разкъсан “), без да са отбелязани размери и морфологична характеристика на това разкъсване.

Доколкото след раждането на плода при ревизията на родовите пътища не е установено значително кървене, и не са налагани хемостатични шевове, може да се приеме, че това разкъсване е малко.

Такива разкъсвания също са чести при естествено вагинално раждане и когато са с малки размери зарастват спонтанно ( поради това в практиката често не се отбелязват ).

Когато 32 разкъсването на шийката е значително, то е свързано и със значително кървене, което изисква хирургично възстановяване, такива данни в конкретния случай не се установяват.

Разкъсването на маточната шийка попада в рубриката „ родова травма “ при раждане през естествените родови пътища.

От медицинската документация за новороденото е видно, че то е с наличен кефалхематом на главата, като аналогично с разкъсването на перионеума и на шийката на матката, може да се получи и в процеса на едно нормално раждане.

От теоретико - практическа гледна точка методът на Кристелер би могъл да бъде причина за животозастрашаващо кървене, тъй като повишава налягането във всички телесни кухини, обаче никъде в медицинската документация на родилката няма отразени данни методът да е прилаган, нито са установени предпоставки за вземане на решение за провеждане на Цезарово сечение.

След раждането пациентката е наблюдавана от медицински лица, вкл. и след документирания преглед в 8.30 ч. и преди първото й прилошаване в 13.50 ч., като преди започване на оперативното лечение по спешност на 16.04.2015 г., в 15:30 ч. са проведени последните предоперативни изследвания на ПКК ( пълна кръвна картина ) и хемостаза, като стойностите са както следва : хемоглобин 87,2g/l; хематокрит - 0,25; еритроцити - 3,002 х 1012 /1; левкоцити - 17,81 Х 109/1, не са установени отклонения от хемостазата - тромбоцити -241 х 109/1;

INR 1,1; фибриноген (2,7g/l) и протромбиново време (83%;12,2 сек ) в норма.

При такива данни от лабораторните изследвания все още не може да се подозира ДИК - синдром.

Часът на взимане на кръвната проба не е отразен в представените материали по делото, като в протоколите е регистрирано, че кръвта за имунохематологичното изследване е получена в НЦТХ в 16:30 ч.

В 16:50 ч. са експедирани заявените първоначално 2 сака еритроцитен концентрат и 2 сака прясно замразена плазма.

В колко часа пристигат заявените биопродукти в операционна зала няма данни.

Процедурата по заявяване на биопродукти е в съответствие със стандартите по трансфузионна хематология и анестезиология и интензивно лечение.

Впоследствие са изискани още два сака еритроцитен концентрат и два сака плазмени продукти ( получени в 19:15), както и 1 брой тромбоцитен концентрат, последният получен в 19:40 ч.

Съгласно трансфузионен лист кръвопреливането е започнало в 17:30 часа и е приключило в 20 часа в операционната.

В медицинска та документация не се установяват данни за източниците, през които е проведено вливането на 33 кръвни продукти и водно - електролитни разтвори, като няма нормативно фиксиран работен брой венозни източници.

От материалите по делото е видно, че по време на оперативното лечение са влети 5 000 мл водно - солеви разтвори с цел стабилизиране на хемодинамиката.

Съгласно трансфузионния лист прелетите биопродукти са 566 мл еритроцитна маса и 550 мл прясно замразена плазма.

На базата на гореизложеното, съотношението преляти водно - електролитни разтвори към биопродукти е около 5:
1.

Б ракувани са прясно замразена плазма (2 сака ) и тромбоцитен концентрат (1 сак ), а са върнати два броя еритроцитни концентрати.

Към интензивните венозни вливания на водно - електролитни разтвори е добавено и преливането на биопродукти - еритроцитен концентрат, плазма, тромбоцитен концентрат в преценени количества и преливането на тези инфузионни разтвори е правилно.

Преливането на такива разтвори неизбежно води до хемодилуция, но водеща първопричина за нарушената съсирваемост на кръвта е кръвозагубата и преразходната коагулопатия, като най - тежка изява на един сложен патофизиологичен процес.

Поддържането на хемодинамиката с водно - електролитни разтвори до момента на трансфузия на биопродукти отлага във времето патофизиологичните нарушения, свързани с кръвозагубата, следва корекция на анемичния синдром и свързаната с него хипоксия ( анемична хипоксия ), както и корекция на ацидозата.

Кървенето при И.

Ц. не е локализирано в свободната коремната кухина, а е в ретроперитонеалното пространство горе, вляво, видно от оперативния протокол №61/8 от 16.04.2015 г.

Кръвоизливи в ретроперитонеалното пространство често са без симптоми в началните фази на тяхното развитие и сравнително късно могат да настъпят субективни оплаквания от страна на пациента, както и обективни промени по често следените показатели в декурзуса.

Дори при масивно, животозастрашаващо кървене от магистрален артериален съд под налягане, каквото се наблюдава при руптура на аневризма на абдоминалната аорта, и развитие на ретроперитонеален кръвоизлив, последният би могъл да протече забавено и да няма установима клинична изява с часове.

