Решение № 12604 по адм. д. № 3518/2024 г. на Върховен административен съд

РЕШЕНИЕ
№ 12604
София, 21.11.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на пети ноември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:
Председател:
ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ
Членове:
ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
ЯВОР КОЛЕВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Милена Беремска изслуша докладваното от съдията Десислава Стоева по административно дело № 3518/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на директора на Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез П. Демирева – служител с юридическо образование, против Решение № 1320 от 27.12.2023 г., постановено по адм. дело №1907/2023 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е отменена негова Заповед № РД-25-1317 от 21.09.2023 г., в частта й по т. 5, т. 6 и т. 7, с която, на основание чл. 416, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за (НРД за МД) 2020-2022 г., на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) – Бургас“ АД, са наложени финансови неустойки в размер на 200 лева за всяко нарушение.
Касационният жалбоподател счита, че решението, в обжалваната част, е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК. Навежда доводи за несъответствие между фактите по делото и изводите на съда. Моли за отмяна на решението, вкл. в осъдителната част за разноските, и потвърждаване изцяло на издадената от директора на РЗОК – Бургас заповед. Претендират се разноски за касационната инстанция.
Ответникът – „УМБАЛ – Бургас“ АД, представлявано от изпълнителния директор Б. М., в писмен отговор оспорва жалбата като неоснователна.
Прокурорът от Върховната прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна поради следните съображения:
С обжалваното първоинстанционно решение е отменена Заповед № РД-25-1317 от 21.09.2023 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас, в частта й по т. 5, т. 6 и т. 7, с която са наложени финансови неустойки в размер на 200 лева за всяко едно от констатираните нарушения.
От фактическа страна по делото е установено, че между „УМБАЛ – Бургас“ АД, като изпълнител, и НЗОК, като възложител, е сключен Договор № 020607 от 18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и извършване на Амбулаторни процедури (АПр) и клинични процедури (КПр).
Със Заповед № РД-25-643 от 15.05.2023 г. г. на директора на РЗОК – Бургас е наредено извършването на проверка на лечебното заведение със следните задачи: контрол по изпълнение на НРД за МД 2020-2022 г. и Закона за здравно осигуряване (ЗЗО) по отношение на дейността за м. април 2023 г. извън Приложение №1; контрол относно спазване на изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности м. април 2023 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън ценната на КП; контрол по писмата от изпълнителния директор на лечебното заведение и контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас. Със заповедта са определени лицата, на които е възложена проверката и срокът за извършването й – до 30.06.2023 г.
В хода на проверката са констатирани нарушения, три от които при работа с първичен медицински документ „История на заболяването“ (бл. M3-100), както следва:
- ИЗ № 8009 на ЗОЛ З. А. С., хоспитализирана от 25.04.2023 г. до 28.04.2023 г. по КП № 20.1 „[диагноза]“
- ИЗ № 7395 на ЗОЛ С. И. С., хоспитализиран от 17.04.2023 г. до 19.04.2023 г. по КП № 26 „[диагноза]“;
- ИЗ № 6591 на ЗОЛ Е. М. А., хоспитализиран от 03.04.2023 г. до 06.04.2023 г. по КП № 28 „[диагноза]“.
Установено е, че в ИЗ на посочените лица не е съставена стр. 9 „Процедури", съдържаща вида на проведените процедури по кодове на КСМП и вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън цената на КП, съгласно изискванията на „Указание за попълване на История на заболяването“- Приложение № 26 „Първични медицински документи“ към НРД за МД 2020-2022 г. Направените констатации са отразени в Протокол № 713 от 30.06.2023 г., връчен на зам.-директора на лечебното заведение на 04.07.2023 г. Формиран е извод, че установеното неизпълнение на изискванията относно съдържанието на ИЗ съставлява нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО и чл. 380, във връзка с чл. 384, ал. 1, т. 8 и ал. 2 от НРД за МД 2020-2022 г.
В срока по чл. 74, ал. 4Чл. 74. ⚖️ Практика (91) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби. (3) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. (4) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. от ЗЗО е депозирано възражение от жалбоподателя срещу констатациите в протокола за извършена проверка. С оглед направеното оспорване, с писмо изх. № 62-01-41 от 13.07.2023 г., е отправено от директора на РЗОК искане до БЛС за създаване на арбитражна комисия по чл. 75, ал. 5Чл. 75. ⚖️ Практика (104) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор. (2) (Изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти и на лекарските асистенти. (3) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. (4) Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2. (5) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. (7) (Предишна ал. 6, изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката. от ЗЗО, но такава не е сформирана.
На 12.09.2023 г. е изготвен доклад от лицата, извършили проверката, съдържащ подробно описание на констатираните при проверката в лечебното заведение обстоятелства.
Въз основа на съдържащите се в протокола за извършена проверка констатации, възприети изцяло от административния орган, е издадена заповедта на директора на РЗОК – Бургас, предмет на съдебен контрол от първоинстанционния съд. С нея, на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., за всяко едно от установените нарушения е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева.
Първоинстанционният административен съд е приел, че обжалваната покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при наличие на фактически и правни основания за издаването й, при спазване на административнопроизводствени правила, но в нарушение на материалния закон, поради което е отменил административния акт в оспорваната част и е възложил в тежест на касатора разноските по делото.
Постановено решение е валидно и допустимо, но неправилно.
Наложените с оспорената заповед санкции са заради това, че в ИЗ на пациентите не е съставена стр. 9 „Процедури", съдържаща вида на проведените процедури по кодове на КСМП и вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън цената на КП, съгласно изискванията на „Указание за попълване на История на заболяването“- Приложение № 26 „Първични медицински документи“ към НРД за МД 2020-2022 г.
В Указание № РД-16-15 от 08.03.2023 г. между НЗОК и БЛС за прилагане на НРД за МД 2020-2022 г. по отношение на стр. 9 е дадено следното: „не се изисква попълване на таблица за всички извършени процедури (диагностични и терапевтични), които са включени в диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на съответните КП или КПр или АПр, както и други медицински процедури, извън ДЛА, които са извършени по време на болничния престой. В таблица за използвани консумативи се записват вложените медицински изделия, които се заплащат от НЗОК извън цената на КП/КПр/АПр по определен списък на НЗОК. Медицинските консумативи не влизат в това число“.
От приложените по делото доказателства е видно, че по отношение и на тримата пациенти по т. 5, т. 6 и т. 7 на оспорената заповед са вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/АПр/КПр). Същите обаче не са вписани в стр. 9 „Процедури“ на История на заболяването. Това не са диагностични и/или терапевтични процедури, част от диагностично-лечебния алгоритъм или допълнително направени такива, а са медицински изделия, които се заплащат от НЗОК извън цената на КП по определен списък на НЗОК. В този смисъл е и Указанието № РД-16-15 от 08.03.2023 г. между НЗОК и БЛС. Такова задължение няма само спрямо извършените диагностични и терапевтични процедури, но не и за вложените медицински изделия. Още повече, че в конкретния случай стр. 9 въобще липсва.
Неотносими към правния спор са обясненията на лечебното заведение, свързани с ползвания програмен продукт „Гама Кодмастер“ и неговото обновяване. Налице е неизпълнение на нормативно вменено задължение, за което е предвидена санкция, каквато е и наложена с издадената заповед на директора на РЗОК – Бургас.
С оглед гореизложеното, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че отменяйки административния акт на директора на РЗОК – Бургас, първоинстанционният съд е постановил своето решение в нарушение на материалния закон, достигайки до необоснован правен извод, че заповедта, в обжалваната й част, е незаконосъобразна.
По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а жалбата – отхвърлена.
С оглед изхода на спора, на касатора се дължат претендираните разноски. На основание §1, т. 6 от ДР на АПК УМБАЛ – Бургас АД следва да заплати на НЗОК сумата от 300 лева, от които 200 лева за държавна такса за образуване на касационно производство и 100 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение, определено съобразно чл. 143, ал. 3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК, във връзка с чл. 37Чл. 37. ⚖️ Практика (236) (1) Доказателства в производството по издаване на индивидуален административен акт могат да бъдат данни, които са свързани с факти и обстоятелства от значение за правата или задълженията или законните интереси на заинтересованите граждани или организации и са установени по реда, предвиден в този кодекс. (2) Общоизвестните факти, фактите, за които законът формулира презумпция, както и фактите, които са известни на органа служебно, не подлежат на доказване. Зачитане на тайната на страните и на другите участници в производството (Загл. доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение № 1320 от 27.12.2023 г., постановено по адм. дело №1907/2023 г. по описа на Административен съд – Бургас, като вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“, срещу Заповед № РД-25-1317 от 21.09.2023 г. на директора на РЗОК – Бургас, в частта й по т. 5, т. 6 и т. 7.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“, ЕИК 102274111, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, [улица], да заплати на Националната здравноосигурителна каса сторените разноски в касационното производство в размер на 300 (триста) лева.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ секретар: Членове: /п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА
/п/ ЯВОР КОЛЕВ