Решение № 5917 по адм. д. № 9940/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 5917
София, 04.06.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на шестнадесети април две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
ТОДОР ТОДОРОВ
Членове:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ
при секретар
Мариана Салджиева и с участието на прокурора Даниела Машева изслуша докладваното от съдията Весела Николова по административно дело № 9940/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във вр. чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина /УМБАЛСМ/ „Н. И. Пирогов“ ЕАД, с ЕИК 130345786, представлявано от изп. директор В. Д., чрез пълномощника адв. И. Кършев против Решение № 11755/12.07.2024 г. по адм. дело № 2449/2024 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отхвърлено оспорването против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-47/12.02.2024г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса. Поддържат се оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК. По изложени в касационната жалба съображения, се прави искане за отмяна на оспореното съдебно решение. Претендират се разноски за двете съдебни инстанции.
Ответникът – управителят на Национална здравноосигурителна каса, в писмен отговор оспорва твърденията в жалбата, като намира оспореното решение за законосъобразно постановено. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение.
Представителят на Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК и против подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК, същата е основателна.
Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана с изх. № РД -24ПП-47/12.02.2024 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, чл. 450, ал. 5 от НРД за МД 2023-2025 г., с която ЛЗ по индивидуален договор с НЗОК № 22-2440/25.02.2020 г. за оказване на БП по КП и АПр. и КПр., е било поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 6 151, 20 лв. за отчетени случаи по КП № 75.1 по ИЗ № 33649/2020, ИЗ № 1266/2021, ИЗ № 961/2021 и ИЗ № 34439/2020.
С решението си административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед № РД-25-848/16.11.2023 г. на управителя на НЗОК, с която е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на болницата, с обхват – контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и във връзка с жалба с вх. № 19-02-872/25.10.2023 г. на НЗОК.
За резултатите от извършената проверка са били съставени: Протокол № РД-25-848-1 от 11.12.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми /ПНСП/ № РД-25-848-2 от 11.12.2023 г., с който е констатирано, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО в общ размер на 6 151,20 лева. От страна на лечебното заведение относно издадените протоколи е било депозирано Възражение вх. № 11-02-3462/19.12.2023 г. срещу Протокол № РД-25-848-2 от 11.12.2023 г. По възражението е било представено Становище с вх. № 11-02-3462/09.01.2024 г. на Директора на Дирекция КДЗЗО при НЗОК. С оглед установеното, управителят на НЗОК е издал оспорената в първоинстанционното производство покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2020 г. - 2022 г., като органът се е позовал на констатациите от протокола за проверка.
Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана като е приел, че за да бъде заплатена медицинската дейност от НЗОК, лечебното заведение за БМП, което има сключен договор с НЗОК, следва да изпълнява заложените изисквания в алгоритъма на съответната клинична пътека. В тази връзка и с оглед констатацията на административния орган по отношение на четирите ИЗ, съдът е приел за законосъобразно установеното неспазване на алгоритъма относно неосъществения задължителен минимален болничен престой от три дни по КП № 75.1, с оглед на което е формулирал решаващия си извод за правилно приложение на материалния закон, като респективно е отхвърлил жалбата.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение, при извършената служебна проверка по чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК намира, че съдебният акт е валиден и допустим, като постановен от компетентен съдебен състав, в пределите на правораздавателната му власт, след сезиране с процесуално допустима жалба, но неправилен по следните съображения:
Във визираната от административния орган като неспазена разпоредба на чл. 30, т. 1, т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г. е посочено, че изпълнителите на медицинска помощ се задължават: т. 1 – да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД и т. 2 – да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
Съгласно чл.19а, ал.1Чл. 19а. ⚖️ Практика (6) (Нов - ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 01.04.2016 г.) (1) Задължително здравноосигурените лица имат право на достъп до лечебни заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, заплащана от НЗОК, когато диагностичната и/или лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ. (2) Преценката по ал. 1 се извършва от лекар, съответно от лекар по дентална медицина от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ. (3) В условията на спешност преценката по ал. 1 може да бъде извършена и от дежурен екип в център за спешна медицинска помощ или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебното заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, към което пациентът се е самонасочил. от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, задължително здравноосигурените лица имат право на достъп до лечебни заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, заплащана от НЗОК, когато диагностичната и/или лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ. Редът и начинът за предоставяне от лечебното заведение на договорената болнична помощ, както и заплащане на съответната помощ от страна на НЗОК се регулират от сключения между НЗОК и „УМБАЛСМ Н.И.ПИРОГОВ“ ЕАД индивидуален договор № 22-2440/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ.
