Решение № 8661 по адм. д. № 4/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 8661
София, 11.07.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на тринадесети юни две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
СИБИЛА СИМЕОНОВА
Членове:
ЮЛИЯ ТОДОРОВА
РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Симона Попова изслуша докладваното от съдията Росица Чиркалева по административно дело № 4/2024 г.
Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. чл.76, ал.5Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО.
Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна Здравноосигурителна каса- гр. Ямбол, подадена чрез процесуален представител – гл. юриск. К. Николова против Решение № 178/15.11.2023г. по адм.д. № 266/2023г., постановено от Административен съд Ямбол.
Претендира се неправилност на съдебния акт при наличие на касационните основания по чл. 209, т.3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. Оспорва се изводът на първоинстанционния съд за наличие на неяснота относно вмененото по т.1 от заповедта нарушение на изискванията за работа с медицинска или финансова документация. Сочи се, че процесните АЛ не били попълнени с изискуемите реквизити, предвид обстоятелството, че не били регистрирани в медицинския софтуер на изпълнителя, не били подадени към НЗИС към датата на извършване на предходната проверка и съответно не били представени на контролните органи до приключване на предходната проверка. Наред с това същите били подадени за заплащане с XML отчет за дейността през м. април, към РЗОК. Претендира се, че от приложените по преписката доказателства се доказвали описаните в оспорения акт нарушения, които органа сочи като правилно квалифицирани. Излагат се съображения, че за всяко от констатираните 31 на брой нарушения е наложена съобразена със закона санкция, предвид което се иска съдът да отмени обжалваното съдебно решение и да отхвърли изцяло първоинстанционната жалба. Претендират се съдебно – деловодни разноски за ДТ и юрисконсултско възнаграждение. Прави се възражение за прекомерност на претендиранотото от ответната страна адвокатско възнаграждение.
Ответникът по касационната жалба – „Медицински център топ медик 2021“ ЕООД гр. Ямбол, чрез пълномощник адв. С. Манев, в писмен отговор оспорва основателността на жалбата и претендира отхвърлянето й. Иска се присъждане на сторените в производството разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 550 лв. съобразно представен списък за разноски.
Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, в срока по чл. 211, ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.
След като извърши проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК, настоящият касационен състав намира процесната касационна жалба за неоснователна, а проверяваното решение за валидно, допустимо и правилно.
С обжалваното решение Административен съд – Ямбол е отменил Заповед за налагане на санкции № РД-09-288/25.08.2023г. на Директор на РЗОК Ямбол, с която на „Медицински център топ медик 2021“ ЕООД, са наложени 31 санкции „финансова неустойка“ в общ размер от 1550 лева, както следват:
По т. 1 за описани 29 идентични нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 5Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, чл.215, чл. 217, чл. 218, ал.1 и ал.2.I.Б и чл. 219, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., във вр. с чл. 13, чл. 51, чл.57, т.1Чл. 57. ⚖️ Практика (1) (Отм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г.) Раздел VIII. Договор между Националната здравноосигурителна каса и изпълнител на медицинска помощ и чл. 58Чл. 58. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 1999 г., изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Изпълнители на медицинска помощ по смисъла на този закон са лечебни заведения или техни обединения по Закона за лечебните заведения, с изключение на лечебните заведения по чл. 8, ал. 1, т. 5 от Закона за лечебните заведения, и национални центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето., е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на по 50 лева;
По т.2.1 и т.2.2 за описани две идентични нарушения, квалифицирани като такива по чл. 55, ал. 2, т. 5Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, чл.153, чл.215, чл. 217, чл. 218, ал.1 и ал.2.I.Б и чл. 219, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., във вр. с чл. 13, чл. 51, чл.57, т.1 и чл. 58, е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на по 50 лева;
За да достигне до този извод Административен съд Ямбол е изложил аргументи за издаване на оспорения пред него акт от компетентен административен орган и при спазване на административно производствените правила, но в нарушение на материалния закон и при липса на конекситет между изложените фактически и правни основания за неговото издаване.
