Решение № 10754 по адм. д. № 3082/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 10754
София, 03.11.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на шести октомври две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
Членове:
СТЕЛА ДИНЧЕВА
НЕЛИ ДОНЧЕВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Илиана Стойкова изслуша докладваното от председателя Николай Гунчев по административно дело № 3082/2025 г.
Производството по делото е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 74, ал. 5 от същия закон.
Образувано е по две касационни жалби, подадени съответно от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Перник, чрез пълномощника гл. юрисконсулт Петкова, и от „Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести (СБАЛББ) - Св. Пантелеймон“ ЕООД (с предходно наименование „СБАЛББ – Перник“ ЕООД), ЕИК: 113513064, седалище и адрес на управление: гр. Перник, местност „Голо Бърдо“, представлявано от д-р С. В. – управител, чрез процесуалния представител адв. Стоицева, срещу решение № 179/04.02.2025 г., постановено по административно дело № 311/2024 г. по описа на Административен съд – Перник, поправено с решение № 317/20.02.2025 г., постановено по същото дело.
В касационната жалба, подадена от директора на РЗОК - Перник, чрез пълномощника гл. юрисконсулт Петкова, се оспорва първоинстанционното решение в частта, в която е отменена като незаконосъобразна заповед за налагане на санкции № РД-09-358 от 23.04.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Перник, в частта, с която на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД, гр. Перник са наложени санкции, както следва: пункт 1 - финансова неустойка“ в размер на 200 лв., на основание чл. 414, ал. 3, във вр. с чл. 412, ал. 2 от НРДМД 2020–2022 г., за нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о..., във вр. с т. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 – 2022 г., във вр. с приложение № 17а към НРДМД 2020 – 2022 г., КП № 39, раздел II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т. 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“, при лечението на пациент с ИЗ № 93/2023 г.; пункт 2 - „финансова неустойка“ в размер на 200 лв., на основание чл. 414, ал. 3, във вр. с чл. 412, ал. 2 от НРДМД 2020 – 2022 г., за нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о..., във вр. с т. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 - 2022 г., във вр. с приложение № 17а към НРДМД 2020 – 2022 г., КП № 45, раздел II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т. 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“, при лечението на пациент с ИЗ № 408/2023 г. Релевирани са доводи относно неправилно приложение на материалния закон и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3, пр. 1Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване и 3 от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение, в частта, в която е отменена заповедта за налагане на санкции, и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли оспорването срещу издадената заповед за налагане на санкции, в отменената част.
В касационната жалба, подадена от „Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести – Св. Пантелеймон“ ЕООД, се обжалва първоинстанционното решение в частта, в която е отхвърлена като неоснователна жалбата на „Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести – Перник“ ЕООД, ЕИК: 113513064, срещу заповед за налагане на санкции № РД-09-358 от 23.04.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Перник, в частта, с която на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД, гр. Перник са наложени санкции, както следва: пункт 3 - „финансова неустойка“ в размер на 200 лв., на основание чл. 414, ал. 3, във вр. с чл. 412, ал. 2 от НРДМД 2020 – 2022 г., за нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о..., във вр. с т. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 - 2022 г., във вр. с приложение № 17а към НРДМД 2020 – 2022 г., КП № 40.1, раздел II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т. 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“, при лечението на пациент с ИЗ № 514/2023 г., и пункт 4 - „финансова неустойка“ в размер на 200 лв., на основание чл. 414, ал. 3, във вр. с чл. 412, ал. 2 от НРДМД 2020 – 2022 г., за нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о..., във вр. с т. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 - 2022 г., във вр. с приложение № 17а към НРДМД 2020 – 2022 г., КП № 40.1, раздел II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т. 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“, при лечението на пациент с ИЗ № 398/2023 г. По изложени доводи за неправилност се иска отмяна на първоинстанционното решение в оспорената част и постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени заповед за налагане на санкции № РД-09-358 от 23.04.2024 г. на директора на РЗОК - Перник, в частта й по т. 3 и т. 4.
