Решение № 9319 по адм. д. № 7758/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 9319
София, 07.10.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и девети септември две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ
Членове:
СТЕЛА ДИНЧЕВА
НЕЛИ ДОНЧЕВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Красимира Филипова изслуша докладваното от съдията Стела Динчева по административно дело № 7758/2025 г.
Производството е по реда на глава дванадесета от АПК.
Образувано е по касационна жалба подадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас против решение № 14384/25.04.2025 год. постановено по адм. дело № 12346/2023 год. по описа на Административен съд София-град, с което е отменена писмена покана № РД-25-1186-5/29.11.2023 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас, с която "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД е поканено да възстанови сума в размер на 8 812, 86 лева получена без правно основание.
Поддържат се доводи за неправилност на решението поради необоснованост, нарушение на материалния и процесуален закон - отменителни основания по чл.209, т.3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК, поради което се иска отмяната му. Претендират се разноски по делото за двете съдебни инстанции.
Ответникът "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД представляван от адв. Д. Стоянов в писмен отговор намира касационната жалба за неоснователна, а решението за правилно и законосъобразно. Претендира разноски по делото.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата.
Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл.211, ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК и срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.
Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
Съображенията за това са следните:
С обжалваното решение Административен съд София-град е отменил по жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД писмена покана № РД-25-1186-5/29.11.2023 год. издадена от Директора на РЗОК Бургас, с която на основание чл.76а, ал.1 от 330 болничното заведение е поканено да възстанови сумата от 8 812, 86 лева. Със заповед № РД-25-1186/28.08.2023 год. на директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на тематична проверка на "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД по изпълнението на индивидуален договор № 022103/18.02.2020 год.
Резултатите от проверката са обективирани в протокол № 1140/29.09.2023 год. и протокол за неоснователно получени суми № 1141/29.09.2023 год. Съгласно последния по т. 1 - неоснователно получена сума за ИЗ № 12152 на ЗОЛ Д. Д. В. от 06.07.2023 год. до 09.07.2023 год. по КП № 74.1 в размер на 1350 лева, същият пациент е бил хоспитализиран в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД с ИЗ № 5697 от 13.06.2023 год. до 17.06.2023 год.; по т. 2 - неоснователно получена сума за ИЗ № 12215 от 06.07.2023 год. до 21.07.2023 год. на ЗОЛ И. Х. Х. по КП № 152 в размер на 912.20 лева, същият пациент е бил хоспитализиран в „УМБАЛ Бургас“ АД с ИЗ № 12260 от 25.06.2023 год. до 27.06.2023 год.; по т. 3 - неоснователно получена сума за ИЗ № 1370 на ЗОЛ К. М. М. от 21.07.2023 год. до 24.07.2023 год. по КП № 74.1 в размер на 1350 лева, същият пациент е бил хоспитализиран в „УМБАЛ Бургас“ АД с ИЗ № 13232 от 08.07.2023 год. до 17.07.2023 год.; по т. 4 - неоснователно получена сума за ИЗ № 10994 на ЗОЛ Я. Р. Д. от 18.06.2023 год. до 01.07.2023 год. по КП № 20.1 в размер на 4 536 лева, същият пациент е хоспитализиран и от 02.07.2023 год. до 05.07.2023 год. по КП № 192 с ИЗ № 11487; по т. 5 - неоснователно получена сума за ИЗ № 13162 на ЗОЛ И. Д. К. по КП № 208 от 20.07.2023 год. до 24.07.2023 год. в размер на 664.66 лева, същият пациент е хоспитализиран в периода 26.07.2023 год. до 29.07.2023 год. по КП № 216 с ИЗ № 13508.
По отношение на т. 1, т. 2 и т. 3 от протокола е отразено, че не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год. Относно хоспитализациите в другите лечебни заведения в протокола е отразено, че проверки в тях са извършени и не са открити нарушения. Констатациите са описани в съответните протоколи.
По отношение на т.4 и т.5 от протокола е посочено, че се касае за повторни хоспитализации извършени на следващия ден или два дни след дехоспитализацията за придружаващи заболявания и усложнения налични при първата хоспитализация. На основание чл.350 от НРД за МД за 2020-2023 год. ИЗ № 10994 и ИЗ № 13162 са заплатени неоснователно.
Писмената покана е обжалвана пред Административен съд София-град, който с процесното решение е уважил жалбата на дружеството и е отменил административния акт.