В съответствие със сключения индивидуален договор ЛЗ е приело по КП № 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/ за лица над 18 годишна възраст“ четири здравно осигурени лица. Тази клинична пътека включва множество диагнози, не само изрично посочената в наименованието на пътеката - цироза. В настоящия случай пациентите са били хоспитализирани поради пост-ковид усложнения, тъй като по време на процесния период към 2020-2021 г. не е имало клинична пътека, по която да се лекуват пациенти с усложнения вследствие на прекаран Ковид-19 и същите са приемани и лекувани по КП № 75.1. Видно от медицинската документация по делото, за да бъдат приети по тази клинична пътека, е бил осъществен индивидуален подход в диагностиката и лечението на тези пациенти от страна на лекуващите лекари, като е бил съставян диагностично-терапевтичен план според клиничните, лабораторни и образни отклонения. Следователно при провеждане на лечението на тези пациенти лекарите е следвало да съобразят и обстоятелството, че заболяванията на лицата, довели до хоспитализацията им е вследствие на прекаран Ковид-19. Това обстоятелство е следвало да се съобрази и от административния орган при издаване на процесната писмена покана, още повече, че същият не отрича този факт. При издаване на поканата обаче, това не е съобразено. Органът не е извършил задълбочена проверка относно причините, довели до хоспитализациите на пациентите. Следвало е да се установи как ще се прилага разписаният ДЛА на КП № 75.1 в частния случай, какъвто се явява настоящият предвид установеното, че пациентите са хоспитализирани вследствие на прекаран Ковид-19. В тази връзка административният орган не е извършил проверка и не е изложил мотиви.
Съгласно чл.81 ал.1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от ЗЗдр., всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване, като ал. 2 , т.1 постановява, че правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина /чл.80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. от Закона за здравето/.
В конкретния случай, всички действия на лекарите в условията на спешност по КП № 75.1 са били повлияни от разписаното в т.2, т.2.4 и т.2.5 от Правилата за добра медицинска практика по здравни грижи в РБ /обн. ДВ бр. 105/2020г./, че животът и здравето на пациента е първостепенна грижа. Именно спазвайки тези правила, лечебното заведение е предоставило необходимата медицинска помощ на хоспитализираните лица според тяхното състояние, отчитайки индивидуалността на всеки отделен случай.
Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, „хоспитализация“ е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определяни само от това състояние.
С оглед на гореизложеното, като не е извършил необходимата проверка на конкретните обстоятелства и не е мотивирал процесната писмена покана по отношение на КП № 75.1 за четирите ИЗ, административният орган е издал незаконосъобразен административен акт, който следва да бъде отменен. Допуснати са съществени нарушения на административнопроизводствените правила, довели до неправилно прилагане на материалния закон и до необоснованост на издадения акт.
Предвид изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК, претенцията на касационния жалбоподател за присъждане на съдебни разноски, които следва да бъдат изплатени от бюджета на органа, издал отменения акт, е основателна. Видно от представените доказателства и списък за разноските по чл. 80Чл. 80. ⚖️ Практика (38) (Изм. - ДВ, бр. 100 от 2010 г., в сила от 21.12.2010 г.) Страната, която е поискала присъждане на разноски, представя на съда списък на разноските най-късно до приключване на последното заседание в съответната инстанция. В противен случай тя няма право да иска изменение на решението в частта му за разноските. Присъждане на разноски от ГПК, същите са в общ размер от 3 060 лева /три хиляди и шестдесет лева/, както следва: държавни такси за двете инстанции в размер на 420 лева и заплатено адвокатско възнаграждение също за две инстанции в общ размер от 2 640 лева, което съобразно фактическата и правна сложност на делото съдът не намира за прекомерно.
Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение № 11755/12.07.2024 г. по адм. дело № 2449/2024 г. на Административен съд София - град, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ, по жалба на „УМБАЛСМ Н. И. Пирогов“ ЕАД, с ЕИК 130345786, Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-47/12.02.2024г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „УМБАЛСМ Н. И. Пирогов“ ЕАД, ЕИК 130345786, съдебни разноски в общ размер от 3 060 лева /три хиляди и шестдесет лева/.
Решението е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ТОДОР ТОДОРОВ секретар: Членове: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
/п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