Решение № 3201 по адм. д. № 11999/2024 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ
№ 3201
София, 26.03.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на деветнадесети февруари две хиляди двадесет и пета година в състав:
Председател:
ВЕСЕЛА НИКОЛОВА
Членове:
БОЙКА ТАБАКОВА
НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ
при секретар
Светослава Огнянова и с участието на прокурора Ася Петрова изслуша докладваното от председателя Весела Николова по административно дело № 11999/2024 г.
Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. От Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по касационна жалба на „Специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология (СБАЛАГ) – Майчин дом“ ЕАД, гр. София, чрез адв. С. Драгомирова против Решение № 17962/26.09.2024 г. по адм. дело № 11567/2023 г. на Административен съд София – град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т.3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК.
Ответникът по касационната жалба – управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли решението да бъде потвърдено като правилно.
Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване.
Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване от АПК, в срока по чл. 211, ал.1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки за възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК, жалбата е неоснователна.
С Решение № 17962/26.09.2024 г. по адм. дело № 11567/2023 г., Административен съд София – град е отхвърлил оспорването по жалба вх.№ 11-02-2932/27.11.2023 г. на „СБАЛАГ - Майчин дом“ ЕАД против Писмена покана № РД-25ПП-400/14.11.2023 г. на Управителя на НЗОК. Съдът е приел, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона.
Решението е валидно, допустимо и правилно.
От фактическа страна е установено, че с Писмена покана № РД-25ПП-400/14.11.2023 г. на управителя на НЗОК, на основание чл. 76а ал.1-3 от З) )ЗО и чл.409 ал.1, 2 и 5 от Националния рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2020-2022 г., лечебното заведение е поканено да заплати неоснователно получена от него сума в размер на 8 931.60лв. във връзка с ИЗ № 5229/2023 г. по Клинична пътека (КП) № 168 “Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията“ (8 661.60лв.) и КПр №4. Установено е нарушение на чл.292 т.6 б. „а“ и чл.351 ал.1 вр. чл. 352 ал.1 т.3 от НРДМД 2020-2022г., вр. чл. 55 ал.2, т.2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... и 3 от ЗЗО, като не е доказано изискването на КП №168 - по т.ІІ.3 от алгоритъма й. От данните в ИЗ е видно, че в някои документи лицето е посочено с тегло 103 кг. при ръст 165 см. (ИТМ – Индекс телесна маса 37.8) - документите са подписани от лицето, но в Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка от 01.06.2023 г. е посочен ръст 165 см при тегло 58 кг (тогава ИТМ е по-малък от 35 и не се покрива изискването на т.ІІ.3 от алгоритъма на КП).Този документ също е подписан от лицето, като по този начин в ИЗ фигурират документи с противоречащи данни относно теглото на лицето, а теглото е определящо за преценката дали е спазена т.ІІ.3 от алгоритъма на КП. Поканата е издадена въз основа на Протокол № РД-25-648-1/27.09.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-648-2/27.09.2023 г. Срещу констатациите от втория Протокол е постъпило в срок Възражение от болницата. Изготвено е становище от Дирекция КДЗЗО към НЗОК на 26.10.2023 г., като ответникът е приел възражението за неоснователно и е издал поканата.
Съгласно нормата на чл. 292, т. 6, б. "а" от НРД за МД 2020-2022 г., индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. В приложение № 17а от НРД за КП № 168.1 „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията“, в т. ІІ. 1 са посочени следните индикации за хоспитализация: 1. хистологично доказани злокачествени новообразувания на маточната шийка, маточното тяло, влагалище; 2. злокачествени тумори на маточните тръби и яйчниците, доказани клинично и с методите на образната диагностика и 3. други злокачествени и доброкачествени тумори на женските полови органи при жени с индекс на телесна маса (ИТМ) >35. В процесния случай за ИЗ по КП № 168.1 не се установява наличието на изискуемите индикации за хоспитализация – „индекс на телесната маса“ (ИТМ) >35, което е дало основание на първоинстанционния съд да направи обоснования извод, че пациентката не е отговаряла на един от критериите за хоспитализация по КП № 168.1, а именно: „индекс на телесната маса“. В документите има разминаване по отношение на теглото на пациентката. В ИЗ се съдържат документи, които съдържат противоречащи си данни относно теглото към един и същи момент - датата на хоспитализацията и започване на изпълнението на КП № 168. Следователно, не е доказано по безспорен начин наличието на изискването по т.ІІ.3 от алгоритъма на КП № 168.
Правилно първоинстанционният съд е приел, че в развилото се административно производство лечебното заведение е следвало да докаже пред органа, че е спазен алгоритъмът, а това не е било сторено по безспорен начин. При прецизно разпределена от съда доказателствена тежест, в хода на съдебното производство също не са представени годни и относими доказателства, оборващи констатациите на административния орган.
С разпоредбата на чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2020 – 2022 г. на изпълнителите на медицинска помощ е вменено в задължение да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика, съгласно условията на НРД и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Едно от условията за заплащане на изпълнител на БМП за случай по КП от НЗОК е изискването да са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, да е поставена окончателна диагноза и да са налице критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и да са изпълнени условията за завършена КП (чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г., отм.).
В случая едно от кумулативно предвидените изисквания не е налице, поради което законосъобразно е разпоредено възстановяването на процесните суми, получени от лечебното заведение без основание.
Неоснователни са доводите на касатора за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, изразяващи се в отмяна на определението за допускане на съдебно-медицинска експертиза. Преценката на съда за липса на необходимост от специални знания за решаването на правния спор е обоснована и правилна.
Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими и значими за правилното решаване на спора доказателства, съобразил е всички правнорелевантни факти и е достигнал до верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено.
С оглед изхода на спора, искането за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена, а поради липса на поискани такива от ответника – такива на последния не му се следват.
Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 17962/26.09.2024 г. по адм. дело № 11567/2023 г. на Административен съд София – град.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.
Вярно с оригинала, Председател: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА секретар: Членове: /п/ БОЙКА ТАБАКОВА
/п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