Решение № 2229 по адм. д. № 7897/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 2229
София, 25.02.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на дванадесети февруари две хиляди двадесет и шеста година в състав:
Председател:
ХАЙГУХИ БОДИКЯН
Членове:
ЮЛИЯ ТОДОРОВА
СЛАВ БАКАЛОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Даниела Машева изслуша докладваното от съдията Слав Бакалов по административно дело № 7897/2025 г.
Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса, подадена чрез пълномощник главен юрисконсулт С. Шкодрев, срещу решение № 19160/04.06.2025 г., постановено по адм. дело № 905/2025 г. по описа на Административен съд София-град, в частта за сумата над 1474,20 лева до 18 325,44 лева, представляваща стойността на платена болнична помощ по КП № 20.1. Изложени са съображения за неправилно, незаконосъобразно и необосновано решение, постановено при нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила - касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК. Моли да се отмени оспореното решение и да се потвърди изцяло административният акт. Претендират се разноските по делото.
Ответникът – „УМБАЛ "Софиямед" ООД, в писмен отговор подаден чрез процесуален представител - юрисконсулт С. Джилджов оспорва касационната жалба и излагат подробни съображения по съществото на спора. Моли да се отхвърли същата като неоснователна и недоказана, и да се потвърди оспореното решение като правилно и законосъобразно в обжалваната му част. Претендират се разноските по делото за касационната инстанция.
Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и правилност на атакуваното решение, като предлага то да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
След като провери решението по реда на чл. 218Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.
С обжалваното решение Административен съд – София-град е отменил Писмена покана № 29-02-4/16.01.2025 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, в частта за сумата над 1474,20 лева до 18 325,44 лева, представляваща стойността на платена болнична помощ по клинична пътека № 20.1, отнасяща се за ИЗ № 176/2024 г., ИЗ № 6048/2024 г., ИЗ № 23865/2024 и ИЗ № 35209/2024 г. на здравноосигурени лица, посочени от т. 1.1 до т. 1.4 в поканата. Осъдил е НЗОК да заплати на УМБАЛ „Софиямед“ ООД, сумата в размер на 647,88 лева, представляваща направени разноски по делото, а на Административен съд София – град сумата в размер на 233,61 лева за дължима държавна такса и увеличено възнаграждение за вещо лице. Съдът е приел, че в тази част писмената покана е издадена при противоречие с материалноправните разпоредби, довело до незаконосъобразност по арг. от чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
От фактическа страна е установено, че между НЗОК и УМБАЛ „Софиямед“ ООД е сключен договор № 22-3981/27.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, включително медицинска помощ по клинични пътеки (КП) по приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за МД 2023 – 2025 г., сред които са КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катеризации при сърдечно – съдови заболявания при лица над 18 г.“, КП № 123.3 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ и КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“.
Със Заповед № РД-18-1557/25.11.2024 г. на директора на СЗОК е наредено извършването на проверка на УМБАЛ „Софиямед“ ООД по изпълнение на договора за окозване на болнична медицинска помощ, във връзка с писмо изх. № 20-00-460/12.11.2024 г. на НЗОК и вх. № 35-00-2426/12.11.2024 г. на СЗОК и в съответствие с НРД за МД 2023 – 2025 г.
