Решение № 5238 по адм. д. № 8981/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 5238
София, 14.05.2026 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на десети март две хиляди двадесет и шеста година в състав:
Председател:
ЛЮБОМИР ГАЙДОВ
Членове:
ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
ЯВОР КОЛЕВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Красимира Филипова изслуша докладваното от съдията Явор Колев по административно дело № 8981/2025 г.
Производството е по реда на чл.208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от АПК.
Образувано е по касационна жалба на управител НЗОК, чрез гл. юриск. Миличин, срещу Решение №23226 от 07.07.2025 г., постановено по адм. дело № 3880/2025 г. по описа на Административен съд – София-град(АССГ). Излагат се доводи за неправилност на съдебния акт, поради допуснато нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила, и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и постановяване на друго съдебно решение, с което да се потвърди заповед № РД-Е-126-259/18.12.2024 г. на управител на НЗОК, с която е отказано възстановяването на разходи от бюджета на НЗОК по заявление вх. № Е126-01-218/04.10.2024 г., подадено от Д. А. Г.. Алтернативно се иска връщане на делото за разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд.
Ответникът – Д. А. Г. от гр.София, чрез адв. Кантарев, поддържа становище за неоснователност на жалбата. Счита първоинстанционното решение за правилно и обосновано, поради което моли да бъде потвърдено.
Представителят на Върховната касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и за основателност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.
Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материални закон, съгласно чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК, касационната жалба е неоснователна.
За да отмени издадената от касационния жалбоподател заповед, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон, като в случая са били налице нормативно определените предпоставки за заплащане на медицинските услуги при условията на Закона за здравето и Закона за здравното осигуряване. Поради това е изпратил преписката на административния орган за ново произнасяне, със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона.
Настоящият касационен състав намира крайния извод на първоинстанционния съд за законосъобразен, но поради други съображения.
Не е спорно, че със заявление по образец на бланка на НЗОК с вх. № Е126-01-218/04.10.2024 г., Г., е поискала възстановяване на извършени разходи за лечение в чужбина(Германия) по реда на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност и Регламент (ЕО) № 987/2009 за прилагането му. В самото заявление ответникът по касация посочила къде е получила необходимата медицинска помощ и причините за това, като е приложила медицинска документация. Поискала да и се репарира заплатената обща сума от 13 583 евро, като остойностяването се извърши от НЗОК на база цени на осигурителната институция по място на получаване на медицинската помощ.
С издаденото от касатора решение от 18.12.2024г., управител НЗОК приел, че макар и заявлението да не е редовно комплектувано с всички изискуеми документи по чл.9 ал.7 от вътрешните Правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, параграф 5-9, чл. 26, буква Б, параграф 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване № РД-16-41/28.07.2021 г., изм. и доп. с вътрешни правила № № РД-16-11/10.03.2022 г. и РД-16-67/01.12.2022 г. (или само Правилата), вкл. при липса и на финансова документация за извършените разходи, с оглед процесуална икономия и за да не се натовари заявителят с допълнителни разходи, искането не следва да се уважава, поради това, че лечението е проведено планово (по график), за което е било необходимо да е налице предварително разрешение (издаден формуляр S2), каквото не е било поискано, респ. и дадено. Приел е, че в казуса не е бил налице и случай на получена спешна или неотложна медицинска помощ.
