Решение № 7577 по адм. д. № 611/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 7577
София, 19.06.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и трети май две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
СИБИЛА СИМЕОНОВА
Членове:
ЮЛИЯ ТОДОРОВА
РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Никола Невенчин изслуша докладваното от съдията Юлия Тодорова по административно дело № 611/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК 201889501, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, чрез адвокат П. Шивачева, срещу Решение №625 от 01.11.2023 г. на Административен съд – Пазарджик, постановено по адм. дело №551/2023 година.
Касационният жалбоподател счита, че решението е неправилно поради допуснато нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК за неговата отмяна. Моли касационната инстанция да отмени обжалвания съдебен акт и вместо него да бъде постановен нов – по съществото на спора, с който да се отмени оспорения административен акт. Претендира разноски.
Ответникът - директорът на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, не изразява становище по жалбата.
Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и за правилност на решението на първоинстанционния административен съд.
Върховният административен съд, шесто отделение, приема, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е основателна.
Като извърши проверка на основание чл. 218Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК въз основа на фактите, установени от Административен съд – Пазарджик, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо.
Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Пазарджик е била Писмена покана № РД-25-3265 от 23.05.2023 г., за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК – Бургас, с която на МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД и на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е наредено да изпълни задължението си, като възстанови доброволно неоснователно получената сума от 1512 лева.
От данните по делото е видно, че лечебното заведение е сключило договор №021372 от 20.02.2020 г. с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Със Заповед №РД-25-326 от 08.03.2023 г. на директора на РЗОК – Бургас е наредено и на основание 72, ал. 2 ЗЗО да бъде извършена проверка на МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД, касаеща изпълнението на процесния индивидуален договор и разпоредбите на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г., сега отм.).
Резултатите от проверката са били обективирани в Протокол № 395 от 06.04.2023 г., връчен на лечебното заведение. Установено е, че здравноосигурено лице с [ЕГН] е било хоспитализирано по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ в „Многопрофилна болница за активно лечение - Лайф Хоспитал“ ЕООД, от 24.01.2023 г. до 29.01.2023 г., с ИЗ № 503, с окончателна диагноза: Двустраина бронхопневмония“. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД от 22.02.2023 г. до 27.02.2023 г., с ИЗ № 1968, с окончателна диагноза: Друга пневмония с неуточнени причини“.
Посочено е, че съобразно периодите на хоспитализация, детето е хоспитализирано повторно за лечение на едно и също заболяване в рамките на 30 дни след дехоспитализацията от първото пролежаване по КП № 48. Във връзка с тази констатация е цитиран текстът на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., като е прието, че по ИЗ № 1968 по КП № 48, заплатеното на МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД за лечението на ЗОЛ, е получено без основание.
Съставен е Протокол за неоснователно получени суми № 462 от 06.04.2023 г., в който е посочено, че неоснователно получената сума в размер на 1512,00 лева следва да бъде възстановена.
Срещу тези протоколи са подадени възражения до директора на РЗОК – Бургас, но същите са били отхвърлени. Впоследствие е издадена и писмената покана, предмет на съдебен контрол пред първоинстанционния съд.
С решението си, решаващият съд е приел, че административния акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при наличие на фактически и правни основания за издаването му, при спазване на административнопроизводствени правила, в съответствие с материалния закон, поради което е отхвърлил жалбата и е възложил в тежест на касатора разноските по делото.
Решението е неправилно.
Основателни са касационните възражения на лечебното заведение, че първоинстанционното съдебно решение е неправилно поради нарушение на материалния закон.
Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., на която се е позовал административният орган гласи, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Проверката, визирана в разпоредбата, няма предвид само констатирането на повторна хоспитализация преди изтичането на 30-дневния срок както е в случая. Контролните органи е следвало, след като са установили наличието на повторна хоспитализация по същата клинична пътека, да извършат проверка и в двете лечебни заведения, като се направи преценка дали са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека при втората хоспитализация в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека.
За да се приеме, че извършените дейности са недължимо платени е следвало да се установи, че не е имало нужда от повторна хоспитализация. При извършената проверка на двете хоспитализации в двете лечебни заведения контролните органи на РЗОК-Бургас не са констатирали нарушения при хоспитализацията, лечението и дехоспитализацията на пациента. Позоваването на последваща хоспитализация в 30-дневния срок не е достатъчно условие да се приеме, че е налице нарушение от страна на лечебното заведение. Проверката визирана в чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предполага осъществяването ѝ и в двете лечебни заведения и по отношение и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на изискванията на алгоритъма на КП. В настоящия случай, в нито едно от лечебните заведения не се твърди да са констатирани нарушения на изискванията за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация, поради което липсва законово основание за възстановяване на процесната сума.
Предвид изложеното, оспореното решение е неправилно. Същото следва да бъде отменено и вместо него следва да бъде постановено друго, по съществото на спора, който е изяснен от фактическа страна, като се отмени оспорения административен акт.
С оглед изход на делото, основателна се явява акцесорната претенция на касатора за присъждане на разноски. На основание §1, т. 6 от ДР на АПК НЗОК следва да заплати на МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД сумата в размер от 200 лева, представляваща държавна такса за образуване на касационно производство.
Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предложение второ АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение №625 от 01.11.2023 г. на Административен съд – Пазарджик, постановено по адм. дело №551/2023 г., и вместо него
ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-3265 от 23.05.2023 г., за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК 201889501, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, разноски в размер на 200 (двеста) лева.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА секретар: Членове: /п/ ЮЛИЯ ТОДОРОВА
/п/ РОСИЦА ЧИРКАЛЕВА