Решение № 394/27.02.2023 АД № 1996/2022 АС Пловдив

РЕШЕНИЕ № 394/27.02.2023 АД № 1996/2022 АС Пловдив

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "

"Отделно от това, съдът намира, че така оспореният административен акт противоречи и на целта на закона, като се има предвид, че основен принцип при договарянето между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК е заплащането на договорения пакет от дейности, тогава, когато е имало основание з..."

"⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "

"Отделно от това, съдът намира, че така оспореният административен акт противоречи и на целта на закона, като се има предвид, че основен принцип при договарянето между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК е заплащането на договорения пакет от дейности, тогава, когато е имало основание за извършването им и те действи..."

"Отделно от това, съдът намира, че така оспореният административен акт противоречи и на целта на закона, като се има предвид, че основен принцип при договарянето между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК е заплащането на договорения пакет от дейности, тогава, когато е имало основание за извършването им и те действително са били извършени, както..."

Разгледана по същество, съдът намери, че така депозираната жалба се явява основателна. Административното производство е започнало със Заповед на Директора на РЗОК № РД -25-952/19.05.2022 г., с която на основание чл.72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... и 3 от ЗЗО , както и чл.73Чл. 73. ⚖️ Практика (36) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: 1. (отм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ и свързаната с това документация; 2. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД; 3. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК; 4. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да извършват проверки по жалби на осигурени лица и работодатели, свързани с финансови нарушения, допуснати от изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ по договорите им с НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват наличието на плащания от задължително здравноосигурени лица на изпълнителите, техния размер и основание, в случаите, когато е оказана медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват договорите на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, сключени с други лечебни заведения за изпълнение на част от дейността по договора с НЗОК в случаите, предвидени в НРД; 7. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в; 8. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 9. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и количествата на закупените от изпълнителите на болнична медицинска помощ и вложени при изпълнение на договора с НЗОК медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, заплащани от НЗОК напълно или частично; 10. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието между оказаната медицинска и/или дентална помощ и заплатените за нея суми от НЗОК; 11. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) да ... и 74 от ЗЗО, във връзка с чл.93Чл. 93. ⚖️ Практика (3) (Изм. - ДВ, бр. 113 от 1999 г., изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г.),чл.393, чл.392, ал.2 от НРД за МД 2020-2022 г. и Инструкции на Управителя на НЗОК относно условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3,4,5,6 и 8 от ЗЗО , е било възложено на длъжностни лица –контрольори в РЗОК - Пловдив извършването на планова, тематична и самостоятелна проверка на изпълнителя на болнична медицинска помощ „СОБАЛ Луксор“ ООД Пловдив със задачи контрол по изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ за дейност през април 2022 г., както и по т.2 от заповедта - проверка на медицинската документация по ИЗ № 3834/2021 г., ИЗ № 218/2022 г., ИЗ № 312/2022 г. и ИЗ № 400/2022 г. на основание писмо на МЗ и извършена съвместна проверка на РЗИ и РЗОК - Пловдив, както и внезапен контрол на медицинска документация и проверка за наличие на пациентите по време на хоспитализация в лечебното заведение. Като проверяван период в заповедта изрично било записано м. ноември 2021 г., м.януари, февруари, април, май и юни на 2022 г.

Въпросното писмо на МЗ касаело възлагане извършването на съвместни проверки на РЗИ и РЗОК по спазването на въведени със заповед на МЗ противоепидемични мерки в частта за преустановяване на плановия прием на пациенти в лечебните заведения за болнична помощ, които следвало да обхващат осъществените хоспитализации от ноември 2021 г. до февруари 2022 г., като бъде извършена проверка на индикациите за спешност за всеки отделен случай.

Във връзка това писмо с констативен протокол на РЗИ от 28.03.2022 г. било отразено извършването на проверка на жалбоподателя на 28.03.2022 г. от служители на РЗИ и РЗОК, в който били изброени посочените 4 бр. ИЗ, предмет на заповедта за възлагане на проверка от 19.05.2022 г., като било отразено, че по отношение на тях не са били спазени критериите за прием на пациентите по спешност, защото не се уточнява давността на описаните оплаквания, съответно не става ясно дали заболяването е остро, или с хронично протичане и съответната абсолютна необходимост от оперативно лечение в спешен порядък.