В хода на съдебното дирене пред първата инстанция, административният съдия споделил изводите на органа досежно липсата на предпоставки за уважаване на заявлението, поради осъществено лечение в чужбина, за което са приложими европейските регламенти за координация на системите за социална сигурност, но приел, че административният орган не е обсъдил дали здравното обслужване е могло да бъде предоставено на територията на Република България въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента, като реферирал към нормата на чл.80ж ал.6Чл. 80ж. (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) С наредбата по чл. 80е, ал. 4, по предложение на управителя на НЗОК, се определят здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия, за които за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване се изисква предварително разрешение, както и условията и редът за даване на предварително разрешение. (2) Здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия по ал. 1 и условията и редът за даване на предварително разрешение се обявяват и на интернет страницата на националната точка за контакт по чл. 80з, ал. 1. (3) Предварително разрешение по ал. 1 може да се изисква по отношение на здравно обслужване, което: 1. е зависимо от изисквания за планиране, свързани с необходимостта от гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до определено висококачествено лечение в Република България или с цел контролиране на разходите и избягване разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и включва настаняване на пациента в лечебно заведение най-малко за една нощувка или налагат ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура или медицинско оборудване; 2. включва лечение, което излага пациента или населението на риск; 3. се предоставя от лечебно заведение, което в отделни случаи предизвиква сериозни и конкретни съмнения за качеството или безопасността на обслужването, с изключение на здравно обслужване, за което се прилага правото на Европейския съюз, гарантиращо минимално ниво на безопасност и качество. (4) При подадено искане за предварително разрешение НЗОК или Министерството на здравеопазването проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване. Когато тези условия са изпълнени, предварителното разрешение се дава съгласно посочения регламент, освен ако пациентът поиска друго. (5) Националната здравноосигурителна каса или Министерството на здравеопазването отказва да даде предварително разрешение, когато: 1. съгласно заключението на медицински специалист пациентът ще бъде изложен на риск за неговата безопасност, който не може да бъде смятан за медицински обоснован предвид възможната полза за пациента от търсеното трансгранично здравно обслужване; 2. може да се предположи с относителна сигурност, че населението ще бъде изложено на съществен риск за неговата безопасност в резултат на тра... от Закона за здравното осигуряване(ЗЗО). Посочил също така, че необосновано управител НЗОК не е обсъдил възможността Г. да е упражнила правата си като пациент при осъществено трансгранично здравно обслужване, за което не винаги и необходимо получаване на предварително разрешение, за да бъдат възстановени направените от осигуреното лице разходи, вкл. и с оглед установената в случая невъзможност търсеното лечение да се предостави в страната в обоснован от медицинска гладна точка срок.
В тази връзка необходимо е да се отбележи, че поначало института на „трансгранично здравно обслужване“ така, както той е дефиниран в чл.80дЧл. 80д. (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) Здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и финансиране. (2) Трансграничното здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава - членка на Европейския съюз, различна от държавата членка по осигуряване. (3) Лицата по ал. 1 могат да упражнят правото си на трансгранично здравно обслужване, когато здравното обслужване е включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването. (4) Правото на трансграничното здравно обслужване не включва: 1. предоставянето на органи с цел трансплантация и достъпа до такива органи; 2. дългосрочните грижи за пациенти с хронични физически или психически увреждания, които включват услуги, чиято цел е оказване на подкрепа и съдействие при извършването на рутинни, ежедневни задачи за продължителен период от време; 3. дейностите по национални и общински имунизационни програми; 4. случаите, в които се прилагат механизмите за координация на системите за социална сигурност или действащи двустранни спогодби с други държави членки, включващи в обхвата си здравно осигуряване. и сл. ЗЗО, не включва случаите, в които се прилагат механизмите за координация на системите за социална сигурност или действащи двустранни спогодби с други държави членки, включващи в обхвата си здравно осигуряване(чл.80д ал.4,т.4Чл. 80д. (Нов - ДВ, бр. 1 от 2014 г., в сила от 03.01.2014 г.) (1) Здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и финансиране. (2) Трансграничното здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава - членка на Европейския съюз, различна от държавата членка по осигуряване. (3) Лицата по ал. 1 могат да упражнят правото си на трансгранично здравно обслужване, когато здравното обслужване е включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването. (4) Правото на трансграничното здравно обслужване не включва: 1. предоставянето на органи с цел трансплантация и достъпа до такива органи; 2. дългосрочните грижи за пациенти с хронични физически или психически увреждания, които включват услуги, чиято цел е оказване на подкрепа и съдействие при извършването на рутинни, ежедневни задачи за продължителен период от време; 3. дейностите по национални и общински имунизационни програми; 4. случаите, в които се прилагат механизмите за координация на системите за социална сигурност или действащи двустранни спогодби с други държави членки, включващи в обхвата си здравно осигуряване. ЗЗО).