Първоинстанционното решение не е оспорено в частта, с която е отхвърлена като неоснователна жалбата на „Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести – Перник“ ЕООД, ЕИК: 113513064, срещу заповед за налагане на санкции № РД-09-358 от 23.04.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Перник, в частта, с която на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД, гр. Перник, е наложена санкция по пункт 5 „финансова неустойка“ в размер на 200 лв. на основание чл. 416, ал. 3 от НРДМД 2020 – 2022 г. за нарушаване на установените изисквания за работа с финансова документация по чл. 37, ал. 1Чл. 37. ⚖️ Практика (22) (1) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., изм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.) За всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина, както и за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно, лицата по чл. 33 заплащат на лекаря, на лекаря по дентална медицина или на лечебното заведение суми, определени с постановление на Министерския съвет. (2) (Нова - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) С постановлението по ал. 1 се определят по-ниски суми за всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина на лицата, които са упражнили право на пенсия за осигурителен стаж и възраст. (3) (Нова - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна ал. 2, доп. - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Сумите по ал. 1 и 2 са за оказаната медицинска помощ. (4) (Предишна ал. 2, доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 120 от 2002 г., в сила от 01.01.2003 г., доп. - ДВ, бр. 17 от 2006 г., в сила от 01.05.2006 г., изм. - ДВ, бр. 46 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., доп. - ДВ, бр. 93 от 2009 г., предишна ал. 3 - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г., изм. - ДВ, бр. 53 от 2014 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 54 от 2014 г., в сила от 01.07.2014 г.) От заплащане на сумите по ал. 1 се освобождават лица със заболявания, определени по списък към НРД, както и малолетни, непълнолетни и неработещи членове на семейството; ветерани от войните, военноинвалиди, военнопострадали; задържани под стража лица, задържани на основание чл. 72 от Закона за Министерството на вътрешните работи, задържани на основание чл. 125, ал. 1 от Закона за Държавна агенция "Национална сигурност" или лишени от свобода; социално слаби, получаващи помощи по Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане; лица, настанени в домове по чл. 36, ал. 3, т. 1 от същия правилник; медицински специалисти. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г., в сила от 01.07.2008 г., предишна ал. 4, доп. - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г.) Лекарят, лекарят по дентална медицина или лечебното заведение издават на лицата по ал. 1 и 2 документ за заплатените суми. (6) (Нова - ДВ, бр. 106 от 2013 г., в сила от 01.01.2014 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Разликата между сумите по ал. 1 и 2 се за... от ЗЗО и чл. 277, ал. 3 от НРДМД 2020 – 2022 г., във връзка с престоя в болничното заведение на пациент с ИЗ № 259/2023 г., поради което същото е влязло в сила в тази част.
Лечебното заведение (ЛЗ) в писмен отговор е оспорило като неоснователна касационната жалба на административния орган, а последният не е изразил становище по касационната жалба на другата страна.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост на двете касационни жалби, като по същество счита, че те са неоснователни, а подложеното на касация решение е правилно, поради което предлага то да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд - шесто отделение, намира и двете касационни жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК, от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК, за които решението в атакуваните от тях негови части е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледани по същество, касационните жалби са неоснователни.
Предмет на обжалване в първоинстанционното производство е заповед за налагане на санкции № РД-09-358 от 23.04.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Перник, с която на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД, гр. Перник, са наложени 5 броя санкции, както следва: за нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... във вр. т. 2 от ЗЗО и чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ във вр. с приложение № 17а към Националния рамков договор за медицинските дейности (НРДМД) 2020 – 2022 г. – „финансова неустойка“ в размер на 200 лв. за 4 броя констатирани нарушения – сума в общ размер на 800 лв., на основание чл. 414, ал. 3, във вр. с чл. 412, ал. 2 от НРДМД 2020-2022 г.; за нарушаване на установените изисквания за работа с финансова документация – 1 брой санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лв., на основание чл. 416, ал. 3 от НРДМД 2020 – 2022 г.