След извършване на проверката, осъществена в рамките на указания в заповедта от 19.05.2022 г. срок, същата приключила с Протокол № РД-25-952-1/08.06.2022 г., в който било посочено, че по втората задача се издава протокол за неоснователно получени суми за 4 бр. ИЗ по АПр № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“.

С въпросния протокол за неоснователно получени суми с № РД-25-952-2/08.06.2022 г. по всяка от посочените 4 бр. ИЗ били описани констатациите относно това, че всеки от пациентите е приет в спешен порядък в Очно отделение на „СОБАЛ Луксор“ ООД по АПр №19 „Оперативно отстраняване на катаракта“, съответно за пациента по ИЗ № 3834/2021 г. с приемна диагноза „Начална старческа катаракта“, за пациента по ИЗ № 218/2022 г. с приемна диагноза „Детска, юношеска и пресенилна катаракта“ и окончателна диагноза „Начална старческа катаракта“, по ИЗ № 312/2022 г. – „Други старчески катаракти“ и по ИЗ № 400/2022 г. – „Други старчески катаракти“. Описани били данните от медицинската документация относно статуса на пациентите, като при всеки от случаите било заключено, че при пациента не се уточнява давността на оплакванията, съответно не ставало ясно дали заболяването е остро или с хронично протичане и съответната абсолютна необходимост от оперативно лечение в спешен порядък, както и че данните от анамнезата, снетия обективен статус и отразения локален статус не се явяват в подкрепа на осъществената в спешен порядък хоспитализация на пациента по АПр № 19.

Срещу констатациите на протокола за неоснователно получени суми било подадено възражение от жалбоподателя, в което се акцентирало върху факта, че при предходни проверки същите ИЗ са били предмет на проверка и не са били констатирани нарушения. Отделно от това, се посочило, че надлежно и коректно индикациите за хоспитализация са били описани в разгледаните ИЗ, които са били диагностично доказани и са аргументирали необходимостта от хоспитализация.

Констатациите по отношение на четирите ИЗ в протокола за неоснователно получени суми били изцяло пренесени и залегнали и в обжалваната сега писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, като за всеки от четирите разглеждани случая било заключено, че лечебното заведение не е изпълнило условието на чл.275, ал.1, т.1, чл.292, т.6/а/, чл.352, ал.1, т.3 от НРД 2020 – 2022 г. за МД във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 аЧл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО , предвид неспазени условия и ред за оказване на болнична помощ – неспазени индикации за хоспитализация по АПр № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“.

