Решение № 9672 по адм. д. № 3222/2025 г. на ВАС

РЕШЕНИЕ № 9672 София , 14.10.2025 г.

Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Бургас против Решение № 27383/17.12.2024 г. на Административен съд София- град по адм. дело № 6768/2023 г. С него е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание /ППВС/ № РД-25-327 10 /19.06.2023 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас, издадена по отношение на „Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък“ ЕАД, със седалище и адрес на управление: гр. София, р-н Изгрев, ж.к. „Дианабад“, бул. „Г. М. Димитров“ № 1, офис сграда № 3, представлявано от изп. директор д-р П. И. Д., в размер на 39 259,03 лв. Поддържат се доводи за наличието на касационни отменителни основания по чл.209, т.3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване от АПК. Съображенията на касатора се свеждат се основно до обстоятелството, че съдът е приел неправилно, че е налице съществено нарушение на административнопроизводствените правила, като е възприел, че не е изследвано дали е довършен диагностично-лечебният алгорътим и дали е следвало да се извършват определени медицински дейности. Посочва, че е кредитирана единствено изготвената СМЕ, без да е взета предвид целта на закона, а именно: здравноосигурените лица да се разглежда като пациенти, които ако са хронично болни, имат множество заболявания и следва да се лекуват всеобхватно, като цялостен организъм, а не само да се концентрират върху конкретна диагноза, игнорирайки другите заболявания. Иска се отмяна на решението и потвърждаване на писмената покана, като се претендират разноски. Ответникът – „Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък“ ЕАД, представлявано от изпълнителния директор, чрез адв. М. Димитрова, оспорва касационната жалба и излага подробни аргументи в писмена защита и в съдебно заседание за правилност на първоинстанционното съдебно решение. Претендира сторените в касационната инстанция разноски. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК, от страна с правен интерес, срещу подлежащ на оспорване акт. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на дружеството срещу цитираната писмена покана за възстановяване на суми. В писмената покана е посочено, че в резултат на извършена проверка от РЗОК – Бургас е установено, че са извършени нарушения по чл. 350 и чл. 357, ал.1 от НРД за МД 2020 – 2022 г., като сумата която изпълнителят е длъжен да възстанови е в общ размер от 39 259,03 лв. Посоченото правно основание в писмената покана за доброволно заплащане на неоснователно получената сума е разпоредбата на чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Съдът е разгледал жалбата по същество като е приел, че при издаването на писмената покана е спазена регламентираната в закона процедура, но поканата е издадена в нарушение на изискването по чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства от АПК за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая, което е съществено нарушение на административнопроизводствените правила и в нарушение на материалния закон. От фактическа страна е установено, че със Заповед № РД-25-327/08.03.2023 г. на директора на РЗОК – Бургас е наредено да бъде извършена проверка на МБАЛ „Сърце и Мозък“, за което са определени служители от отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас. За резултатите от проверката е били съставени Протокол № 468/18.04.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № 469/18.04.2023 г., връчени на упълномощено от изпълнителния директор на лечебното заведение лице. Лечебното заведение е подало възражение срещу констатациите, което управителят на НЗОК е възприел за неоснователно и въз основа на изложеното в ПНПС № 469/18.04.2023 г., директорът на РЗОК – Бургас е издал оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми № РД-25-327 10 19.06.2023 г. От проверяващия екип са констатирани нарушения, отделени в две групи, с оглед нарушените разпоредби: Нарушения по чл. 350 от НРД за МД 2020 – 2022 г. В т.1 от ПНПС е описан случай на ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение от 04.02.2023г. до 08.02.2023г., с ИЗ № 2229 по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“, с окончателна диагноза: Холелитиаза. Двустранни малки плеврални изливи. Малка хиатална херния, както и от 09.02.2023г. до 12.02.2023г., с ИЗ № 2592 по КП № 216 „Спешни състояния в гръдната хирургия“ с окончателна диагноза: Двустранни малки плеврални изливи. Малка хиатална херния. В т.7 от ПНПС е описан случай на ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение от 08.02.2023г. до 14.02.2023г., с ИЗ № 2531 по КП № 75 „Диагностика и лечение на заболявания на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза)“, с окончателна диагноза: Чернодробна цироза. Асцит. Портална хипертония, както и от 15.02.2023г. до 28.02.2023г., с ИЗ № 2999 по КП № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение“ с окончателна диагноза: ИБС. НАП IIB. Триклонова коронарна болест. Хронична левостранна сърдечна недостатъчност III Ф.К. ХБ III стадий. От страна на административния орган е прието, че по описаните случаи лечението по вторите клинични пътеки /за ИЗ № 2592 по КП № 216 и за ИЗ № 2999 по КП № 119/ е заплатено неоснователно на МБАЛ „Сърце и Мозък“ ЕАД, тъй като съгласно чл. 350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Нарушения по чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. В т.2 от ПНПС е описан случай на ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ за периода от 01.02.2023 г. до 04.02.2023 г., с ИЗ № 2054, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Тромбозис АИЕ, АФС, АПФ, АПо ет аа. Тибиалес синистра, и от 05.02.2023 г. до 08.02.2023 г. с ИЗ № 2269, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Стенозис АИЕ декс. В т.3 от ПНПС е описан случай на ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им” за периода от 14.02.2023г. до 18.02.2023г., с ИЗ № 2879, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Стенозис АИЕ, АФК син ет тромбозис АФС. АПо синистра, и от 19.02.2023г. до 23.02.2023г., с ИЗ № 3214, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Стенозис АИЕ ет АФС декс. В т.4 от ПНПС е описан случай на ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ за периода от 30.01.2023 г. до 02.02.2023 г., с ИЗ № 1853, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Тромбозис АИК декс, и от 03.02.2023 г. до 06.02.2023 г., с ИЗ № 2172 с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Тромбозис АИК синистра. В т.5 от ПНПС е описан случай на ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ за периода от 29.01.2023 г. до 01.02.2023 г., c ИЗ № 1792, c окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Стенозис АИЕ декс., и от 02.02.2023 г. до 05.02.2023 г., с ИЗ № 2104, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Инстент рестенозис АИЕ син. В т.6 от ПНПС е описан случай на ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ за периода от 09.02.2023 г. до 12.02.2023 г., с ИЗ № 2566, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Стенозис АИЕ декс., и от 13.02.2023 г. до 16.02.2023 г., с ИЗ №2786, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Стенозис АИЕ син. В т.8 от ПНПС е описан случай на ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ за периода от 11.02.2023 г. до 14.02.2023 г., с ИЗ № 2699, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Тромбозис АИК ет АИЕ син., и от 15.02.2023 г. до 19.02.2023г., с ИЗ № 2973, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Стеноза на АИЕ декс ет тромбозис АФС декс. В т.9 от ПНПС е описан случай на ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“ за периода от 14.02.2023 г. до 16.02.2023 г., с ИЗ № 2870, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза артерии на долните крайници. Тромбозис АИЕ. АПФ. АТП. АТА декстра, и от 17.02.2023 г. до 21.02.2023 г., с ИЗ № 3115, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза артерии на долните крайници. Стенозис АПо. Тромбозис А фиб. син. Съгласно описаното в т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.8 от ПНПС, за ЗОЛ с ИЗ № 2269, с ИЗ № 3214, с ИЗ № 2172, с ИЗ № 2104, с ИЗ №2786 и с ИЗ № 2973 и с ИЗ № 3115 е направен извод от РЗОК – Бургас, че след първоначалната дехоспитализация не е настъпило ново спешно състояние, изискващо нова хоспитализация по КП № 123, поради което административният орган е приел, че, на осн. чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., за пациентите на МБАЛ „Сърце и Мозък“ ЕАД по втората хоспитализация е заплатено неоснователно на лечебното заведение. По отношение на т.9 от ПНПС е прието, че увреждането на артериалните съдове на ляв крак, индикиращо оперативно лечение, е безспорно доказано още при първата хоспитализация на пациента с ИЗ № 2870, а доколкото след дехоспитализацията не е настъпило ново спешно състояние, изискващо нова хоспитализация по КП № 20.1 с ИЗ № 3115, е счел, че нормата на чл. 357, ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. не е приложима. Първоинстанционният съд е посочил, че липсва конкретна преценка от страна на административния орган дали при хоспитализацията по една КП е било възможно да бъде проведено именно комплексно лечение, т.