От фактическа страна по делото е установено, че между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и „СБАЛББ – Перник“ ЕООД, гр. Перник, е сключен договор № 140251 от 21.02.2020 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки (КП) от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРДМД 2020 – 2022 г., както следва: КП № 38; КП № 39; КП № 40.1; КП № 41.1; КП № 42.1; КП № 45. Приложение № 17 към НРДМД 2020-2022 г. е отменено, считано от 17.05.2022 г. (ДВ, бр. 37 от 2022 г.), от която дата влиза в сила приложение № 17а „Клинични пътеки“ към НРДМД 2020 – 2022 г., неразделна част от НРДМД 2020-2022 г. (§ 21 от ПЗР на НРДМД 2020-2022 г. (отм.) (ново – ДВ, бр. бр. 37 от 2022 г., в сила от 17.05.2022 г., изм. и доп., бр. 72 от 2022 г., в сила от 09.09.2022 г., попр., бр. 77 от 2022 г.). Част от приложение № 17а към НРМДД 2020-2022 г. (отм.) също са КП № 39 и КП № 40.1 и КП № 45, по които болничното заведение се е задължило да оказва медицинска помощ, във връзка с които са и установените в процесния случай четири нарушения, за които са наложени санкции в пункт от 1 до 4 на оспорената заповед. Със заповед № РД-09-219 от 15.03.2024 г. на директора на РЗОК – Перник, на основание чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, във връзка с Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО (по-нататък Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023 г.) и глава двадесета от НРДМД 2023 – 2025 г. и § 9 от ПЗР на НРДМД 2023 – 2025 г., е разпоредено извършването в периода от 15.03.2024 г. до 29.03.2024 г. на пълна проверка на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД, гр. Перник, със задача: проверка на отчетена дейност от лечебното заведение за месеците: януари, март и април 2023 г. по КП № 38, КП № 39, КП № 40.1, КП №42.1, КП № 45, съгласно сключения договор № 140251 от 21.02.2020 г. Със заповедта е определен екип от контрольори в РЗОК, които да извършат проверката. Екземпляр от заповедта e връчен на управителя на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД на 15.03.2024 г. Резултатите от проверката са обективирани в протокол № 92 от 29.03.2024 г. В същия е отразено, че е извършена проверка на 376 броя „Истории на заболявания“ (ИЗ) във връзка с извършената от лечебното заведение дейност за месеците януари, март и април 2023 г. по КП № 38, КП № 39, КП № 40.1; КП № 42.1, КП № 45. В протокола е указано, че изпълнителят на медицинска помощ – обект на проверката, има право да даде писмено становище по констатациите, направени в протокола, пред директора на РЗОК. Управителят на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД, гр. Перник, е запознат с протокол № 92 от 29.03.2024 г., както и му е връчен екземпляр от същия на 29.03.2024 г. По делото няма данни и доказателства за депозирано писмено становище по констатациите, обективирани в протокола. Със заповед № РД-09-358 от 23.04.2024 г. директорът на РЗОК – Перник е наложил на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД 5 броя санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 лв. всяка. За изясняване на спора от фактическа страна по делото е назначена и приета съдебномедицинска експертиза.
Първоинстанционният съд е приел, че обжалваният пред него административен акт е издаден от материално и териториално компетентен орган, в установената от закона писмена форма, отговаря на специалните изисквания за форма и реквизити и не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. По отношение на съответствието на акта с материалноправните разпоредби за нарушенията по пунктове 1, 2, 3 и 4 на заповедта съдът е достигнал до извод, че заповедта, в частта по пункт 1 и пункт 2 е незаконосъобразна, с оглед което я е отменил в тези части, а по пункт 3 и пункт 4 актът е постановен в съответствие с материалния закон, поради което е отхвърлил подадената жалба.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира първоинстанционното решение за валидно, допустимо и правилно.
Правилни са изводите на съда, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма и съдържание и при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.