При така установеното от фактическа страна и при наличието приетите писмени доказателства, както и съдебно-медицинска експертиза, от правна страна съдът установи следното: Оспорената писмена покана е издадена принципно от компетентен орган, в кръга на предоставените му по ЗЗО /чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс./ правомощия. Същата е издадена и в законоустановената форма и носи съдържанието, предвидено в чл.59, ал.2Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК, като е в утвърдения по издадената на основание чл.72, ал.10Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО Инструкция за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване формуляр. С оспорената писмена покана завършва проведена в съответствие с установените административнопроизводствени правила процедура по контрол на изпълнителя на болнична медицинска помощ по раздел Х на Глава Втора от ЗЗО. Извършената проверка на жалбоподателя е възложена и осъществена от компетентни длъжностни лица от РЗОК, въз основа на заповед на директора на РЗОК, в установения в заповедта срок, при което са спазени изискванията по чл.72, ал.2 и ал.3Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО. Проверката е приключила със съставяне на протокол, който е бил надлежно връчен на жалбоподателя, като му е бил предоставен и предвиденият в чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО седемдневен срок за възражение. Предвид характера на издадения протокол и изведените по протокола констатации по повод контрол за изпълнение на договора с изпълнителя за медицинска помощ, а именно за неоснователно получени от изпълнителя на болничната помощ суми, правилно е било пристъпено и към издаването на процесната писмена покана, след изтичане на срока за възражения. В тази насока и неоснователни са изложените по жалбата възражения за допуснати процесуални нарушения поради неизпращането на спора за решаване на арбитражна комисия. При систематичното тълкуване на разпоредбите на чл.75 и чл.76Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО се обосновава извод, че арбитражната комисия решава спорове, свързани с нарушения по Закона за здравното осигуряване, изискващи налагане на санкции. Арбитражната комисия притежава компетентност да се произнася в случаите, при които са установени нарушения, подлежащи на наказване по реда на чл.76Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО . В В тази насока и съдът взема предвид, че по отношение на всяка от отделно разгледаните истории на заболяванията на четирима пациенти, на които е била извършена хоспитализация и съответно оперативно лечение по Амбулаторна процедура № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“, в писмената покана са отразени абсолютно идентични констатации, а именно досежно това, че понеже в медицинската документация липсва уточнение на давността на оплакванията и не става ясно дали заболяването е остро, или с хронично протичане, то не е налице обуславяне на абсолютна необходимост от оперативно лечение в спешен порядък, като данните от анамнезата на пациента, снет обективен статус, както и отразен локален статус, не са в подкрепа на осъществената в спешен порядък хоспитализация. В тази връзка е заключено, че не са спазени изискванията на чл.275, ал.1, т.1 , чл.292, т.6,/а/, чл.325, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020.2022 г. във вр. с чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО . Съгласно чл.275, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. за да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация/лечение, включени в КП, Апр и КПр. Според чл.292, т.6/а/ от НРД 2020-2022 г. за МД, клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като сред тях са индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Съгласно посочената норма на чл.325, ал.1, т.3 от НРД НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по КП при наличие на няколко условия, сред които и спазени индикации за хоспитализация и диагностично-лечебен алгоритъм, поставена окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и изпълнение условията за завършеност на съответната КП. В конкретния случай, констатациите по отношение на посочените 4 бр. ИЗ се отнасят до неспазване на индикации за т.нар. спешна хоспитализация по АПр № 19 “Оперативно отстраняване на катаракта“. В самата амбулаторна процедура, която съставлява съгласно определянето на това понятие с Наредба № 9/2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности в лечебни заведения за болнична помощ, комплексни онкологични центрове, центрове за кожно-венерически заболявания и лечебни заведения за извънболнична помощ с легла, съответно с диализни постове (диализни места) по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение, е налице отделен раздел „Индикации за провеждане“. В същия е посочено, че дейностите и услугите в обхвата на тази АПр се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Като конкретни индикации в тази насока се посочват конкретно диагностика и оперативно лечение при описани видове офталмологични заболявания – травматична катаракта; факолитична и факоморфична глаукома; луксирана или сублуксирана леща в преден и заден очен