е. лечение както на основното, така и на придружаващите заболявания на пациента и техните усложнения. Позовал се е и на приетата по делото СМЕ, с която се установява, че при пациенти с ИЗ №2592/2023 г. и с ИЗ №2999/2023 г. са били налице данни за хоспитализация съответно по КП №216 и по КП № 119. По отношение на нарушенията на разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., съдът е приел, че законодателят не е предвидил конкретни критерии, въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да бъде заплатено. Посочвайки, че преценката за това следва да се извърши след проверка, тъй като няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30- дневен срок от дехоспитализацията му, платените средства се явяват недължимо платени, правилно е установил, че не са изследвани сочените обстоятелства при хоспитализацията на пациентите по т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.8 и т.9 от ПНПС. Решението е валидно, допустимо и правилно. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване предвижда, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, той да възстанови тези суми. Според разпоредбата на чл.350 от НРД за МД 2020 – 2022 г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. За да се извърши комплексно лечение по смисъла на чл.350 от НРД за МД 2020-2022 г. в хода на административната проверка е следвало да бъде доказана подобна необходимост от провеждане на съответното лечение, като се вземат предвид вида на заболяванията /дали са основни или придружаващи/ и техните усложнения, като бъде извършена преценка дали е било необходимо, възможно и въобще да е било проведено такова комплексно лечение на пациентите в хода на хоспитализацията им. Както правилно е приел първоинстанционният съд, не са установени кое заболяване е основно и кое е съпътстващо, както и липсват критерии, по които административният орган да определи по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по коя да се откаже. По отношение на нарушенията на разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., на която се е позовал административният орган, за да обоснове извода си за неоснователно изплатена сума на „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД за лечение на пациентите, описани в т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.8 и т.9 от ПНПС, се оказва, че същите са недоказани. Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и в двата случая на хоспитализация, съобразно чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 г., и в зависимост от резултата да изложи мотиви в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Неточно е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, обстоятелство, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Предвид гореизложеното, настоящата касационна инстанция счита, че не са налице касационни отменителни основания и решението, като правилно, следва да бъде оставено в сила. При този изход на делото, на ответника по касация, на осн. чл.143, ал.1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК, вр. с чл.8, ал.1Чл. 8. ⚖️ Практика (23) (1) Всички лица, които са заинтересовани от изхода на производствата по този кодекс, имат равни процесуални възможности да участват в тях за защита на своите права и законни интереси. (2) В пределите на оперативната самостоятелност, при еднакви условия, сходните случаи се третират еднакво. Служебно начало от Наредба №1 от 09.07.2004 г./посл.изм. и доп. ДВ, бр.14 от 18.02.2025 г./ за възнаграждения за адвокатска работа се дължат сторените и своевременно поискани разноски за адвокат в претендирания размер от 1 000 лева, съгласно приложен списък и договор за правна защита и съдействие от 25.09.2025 г. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 27383/17.12.2024 г., постановено по адм. дело № 6768/2023 г. по описа на Административен съд София-град. ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък“ ЕАД, ЕИК 203831564, със седалище и адрес на управление: гр. София, р-н Изгрев, ж.к. „Дианабад“, бул. „Г. М. Димитров“ № 1, офис сграда № 3, представлявано от изп. директор д-р П. И. Д., сторените разноски в касационното производство в размер на 1 000 (хиляда) лева. РЕШЕНИЕТО е окончателно.