Първоинстанционният съд е изложил мотиви, че оспорената покана е издадена при съществени нарушения на административнопроизводствените правила довели до неправилно приложение на материалния закон. Съдът е установил, че административният орган не е извършил дължимата по закон проверка, която да установи спазен ли е алгоритъмът за съответния пациент при всяка една от двете хоспитализации въпреки, че е разполагал с наличната медицинска документация. Нормата на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона. За тази цел следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, така както предвижда НРД. В случая се твърди, че е извършена проверка на лечебните заведения, където е проведена първата хоспитализация като не са открити нарушения. Протоколите с резултатите от тези проверки обаче не са част от административната преписка и по делото няма доказателства такива проверки да са извършвани. С оглед на така установеното първоинстанционният съд е приел, че не е налице условието по чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получена сума за проведено и отчетено болнично лечение по конкретна история на заболяването. Използваният от органа времеви критерий относно искането за възстановяване на сумите по КП е неправилен, тъй като ако при дължимата по закон проверка на двете хоспитализации се установи, че не са извършени нарушения при алгоритъма на лечение, то здравната каса следва да заплати стойността на двете клинични пътеки по двете хоспитализации. Задължение на административният орган е да установи съществуването на всички фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания към извършването на медицинска дейност, в това число извършването на проверка за изпълнение на ДЛА по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации. Неизпълнението на това задължение и неспазването на чл.35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства и чл.36Чл. 36. ⚖️ Практика (10) (1) Доказателствата се събират служебно от административния орган, освен в предвидените в този кодекс или в специален закон случаи. (2) Страните оказват съдействие на органа при събирането на доказателства. Те са длъжни да представят доказателства, които се намират при тях и не се намират при административния орган. Във всички случаи, когато в специален закон са определени изчерпателно доказателствата, които гражданинът или организацията трябва да представят, административният орган няма право да изисква от тях да представят други доказателства. (3) Всички събрани доказателства се проверяват и преценяват от административния орган. (4) (Нова - ДВ, бр. 27 от 2014 г., в сила от 25.03.2014 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Административните органи не могат да изискват предоставяне на информация или документи, които са налични при тях, а ги осигуряват служебно за нуждите на съответното производство. (5) (Нова - ДВ, бр. 103 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Когато в нормативен акт са въведени изисквания, свързани със съдимостта на физическо лице, необходимите данни за българските граждани се установяват служебно от съответния административен орган. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Органът, водещ производството по своя инициатива или по искане на страна, изисква от съответните административни органи, органите на съдебната власт, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят удостоверения, да изпратят документи, други доказателства или информация, от значение за производството. (7) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Лицата, организациите и органите по ал. 1 са длъжни в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят поисканите от тях удостоверения, да изпратят поисканите документи, други доказателства или информация незабавно, но не по-късно от 7 дни от поискването, при условията и по реда за обмен на електронни документи по реда на от АПК е довело до издаване на оспорения акт при неизяснена фактическа обстановка, което представлява съществено нарушение на процесуалните правила.
По отношение на т.4 и на т.5 от писмената покана административният съд също е приел, че актът е издаден при съществено нарушение на процесуалните правила, тъй като органът не е изследвал всички факти и обстоятелства от значение за случая. Съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В конкретния случай липсват изложени мотиви от страна на органа кое от цитираните в писмената покана заболявания приема за основно и кое за придружаващо, както и кои са усложненията на заболяванията. От писмената покана не става ясно защо органът е поискал връщане на заплатените суми по първоначалните хоспитализации, а не сумата по повторните. В тази насока лисват каквито и да е мотиви.
След като е приел гореизложеното първоинстанционният съд е отменил оспорената пред него писмена покана като издадена при съществено нарушение на процесуалните правила и нарушение на материалния закон.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Настоящата касационна инстанция напълно споделя изводите на първоинстанционния съд и не следва да ги преповтаря на основание чл.221, ал.2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр.второ от АПК.
Разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътекта в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата кринична пътека. За целта следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определя кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения възстановяване не се дължи. По отношение на т.1-т.3 от писмената покана дължимата по закон проверка не е извършена. В административния акт се твърди, че такава проверка е извършена и резултатите от нея са обективирани в протоколи, но същите не са приложени към административната преписка и съответно съдът не може да извърши проверка на обстоятелствата, на които се позовава органа.
Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на клиничната пътека и по двете ИЗ съобразно чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2023 год. и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Нелогично е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана още повече, че в случая проверяващите изрично са посочили в обжалвания акт, че по отношение на първите хоспитализации по т.1-т.3 не са открити нарушения на НРД. Изводът на РЗОК Бургас, че следва да се възстанови сумата по вторите хоспитализации с оглед на липсата на фактически установявания в писмената покана дали е налице допуснато нарушение на ДЛА е абсолютно противоречив и необоснован. Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация, а следва да се установят причините довели до две хоспитализации в рамките на 30 дневния период. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на клиничната пътека. В случая в писмената покана няма изложени мотиви за извършени нарушения на алгоритъма по КП в "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" АД, поради което след като няма извършени нарушения по всяка от хоспитализациите, касационният съд намира, че липсва законово основание за възстановяване на процесната сума.
Правилни са изводите на първоинстанционният съд и относно т.4 и т.5 от писмената покана. Необосновано органът е възприел, че е налице нарушение на нормата на чл.350 от НРД за МД за 2020-2022 год. Съгласно същата Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В цитирания текст е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. При тази законова регламентация следва да се направи извода, че след като ЗОЛ е хоспитализиран по едно заболяване, то следва да бъде заплатен престоя само по една КП за комплексно лечение на основното заболяване, както и за известните придружаващи заболявания и настъпилите усложнения. В конкретния случай обаче са налице две отделни хоспитализации, по две различни клинични пътеки и с отделни диагнози. Не е налице проведено лечение в рамките на една хоспитализация по основното и придружаващите заболявания и съответно отчитане на две клинични пътеки, за да е налице хипотезата на чл.350. Още повече, че в писмената покана органът не е отразил кое от заболяванията приема за основно и кое за придружаващо.
Във връзка с гореизложеното като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд София-град е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания следва да бъде оставено в сила.
С оглед изхода на спора искането за присъждане на разноски по делото направено от ответника по касация е основателно. Следва да се осъди РЗОК Бургас да заплати на "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД разноски по делото в размер на 1 000 лева представляващи адвокатски хонорар.
По изложените съображения и на основание чл.221, ал.2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр.първо, предл.първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 14384/25.04.2025 год. постановено по адм. дело № 12346/2023 год. по описа на Административен съд София-град.
ОСЪЖДА РЗОК Бургас ДА ЗАПЛАТИ на "Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък" ЕАД ЕИК 203831564 разноски по делото в размер на 1 000 (хиляда) лева представляващи адвокатски хонорар.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ секретар: Членове: /п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА
/п/ НЕЛИ ДОНЧЕВА