сегмент; двустранна матурирала катаракта; детска катаракта; ювенилна и пресенилна катаракта; сенилна катаракта; катаракта, предизвикана от лекарствени средства; диабетна катаракта; миотонична катаракта; катаракта при болести на ендокринната система, разстройства на храненето и обмяната на веществата; патологична и комплицирана катаракта. Като контраиндикации за извършване на оперативно лечение са посочени инфекция на окото и придатъците; некомпенсирани тежки общи заболявания. Видно от изложеното е, че при описание на индикациите за хоспитализация по посочената АПр не е налице разграничение на конкретно описани индикации, които задължително налагат спешен прием на пациента от такива, които определят планиране на дейностите за изпълнение по амбулаторната процедура. В тази насока, както се каза, установено е изрично в АПр или незабавно осъществяване на дейностите и услугите в обхвата ѝ, или планирането им за изпълнение, което е в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. При това положение и очевидно е, че преценката за това дали следва да се осъществят незабавно дейностите и услугите, заложени за изпълнение по АПр, или да се отложат във времето и планират, е на съответния лекар, който извършва преглед на пациента и установява наличие на едно от конкретно изброените офталмологични заболявания, посочени като такива за прием по конкретната АПр № 19, при съобразяване, както с развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване, така и с определения диагностично-лечебен план за същото. Сиреч, АПр № 19 не разписва конкретни индикации, които да са относими само към спешен прием и при липсата на които не са налице основания за хоспитализация по този ред. Напротив, дали е налице индикация за хоспитализация, така, както е разписана АП № 19, следва да се се преценява с оглед на това дали са налице обективните критерии за приемане наличието на някое от описаните в АПр № 19 конкретни заболявания, диагностично доказани и поради това и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Както заключава и съдебно-медицинската експертиза, която съдът кредитира като изготвена обективно и с необходимите професионални знания и опит, никъде в алгоритъма на АПр №19 не е описан конкретен критерий за спешност, поради което и преценката дали е налице такава е на оператора. В случая, видно от съдържанието на обжалваната писмена покана, в същата не се съдържа констатация за липса на установени диагностично посочените в раздел „Индикации за провеждане“ на АПр заболявания по отношение на всеки от четиримата пациенти, които иначе налагат прием и лечение точно по тази амбулаторна процедура. Същевременно, в обжалвания административен акт липсва конкретно отразяване на индикациите, които според контролния орган определят посочения на практика от него краен извод за наличие на основания за планов, а не за спешен прием по повод на конкретно установените заболявания. Напротив, налице е констатация единствено, че не ставало ясно дали заболяването е остро или хронично и кое налага абсолютна необходимост от оперативно лечение в спешен порядък. В тази насока, при липса на такава яснота за контролния орган в описанието по медицинската документация, не става ясно от съдържанието на заповедта, как същият определя, че по посочените ИЗ пациентите не е следвало да се приемат именно по спешност. Единствено е отразено, че нито данните от анамнеза, нито снет обективен статус, нито локалния такъв са били в подкрепа на осъществена в спешен порядък хоспитализация. В тази насока обаче, следва да се има предвид, че от изводите на СМЕ се установява, че например ниското зрение на двама от пациентите, съответно по ИЗ № 312/2022 г. и ИЗ 400/2022 г., напротив, определят наличието макар и на относителна спешност на състоянието им, което, съгласно разясненията, дадени от вещото лице –офталмолог в съдебно заседание, също е вид спешност, която указва, че следва да се действа бързо. Впрочем, както се посочи, самата АПр № 19 предвижда алтернативно или незабавното прилагане на дейностите по нея, или планирането им, но без да посочва конкретни индикации по състоянието на пациента, при които задължително се следва незабавно прилагане на дейностите и такива, които предполагат задължително планиране на същите. В тази насока и вещото лице е пояснило, че разглеждайки медицинската документация, установява, че действително при другите две ИЗ № 3234/21 г. и №218/2022 г. е било възможно да се извърши и планова операция на пациентите, но същевременно се уточнява изрично и че това може да се каже категорично при осъществяване на личен преглед на пациента с оглед на конкретното му състояние и характера на заболяването, което заболяване пък принципно се развива бързо /за дни/ и в тази насока са възможни различни хипотези за неговото развитие с оглед на конкретния случай. Поради това и съдът намира, че липсата на конкретно отразяване в медицинската документация на обстоятелства, налагащи именно хоспитализация по спешност, не означава, че такива не са били налице. Следва да се има предвид, също така и че основанието за хоспитализация по процесната АПр е конкретната диагноза, установена на базата на извършените прегледи и изследвания, поради което и при наличие на същата, не може да се приеме, че не са налице основания за заплащане на извършената дейност поради неспазени индикации за хоспитализация. Според съда не може да се приеме и че с осъществяване на хоспитализация по спешност на четиримата пациенти, е налице неспазване на индикациите за хоспитализация по съответната АПр, доколкото, както се каза, АПр № 19 сочи като индикации за хоспитализация конкретни очни заболявания, включително и посочените при пациентите по четирите описани ИЗ различни видове катаракта. Сиреч, в случая, понеже за всеки от пациентите е установена диагноза, включена сред посочените в раздела на АПр № 19, озаглавен „Индикации за провеждане“ и липсва изрично разграничаване на индикации за вида хоспитализация – спешна или планова, то не може да се приеме, че от страна на изпълнителя на болнична медицинска помощ е нарушена посочената в оспорената заповед разпоредба н чл.275, ал.1, т.1 от НРД за 2020-2022 г. за МД, а именно, че не са спазени индикациите за хоспитализация, което би било основание изпълнителят на болнична медицинска помощ да възстанови получените суми за дейността. Напротив и при четиримата пациенти е установен вид старческа /сенилна/ катаракта, което заболяване е именно сред посочените като индикация за хоспитализация по АПр №19. Впрочем, разпоредбата на чл.275 от НРД 2020 – 2022 г. за МД, която се отнася до управление на болничния прием, също не съдържа конкретно изискване, което да е относимо към извършеното от административния орган разграничение на типа хоспитализация – спешна или планова. Отделно от това, посочената като правно основание в оспорената заповед друга разпоредба на НРД, а именно тази по чл.292, т.6,б.“а“ се отнася конкретно до задължителните за изпълнение компоненти, но на клиничните пътеки, а не на амбулаторните процедури. По отношение на изискването последните да се извършват съобразно с въведените алгоритми е налице друга изрична разпоредба, а именно тази на чл.314 от НРД 2020 – 2022 г. за МД. Същата обаче не е била съотнесена към извършените от контролните органи при РЗОК Пловдив констатации, а вместо това се сочи норма от НРД, която се отнася до изискванията за изпълнение на дейностите по клинични пътеки. Независимо от това, с оглед и на конкретното съдържание на чл.390, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., съдът намира, че в случая не е доказана твърдяната липса на индикации за хоспитализаця на четиримата пациенти, което да се яви основание да се удържат заплатените от РЗОК суми за отчетената АПр № 19. Напротив, както се посочи вече, предвид установената диагноза при всеки от пациентите, налице са били индикации за хоспитализация по конкретната АПр. Същата, както многократно се отрази вече, не съдържа разграничение на типа хоспитализация, който следва да се осъществи, за да се приеме, че дейностите по амбулаторната процедура са изпълнени. Както е заявило и вещото лице в съдебно заседание, налице е завършеност на амбулаторната процедура и при четиримата пациенти, което е било основание и за заплащане на дейността. Впрочем, в представения по делото протокол от проверка № РД 25-722-1/05.05.2022 г., съставен от контрольори при РЗОК Пловдив, е отразена проверка на ИЗ за дейности по АПр № 19 за периода м.01. – м.03.2022 г. и констатация за извършени необходимите дейности, заложени в алгоритъма на съответната процедура и за липса на констатирани нарушения. В тази насока и предвид проверения период при тази предходна проверка, то сред въпросните ИЗ следва да се приеме, че са били проверени и ИЗ № 218/2022 г., ИЗ № 312/2022 г. и ИЗ № 400/2022 г., предмет на оспорената заповед, които касаят прием и лечение през януари и февруари 2022 г. Отделно от това, по отношение пък на ИЗ № 3834/2021 г., отнасящо се до хоспитализация през месец 11.2021 г., следва да се има предвид, че тя също е била предмет на предходна проверка, завършила с протокол № РД-25-469-1/04.04.2022 г., доколкото в същия е посочено, че са проверени ИЗ и по АПр № 19 за периода м.юли - м.12.2021 г., като в същия протокол е заключено, че в проверените ИЗ са спазени индикациите за хоспитализация. Очевидно е в тази насока, че новонаправените констатации, които са такива вече за неспазване на индикациите за хоспитализация, но по вече проверените преди това ИЗ, когато не е било установено такова поведение на изпълнителя на болнична медицинска помощ, са направени във връзка с разпоредената проверка за спазване на заповед на министъра на здравеопазването за противоепидемични мерки в частта относно преустановяване на планов прием на пациенти в лечебните заведения за болнична помощ, в която връзка към преписката са приложени писмо от Министъра на здравеопазването, както и констативен протокол от съвместна проверка на РЗОК - Пловдив и РЗИ - Пловдив. В случая обаче, оспорената заповед не е основана на извършено нарушение на заповед на министъра на здравеопазването, а на неспазване индикации за хоспитализация по конкретни ИЗ, като причина да се приеме за неоснователно получаването на суми по съответната АПр, които ИЗ са били преди това проверени и е било установено спазване индикациите за хоспитализация, В самата оспорена писмена покана липсват и изложените едва в отговора по жалбата съображения на ответния административен орган относно това, че с поведението си лечебното заведение било действало в разрез с установена от МЗ забрана, а едва в писмените бележки се сочи, че лечебното заведение е хоспитализирало пациенти по спешност с цел да се заобиколи забрана на министъра за планов прием. Както се посочи, индикациите за хоспитализация и при четирите ИЗ следва да се счетат за изпълнени, доколкото е установено и липсва констатация в обратната насока, че всеки от пациентите е бил с диагноза сенилна катаракта, която именно е посочена като една от индикациите за провеждане дейностите по посочената АПр № 19. Липсата, както в АПр, така и в НРД за 2020- 2022 г. за МД, на разграничение в индикациите за хоспитализация за осъществяване на такава по спешност и за планирана такава, води до извод за необоснованост на констатацията за неоснователно получено плащане по договора с изпълнителя на медицинска помощ. Такова би било плащането /по арг. от чл.390, ал.1 от НРД/ при установена изобщо липса на индикации за хоспитализация по въпросната АПр и въпреки това хоспитализиран пациент, което не е установено в случая. В насока на това, че изводите на административния орган са необосновани и незаконосъобразно направени е и обстоятелството, че по АПр № 19 няма установена разлика в размера на извършваното плащане за изпълнението ѝ на изпълнителя на медицинска помощ в зависимост от това дали дейностите по АПр са извършени при условията на спешна хоспитализация, или при планов прием. И при двата типа хоспитализация по тази АПр предвидена за изплащане при завършеност на дейностите по процедурата е била сумата от 380 лева, а от м.05.2022 г. вече е 470 лева. Липсата на обоснованост на административния акт определя неговата незаконосъобразност. Отделно от това, съдът намира, че така оспореният административен акт противоречи и на целта на закона, като се има предвид, че основен принцип при договарянето между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК е заплащането на договорения пакет от дейности, тогава, когато е имало основание за извършването им и те действително са били извършени, както се установява в случая и при четиримата пациенти. В тази насока и така издадената писмена покана за за възстановяване на суми, получени без правно основание, като се вземе предвид, че е издадена след нови, на практика противоположни на предходни констатации на контролните органи досежно спхазване на индикациите за хоспитализация по процесните 4 ИЗ поради съмнение за заобикаляне на заповед на Министъра на здравеопазването, според съда се явява в противоречие и с принципа за съразмерност по чл.6, ал.1 и ал.2Чл. 6. ⚖️ Практика (30) (1) Административните органи упражняват правомощията си по разумен начин, добросъвестно и справедливо. (2) Административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава. (3) Когато с административния акт се засягат права или се създават задължения за граждани или за организации, прилагат се онези мерки, които са по-благоприятни за тях, ако и по този начин се постига целта на закона. (4) От две или повече законосъобразни възможности органът е длъжен при спазване на ал. 1, 2 и 3 да избере тази възможност, която е осъществима най-икономично и е най-благоприятна за държавата и обществото. (5) Административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел. Истинност от АПК. Предвид изложеното и съдът намира, че следва да отмени оспорения административен акт. Като последица от това, ще следва да се уважи и искането на жалбоподателя за присъждане на претендираните разноски за държавна такса, вещо лице и адвокатско възнаграждение, съобразно чл.143, ал.1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК, за чиято направа са налице доказателства. Същите възлизат в общ размер на 1020 лева, от които 50 лева държавна такса за образуване на делото, 250 лева заплатено възнаграждение на вещо лице и 720 лева възнаграждение за един адвокат.

По изложените съображения и Съдът Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Писмена покана с № РД-28-119 от 06.07.2022 г., издадена от Директора на РЗОК – Пловдив, с която на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ изпълнителят на медицинска помощ „СОБАЛ Луксор“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив и ЕИК **** е поканен да възстанови доброволно неоснователно получената от него сума в размер на общо 1520 лева по отчетени 4 ИЗ / 4 х 380 лева/, както следва: ИЗ № 3834/2021 г., ИЗ № 218/2022 г., ИЗ № 312/2022 г. и ИЗ № 400/2022 г., всички за оказана болнична помощ по Амбулаторна процедура № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса гр. Пловдив ул. “Христо Чернопеев“ № 14, да заплати на „СОБАЛ Луксор“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив, бул. „България“ ***и ЕИК **** сумата от 1020 лв. /хиляда и двадесет лева/, съставляващи направените разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщението до страните пред Върховния административен съд.

ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХXІХ състав, в открито заседание на шестнадесети ноември, през две хиляди двадесет и втората година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Светлана Методиева