Решение № 1337 по адм. д. № 5296/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 1337
София, 13.02.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесети януари две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
СИБИЛА СИМЕОНОВА
Членове:
СТЕЛА ДИНЧЕВА
СТЕФАН СТАНЧЕВ
при секретар
Мирела Добриянова и с участието на прокурора Ангел Илиев изслуша докладваното от съдията Стефан Станчев по административно дело № 5296/2024 г.
С решение № 2066 от 13.03.2024 г., постановено по адм. дело № 61/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас е: 1. отменена писмена покана № РД-25-1187-8/20.12.2023 г. с изх. № 29-02-1706/21.12.2023 г., издадена от директора на Регионална (да се чете Районна) здравноосигурителна каса Бургас, в частта по т. 1 и т. 2, в която е разпоредено на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД да възстанови сумите от 864, 00 лева по КП № 56. 1 за ИЗ № 7013 и 1 242, 00 лева по КП № 2 за ИЗ № 6664; 2. отхвърлена жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД в останалата й част . Срещу решението на административния съд е подадена касационна жалба от директора на РЗОК – Бургас, чрез пълномощник, с която изцяло обжалва съдебния акт с искане за отмяната му и да се остави в сила писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02/РД-25-11878-8/20.12.2023 г., с изх. № 29-02-1706/21.12.2023 г. издадена от директора на РЗОК- Бургас, като законосъобразна и правилна. Има искане за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Ответник по касационната жалба, УМБАЛ „Дева Мария“ не взема отношение.
Прокурор от Върховна прокуратура дава заключение че касационната жалба е неоснователна, а решението на административния съд е правилно и следва да бъде оставено в сила.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК, в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима, в частта, с която административният съд е отменил административния акт.
По отношение оспорването на съдебното решение, с което се потвърждава административния акт по отношение т. 3.1 от ПНПС за ИЗ № 6432, и сумата по КП № 208 в размер на 664,66 лева да бъде възстановена, касационен жалбоподател не установява правен интерес от оспорване, поради позитивен в тази част съдебен акт за лечебното заведение. Касационната жалба, без конкретизиране защо и срещу тази част на решението е подадена, следва да се остави без разглеждане и при липса на правен интерес от страна на оспорващия, съдебното производство в тази част се прекратява.
Разгледана по същество на основанията посочени по отношение на допустимата за оспорване част от касационната жалба и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства АПК е неоснователна. Изложените оплаквания за наличие на отменителни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК са бланкетни, без да се конкретизира в казуистиката на всеки от случаите, какви нарушения са допуснати от съда
Няма спор по фактическите обстоятелства, възпроизведени в съдебното решение на първостепенния съд в обжалваната част. Административният съд е възпроизвел фактите във връзка с образуваното административно производство по извършената проверка, разпоредена от касационен жалбоподател. В обжалваното съдебно решение е описана по време и процесуални действия дейността от проверката. Изследвана е компетентността на административния орган във връзка с издаването на заповед за извършване на проверката и нейния предмет, назначаването на комисия, изготвянето на протокол от дейността по проверката. Спазена е процедурата по запознаване на лечебното заведение с резултатите от проверката, подаденото възражение срещу констатациите от протокола и издаването на оспорваната заповед в изискуемата форма.
Възпроизвеждайки относимите доказателствени факти, административният съд при обсъждането им е приел, че по отношение на т. 1 и 2 от оспорваната покана, административният орган не е спазил законови изисквания, за да издаде процесната покана. От фактическа страна става въпрос за две ЗОЛ които в 30 дневния период по чл. 357, ал. 1 от НРД МД 2020 - 2022 г. са хоспитализирани два пъти по една и съща КП.
По т. 1 ЗОЛ е било хоспитализирано по КП 56.1 за периода от 16.06.2023 г. до 21.06.2023 г. в УМБАЛ „Бургас“ АД и случаят е бил документиран в Протокол № 1096, а впоследствие е бил хоспитализиран с ИЗ № 7013 от 21.07.2023 г. до 27.07.2023 г. в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД по същата КП с идентична диагноза.
В хода на проверката е установено по отношение на ЗОЛ с ИЗ № 6051 от 28.06.2023 г. до 03.07.2023 г. в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, при което не били констатирани нарушения на НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. и алгоритъма на КП № 2, а от 13.07.2023 г. до 18.07.2023 г. в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, по ИЗ 6664 същото ЗОЛ е хоспитализирано отново, като отново не били констатирани нарушения на НРД за мед. дейности за 2020-2022 г. и алгоритъма на КП № 2. Във връзка с подадено възражение от лечебното заведение е изготвено и прието становище, че възражението е неоснователно. На основание чл. 76, ал. 3Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е издадена и изпратена оспорената пред първостепенния съд писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, които в двата случая са общо в размер на 2106 лева.
Първоинстанционният съд е изложил мотиви, че оспорената покана е издадена при съществени нарушения на административнопроизводствени правила и неточно прилагане на материалноправни разпоредби – основания за незаконосъобразност по чл. 146, т. 3 и т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК. Съдът е установил, че административният орган не е извършил дължимата по закон проверка, която да установи спазен ли е алгоритъмът за съответния пациент при всяка една от двете хоспитализации въпреки, че е разполагал с възможността да провери наличната медицинска документация.