Контрольорите съставили Протокол № РД-18-1557-1/02.12.2024 г., отразяващ резултатите от извършената проверка на медицинската и финансовата документация. Установили, че съгласно материалите по ИЗ № 176/2024 г. С. Й. К. е хоспитализирана планово на 02.01.2024 г. с диагноза [заличен текст] и дехоспитализирана на 04.01.2024 г. по КП № 20.1 (АПр № 99). Отразено е, че в деня на изписването 04.01.2024 г. същата е отново хоспитализирана по спешност за ендоваскуларно лечение с диагноза [заличен текст] по КП № 123.3 с ИЗ № 576/2024 г. Относно ИЗ № 6048/2024 г. на С. Й. К. е прието, че същата е хоспитализирана планово на 07.02.2024 г. с диагноза [заличен текст] и дехоспитализирана на 08.02.2024 г. по КП № 20.1 (АПр № 99). Отразено е, че в деня на изписването 08.02.2024 г. същата е отново хоспитализирана по спешност за хирургично лечение по КП № 123.3 с ИЗ № 6195/2024 г. По ИЗ № 23865/2024 г. проверяващите приели, че Й. Н. В. е хоспитализиран планово на 30.05.2024 г. с диагноза [заличен текст] и дехоспитализиран на 31.05.2024 г. по КП № 20.1 (Апр № 99). В деня на изписването 31.05.2024 г. пациентът е хоспитализиран по спешност за хирургично лечение по КП № 123.3 с ИЗ № 23865/2024 г. По ИЗ № 35209/2024 г. проверяващите приели, че Й. Н. В. е хоспитализиран планово на 08.08.2024 г. с диагноза [заличен текст] и дехоспитализиран на 10.08.2024 г. по КП№ 20.1 (Апр № 99). В деня на изписването 10.08.2024 г. пациентът е хоспитализиран по спешност за хирургично лечение по КП № 123.3 с ИЗ № 24062/2024 г.
По ИЗ № № 29592/2024 г. проверяващите приели, че Г. Д. Б. е хоспитализиран на 03.07.2024 г. и дехоспитализиран на 004.07.2024 г. с диагноза [заличен текст] по КП № 25. Отразено е, че пациентът е изписан с подобрение, но на същата дата 04.07.2024 г. е преведен по спешност със същата диагноза в отделение Кардиохирургия в същото лечебно заведение с ИЗ № 29808/2024 г.
Контрольорите приели, че на основание чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г. сумите, заплатени по КП № 20.1 (за ИЗ № 176/2024 г., ИЗ № 6048/2024 г., ИЗ № 23865/2024 и ИЗ № 35209/2024 г.) и по КП № 25 (за ИЗ № № 29592/2024 г.) следва да бъдат възстановени от лечебното заведение.
Съставен е още Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-18-1557-2/02.12.2024 г., в който отново са отразени констатациите от протокола за проверката. Допълнително е отразено, че УМБАЛ „Софиямед“ ООД е отчел медицинска дейност и получил плащане от НЗОК както следва: по КП № 20.1 сума в размер на 18325,44 лева (2 бр. х 4536 лева и 2 бр. х 4626,72 лева) и по КП № 25 сума в размер на 1474,20 лева, т. е. общо 19 799,64 лева.
Подадени са възражение вх. № 22-3981-172/10.12.2024 г. срещу ПНПС № РД-18-1557-2/02.12.2024 г. и възражение вх. № 22-3981-173/10.12.2024 г. срещу Протокол № РД-18-1557-1/02.12.2024 г. Изразява се становище в хода на лечение не е индикирана нужда от оперативно лечение, а същото е извършено в условията на спешност. По тези съображения се излага несъгласие с приложението на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г.
С оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-4/16.01.2025 г. от директора на Столична здравноосигурителна каса, на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО е поканил УМБАЛ „Софиямед“ ООД да възстанови неоснователно получена сума от 19 799,64 лева, представляваща стойността на платена болнична помощ по КП № 20.1 и КП № 25, отнасящи се за 5 броя ИЗ на здравноосигурени лица, подробно описани в Протокола от проверката. Органът изцяло е възприел констатациите за резултатите от проверката, обективирани в Протокол № РД-18-1557-1/02.12.2024 г. и ПНПС № РД-18-1557-2/02.12.2024 г.