Твърденето на касационния жалбоподател е, че Г., със заявлението си по образец до управител НЗОК от 04.10.2024г., всъщност е поискала възстановяване на извършени разходи за лечение в Германия, но не поради осъществено трансгранично здравно обслужване, а при лечение, за което са били приложими европейските регламенти за координация на системите за социална сигурност, но тъй като двата пътя на възстановяване на разходите взаимно се изключват, то искането само на това основание е прието за неоснователно.
При внимателен преглед на обжалвания административен акт не се установява управител НЗОК да се е позовал на някое от посочените във вътрешни правила основания за отказ от възстановяване на разходите, въпреки че чл.46 ал.1 от същите предвиждат общо шест възможни хипотези за отказ. Независимо от това следва да се приеме, че касаторът е постановил решението си при допуснати от него нарушения на съществени процесуални правила, тъй като се е произнесъл по нередовно заявление.
Всъщност, и както се посочи по-горе, самият орган е приел, че заявлението е нередовно, но то е такова и не само в приетия от него аспект, тъй като е и частично непопълнено. Това пречи обективно да се заключи по кой ред търси възстановяване извършените разходи Г..
Вярно е, че заявлението е подадено на типова бланка-образец за възстановяване по реда на европейските регламенти за координация на системите за социална сигурност, но внимателния му анализ не обосновава такъв категоричен извод. На първо място в заявлението е посочено, че е получена медицинска помощ от болнично заведение(клиника) към Техническия университет в Мюнхен, за което не са налице данни дали е обхвата от системата на обществено здравеопазване в Германия, респ. дали и след получено разрешение от НЗОК, съответния чужд здравен фонд би поел отчетените от това лечебно заведение разходи за лечение на Г.. В заявлението не е отбелязано представения от последната документ за лечение(2.9), непопълнена е и графа 2.10, сочеща основанието за заплащане на помощта.
Всичко това, а и поради използвания образец, се създава неяснота относно действителния ред, по който осигуреното в България лице претендира възстановяване на извършените от него разходи, като за отговор на този въпрос е без съществено значение на каква база той търси възстановяването(последното се решава от компетентния орган), въпреки че пациентите не следва да бъдат лишавани от по-благоприятните права, гарантирани от регламентите на Съюза за координация на системите за социална сигурност, но само когато има условия за това.
В този смисъл настоящият състав на касационната инстанция намира за правилен крайния извод на административния съдия, но неправилното приложение на материалния закон е в резултат на допуснато нарушение на съществени процесуални правила, изразило се в произнасянето на органа по едно нередовно заявление, от което не е ясен реда, по който се претендира възстановяването на търсената сума.
С оглед на това, законосъобразно актът на касатора е бил отменен, а преписката му е била изпратена – за нова произнасяне, при което управител НЗОК ще следва да укаже ясно на заявителя Г. да отстрани нередовностите на заявлението си, вкл. посочи дали упражнява правата си по регламентите за координация на системите за социална сигурност или по реда на Директива 2011/24/ЕС при осъществено трансгранично здравно обслужване.
Изложеното обосновава и извода на касационната инстанция за правилност на обжалваното съдебно решение, поради което същото следва да се остави в сила, тъй като не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК.
По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението от АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №23226 от 07.07.2025 г., постановено по адм. дело № 3880/2025 г. по описа на Административен съд – София-град.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ЛЮБОМИР ГАЙДОВ секретар: Членове: /п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
/п/ ЯВОР КОЛЕВ