Относно частта по пункт 1 на заповедта административният орган е приел, че е извършено нарушение на условията и реда за оказване на болнична помощ - неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 39, при лечение на пациент с ИЗ № 93/2023 г., поради невземане на храчка за бактериологично изследване, респективно липса на приложен фиш от изследване на храчка за култура и чувствителност (с код 92184-02), въпреки че от анамнезата на пациента е видно, че той се е оплаквал от кашлица с „обилна слузно-гнойна експекторация“. В мотивите на решението е посочено, че от данните по делото, в частност съдържанието на епикризата и становището на вещото лице е видно, че информация за наличие на експекторация се съдържа единствено в анамнезата, а констатации за наличие на такава към момента на приемането на пациента липсват в частта „обективно състояние“ на епикризата и в частта „общ статус“ на ИЗ. Според съда при липсата на данни за наличие на секрет към този момент не е доказано по делото да е допуснато нарушение на ДЛА по КП № 39 за ИЗ № 93/2023 г. в частта, изискваща извършването на медико-диагностичното изследване на храчка за бактериология. Съдът е счел, че извършването на изследването е опционално, като зависещо от състоянието на пациента, което в случая не е доказано да е предпоставяло вземане на храчка за уточняване на особеностите в протичане на болестта. Съдът е достигнал до извод, че неправилно административният орган е приел, че не е спазен ДЛА на КП № 39 за ИЗ № 93/2023 г., поради което заповедта в тази част е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.
Видно от ДЛА на КП № 39, сред диагностичните методи, чието приложение се изисква за уточняване на особеностите в протичане на болестта, е посочено и изследването на храчка за бактериология, но единствено при наличие на експекторация. В снетата по данни на пациента анамнеза е посочено, че същият се е оплаквал от кашлица с обилна слузно-гнойна експекторация, но това обстоятелство не е потвърдено при прегледа на пациента от лекар-специалист и при преценката на обективното състояние на здравноосигуреното лице (ЗОЛ) не е констатирано наличие на експекторация. Доколкото анамнезата съдържа сведенията на лицето, включително и за вече преминали състояния, а общият статус отразява състоянието на пациента при постъпването му в ЛЗ, и с оглед липсата на доказателства за наличие на експекторация при постъпването на пациента в ЛЗ, както и впоследствие при лечението му, в случая не е установена необходимост от извършване на изследване на храчка. В тази връзка следва да бъде съобразено и посоченото в експертизата, че при някои пациенти често в резултат на лечението, но и спонтанно, експекторацията внезапно прекъсва, като в конкретния случай може да е имало отхрачване преди хоспитализацията, но то да се е прекратило рязко след започване на медикацията, като подробни разяснения в тази връзка са дадени от вещото лице в проведеното съдебно заседание. Правилен и обоснован е формираният от съда извод за незаконосъобразност на оспорената пред него заповед за налагане на санкции в тази ѝ част.
Относно частта по пункт 2 на заповедта административният орган е приел, че е извършено нарушение на условията и реда за оказване на болнична помощ - неизпълнение на ДЛА на КП № 45, при лечение на пациент с ИЗ № 408/2023 г., поради неизвършен кръвно-газов анализ (КГА) преди започване на кислородотерапията и един час след започването й. Досежно неизвършването на КГА преди кислородотерапията, предвид заключението на вещото лице за тежка клинична картина на пациента в обсъждания случай, съответно за назначено адекватно лечение с положителен резултат, съдът е приел, че неизвършването веднага на КГА не би съставлявало нарушение на ДЛА по КП № 45 с такъв интензитет, че да обоснове налагането на санкция. Според решаващият съд не представлява нарушение, което следва да бъде санкционирано, и извършването на КГА повече от 60 мин. след назначаването на кислородотерапията. Съдът е счел, че използваният израз „контролен“ е относим към ефекта от кислородотерапията, а не към извършен предходен КГА. Изложени са съображения, че указанието, дадено в ДЛА на КП № 45, не съдържа ясно посочване кой часови интервал или кое именно действие, свързано с КГА, би следвало да бъдат взети предвид, при извършване на проверка за спазване на алгоритъма в тази негова част касателно конкретно сочените 60 минути за извършване на контролен КГА след началото на кислородотерапията, както и че кислородотерапията в процесния случай е с начален час 10:47, а 12:17 е часът на изследването на кръвта от самия лабораторен апарат според фиша за изследването, самото изследване изисква технологично време, а вземането на артериална кръв зависи от множество обективни фактори, каквото заключение е дало вещото лице. По изложените съображения съдът не счита, че "забавянето" в процесния случай на контролния КГА с 30 минути след изтичането на указаните в ДЛА 60 минути спрямо началото на терапията, така съществено компрометира ДЛА по КП № 45, че да се приравни на неизпълнение на алгоритъма, което на свой ред да обоснове налагането на санкция на лечебното заведение само на това основание. Формиран е извод, че неправилно административният орган е приел, че не е спазен ДЛА на КП № 45 за ИЗ № 408/2023 г., поради което заповедта в тази част е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.
В мотивите към т. 2 от заповедта е посочено, че не е спазено изискването КГА да се извърши преди започване на кислородотерапията и на 60 минути от започването ѝ. Относно твърдяното нарушение на ДЛА на КП, досежно неизвършването на КГА преди започване на кислородотерапия, от една страна вещото лице е изложило подробни изводи, че в конкретния случай е налице животозастрашаващо състояние на пациента, непозволяващо извършването на КГА, а от друга, настоящият съдебен състав не установява наличие на такова изискване в ДЛА на клиничната пътека (до такъв извод е достигнало и вещото лице – стр. 5, последните изречения на абзац 2-ри), в който единствено е посочено „контролен КГА 60 мин след започването ѝ и според клиничното състояние в следващите дни за документиране на промените“. От данните по делото се установява, че пациентът е хоспитализиран в 10:24 часа, кислородотерапията е започнала в 10:47 часа, а КГА е извършен в 12:17 часа, като настоящата съдебна инстанция споделя становището на административния съд, че този КГА представлява контролен КГА. Видно от заключението по приетата СМЕ, в случая са налице множество обстоятелства, които следва да бъдат съобразени – наличието на „тежко, животозастрашаващо състояние“ на пациента, който е с тежка дихателна недостатъчност, ограничен физически капацитет, учестено дишане, тежък бронхоспазъм. Вещото лице посочва, че от извършения КГА се установява, че в случая е налице хипоксемия и хипокапния, т.нар. „сива цианоза“, като при тежко състояние на пациента кислородотерапията има приоритет и не може да бъде прекъсната, за да бъде извършен КГА и то точно на конкретната минута. Вещото лице е изложило и аргументи, че вземането на артериална кръв е сложна манипулация и понякога е затруднено от анатомически особености на кръвоносната система, както и евентуално от външни фактори – свръхнатовареност на лабораторията, технически повреди и др. Експертът също така посочва, че има технологично време от вземането на кръвта, нейното занасяне до лабораторията и изследването ѝ със съответния апарат, като в случая посоченият във фиша час - 12:17, е моментът на изследване на кръвта от апарата. С оглед изложените по-горе обстоятелства не може да се приеме, че в конкретния случай е налице неизпълнение на ДЛА на клиничната пътека.
По пункт 3 на заповедта административният орган е приел, че е извършено нарушение на условията и реда за оказване на болнична помощ - неизпълнение на ДЛА на КП № 40.1, при лечение на пациент с ИЗ № 514/2023 г., в периода от 25.04.2023 г. до 29.04.2023 г. поради неизвършена преоценка на ефекта от проведеното лечение 2-3 часа след приемането на пациента на дата 25.04.2023 г. Съдът е посочил, че съгласно ДЛА на КП № 40.1, наблюдението и оценката на състоянието на хоспитализиран болен с астма в пристъп в първите 24 часа е стриктно, поради възможността за бързо влошаване, независимо от провежданото лечение, поради което, според съда, е и въведеното изискване за преоценка на поведението на пациента, съобразно резултата от лечението, 2-3 часа след приемането. В случая от данните по делото се установява, че първото проследяване на пациента е извършено на следващия ден след хоспитализацията – 26.04.2023 г., в 10:27 часа, с отбелязване „статус идем“ (което се вписва при липса на промяна на състоянието на пациента, сравнено с предходно такова проследяване или с момента на приемането му за лечение), от което следва извод, че и към този момент състоянието на пациента, сравнено с това, при приемането му в 21:30 часа на 25.04.2023 г., остава непроменено. Според съда е била налице необходимост от извършване на преоценка на поведението на пациента след първите 2-3 часа след приемането, а данни за извършването на такава по делото не са налице, независимо от доказателствата, че състоянието на пациента е проследявано в следващите дни двукратно дневно. Посочено е, че противно на заключението на вещото лице, свързано с клиничното проследяване на пациента до изписването му, видно от декурзусите на 26.04.2023 г. единствено е отбелязано „статус идем“, липсва отбелязване за статуса на пациента към 17:05 часа на същата дата, както и липсват данни за резултати от извършена пулс оксиметрия, каквито са налични само за дата 27.04.2023 г., и такива не са налични до датата на изписване на пациента. С оглед изложеното първостепенният съд е достигнал до извод, че административният орган е приложил правилно материалния закон, като е приел, че не е спазен ДЛА на КП № 40.1 за ИЗ № 514/2023 г., поради което е отхвърлил подадената жалба.