Ретроперитонеалното пространство е с ограничен обем и всяко кървене в него се самоограничава в една или друга степен.

Клинична изява кървенето добива бавно, едва след много голяма по обем загуба на циркулираща кръв - след недостатъчна компенсация на кръвозагубата от кръвните депа на организма.

Съвсем оправдано е първите оплаквания от страна на пациента в 13:50 да се отдадат 34 на физическото и психическо натоварване от самото раждане в съчетание с явното безсъние и глад.

Въпреки това, колапсът не е пренебрегнат от страна на дежурния лекар - извършен е физикален преглед, като след 10-20 минути е проследено и артериално налягане, което показва покачване от 80/60 на 110/70.

Симптоматика, насочваща за кървене, има при повторното прилошаване в 15:20 ч., когато с физикален и ултразвуков преглед, е установен голям 12/12 см вътрешен кръвоизлив.

Назначено е лабораторно изследване ( пълна кръвна картина, показатели за хемостаза ), резултатите от което дават основание да се мисли за налична кръвозагуба.

Преди това не е имало обективни данни за кървене.

От теоретична гледна точка за обективизиране на установена находка и оценка на кървенето може да се проведе компютърно - томографско изследване с контраст - т.нар.

КТ - ангиография.

Тя е минимално инвазивен метод за изобразяване и оглеждане на кръвоносните съдове и по своята същност представлява вид рентгеново изследване, което използва рентгенова технология и компютърен скенер за получаване на детайлни образи от кръвоносните съдове, като се използва контрастно вещество, за по - добро изобразяване на съдовете ( може да покаже локализация и вида на съдовата увреда, състоянието на околните на съдовете структури ).

КТ - ангиография не е проведена при И.

Ц..

Провеждането на такова изследване зависи от възможностите на лечебното заведение и при липса на възможност от провеждането й в кратък срок, следва да се пристъпи към спешно оперативно лечение по витални индикации.

При операцията не е визуализиран ясен източник на кървене, а дифузно кървящи участъци около тялото, опашката на панкреаса и мезоколона.

Това изключва като източник на кървене, както големи и средни по калибър кръвоносни съдове, така и наранени паренхимни органи ( черен дроб, слезка ).

В периода на нестабилна хемодинамика и ниско артериално налягане, източници на кървене могат да останат незабелязани от хирургичния екип.

В оперативния протокол е отбелязано, че слезката е „ интактна “ и не са описани кървящи съдове около нея.

При втората ревизия е установен кървящ участък в областта на опашката на панкреаса, взети са описани мерки, но не е документирано поставянето на шев в оперативния протокол, като вероятно на мястото не е имало явен източник на кървене.

Хирургически шев в областта на слезката обаче е описан в СМЕ на труп №300/2015 г., поради което той следва да е бил наложен по време на операцията ( без да е описан в ОП № 61/8), като е възможно 35 наложеният хирургически шев в областта на хилуса на слезката да е извършен заедно с прошивните лигатури в областта на опашката на панкреаса.

По време на съдебномедицинската аутопсия на трупа на И.

Ц. са установени точковидни кръвоизливи по кожата и серозите, като такива точковидни кръвоизливи могат да се получат при напъните по време на едно нормално раждането, поради покачване на венозното налягане в съдовете, а не при пряко външно механично въздействие.

Причината за смъртта на И.

Б.

Ц., установена при проведена съдебно - медицинска аутопсия на трупа, е остра кръвозагуба в резултат на вътрешен кръвоизлив от съдове от малък калибър в горния етаж на корема вляво.

Причината за смъртта не се намира в причинно - следствена връзка с начина на водене на раждането, последното е станало спонтанно, като не се установяват морфологични данни, както и такива в История на бременността и раждането ( ИБР ), при него да е приложен метод на Кристелер.

От анализа на материалите по делото не се установяват данни за наличие на причинно - следствена връзка между смъртта на И.

Ц. и действията на медицинските лица, участвали в нейното лечение.

Налице са непълноти в предоставената медицинската документация и нерационална логистика между отделенията в болницата по отношение на приемо - предаването на обслужван пациент, както и по отношение на неговата документация, но това няма пряка причинно - следствена свръзка с настъпилата смърт, но затрудняват отговорите на някои въпроси и логично затрудняват изводите.

Медицинската документация не е достатъчна по обем и е непълна за извеждане на категорични изводи.

Кървене в ретроперитонеалните пространства не е лесна задача - тъканите са имбибирани с кръв като „ сюнгер “, анатомията е тежко променена и не винаги се успява да се намери източникът на кървене.

При настъпване на ДИК - синдром кървенето вече е предимно дифузно и тогава се прилагат тампонади, дренажи и други прийоми.

В медицинската документация на родилката не се откриват лабораторни данни за ДИК - синдром.

Въпреки това ДИК - синдром би могъл да се подозира от големината на описания в оперативния протокол ретроперитонеален хематом, както и от потенциалната възможност за амниотична емболия постпартум.

При диагностициран ДИК - синдром се предприема трансфузия на биопродукти ( Ер - маса, прясно замразена плазма, тромбоцитен концентрат ), които трансфузии са реално предприети в хода на спешната оперативна интервенция, но не са довели до очакван резултат, поради настъпването на 36 екзитуз на родилката И.

Ц., т.е. поради липса на време трансфузиите да бъдат довършени.

Предприетите действия са следните : взето е решение за спешна оперативна интервенция, вкл. с участието на хирург в оперативния екип ; заявени са биопродукти и е стартирана инфузионна терапия с водно - електролитни разтвори.

Преди провеждане на оперативното лечение са назначени лабораторни изследвания на ПКК и хемостаза.

Очевидно е, че факторът време е бил недостатъчен да се овладее кървенето и да се наваксат загубите.

Поставянето на централен венозен път не е императивно наложително.

В условията на проблемна ситуация по - разумният и безопасен подход е да се избягват други инвазивни манипулации, които носят добавъчен процент на усложнения.

При И.

Ц. не е имало признаци на външно кървене.

Не са вляти достатъчно количество Ер - маса, плазмени белтъци и тромбоцитна маса при пациентката, обаче тя става известна на анестезиологичния екип непосредствено по повод на предстоящата спешна оперативната интервенция, по повод на която са заявените и посочените биопродукти, тяхната трансфузия е започнала след получаването им от НЦТХ, но поради настъпването на смъртта част от тях не са преляти, като в случая е било необходимо извършването на интензивна / агресивна реанимационна дейност от медицински екип по витални индикации и реанимационните мероприятия в случая стартират с поставянето на пациентката на операционната маса за лапаротомия.

Р аждането правилно е отразено като нормално протекло в историята на бременността и раждането.

От проведената съдебно - медицинска аутопсия на трупа на И.

Ц. е видно, че не е описано наличие на кръвонасядания по кожата, вкл. и в областта, в която се проецира фундусът на матката при започване на раждането.

Прийомът на Кристелер, който не е забранен в България, се прилага за по - бързо завършване на вагиналното раждане или за подпомагане на маточните контракции. „ Преципитирано раждане “ е раждане, при което времетраенето на раждането е под 4 часа за първескини и под 2 часа за многораждали, като това се отнася за целия период на раждането, без да е разделено на етапи.

В стандарта няма приети минимални стойности за всеки от етапите.

Раждането в конкретния случай протича по - скоро бързо, но в обичайните времеви периоди за раждаща мултипара, т.е. не се установяват данни за наличие на преципитирано раждане в конкретния случай.

Разкъсването на перинеума и това на шийката на матката могат да се получат и без да е прилаган методът на Кристелер и тези 37 увреждания не са причина за смъртта на И.

Ц..

Кървенето от разкъсване на родовите пътища, в това число и на маточната шийка, няма отношения към причината за настъпване на смъртта на И.

Ц..

При неправилно и грубо приложение на прийома на Кристелер могат са се получат, както вече е посочено, наранявания на коремната и гръдната стени ( охлузвания, кръвонасядания по кожата, счупвания на ребра, по - рядко увреждане на паренхимни органи - черен дроб, слезка ) и теоретично е възможно да се получат наранявания на кръвоносни съдове в дълбочина, особено при налична патология на кръвоносните съдове или други недиагностицирани заболявания на същите.

Описаните стойности на кръвното налягане и пулса отговарят на понятията нормофреквентна сърдечна дейност и нормотензия, т.е. те са в границите на нормата за организма ( кръвно налягане - 115/80 mmHg, пулс - 76 уд / мин ).

Интерпретирането им не може да се свърже с наличие на започващ кръвоизлив в тялото на пациентката.

Вътрешният кръвоизлив, особено ретроперитонеалният, както е отбелязано по - горе, по правило протичат без изявена клинична картина в началните етапи от развитие на кървенето, като този период в зависимост от източника на кървене може да продължи и повече от 24 часа.

Определящо за неговата продължителност е скоростта на загуба на циркулираща кръв.

Това зависи от броя, калибъра и налягането в засегнатите съдове, или степента на засягане на паренхимните органи, в случаите на кървене от слезка и / или черен дроб.

С други думи, при наличие на вътрешен кръвоизлив появата на оплаквания / симптоми настъпва тогава, когато компенсаторните възможности на организма намалеят или изчезнат.

В конкретния случай от раждането, настъпило в 05:30 часа, до появата на колапсното състояние в 13:50 часа минават повече от 8 часа, което сочи за бавен процес на кръвозагуба.

В медицинската документация не се установяват данни за наличие на оплаквания от страна на родилката до колапсното състояние в 15:20 часа.

На базата на данните за състоянието на И.

Ц. до 13:50 часа, е възможно да се предположи, че вероятно обяснение за прилошаването й би могло да бъде ортостатичен или хипогликемичен колапс.

Правилно са извършени преглед на матката, родовите пътища и корема ( не е установено наличие на кървене, извън нормалното след раждане, матката е контрахирана, коремът е мек, спокоен ) и е включен глюкозен серум и Рингер.

Описаното в 14:00 часа в медицинската документация състояние на И.

Ц. („ родилката е адекватна, без оплаквания, лигавиците са розови ”) и показателите на кръвното 38 налягане (110/70 mmHg) и на пулса (86 уд / мин ), който е описан като „ добре напълнен “, не подсказват за наличие на патология в състоянието на И.

Ц., наблюдава се подобрение на показателите при този контролен преглед, вследствие на предприетите действия на медицинския екип 10 минути по - рано.

В 15:20 часа на 16.04.2015 г., след повторен колапс на пациента и проведен физикален преглед с последвало ултразвуково изследване, е диагностицирано голямо количество свободна течност в коремна кухина - най - вероятно хематом.

Взето е лабораторно изследване, показващо спад на хемоглобина и хематокрита, без отклонение в показателите за хемостаза.

Непосредствено след поставянето на диагнозата е взето колективно решение за оперативна ревизия на корема в спешен порядък с цел постигане на хемостаза ( спиране на кървенето ).

В обсъжданото заключение е прието, че прави впечатление добрата организация и ранното начало на операцията ( преведена в операционната в 15:50 ч. ; начало на анестезиологичен лист от 16:00 ч. ).

Няма категорични данни за състоянието на пациента в рамките на периода от поставяне на диагнозата до увода в анестезия.

Добрата медицинска практика изисква по възможност да се потърси повече информация предоперативно, както за причините за кръвоизлива, така и за неговата локализация и източници.

За времето от поставяне на диагноза до началото на операцията, това не е осъществено.

Не е направена компютърна томография с контраст.

Неосъществяването на КТ с контраст би могло да бъде оправдано с изключително тежко общо състояние на пациента, което не търпи отлагане на интервенцията, или с ясна визия за причините за кръвоизлива.

По отношение на общото състояние на пациента, случаят не е такъв, видимо от данните в началото на анестезиологичния лист.

Относно познаването на причините за кръвоизлива, не е предоставена достатъчно информация от материалите по делото, която да може да се интерпретира.Във връзка с изложеното по - горе, е взето правилно решение за оперативна интервенция, но е следвало да се проведе допълнително диагностично уточняване ( с провеждане на КТ - ангиография ) преди пристъпване към изпълнението й.

Дифузното кървене представлява кървене от много места, при което не може да се определи точният източник на кървене.

При всяко кървене следва да се проведат кръвоспиращи мероприятия.

Всички проведени мероприятия, описани в оперативния протокол, са били насочени именно към овладяване и спиране на кръвотечението при И.

Ц..

Гарантирането на кръвоспиране при неясен 39 източник е трудно изпълнима задача.

Най - често приложими методи са тампонада, електрокоагулация, температурни методи, противни лигатури „ на едро “ през тъканите, хемостатичен материал.

Всички тези методи са описани като проведени в оперативния протокол.

Наред с хирургичните методи се прилагат и методи за нормализиране на показателите на хемостазата, като вливане на прясно замразена плазма и рекомбинантни фактори на кръвосъсирването ( Новосевън ).

Често хирургичното лечение не постига търсения резултат.

Нерядко едно изчаквателно, по - консервативно поведение може да донесе по - добри резултати в кръвоспирането при дифузно кървене.

В конкретния случай кървенето е определено като „ дифузно “ едва след като е предприета хирургичната интервенция.

Познаването на причините за кървене, както и източника на кървене предоперативно значително подобряват прогнозата.

От извършената СМЕ на труп на починалата И.

Ц. се установява, че не са извършвани проби за пневмоторакс ( проба за евентуално наличие на въздух в плевралната кухина ) и за въздушна емболия ( за евентуално наличие на въздух в кухините на сърцето ), не е отбелязано да е изследван и взетия по време на аутопсията некропсичен материал за търсене на амниотична емболия.

Не е провеждано и токсикохимично изследване.

Амниотичната емболия е проникване на амниотична течност в общото кръвообращение през отворените маточни или цервикални вени от разкъсвания или на плацентарното място.

Рискът от амниотична емболия е по - голям при многораждали, при протрахирано ( продължително ) раждане, руптура на матката, преждевременно отлепване на плацентата.

Клиниката се характеризира с внезапен задух, цианоза, гърчове, шок, като това специфично за бременността и раждането състояние може да доведе до сърдечносъдов колапс, дихателна недостатъчност, фетално страдание и понякога да завърши със смърт за майката и плода.

При проведеното хистологично изследване при изготвянето на съдебно - медицинска аутопсия на трупа на И.

Ц. е установено наличие на белодробен оток, анемия на вътрешните органи, при липса на хистологични данни за патологични изменения във вътрешните органи, т.е. не са установени данни за амниотична емболия.

Амниотичната емболия е специфично състояние, развиващо се само и единствено в условията на бременност.

Това е животозастрашаващо състояние, което може да възникне и в известен период след раждането.

Амниотичната емболия не може да се предвиди и предотврати.

Уточнено е, че в условията на спешност може да се 40 извърши КТ с контраст и вкл. и по средата на операцията, отнема 10 – 20 мин., за да бъде локализиран източникът на кървене с цел по - успешен контрол, като в случая данните са само ултразвукови, с които се установява събирането на кръв извън съдовете, в болницата не е имало възможност за провеждане на такова изследване и транспортирането би могло да доведе до по - висок риск, въпреки че не е категорично ясно, че състоянието на родилката е било такова, че да не позволи провеждане скенер / в.л.

К. – специалист по съдова хирургия /.

При аутопсията не са открити травматични увреждания, които да обусловят механично въздействие, к ръвотечението не е свързано с женските полови органи, смъртта няма връзка с акушерска патология, а е хирургична патология / уточнение на специалист АГ /.

За да бъде ангажирана отговорността на ответника по иск с правно основание чл. 49Чл. 49. ⚖️ Практика (223) Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. ЗЗД ищецът следва да докаже по безспорен начин кумулативното наличие на следните предпоставки : противоправно поведение на служител на ответника ( лице, на което е възложена работа ) при или по повод изпълнението на работата, без да е необходимо да е нарушена конкретна правна норма, а е достатъчно да се нарушено общото правило да не се вреди другиму ; претърпени от ищеца вреди и причинна връзка между тях ( чл. 154, ал. 1Чл. 154. ⚖️ Практика (6) За задълженията на потребителите - неизправни длъжници, и на асоциацията по чл. 151, ал. 1 към топлопреносното предприятие може да се издаде заповед за изпълнение по чл. 410, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс независимо от техния размер. За задълженията на потребителите с въведена система за дялово разпределение - неизправни длъжници, трябва да е изготвена изравнителна сметка за съответната година, за която е задължението." 3. В чл. 184 думите "събират вземанията си за природен газ от неизправни длъжници по реда на чл. 237, буква "к" от Гражданския процесуален кодекс въз основа на извлечения от сметките" се заменят с "поискат издаване на заповед за изпълнение по чл. 410, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс за вземанията си за доставка на природен газ независимо от техния размер". 23. В Закона за задълженията и договорите (обн., ДВ, бр. 275 от 1950 г.; попр., Изв., бр. 2 от 1950 г.; изм., бр. 69 от 1951 г., бр. 92 от 1952 г.; ДВ, бр. 85 от 1963 г., бр. 27 от 1973 г., бр. 16 от 1977 г., бр. 28 от 1982 г., бр. 30 от 1990 г., бр. 12 и 56 от 1993 г., бр. 83 и 104 от 1996 г., бр. 83 и 103 от 1999 г., бр. 34 от 2000 г., бр. 19 от 2003 г., бр. 42 и 43 от 2005 г., бр. 36 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. В чл. 37 думите "с нотариално заверен подпис" се заменят със "с нотариално удостоверяване на подписа и съдържанието, извършени едновременно". 2. Член 160 се изменя така: " ГПК ).

Съгласно разпоредбата на чл. 45, ал. 2Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД ищецът не дължи да доказва, че поведението на служител на ответника е виновно.

Отговорността на възложителя на работата възниква и тогава, когато не е установено или не е възможно да се установи кой конкретно служител ( лице, на което е възложена работата ) е извършил непозволеното увреждане.

Предпоставките на презумпцията – елементите на обективното основание на отговорността - се доказват, както се посочи, от ищеца, а делинквентът ( носещият гаранционно - обезпечителна отговорност ) може да обори презумпцията за вина с обратно доказване, за да обори субективното основание за отговорността, което се презумира, - ако се установи причиняването на вреда, то законът заключава, че лицето - причинител е действало и виновно.

Претендираната в процеса отговорност е за нарушение на основния принцип в хуманната медицина „ да не се вреди на пациента “, специфичен израз на общия принцип „ да не се вреди другиму “, прогласен в чл. 45Чл. 45. ⚖️ Практика (329) Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното. ЗЗД.

Съгласно чл. 79Чл. 79. ⚖️ Практика (68) Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнение. Когато се иска обезщетение вместо изпълнение, длъжникът може да предложи първоначално дължимото заедно с обезщетение за забавата, ако кредиторът има още интерес от изпълнението. ( ред. до ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г. ) от Закона за здравето, медицинската помощ в Република България се осъществява чрез 41 прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.

Правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, измежду които своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ ( чл. 81, ал. 2, т. 1 33).

Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения ( в относимата към датата на деликта редакция ), и на Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина ( чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. ЗЗ ).

Отговорност за медицински деликт ( лекарска грешка ) възниква при всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекаря за и при извършването на изследвания, консултации, лечение и др. медицински дейности, вкл. при недиагностициране на заболяване и поставянето на неправилна диагноза, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, както и с основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане на пациента.

При осъществяването на медицинска помощ с лечебна цел лекарят е адресат на задължение за определено поведение, упражняването на лекарската дейност се подчинява на императивни правила и отговорност за вреди за нарушение на основния принцип за неувреждане на пациента се носи само, когато той е нарушен поради противоправно поведение на лекаря и наличие на причинна връзка с увреждането.

В разглеждания случай, с оглед обстоятелствата, на които са основани исковете, и въззивният съд приема въз основа на заключенията на комплексните СМЕ, които възприема като компетентно изготвен и даващи обосновани сходни отговори на поставените задачи относно процеса на раждане и последващите действия по наблюдение, диагностика и лечение на пациентката, че по делото не е доказано ( чл. 154, ал. 1Чл. 154. ⚖️ Практика (6) За задълженията на потребителите - неизправни длъжници, и на асоциацията по чл. 151, ал. 1 към топлопреносното предприятие може да се издаде заповед за изпълнение по чл. 410, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс независимо от техния размер. За задълженията на потребителите с въведена система за дялово разпределение - неизправни длъжници, трябва да е изготвена изравнителна сметка за съответната година, за която е задължението." 3. В чл. 184 думите "събират вземанията си за природен газ от неизправни длъжници по реда на чл. 237, буква "к" от Гражданския процесуален кодекс въз основа на извлечения от сметките" се заменят с "поискат издаване на заповед за изпълнение по чл. 410, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс за вземанията си за доставка на природен газ независимо от техния размер". 23. В Закона за задълженията и договорите (обн., ДВ, бр. 275 от 1950 г.; попр., Изв., бр. 2 от 1950 г.; изм., бр. 69 от 1951 г., бр. 92 от 1952 г.; ДВ, бр. 85 от 1963 г., бр. 27 от 1973 г., бр. 16 от 1977 г., бр. 28 от 1982 г., бр. 30 от 1990 г., бр. 12 и 56 от 1993 г., бр. 83 и 104 от 1996 г., бр. 83 и 103 от 1999 г., бр. 34 от 2000 г., бр. 19 от 2003 г., бр. 42 и 43 от 2005 г., бр. 36 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. В чл. 37 думите "с нотариално заверен подпис" се заменят със "с нотариално удостоверяване на подписа и съдържанието, извършени едновременно". 2. Член 160 се изменя така: " ГПК ), че поведение на екипа / на лекарите /, водещ раждането, както и на медицинския персонал / на лекарите /, извършващ последващи раждането дължими действия по наблюдение и диагностика, както и извършване на животоспасяваща оперативна интервенция по спешност, е неправомерно и, че с него е нарушен алгоритъмът за дължимо правно регламентирано поведение, в резултат от което е последвал вредоносният за родилката резултат чрез отнемане на най - 42 висшето благо – човешкия жИ.т.

Това означава, че фактите, поставени в основанието на исковете, с които се свързва възникването на спорното право, не са доказани.

На първо място по делото се налага извод, че раждането на детето на И.

Ц. е протекло нормално / показанията на св.

П. за съобщеното й от И., че то е било тежко и трудно не опровергават този експертен извод с оглед изследваните от експертите факти, нито включването на система веднага след привеждането на родилката в стоя може да се приеме за категорично установено посредством показанията за назначаване на „ някаква система “/, като не е доказано, че е прилаган методът Кристелер, за прилагането на който не е имало предпоставки.

Ето защо не е доказано, че чрез използването на този метод, който принципно не е забранен, е бил предизвикан масивен вътрешен кръвоизлив и са били засегнати органи в коремната кухина на родилката.

Съобразно установеното

от фактическа страна не е установено кървене в свободната коремна кухина, а то е било в ретроперитонеалното пространство.

Изясни си, че установените при аутопсията кръвоизливи у родилката и хематом при новороденото не са единствено характерни при прилагането на този метод.

Същото се отнася и до установеното разкъсването ( руптурата ) на перинеума, както и до разкъсванията на външния отвор на шийката на матката на родилката, които могат да се получат и без да е прилаган методът на Кристелер, а и кървенето от родовите пътища, както и разкъсването на маточната шийка / минимално разкъсване, което не е причинило тежки анатомични дефекти на матката с отваряне на съдове /, нямат отношение към настъпването на леталния изход, като кръвозагубата с бавна клинична изява – непосредствена причина за смъртта не е свързана с начина на водене на раждането.

Тя не е свързана, съобразно събраните доказателства, и с последващите действия на лекарския екип.

В тази връзка не са установени и нарушения на лекарския екип при проследяване на следродовия период.

За активно наблюдение на И.

Ц. е разказала и св.

П..

Въз основа на тези показания / като вещите лица от повторната комплексна СМЕ са взели предвид като данни по делото и нейните твърдения / не може да се формира несъмнен извод, към какъвто насочва въззивната жалба, за необходимост от предприемане на реанимационна дейност още след първия колапс на родилката.