Единствените проверки извършени от органа е относно наличието на две хоспитализации в рамките на 30 дневен период в двата случая, а това е факт, който лечебното заведение не оспорва. Административният съд приема, след обсъждане в детайли на случаите, по отношение на които е издадена оспорваната пред него покана, в частта по т. 1.2 и т.2.2, неоснователност на административния акт. При изискана и приложена медицинска документация, съдът не установява да са налични проверки по изпълнение на КП при хоспитализацията в лечебното заведение, а протокол от проверка в УМБАЛ „Бургас“ АД не е наличен. Не са установени протоколи извършена проверка относно това спазен ли е алгоритъмът на КП № 2 при първата хоспитализация. Административният орган не установява нарушения по НРД при втората хоспитализация на лицето, но съотнесено към първата хоспитализация, не е ясно защо следва да се възстанови сума по втората, при наличие на протокол, който не установява нарушени медицински дейности. Правилни са изводите на първостепенния съд, че няма мотиви от страна на касационния жалбоподател, по какъв критерий сумите за възстановяване са по вторите хоспитализации. В този случай изводите за необходимостта от възстановяване на получената сума именно от втората поред хоспитализация се явява необоснована и недоказана. Не е извършен анализ относно обстоятелствата довели до повторното хоспитализиране на пациентите в двата случая, още повече като се има предвид, че съгласно сочените в писмената покана протоколи не се отрича медицинските дейности да са извършени без нарушения.
Правилни са изводите на административният съд, че по отношение на първия случай, с установени две хоспитализации по отношение на едно ЗОЛ, но в различни лечебни заведения, не е извършена проверка от контрольорите в болницата, където е проведена първата хоспитализация.
Правилни са изводите на административния съд за допуснати процедурни нарушения и неправилно прилагане на закона и във втория случай, за който е приел, че писмената покана следва да се отмени. В тази част на поканата и при анализ на относимите доказателства, съдът сочи наличието на две хоспитализации в МБАЛ „Дева Мария“ ЕООД по отношение на ЗОЛ по КП 2. Според съда, а това не е отречено и опровергано от касационен жалбоподател, не може да се установи каква проверка е извършена по отношение на първата хоспитализация. Няма доказателства дали проверка е била извършена изобщо и по делото няма данни да е било изяснено дали същата е изпълнена правилно и законосъобразно.
Законодателят не е предоставил на органа правомощия сам да преценява при какви критерии и презумпции следва да прилага правилото на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. В тази връзка в писмената покана няма изложени мотиви и съображения относно наложилото се повторно лечение на пациента и съответно няма мотиви относно избора хоспитализацията, заплащането на която е прието за неоснователно. Органът не е посочил критериите, съгласно които е възприел, че сумата по една от двете хоспитализации следва да бъде възстановена от лечебното заведение.
Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Съгласно чл. 357, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тези проверки следва да се прецени при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека.
Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби обосновават извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от него собствени критерии. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ по втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.
Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определя кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения възстановяване не се дължи. Такава проверка в случая не е извършена.
Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и по двете ИЗ съобразно чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 г. и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Нелогично е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий за всяка хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана още повече, че в случая проверяващите изрично са посочили в обжалвания акт, че не са открити нарушения на НРД за МД за 2020-2022 г.
Необходимостта от извършването на проверка не цели да установи единствено наличието на повторна хоспитализация, а следва да се установят причините довели до две хоспитализации в рамките на 30 дневния период. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването й и на двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП. В случая в писмената покана няма изложени мотиви за извършени нарушения на алгоритъма по КП в „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ поради което след като няма извършени нарушения по всяка от хоспитализациите, касационният съд намира, че липсва законово основание за възстановяване на процесната сума.
Като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд Бургас е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания следва да бъде оставено в сила в допустимата за оспорване част от решението. Както се посочи, по отношение частта от решението, с която е отхвърлена жалбата на ответника по касационната жалба в частта по т. 3.1 от ПНПС, касационен жалбоподател няма правен интерес от това оспорване и жалбата се оставя без разглеждане, а съдебното производство в тази част се прекратява.
При този правен резултат, искането на касационен жалбоподател за присъждане на разноски е неосноватлно.
Мотивиран от изложеното, състав на Върховен административен съд, шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ БЕЗ РАЗГЛЕЖДАНЕ касационна жалба от директор на Районна здравноосигурителна каса Бургас против Решение № 2066 от 13.03.2024 г. на Административен съд – Бургас, постановено по адм. д. № 61/2024 г., в частта с която е отхвърлена жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария“ ЕООД против т. 3.1 от писмена покана № РД-25-1187-8/20.12.2023 г. с изх. № 29-02-1706/21.12.2023 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас, за възстановяване на сумата 664,66 лева и ПРЕКРАТЯВА производството по адм. дело № 5296/2024 г. по описа на Върховен административен съд в тази част.
ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 2066 от 13.03.2024 г., постановено по адм. д. № 61/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас в останалата част.
Решението в частта за прекратяване на производството, имащо характер на определение подлежи на обжалване с частна жалба пред петчленен състав на Върховен административен съд в седемдневен срок от съобщението, а в останалата част не подлежи на обжалване.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ СИБИЛА СИМЕОНОВА секретар: Членове: /п/ СТЕЛА ДИНЧЕВА
/п/ СТЕФАН СТАНЧЕВ