Първоинстанционният съд е обсъдил всички цитирани от органа материалноправни разпоредби по описаните в т. 1, двадесет и девет идентични нарушения и тези описани в т. 2.1 и 2.2 и е приел, че с оглед съдържанието на същите не би могло да се стигне до извод за какво точно нарушение е наказан процесния изпълнител на извънмедицинска помощ.
Настоящият касационен състав намира делото за изяснено от фактическа страна, като първоинстанционния съд е събрал относимите по случая доказателства. Въз основа на същите по същество е достигнал до правилния извод за издаване на процесния акт от материално и териториално компетентен орган, при спазване на административно производствените правила, но в нарушение на материалния закон.
Процесните санкции са наложени на основание чл. 416, ал.1 от НРД /мд/ за 2020-2022г. Съгласно последната разпоредба „когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 50 до 150 лв.“
Установено е в първоинстанционното производство, че по т. 1 от оспорената заповед са наложени общо 29 санкции за еднотипни нарушения, всяко от които е квалифицирано като такова по чл. 55, ал. 2, т. 5Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, чл. 215, чл. 217, чл. 218, ал. 1 и ал. 2.1.Б и чл. 219 от НРД (м) 2020-2022г. и във връзка с чл. 13, чл. 51, чл. 58, ал. 1 и чл. 58 от Индивидуалния договор (ИД)
Следва да се обърне внимание на правилата за поведение въведени с посочените, като нарушени норми на Закона за здравното осигуряване и НРД за МД 2020 – 2022г. и ИД по отношение на всяко от нарушенията по точки от 1.1 до 1. 29 и 2.1 и 2.2 и описанието на вмененото от органа деяние.
Видно от разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 5Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат посочените в точки от 1 до 66 елементи, измежду които е и документацията и документооборота (т. 5). За всяко едно отклонение от регламентирания с отделните разпоредби на НРД порядък за водене на документацията и документооборота, изпълнителя на ИМП ще бъде в нарушение на нормата на чл. 55, ал.2, т.5Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, което следва да се санкционира на основание чл. 416, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г.
Споделя се изводът на първоинстанционния съд, че в процесния случай, като нарушени са посочени нормите на чл. 215, чл. 217, чл. 218, ал. 1 и ал. 2.1.Б и чл. 219 от НРД (м) 2020-2022г., всяка от които регламентира различни изисквания за работа с медицинската документация. При неспазване, на която и да е от цитираните разпоредби се касае за нарушение при документирането.
Съгласно чл. 217 от НРД (м) 2020-2022г., документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение № 2а и глава десета. Видовете първични медицински документи са изброени в чл. 218, ал. 1 от НДР. Другият посочен като нарушен, текст е този на чл. 218, ал. 2.1.Б от НРД, съобразно който екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от лекаря специалист от лечебно заведение за СИМП и ЗОЯ, се води по ред, определен от лечебното заведение, като към него се прилагат всички медицински документи и се съхранява в кабинета на лекаря. Един екземпляр от попълнения от лекаря от лечебното заведение - изпълнител на СИМП амбулаторен лист за извършения преглед се предоставя на пациента.
Останалите, посочени като нарушени разпоредби са от индивидуалния договор, сключен между жалбоподателя и НЗОК. Първата от тях е тази на чл. 13, която съдържа общо три алинеи, които касаят преценката от необходимост от рехабилитационни мероприятия (ал. 1), начина на отразяване на процедурите, включени в курса на лечение (ал. 2) и отразяване на прегледите по чл. 153, ал. 1 от НРД в амбулаторния лист (ал. 3).
Следващите, посочени от административния орган разпоредби са тези на чл. 51, съобразно която за неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителят носи отговорност съгласно условията на глава двадесета и глава двадесет и първа от НРД, на чл. 57, т. 1, според която изпълнителят е длъжен да води и съхранява в амбулаторията си първични медицински документи съгласно приложение № 2 към НРД за медицинските дейности и на чл. 58, който съдържа две алинеи - първата, касаеща изготвянето на първичните медицински документи, а втората - съдържаща задължение за изпълнителя да осигури за своя сметка посочените в нея формуляри на документи.