Първият колапс на родилката не е бил пренебрегнат, съобразно установеното

от фактическа страна за извършените действия от медицинския екип, а в 14 ч. е било регистрирано и подобрение на 43 пациентката, като дотогава не е имало симптоми за кървене, каквито се появяват едва при втория колапс, когато е установен вътрешен кръвоизлив и са предприети мерки по диагностициране на състоянието й и по провеждане на животоспасяваща операция.

Както е приел и първоинстанционният съд, към чийто мотиви въззивният съд препраща, вкл. и относно приложимите медицински стандарти АГ, „ Анестезия и интензивно лечение “ и „ Спешна медицина “, в разглеждания конкретен случай не може да се приеме за категорично установено, включително и като се съобрази и становището на вещото лице специалист по съдова хирургия, участвало в състава на повторната комплексна СМЕ, че с неизвършването на КТ изследване с контраст като метод за образна диагностика с цел диагностициране на източника на кървене, локализация и вида на съдовата увреда и събиране на по - пълна предоперативна информация, / каквото изследване не е могло да се извърши на място при ответника, в т.ч. и поради сключен договор с друго ЛЗ /, и с непредприемането на „ изчаквателно “ поведение при наличие на на жИ.тозастрашаваща ситуация, а вместо това предприемане на спешно оперативно лечение и реанимация по витални индикации, при което са приложени всички методи за овладяване на дифузното кървене, - е осъществено неправомерно поведение.

Липсата, включително и поради евентуално унищожаване на документация - за каквото унищожаване съобщава свидетелката С., водеща дело с ответника по повод проведено раждане в болницата, чийто показания за изхвърляне на 17.04.2015 г. на документ, който определя като „ кардиограма или ехографско изследване “, касаещ починала жена, са в противоречие с тези на св.

Ч. – заместник – директор „ Лечебна дейност “ при ответника към онзи момент, разказала от своя страна, че няма документирано ехографско изследване на починалата родилка и, че е била направена проверка в болницата и се подготвяли многократно документи с тази цел / като показанията и на двете поради предположение за заинтересованост подлежат на преценка по реда на чл. 172Чл. 172. ⚖️ Практика (11) Показанията на роднините, на настойника или на попечителя на посочилата го страна, на осиновителите, на осиновените, на тези, които се намират с насрещната страна или с роднините и в граждански или наказателен спор, на пълномощниците, посочени от техните доверители, както и на всички други, които са заинтересовани в полза или във вреда на една от страните, се преценяват от съда с оглед на всички други данни по делото, като се има предвид възможната тяхна заинтересованост. Разпит на свидетеля по инициатива на съда ГПК /, - аналогично на приетото от СГС, и въззивният съд приема, въз основа и на събраните по делото доказателства, че не е в причинна връзка с вредоносния резултат, нито има основание да се приложат последици от възпрепятстване на доказването поради непредставяне от ответника на съществуващ при него документ, чието съставяне не може да се приеме за безспорно доказано.

Така и при съвкупния анализ на събраните доказателства, 44 по делото не са установени при изискуемото главно и пълно доказване ( създаващо сигурно убеждение в истинността на фактическото твърдение ) факти от основанието на исковете, от които да се приеме за установено противоправно поведение от страна на лекарския екип, водил раждането и извършил последващи действия по наблюдение, диагностика и лечение на пациентката.

При недоказано противоправно поведение като обективен елемент от търсената отговорност, без значение за правилното решаване на спора е каква е била причината за кръвоизлива, довел до фаталната загуба, за която вещите лица от комплексните СМЕ спекулират без да са взели и категорично становище за възникнало състояние на амниотична емболия, при което действия на лекарския екип не биха предотвратили леталния изход.

Ето защо, предявените искове са неоснователни, а обжалваното основно решение се потвърждава като правилно и чрез препращане към мотивите на първоинстанционния съд / чл. 272Чл. 272. ⚖️ Практика (6) Когато въззивният съд потвърди първоинстанционното решение, той мотивира своето решение, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. Приложимост на правилата за първоинстанционното производство ГПК /.

На основание чл. 78, ал. 3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК, при този изход на спора, в полза на ответника по жалбата се присъждат разноски за платено адвокатско възнаграждение с ДДС в общ размер на 38 664 лв., срещу чийто размер ищците не са възразили.

По въззивната жалба срещу допълнителното решение :

Съгласно чл. 250, ал. 1Чл. 250. ⚖️ Практика (23) (1) Страната може да поиска да бъде допълнено решението, ако съдът не се е произнесъл по цялото и искане. Молба за това може да се подаде в едномесечен срок от връчването на решението или от влизането му в сила. (2) Съдът съобщава на насрещната страна за исканото допълване с указание за представяне на отговор в едноседмичен срок. Молбата се разглежда с призоваване на страните в открито заседание, когато съдът прецени това за необходимо с оглед изясняване на неразрешената част от спора. (3) Съдът се произнася с допълнително решение, което подлежи на обжалване по общия ред. Тълкуване на решението ГПК, страната може да поиска да бъде допълнено решението, ако съдът не се е произнесъл по цялото искане.

