Решение № 13554 по адм. д. № 3407/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 13554
София, 12.12.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на дванадесети ноември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
Членове:
ХАЙГУХИ БОДИКЯН
СТЕФАН СТАНЧЕВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Антоанета Генчева изслуша докладваното от председателя Георги Георгиев по административно дело № 3407/2024 г.
Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по касационна жалба от адвокат С. К. от АК- Пловдив, в качеството му на пълномощник на Х. С. К. от [населено място], община Марица, област Пловдив, със съдебен адрес в гр. Пловдив, ул. „ Георги Петаков“, № 5, оф. 4, против Решение № 1605/19.02.2024г. на Административен съд Пловдив по адм. дело № 2284/2023г.
С него се отхвърля жалбата на К., против Заповед № РО-Е113-01-1590/11.09.2023г., издадена от Управителя на НЗОК, с която е отказано одобряване на заплащане на заявени медицински услуги по заявление вх. № Е113-05-307/12.08.2020г.
Поддържа в касационната жалба, че решението е неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и е необосновано- отменителни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК, поради което се иска отмяната му.
Ответникът, управителят на НЗОК чрез процесуален представител взема становище за неоснователност на жалбата по съображения, изложени и в писмен вид.
Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата.
Върховен административен съд, шесто отделение, като взе предвид касационната жалба с доводите в нея, доводите на ответника, мотивите към обжалваното решение, доказателствата по делото и изискванията на закона констатира следното:
Със заповед № РО-Е113.01-1590/11.08.2023г. на управителя на НЗОК е отказано одобряване на заплащането на заявените медицински услуги по заявление вх. № Е113-05-307/12.08.2020г./с вх. № 4113/25.08.2014г. на център „Фонд за лечение на деца“, подадено от С. К., в качеството му законен представител и баща на Х. С. К.. Мотивите са, че прилаганите методи за лечение на [заличен текст] в очна клиника „Еликсир“ гр. Нови Сад, Република Сърбия не са утвърдени в световната практика методи на лечение, не са с доказана безопасност и ефикасност, съгласно критериите на Оксфордския комитет за медицина, основана на доказателства, видно от представените доклади на външни експерти.
Възраженията са за незаконосъобразност на заповедта с искане за отмяната й.
Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за неоснователна. Разгледал и подробно аргументирал изводите си във връзка с доводите на жалбоподателя и мотивите на административния орган.
Въпреки това решението е неправилно като постановено в нарушение на материалния закон.
Съгласно разпоредбата на чл. 82, ал.7Чл. 82. ⚖️ Практика (297) (1) Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със: 1. медицинска помощ при спешни състояния; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) интензивно лечение на здравно неосигурени лица; 2. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на родоразрешение, по обхват и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) стационарна психиатрична помощ; 3а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с психични заболявания; 3б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) лечение със субституиращи и поддържащи програми с метадон и дневни психорехабилитационни програми; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) осигуряване на кръв и кръвни продукти; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) трансплантация на органи, тъкани и клетки; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) задължително лечение и/или задължителна изолация; 6а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с инфекциозни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването, включително за предотвратяване на епидемиологичен риск; 6б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с кожно-венерически заболявания; 6в. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с неспецифични белодробни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) заплащане на лечение за заболявания при условия и по ред, определени от министъра на здравеопазването; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01... от Закона за здравето/ЗЗ/ заплащането за извършването на медицински и други дейности по ал. 1а и 3 в държава, извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария се допуска по изключение, когато е необходимо прилагането на метод или технология, която не се прилага в държава от Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в Конфедерация Швейцария, ако е утвърдена от медицинската наука и практика в държавата и при прилагането й по отношение на пациентите се отчита резултата в полза на пациентите.
При така цитираната разпоредба, административният орган и съдът в мотивите към обжалваното решение са приели , че е налице експериментален метод, за който не се заплаща съгласно чл. 9, във връзка с чл. 6 от Наредба № 2 от 27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1аЧл. 82. ⚖️ Практика (297) (1) Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със: 1. медицинска помощ при спешни състояния; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) интензивно лечение на здравно неосигурени лица; 2. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на родоразрешение, по обхват и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) стационарна психиатрична помощ; 3а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с психични заболявания; 3б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) лечение със субституиращи и поддържащи програми с метадон и дневни психорехабилитационни програми; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) осигуряване на кръв и кръвни продукти; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) трансплантация на органи, тъкани и клетки; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) задължително лечение и/или задължителна изолация; 6а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с инфекциозни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването, включително за предотвратяване на епидемиологичен риск; 6б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с кожно-венерически заболявания; 6в. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с неспецифични белодробни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) заплащане на лечение за заболявания при условия и по ред, определени от министъра на здравеопазването; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01... и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното, одобряване, ползване и заплащане.
В случаят спорните въпроси са относно налице ли е метод или технология, която не се прилага в държава от Европейския съюз, утвърдена ли е от медицинската наука и практика в държавата, и при прилагането й по отношение на пациентите отчита ли се резултат в полза на пациентите.
По никои от така цитираните спорни въпроси не е даден отговор в мотивите на административния акт. Становищата на експертите, на които се основават мотивите също не дават такъв отговор в смисъла на чл. 82, ал. 7Чл. 82. ⚖️ Практика (297) (1) Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със: 1. медицинска помощ при спешни състояния; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) интензивно лечение на здравно неосигурени лица; 2. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на родоразрешение, по обхват и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) стационарна психиатрична помощ; 3а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с психични заболявания; 3б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) лечение със субституиращи и поддържащи програми с метадон и дневни психорехабилитационни програми; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) осигуряване на кръв и кръвни продукти; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) трансплантация на органи, тъкани и клетки; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) задължително лечение и/или задължителна изолация; 6а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с инфекциозни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването, включително за предотвратяване на епидемиологичен риск; 6б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с кожно-венерически заболявания; 6в. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с неспецифични белодробни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) заплащане на лечение за заболявания при условия и по ред, определени от министъра на здравеопазването; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01... от ЗЗ. В приложените становище се обсъждат методите, като се посочват мнения на експертите, че не разполагат с данни относно метода, прилаган в клиниката от Нови Сад, техни становища, че този метод е експериментален и няма данни за него, че не може да бъде прилаган, тъй като не е основан на медицински доказателства.
Тези становища не могат да обосноват в пълнота мотивите на административния орган за постановения отказ по следните съображения:
На първо място, административният орган следва да отговори каква медицинска дейност може да бъде приложена в България при установеното заболяване, в какви срокове може да бъде извършено и в какъв времеви порядък, какъвто отговор няма. Няма и прогноза, ако бъде извършено лечение в България, какъв ще бъде резултата от него. Налице е фактическо положение, в което административният орган не дава алтернатива за лечение в България и се отрича положителния резултат, гарантиран от лечебното заведение в Нови Сад. По делото обаче няма никакви доказателства, събрани по инициатива на административния орган, утвърдена ли е медицинската технология от науката и практиката в Република Сърбия и как следва да се цени отчетения положителен резултат по отношение на заявителя-жалбоподател. С така постановената заповед се одобрява правно положение, да не се дава отговор как може да се извърши лечението в България, като жалбоподателят следва да се примири с положението, че такова не може да бъде извършено и същевременно да се отказва заплащане на лечение по метод, за който няма изследване дали е утвърден в Република Сърбия и за които се отчита от лечебното заведение положителен резултат. Дори метода да е експериментален, той следва да бъде преценен с оглед на доказателствата за неговия положителен ефект върху жалбоподателя. Формалният отказ и отричане на медицински методи в нарушение на хипотезата на разпоредбата на чл. 82, ал. 7Чл. 82. ⚖️ Практика (297) (1) Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със: 1. медицинска помощ при спешни състояния; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) интензивно лечение на здравно неосигурени лица; 2. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на родоразрешение, по обхват и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) стационарна психиатрична помощ; 3а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с психични заболявания; 3б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) лечение със субституиращи и поддържащи програми с метадон и дневни психорехабилитационни програми; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) осигуряване на кръв и кръвни продукти; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) трансплантация на органи, тъкани и клетки; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) задължително лечение и/или задължителна изолация; 6а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с инфекциозни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването, включително за предотвратяване на епидемиологичен риск; 6б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с кожно-венерически заболявания; 6в. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с неспецифични белодробни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) заплащане на лечение за заболявания при условия и по ред, определени от министъра на здравеопазването; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01... ЗЗ е в разрез с целта на закона.
При тези мотиви решението е неправилно и като такова следва да бъде отменено. Вместо него следва да бъде постановено друго решение, по съществото на спора с което Заповед № РО-Е113-01-1590/11.08.2023г. на управителя на НЗОК бъде отменена като незаконосъобразна.
При този изход на делото на жалбоподателя се дължат разноски за двете инстанции на основание чл. 38 от Закона за адвокатурата в размер на 10 лева държавна такса пред първа инстанция, 1000 лева адвокатско възнаграждение съгласно разпоредбата на чл. 8, ал. 3 от Закона за адвокатурата, 70 лева държавна такса пред касационна инстанция и 1000 лева адвокатско възнаграждение съгласно чл. 8, ал. 3Чл. 8. ⚖️ Практика (23) (1) Всички лица, които са заинтересовани от изхода на производствата по този кодекс, имат равни процесуални възможности да участват в тях за защита на своите права и законни интереси. (2) В пределите на оперативната самостоятелност, при еднакви условия, сходните случаи се третират еднакво. Служебно начало от ЗА пред касационна инстанция или общ размер на разноските за двете инстанции - 2080 лева.
Воден от горното и на основание чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение АПК Върховен административен съд шесто отделение

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение № 1605 от 19.02.2024г. на Административен съд Пловдив по адм. дело № 2284/2023г. и на основание чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение АПК вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ по жалба от Х. С. К. Заповед № РО-Е113-01-1590/11.08.2023г. на управителя на НЗОК е изпраща делото като преписка на органа за ново произнасяне по съществото на подаденото заявление.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати в полза на Х. С. К. от АК Пловдив, на основание чл. 38 от ЗОА сумата от 2080_ две хиляди и осемдесет/ лева, представляваща разноски за двете инстанции.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ секретар: Членове: /п/ ХАЙГУХИ БОДИКЯН
/п/ СТЕФАН СТАНЧЕВ