В конкретната хипотеза, органа е вменил на лечебното заведение нарушенията по от т. 1.1 до т. 1.29 от санкционния акт при описание на следната фактическа обстановка: „На 24.04.2023г. по пакет “Физикална и рехабилитационна медицина“, специалност “Физикална и рехабилитационна медицина“ за ИМП д-р А. К. Г. са проверени оказаните дейности на ЗОЛ за физиотерапевтични курсове на лечение за периода от м.Декември 2022г. до м.Април 2023г. (24.04.2023г). В хода на проверката ИМП е представил разпечатка от МИС на опис към месечен отчет съдържащ подробна информация за осъществените дейности на ЗОЛ през текущия месец (до 24.04.2023г), документирани с 196 броя амб.листи за 98 броя физиотерапевтични курса. Констатирано е, че с XML отчет за дейност месец Април 2023г. д-р А. Г. е отчел медицински дейности за периода 12.04.2023г.-21.04.2023г. на 29 ЗОЛ, за които в представения от ИМП „опис към месечен отчет“ към момента на проверката в ЛЗ липсва информация в МИС, не са представени медицински документи: амб. листи и физиопроцедурни карти, удостоверяващи наличието на оказаната мед.дейност“ за последователно поименно изброени 29 ЗОЛ, с номера на АЛ издадени на всеки от цитираните пациенти“
Настоящият касационен състав намира, че така даденото описание на санкционираното от органа деяние, не се субсумира под нормата на което и да било от вменените с процесния акт нарушения. Както се посочи по -горе всяка една от цитираните от органа разпоредби от НРД (мд) 2020-2022г. установява конкретни изисквания към документооборота и водената от ИМП документация, но по същество никоя от така цитираните разпоредби не съдържа правило за поведение, което да се сочи като нарушено, с въведата от органа фактическа обстановка. Наред с това, от събраните по делото писмени доказателства безспорно се установява, че цитираните в оспорения акт АЛ са били надлежно издадени и съдържат всички изискуеми реквизити, като последните са представени на контролните органи при извършената последваща проверка, след включването им в представения от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ XML отчет за заплащане дейностите за м. април 2023г. Последното обстоятелство не се и оспорва от административния орган. В оспорения акт единствено се твърди, тяхното непредставяне при предходно извършена проверка. Това обстоятелство обаче, не води на автоматичен извод за тяхното ненадлежно и несвоевременно изготвяне, които обстоятелства могат да бъдат подведени под цитираните от органа разпоредби. Последните не съдържат регулация относно момента на тяхното представяне и не въвеждат състав на нарушение, с оглед представянето на дата различна от регламентираната. В санкционният акт липсват твърдения за ненадлежно изготвяне или липса на процесните АЛ, а единствено такива за ненавременното им представяне.
Следва да се посочи, че законосъобразността на всеки санкционен акт е обусловена от необходимостта, даденото фактическо описание на всяко едно нарушение да съответства на посочената като нарушена правна норма, за да се приема, че е налице изискуемия конекситет между вмененото деяние и дадената му от органа правна квалификация. Недопустимо е санкционното производство да бъде основано на предположения. В действителност с едно деяние е възможно да бъдат нарушени, няколко санкционни разпоредби, но в процесния случай не се установява последното. Предвид обстоятелството, че в конкретния случай, органът е изброил като нарушени четири разпоредби от НРД и още толкова от ИД, правилен се явява крайният извод на първоинстанционния съд за материална незаконосъобразност на оспорения акт по т. 1.1 до т.1.29 и поради неяснота относно вмененото на санкционираното лице деяние. Предвид липсата на конекситет между даденото фактическо описание на нарушението, с която и да било от посочените правни разпоредби, неясна остава волята на административния орган за какво конкретно деяние желае да санкционира процесния изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ.
С проверяваното съдебно решение, процесната заповед е отменена и по отношение описаното в т. 2.1 и т. 2.2 нарушения.