Молба за това може да се подаде в едномесечен срок от връчването на решението или от влизането му в сила.

В случая, съобразно установеното, искане за допълване на решението не е направено от ищците, преценката на друг състав на въззивния съд за противното не обвързва настоящия въззивен състав, поради което допълнителното решение, макар и постановено по указания на САС, е постановено в разрез с диспозитивното начало / чл. 6Чл. 6. ⚖️ Практика (4) (1) Съдебните производства започват по молба на заинтересованото лице или по искане на прокурора в определените от закон случаи. (2) Предметът на делото и обемът на дължимата защита и съдействие се определят от страните. Служебно начало ГПК / и като такова е недопустимо.

То подлежи на обезсилване, а производството по чл. 250Чл. 250. ⚖️ Практика (23) (1) Страната може да поиска да бъде допълнено решението, ако съдът не се е произнесъл по цялото и искане. Молба за това може да се подаде в едномесечен срок от връчването на решението или от влизането му в сила. (2) Съдът съобщава на насрещната страна за исканото допълване с указание за представяне на отговор в едноседмичен срок. Молбата се разглежда с призоваване на страните в открито заседание, когато съдът прецени това за необходимо с оглед изясняване на неразрешената част от спора. (3) Съдът се произнася с допълнително решение, което подлежи на обжалване по общия ред. Тълкуване на решението ГПК на прекратяване / чл. 270, ал. 3Чл. 270. ⚖️ Практика (6) Повторно разглеждане на делото, изр. 1 ГПК /.

Така мотивиран, Софийски апелативен съд

РЕШИ:

ПОТВЪРЖДАВА решение № 260000 от 3 януари 2023 г. по гр. д. № 11568/2016 г. на Софийски градски съд, ГО, 11 състав. 45 Председател : _______________________ Членове :
1. _______________________
2. _______________________ ОСЪЖДА И.

С.

Р., ЕГН : **********, К.

И.

Р., ЕГН : ********** и М.

И.

Р., ЕГН : **********, действащи чрез своя баща и законен представител И.

С.

Р., ЕГН : **********, да заплатят на „ Втора многопрофилна болница за активно лечение – София “ ЕАД, ЕИК : 000689022, на основание чл. 78, ал. 3Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК сума в размер на 38 664 лв. - разноски по делото.

ОБЕЗСИЛВА решение № 260173 от 15 март 2024 г., постановено по гр. д. № 11568/2016 г. от СГС, ГО, 11 състав и прекратява производството по чл. 250Чл. 250. ⚖️ Практика (23) (1) Страната може да поиска да бъде допълнено решението, ако съдът не се е произнесъл по цялото и искане. Молба за това може да се подаде в едномесечен срок от връчването на решението или от влизането му в сила. (2) Съдът съобщава на насрещната страна за исканото допълване с указание за представяне на отговор в едноседмичен срок. Молбата се разглежда с призоваване на страните в открито заседание, когато съдът прецени това за необходимо с оглед изясняване на неразрешената част от спора. (3) Съдът се произнася с допълнително решение, което подлежи на обжалване по общия ред. Тълкуване на решението ГПК.

Решението е постановено при участието на ЗЕАД „ БУЛСТРАД ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП “, ЕИК : 000694286, като трето лице - помагач на ответника.

Решението може да се обжалва, при условията на чл. 280Чл. 280. ⚖️ Практика (117) (4) Ответникът може да подаде пред съответния апелативен съд молба за преразглеждане на решението, постановено в рамките на европейската процедура за искове с малък материален интерес, при условията и по реда на чл. 18 от Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес, изменен с Регламент (ЕС) 2015/2421 на Европейския парламент и на Съвета от 16 декември 2015 г. за изменение на Регламент (ЕО) № 861/2007 за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и Регламент (ЕО) № 1896/2006 за създаване на процедура за европейска заповед за плащане (ОВ, L 341/1 от 24 декември 2015 г.). (5) Съдът изпраща препис от молбата за преразглеждане на другата страна, която в едноседмичен срок от получаването му може да подаде отговор. (6) Молбата за преразглеждане се разглежда в закрито заседание. Съдът, ако прецени за необходимо, може да разгледа молбата в открито заседание. (7) Решението по молбата за преразглеждане не подлежи на обжалване. Изпълнение на чуждестранни актове въз основа на Регламент (ЕО) № 861/2007 на Европейския парламент и на Съвета от 11 юли 2007 г. за създаване на европейска процедура за искове с малък материален интерес и въз основа на Регламент (ЕО) № 805/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 21 април 2004 г. за въвеждане на европейско изпълнително основание при безспорни вземания ГПК, в едномесечен срок от връчването му пред ВКС на РБ. 46 Източник:

Оригинален документ (Ключова дума: болница)