Писмената покана е обжалвана от лечебното заведение пред Административен съд София-град като с процесното решение съдът е уважил жалбата на дружеството отнасяща се за ИЗ № 176/2024 г., ИЗ № 6048/2024 г., ИЗ № 23865/2024 и ИЗ № 35209/2024 г. на здравноосигурени лица, посочени от т. 1.1 до т. 1.4 в поканата и е отхвърлил същата за ИЗ по т.1.5. Въз основа на приетото за установено административният съд е направил извод, че в случаите по т. 1.1 до т. 1.4 в поканата не е налице хипотезата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. За да направи този извод съдът се е позовал на заключението на медицинската експертиза, според което КП № 20.1 не е терапевтична/диагностична клинична пътека, а е изцяло хирургична клинична пътека. Приел е, че в случая е извършено лечение по две хирургични клинични пътеки (КП № 20.1 и КП № 123.3) и липсва осъществено такова по терапевтична/диагностична КП. Освен това при първата хоспитализация на пациентите по обсъжданите 4 бр. ИЗ липсвали индикации за необходимост от извършване на оперативно/интервенционално лечение, като второто лечение било извършено в условията на спешност и било свързано с непредвидимо влошаване на здравословното състояние на пациентите. Съдът е направил извод, че административният орган не е взел под внимание всички факти и обстоятелства в конкретния случай и е направил грешна преценка, че е налице хипотезата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г., тъй като в случая се касае за две хоспитализации, по две различни КП като и при двете е спазен ДЛА.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
Настоящата инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, поради което не намира основание да ги преповтаря и препраща към тях на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр. второ от АПК.
Според разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г., при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.
По делото не е установено становището на административния орган, че пациентите по описаните 4 КП са били приети за лечение по терапевтична/диагностична КП. Този извод не следва и от изложените съображения в касационната жалба за завършеност на пътеката, доколкото нейния характер е изяснен от назначената по делото експертиза, която е посочила, че КП 2.1 е хирургична. Тази експертиза действително е оспорена от касатора, но не са представени доказателства, които да опровергават изводите на вещото лице.
Обоснова е изводът на първоинстанционния съд за липса на данни за необходимост от оперативно лечение при първоначалната хостпитализация на пациентите. Смисълът, който е вложил законодателят в нормата на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г. е, че ако по отношение на основното заболяване, което се лекува в хода на терапевтичната клинична пътека са извършени диагностично-терапевтични процедури и диагнозата по това основно заболяване индикира необходимост от хирургично лечение, то тогава здравната каса следва да заплати само лечението по хирургичната пътека. В подкрепа на този извод е граматическото тълкуване на нормата като законодателят е използвал думите в единствено число „доказаната диагноза“ и „тази КП“, което идва да покаже, че заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки.
Правилно Административен съд - София-град е приел, че в случая хипотезата на чл. 385 от НРД за МД 2023 - 2025г. не е налице. Касае се за различни заболявания, лечението на които се провежда по различни клинични пътеки. Във всички случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтичната/диагностична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, НЗОК следва да заплати проведеното лечение на пациента и по двете клинични пътеки.
Релевантното обстоятелство в конкретния случай за правилното прилагане на материалния закон е, че пациентът е бил опериран едва при повторното му приемане и лечение, а не в периода когато е бил на лечение по първата клинична пътека. Не следва да се приема, че е налице хипотезата на чл.385 от НРД за МД за 2023- 2025г., която урежда случаи на оперативни интервенции, извършени при прием по терапевтично/диагностични КП.
Първоинстанционният съд е установил и анализирал относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК. Съдът правилно е приел, че актът в отменената част е издаден в противоречие с материалния закон.
По тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено.
С оглед изхода на спора, искането за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена. С оглед изхода на спора и при своевременно направено искане за това, на ответника по касация се дължат сторените разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 50 евро съгл. чл.25а ал.3 от Наредбата за правната помощ.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 19160/04.06.2025 г., постановено по адм. дело № 905/2025 г. по описа на Административен съд София-град.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на УМБАЛ „Софиямед“ ООД, ЕИК 160138163 сумата в размер на 50 (петдесет) евро, представляваща направени разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН секретар: Членове: /п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
/п/ СЛАВ БАКАЛОВ