В т. 2.1 се сочи, че на ЗОЛ М. Р. Н., е проведен физиотерапевтичен курс на лечение за МКБ:[номер] [заличен текст]. Дейността е документирана с амб.листи №№ 23109407F330/19.04.2023г. и 231186074558/28.04.2023г. Констатира се, че назначените с първоначален преглед физио­терапевтични процедури от гр.I, а именно: Лечение със средночестотни токове -7 бр., Лечение с ултразвук-6 бр. и ЛНМП-7 бр. не са изпълнени в пълен обем. Съгласно Физиопроцедурна карта (бл.МЗ№509-89) са извършени - Лечение със средночестотни токове-7 бр., Лечение с ултразвук-7 бр. и ЛНМП-6 бр. Липсва заключение с оценка на резултатите от проведеното лечение и дата.
Налице е и несъответствие в номера на амб. лист отразен във Физиопроцедурна карта и същия документиран с първоначален преглед на лекар специалист по „Физикална и рехабилитационна медицина“.
В т. 2.2 се сочи, че на ЗОЛ С. А. С., е проведен физиотерапевтичен курс на лечение за МКБ:[номер] [заличен текст]. Дейността е документирана с амб.листи №№ 23109708D0Dl/19.04.2023г. и 23118C073D78/28.04.2023г. Констатира се, че назначените с първоначален преглед Физио-терапевтични процедури от гр. I, а именно: Лечение с нискочестотни токове-7 бр., Лечение с ултразвук -6 бр и ЛНМП-7 бр. не са изпълнени в пълен обем. Съгласно Физиопроцедурна карта (бл.МЗ№509-89) са извършени-Лечение с нискочестотни токове-6 бр., Лечение с ултразвук-6 бр и ЛНМП-6 бр. Липсва заключение с оценка на резултатите от проведеното лечение и дата. Налице е несъответствие в номера на амб.лист отразен във Физиопроцедурна карта и същия документиран с първоначален преглед на лекар специалист по „Физикална и рехабилитационна медицина“.
Тези две деяние са квалифицирани като нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, чл. 153, чл. 215, чл. 217, чл. 218, ал. 1, ал. 2.1.Б и чл. 219, ал. 1 от НРД (мд) 2020-2022 г. и във връзка с чл. 13, чл. 51, чл. 57, т.1 и чл. 58 от ИД. Първоинстанционният съд е посочил, че за тези две деяния е дадена отново същата правна квалификация, като тази за деяниетя по т. 1 от оспорения акт, като към нарушените разпоредби е добавена и тази на чл. 153 от НРД. Предвид обстоятелството, че последната разпоредба съдържа четири алинеи, като втората от тях съдържа три точки, ревизираният съд е приел, че не е ясно какво точно от тази разпоредба от НРД се твърди да е нарушено. По отношение деянията описани в т.2.1. и т. 2.2, с оглед цитираните от органа като нарушени множество разпоредби, съдът е приел наличие на неяснота по отношение волята на административния орган, за какво конкретно нарушение желае да санкционира процесното здравно заведение.
Този извод на първоинстанционния съд изцяло се споделя и от касационната инстанция, като принципните положения изложени по- горе за необходимия конекситет между фактическо описание на нарушението и дадената за същото правна квалификация, важат и за цитираните в т. 2.1 и т.2.2 деяния, по отношение на които същият отново не е налице. Ето защо като е достигнал до извод за материална незаконосъобразност на оспорения акт и в тази му част, първоинстанционният съд е постановил правилен и законосъобразен акт. Последният следва да бъде оставен в сила в неговата цялост, предвид липсата на посочените в касационната жалба пороци на оспореното решение.
При този изход на спора ответната страна има право на раноски, като същите следва да бъдат определени в доказания им размер от 550 лв, доколкото същият е съобразен с фактическата и правна сложност на спора и с реално взетото от процесуалния представител на страната участие и не се явява прекомерен.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 178/15.11.2023г. по адм.д. № 266/2023г., постановено от Административен съд Ямбол.
ОСЪЖДА Районна здравно осигурителна каса Ямбол да заплати на „Медицински център топ медик 2021“ ЕООД гр. Ямбол, разноски по делото в размер на 550 лв.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване
Вярно с оригинала, Председател: /п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА секретар: Членове: /п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
/п/ РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА