Решение № 4203/20.04.2023 АД № 514 / 2023 ВАС

РЕШЕНИЕ № 4203/20.04.2023 АД № 514 / 2023 ВАС

Жалбоподател: УМБАЛСМ „Н.И.ПИРОГОВ“ ЕАД

Административен орган: управителя на НЗОК

ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "Този факт безспорно е установен по делото видно от показанията на вещото лице д-р Милев в с.з. на 13.10.2021 год., а и същият не се оспорва от административния орган, който в писмената покана на стр.439 от същата заявява „…твърдението, че пациентите са хоспитализирани за лечение на пост ковидно лечение не се оспорва от проверяващия екип н..." "⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "Този факт безспорно е установен по делото видно от показанията на вещото лице д-р Милев в с.з. на 13.10.2021 год., а и същият не се оспорва от административния орган, който в писмената покана на стр.439 от същата заявява „…твърдението, че пациентите са хоспитализирани за лечение на пост ковидно лечение не се оспорва от проверяващия екип на НЗОК“." ЛЗ е приело в услови..." "Този факт безспорно е установен по делото видно от показанията на вещото лице д-р Милев в с.з. на 13.10.2021 год., а и същият не се оспорва от административния орган, който в писмената покана на стр.439 от същата заявява „…твърдението, че пациентите са хоспитализирани за лечение на пост ковидно лечение не се оспорва от проверяващия екип на НЗОК“." ЛЗ е приело в условията на спешност и е лекувало 688 ЗОЛ по КП № 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст“. Всички пациенти обаче лекувани по тази клинична пътека са хоспитализирани в следствие на получени усложнения след прекаран Ковид-19. Приемът на тези пациенти и лекуването им по КП № 75.1 в настоящия случай обаче е извършено след преценка на лечебното заведение за хоспитализацията им точно по тази клинична пътека, след като не е имало нарочна пътека, по която да се лекуват пациентите с постковид синдром. Обстоятелство, което не е било съобразно от административния орган при издаване на процесната писмена покана още повече, че същият не отрича този факт, както бе посочено по-горе. При издаване на поканата обаче това не е съобразено. Органът не е извършил задълбочена проверка относно причините довели до хоспитализациите на пациентите. В тази връзка административният орган не е извършил проверка и не е изложил мотиви. Производство по чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. АПК във връзка с чл.76а, ал.4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО .

По отношение на КП № 87 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“ съдът приема, че пробата за чувствителност към антибиотик може да доведе до алергични прояви. Също така при предишни прояви на алергия към даден антибиотик не се прави проба, защото антибиотикът не бива да се прилага отново. Чувствителността към даден антибиотик може да се установи с тестуване или чрез анамнеза (съобщаване от пациента за наличие на алергия).

Анализирайки приетото за установено по делото и базирайки се на експертизите съдът приема, че това са клиничните пътеки, по които е следвало да се лекуват пациентите с декомпенсирани чернодробни заболявания и с постковид синдром. В случая лекуващите лекари са имали индивидуален подход в диагностиката и лечението на тези пациенти като е съставян диагностично-терапевтичен план според клинични, лабораторни и образни отклонения. Всеки български гражданин има право на медицинска помощ в това число и лечение на усложнения от Ковид-19 и при липса на клинична пътека, която да осигурява предоставянето на такова лечение-това са пътеките, по които следва да бъдат лекувани пациентите.

По отношение на КП № 75.1 настоящият състав на ВАС, шесто отделение намира решението за правилно. Съображенията за това са следните: Решението е постановено при липса на допуснати процесуални нарушения, при правилно приложение на материалния закон и същото е в съответствие с целта на закона. Съгласно чл.81, ал.2, т.1Чл. 81. ⚖️ Практика (62) (1) Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. (2) Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента. (3) Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския съвет. от Закона за здравето всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване като един от принципите, по които се осъществява това право е „своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“. Пациентът има право на достъпна и качествена здравна помощ, както и на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури провеждани по време на лечението му. Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина ( чл.80Чл. 80. ⚖️ Практика (19) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. от Закона за здравето ). Анализът на горепосочените норми налага изводът, че предоставянето на медицинска помощ на ЗОЛ се извърша в съответствие с предварително обявени принципи и критерии като разписаното в съответните нормативни документи уреждащи подробно реда, начина и вида на медицинската помощ не могат да им противоречат и следва да се прилагат в унисон с тях. Съгласно чл.19а, ал.1Чл. 19а. ⚖️ Практика (6) (Нов - ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 01.04.2016 г.) (1) Задължително здравноосигурените лица имат право на достъп до лечебни заведения, сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, заплащана от НЗОК, когато диагностичната и/или лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ. (2) Преценката по ал. 1 се извършва от лекар, съответно от лекар по дентална медицина от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ. (3) В условията на спешност преценката по ал. 1 може да бъде извършена и от дежурен екип в център за спешна медицинска помощ или от лекар в структура за спешна медицинска помощ на лечебното заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, към което пациентът се е самонасочил. от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ задължително здравноосигурените лица имат право на достъп до лечебни заведения сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ заплащана от НЗОК, когато диагностичната и/или лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ. За 2021 год. действат правилата на НРД за МД за 2020-2022 год. Редът и начинът за предоставяне от лечебното заведение на договорената болнична помощ, както и заплащане на съответната помощ от страна на НЗОК се регулират от сключения между НЗОК и „УМБАЛСМ Н.И.ПИРОГОВ“ ЕАД индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ. Съгласно чл.30 от НРД за МД за 2020-2022 год. изпълнителните на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД. В съответствие със сключения индивидуален договор ЛЗ е приело в условията на спешност и е лекувало 688 ЗОЛ по КП № 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст“. Тази клинична пътека включва множество диагнози не само изрично посочената в заглавието на пътеката-цироза. В настоящия случай голяма част от пациентите приети и лекувани по КП № 75.1 са с диагноза К72.0 „Остра и подостра чернодробна недостатъчност“, като и има и такива с диагноза К76.6 „Портална хипертония“. Всички пациенти обаче лекувани по тази клинична пътека са хоспитализирани в следствие на получени усложнения след прекаран Ковид-19. Този факт безспорно е установен по делото видно от показанията на вещото лице д-р Милев в с.з. на 13.10.2021 год., а и същият не се оспорва от административния орган, който в писмената покана на стр.439 от същата заявява „…твърдението, че пациентите са хоспитализирани за лечение на пост ковидно лечение не се оспорва от проверяващия екип на НЗОК“. Както правилно е установил първоинстанционният съд към 2021 год., когато са извършени процесните хоспитализации не е имало клинична пътека, по която да се лекуват пациенти с усложнения в следствие на прекаран Ковид-19 и правилно същите са приемани и лекувани по КП № 75.1. Приемът на тези пациенти и лекуването им по КП № 75.1 в настоящия случай обаче е извършено след преценка на лечебното заведение за хоспитализацията им точно по тази клинична пътека след като не е имало нарочна пътека, по която да се лекуват пациентите с постковид синдром. Следователно при провеждане на лечението на тези пациенти лекарите е следвало да съобразят и обстоятелството, че заболяванията на лицата водели до хоспитализацията им е в следствие на прекаран Ковид-19. Това обстоятелство е следвало да се съобрази и от административния орган при издаване на процесната писмена покана още повече, че същият не отрича този факт, както бе посочено по-горе. При издаване на поканата обаче това не е съобразено. Органът не е извършил задълбочена проверка относно причините довели до хоспитализациите на пациентите. Следвало е да се установи как ще се прилага разписания ДЛА на КП № 75.1 в частния случай, какъвто се явява настоящия предвид установеното, че пациентите са хоспитализирани в следствие на прекаран Ковид-19. В тази връзка административният орган не е извършил проверка и не е изложил мотиви. Съгласно разпределението на доказателствената тежест в процеса административният орган е този, който следва да установи съществуването на фактическите основания посочени в акта и изпълнението на законовите изисквания за издаването му. Такава проверка не е извършена, което става ясно от становище на процесуалния представител на управителя на НЗОК представено по делото, съгласно което „…..не е извършвана и описвана експертиза дали са налице медицински показания налагащи извършването на горна ендоскопия или контрасна рентгенография….“ Както бе посочено по-горе в настоящото изложение пациентът има право на безопасност на диагностичните и лечебните процедури провеждани по време на лечението му. При осъществяване на спешен прием, както е в настоящия случай, лекарите-гастроентеролози следва да се ръководят от Правилата за добра медицинска практика по гастроентерология, съгласно които в чл.16, ал.1 и чл.17, ал.1 е разписано, че дежурният гастроентеролог извърша оценка на състоянието на спешните пациенти и при необходимост заедно със специалисти от други специалности взема решение за подготовка на пациента за диагностично-лечебни процедури. Дежурният гастроентеролог е отговорен за триажа на спешните пациенти и за оценка на риска от усложнения и смъртност, както и за назначаването на диагностично-лечебните процедури. Всички действия на лекарите в условията на спешност по КП № 75.1 са повлияни от изрично разписаното в чл.18, ал.3 от Правилата, че животът и здравето на пациента е първостепенна грижа. Именно спазвайте тези правила лечебното заведение е предоставило необходимата медицинска помощ на хоспитализираните лица според тяхното състояние отчитайки индивидуалността на всеки отделен случай. Този извод на съда се подкрепя и от заключението на вещото лице, че в някои случаи провеждането на определени изследвания крие риск за живота и здравето на пациента. Като не е извършил необходимата проверка и не е мотивирал процесната писмена покана по отношение на КП № 75.1 административният орган е издал незаконосъобразен административен акт, който правилно е отменен от първоинстанционния съд. Решението на АССГ в тази част се явява правилно и следва да се остави в сила, а касационната жалба да се остави без уважение, тъй като не са налице касационни основания за отмяна на решението в тази част.

По отношение на КП № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“ настоящият състав на ВАС, шесто отделение намира решението за неправилно. Съображенията за това са следните: Решението е постановено при допуснати съществени процесуални нарушения изразяващи се в неизлагане на мотиви и при неправилно приложение на материалния закон. Административният орган е издал писмената покана в частта и по КП № 87.1 като е приел, че в ИЗ на девет ЗОЛ липсват данни за извършена проба за чувствителност на антибиотика преди приложението му и липсват писмени данни за назначени и извършени контролни клинико-лабораторни изследвания до края на болничния престой. По този въпрос съдът е назначил СМЕ изготвена от д-р Милев, според която има клинични състояния, които пречат на кожното тестуване, не се прави тестуване ако в миналото вече е била проявена алергия към даден антибиотик, пробата за антибиотична чувствителност може да доведе до алергия. За да отмени писмената покана и по отношение на КП № 87.1 съдът е възприел изцяло становището на вещото лице. Съдът обаче не е изложил мотиви защо счита, че актът е неправилен в тази част (по отношение на констатацията, че липсват писмени данни за назначени и извършени контролни клинико-лабораторни изследвания до края на болничния престой). Първоинстанционното решение в тази част се явява необосновано, в какъвто смисъл е едно от възраженията в касационната жалба. Видно от приложената административна преписка в ИЗ № 11838, № 7395, №1619, № 34036, № 33256, № 7591, № 3728, № 11829 и № 6930 няма отразени назначени и изпълнени контролни клинико-лабораторни изследвания до края на болничния престой, така както е разписано в КП № 87.1. Констатациите на органа по отношение на КП № 87.1 не са оборени от оспорващия в

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението, изр. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, Р Е Ш И:

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 6830/15.11.2022 год. постановено по адм. дело № 8347/2021 год. по описа на Административен съд София-град В ЧАСТТА, с която е отменена писмена покана № РД-25ПП-193/22.07.2021 год. за възстановяване на суми получени без правно основание издадена от управителя на НЗОК по отношение на КП № 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст“

ОТМЕНЯ решение № 6830/15.11.2022 год. постановено по адм. дело № 8347/2021 год. по описа на Административен съд София-град В ЧАСТТА, с която е отменена писмена покана № РД-25ПП-193/22.07.2021 год. за възстановяване на суми получени без правно основание издадена от управителя на НЗОК по отношение на КП № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“ и ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯВА

ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛСМ „Н.И.ПИРОГОВ“ ЕАД срещу писмена покана № РД-25ПП-193/22.07.2021 год. за възстановяване на суми получени без правно основание издадена от управителя на НЗОК по отношение на КП № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“

ОСЪЖДА УМБАЛСМ „Н.И.ПИРОГОВ“ ЕАД ДА ЗАПЛАТИ на Национална здравноосигурителна каса 6 /шест/ лева представляващи разноски по делото.

Решението е окончателно.

ВПредседател: НИКОЛАЙ ГУНЧЕВ Членове: ДОБРОМИР АНДРЕЕВ СТЕЛА ДИНЧЕВА при секретар Мариана Салджиева и с участието на прокурора Чавдар Симеонов изслуша докладваното от съдията Стела Динчева