Видно от приложената медицинска документация по ИЗ № 514/2023 г., липсват доказателства за извършена преоценка на поведението на пациента, съобразно резултата от лечението, 2-3 часа след приемането, каквото е изискването на ДЛА на КП № 40.1. Правилно съдът е преценил, че изискването следва да бъде разглеждано и във връзка с предвидено в предходния абзац изискване наблюдението и оценката на състоянието на хоспитализиран пациент с астма в пристъп в първите 24 часа да бъде стриктно, поради възможността за бързо влошаване, независимо от провежданото лечение. В този случай от доказателствата се установява, че пациентът е хоспитализиран на 25.04.2023 г. в 21:25 часа по спешност, със задух и кашлица, неповлияни от амбулаторно лечение, с предварителна диагноза „Астма с пробладаващ алергичен компонент“ и с окончателна диагноза „Бронхиална астма - средно-тежък пристъп“. Състоянието на пациента е проследено на 26.04.2023 г. в 10.27 часа, като е отбелязано „статус идем“, т.е. липсва промяна в състоянието му, което е предполагало извършването на изискуемата според ДЛА преоценка на поведението. Правилно съдът е приел, че оспорената пред него заповед в тази ѝ част е законосъобразна.
По пункт 4 на заповедта административният орган е приел, че е извършено нарушение на условията и реда за оказване на болнична помощ - неизпълнение на ДЛА на КП № 40.1, при лечение на пациент с ИЗ № 398/2023 г., в периода от 28.03.2023 г. до 13.04.2023 г., поради неизвършено изследване „спирометрия“ преди дехоспитализацията на пациента. Съдът е приел за доказан факта на неизвършване на изследването „спирометрия“ преди дехоспитализацията на пациента на 13.04.2023 г., задължително включено като част от ДЛА по КП № 40.1, изрично посочено в алгоритъма и като момент на извършване. Съдът е взел предвид данните в епикризата и останалата медицинска документация, приложена по делото за ИЗ № 398/2023 г., че към момента на изписването пациентът е с клинично и параклинично подобрение, без медицински риск при дехоспитализация. С оглед тези данни, според първата инстанция, дори принципно да се възприеме заключението на вещото лице касателно затрудненията на пациенти с пристъп на бронхиална астма, ХОББ и бронхиолит, които почти никога не са в състояние да изпълнят теста, застъпеното становище за неотносимо към момента на дехоспитализацията на пациента с ИЗ № 398/2023 г., с описания в документацията здравен статус без медицински риск към момента на изписването му. Освен това, в ИЗ № 398/2023 г. не са посочени причини или обстоятелства, които с оглед състоянието на лекуваното лице да са послужили като противопоказания за провеждане на изследването „спирометрия“ при изписването на пациента. Според съда частта от заключението, относно надеждността на „спирометрията“, е ирелевантна към предмета на спора. Съдът е достигнал до извод, че липсва основанието по чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК за отмяна на оспорената заповед в частта ѝ по пункт 4, поради което е отхвърлил подадената жалба.
В приложение № 17а към НРДМД 2020-2022 г., представляващо неразделна част от същия, процесната клинична пътека с № 40.1 има ДЛА, съдържащ минималния и задължителен обем от медицински дейности, които следва да се извършат в рамките на хоспитализацията и които се заплащат от бюджета на НЗОК. Съгласно ДЛА на КП № 40.1 функционално изследване на дишането спирометрия се извършва при приемането (когато състоянието на болния позволява) и преди дехоспитализацията на пациента. Извършването на спирометрията преди дехоспитализацията на пациента не е поставено в зависимост от преценката на лекаря или от други фактори, свързани с провежданото конкретно лечение, а е предвидено като задължително изследване от диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Освен това, както правилно е приел първостепенният съд, в случая не се установява наличие на противопоказания или невъзможност за извършване на изследването. Видно от епикризата, налице е клинично и параклинично подобрение, пациентката е трайно афебрилна, без диспнея, и се изписва без медицински риск при дехоспитализацията, поради което състоянието на пациента е позволявало извършване на изследването. Още повече, че такава процедура е извършена на 31.03.2023 г. В случая между извършването на второто изследване на 31.03.2023 г. и дехоспитализацията на пациента на 13.04.2023 г. е изминал значителен период от време, предвид което изискването на клиничната пътека не е спазено. Решението в тази част е правилно и следва да се остави в сила.
Решаващият състав на Административен съд – Перник надлежно е обсъдил изложеното от вещото лице заключение заедно с другите доказателства по делото при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202Чл. 202. ⚖️ Практика (3) Съдът не е длъжен да възприема заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото. Разногласие между вещи лица от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси от АПК, и го е подложил на преценка по вътрешно убеждение съобразно изискването на чл. 12Чл. 12. ⚖️ Практика (34) Съдът преценява всички доказателства по делото и доводите на страните по вътрешно убеждение. Разглеждане и решаване на делата в разумен срок от ГПК във връзка с чл. 144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси от АПК. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснованата съвкупна преценка на събраните доказателства и на изготвеното експертно заключение. Установените по делото факти не се отклоняват от обективната действителност, а формираното вътрешно убеждение не е в нарушение на правилата на формалната и правната логика.
В обжалваните му части съдебното решение е правилно, поради което следва да бъде оставено в сила.
При този изход на спора и предвид, че разноски не са претендирани, такива не следва да бъдат присъждани.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 179 от 04.02.2025 г., постановено по административно дело № 311/2024 г. по описа на Административен съд – Перник, поправено с решение № 317 от 20.02.2025 г. по същото дело, в обжалваните му части, с които е: 1. отменена като незаконосъобразна заповед за налагане на санкции № РД-09-358 от 23.04.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Перник, в частта, с която на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД, гр. Перник, са наложени санкции, както следва: (пункт 1) „финансова неустойка“ в размер на 200 лв., на основание чл. 414, ал. 3, във вр. с чл. 412, ал. 2 от НРДМД 2020 – 2022 г., за нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о..., във вр. с т. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 – 2022 г., във вр. с приложение № 17а към НРДМД 2020 – 2022 г., КП № 39, раздел II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т. 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“, при лечението на пациент с ИЗ № 93/2023 г.; (пункт 2) „финансова неустойка“ в размер на 200 лв., на основание чл. 414, ал. 3, във вр. с чл. 412, ал. 2 от НРДМД 2020 – 2022 г., за нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о..., във вр. с т. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 - 2022 г., във вр. с приложение № 17а към НРДМД 2020 – 2022 г., КП № 45, раздел II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т. 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“, при лечението на пациент с ИЗ № 408/2023 г.; 2. отхвърлена като неоснователна жалбата на „Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести – Перник“ ЕООД, ЕИК: 113513064, срещу заповед за налагане на санкции № РД-09-358 от 23.04.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Перник, в частта, с която на „СБАЛББ – Перник“ ЕООД, гр. Перник, са наложени санкции, както следва: (пункт 3) „финансова неустойка“ в размер на 200 лв., на основание чл. 414, ал. 3, във вр. с чл. 412, ал. 2 от НРДМД 2020 – 2022 г., за нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о..., във вр. с т. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 - 2022 г., във вр. с приложение № 17а към НРДМД 2020 – 2022 г., КП № 40.1, раздел II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т. 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“, при лечението на пациент с ИЗ № 514/2023 г.; (пункт 4) „финансова неустойка“ в размер на 200 лв., на основание чл. 414, ал. 3, във вр. с чл. 412, ал. 2 от НРДМД 2020 – 2022 г., за нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о..., във вр. с т. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 280 и чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 - 2022 г., във вр. с приложение № 17а към НРДМД 2020 – 2022 г., КП № 40.1, раздел II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т. 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“, при лечението на пациент с ИЗ № 398/2023 г.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ секретар: Членове: /п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА
/п/ НЕЛИ ДОНЧЕВА