Решение № 1279 по адм. д. № 7320/2025 г. на ВАС

Производството е по реда на чл. 208Чл. 208. ⚖️ Практика (7) На касационно оспорване изцяло или в отделни негови части подлежи първоинстанционното съдебно решение. Касационни основания и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса-Стара Загора против Решение №2126/27.05.2025 г. на Административен съд Стара Загора , постановено по адм. дело №920/2024 година, с което по жалба на МБАЛ„ Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД е била отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №29-02-1576/21.10.2024 година за сумата от 714,42лвлв. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, което е било постановено в нарушение на материалния закон – чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), допуснати нарушения на съдопроизводствените правила поради неизясняване на правния спор от фактическа страна и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3Чл. 209. ⚖️ Практика (27) Касационна жалба или касационен протест се подава, когато решението е: 1. нищожно; 2. недопустимо; 3. неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Право на касационно оспорване АПК.В с.з не се представлява.Претендира разноски.

Ответникът – МБАЛ „ Медицински комплекс Свети Иван Рилски “ ЕООД в писмен отговор по делото е оспорил основателността на касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение за правилно.Претендира разноски.

Прокурорът от Върховната касационна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1Чл. 211. ⚖️ Практика (429) (1) Жалбата се подава до Върховния административен съд чрез съда, който е постановил решението, в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено. (2) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава протест до Върховния административен съд чрез съда, постановил решението, в едномесечен срок от деня, в който то е постановено. (3) Лицата по чл. 210, ал. 2 могат да обжалват решението до момента на влизането му в сила за страните по делото. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1Чл. 210. ⚖️ Практика (1317) (1) Право да обжалват решението имат страните по делото, за които то е неблагоприятно. (2) Лицата, спрямо които решението има сила, имат право да го обжалват, когато то е неблагоприятно за тях, макар и да не са участвали в делото. (3) Главният прокурор или неговият заместник при Върховната административна прокуратура може да подава касационен протест. Срок за касационно оспорване АПК. Разгледана по същество е неоснователна.

Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд Стара Загора е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №29-02-1576/21.10.2024 година на директора на РЗОК -Стара Загора по чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, с която МБАЛ „ Медицински комплекс Свети Иван Рилски “ ЕООД по индивидуален договор с НЗОК № 241469/27.10.2023 г., е бил задължен да възстанови сумата 714,42лв за един брой случай по клинична пътека № 240“продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ - неизпълнение на чл.321 т.5 б,т.8, чл.381 ал.1 т.3 вр. чл.374 ал.7, чл.383 ал.1 от. НРД за медицински дейности 2023-2025г,като е констатирано, че не е спазен ДЛА в частта „ изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти съобразно ръста и теглото на пациента, параклинични показатели, нежелани реакции и придружаващи заболявания“.

С решението административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед №РД-18-836/26.08.2024 г. на директор РЗОК-Стара Загора , с която по реда на чл. 72Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... и сл. ЗЗО е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на МБАЛ „ Медицински комплекс Свети Иван Рилски “ ЕООД за периода 19.08.2024 г. –25.08.2024 година.За резултатите на извършената проверка е съставен протокол № Р-1141/04.09.2024г. В протокола са описани констатациите при проверката по посочената история на заболяването на пациент с № 5395 по КП№ 240,постъпил в лечебното заведение на 19.08.2024г. В протокола е констатирано нарушение, че не е спазен ДЛА в частта „ изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти съобразно ръста и теглото на пациента, параклинични показатели, нежелани реакции и придружаващи заболявания“. От страна на лечебното заведение е постъпило възражение в срока по чл.76а ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО,което е прието за неоснователно. Въз основа на горното директорът на РЗОК-Стара Загора е постановил оспорената в първоинстанционното производство покана № 29-02-1576/21.10.2024г. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2020 г. – 2022 г., като органът се позовава на констатациите от протокола за проверка.

С решението си АС-Стара Загора по адм. дело № 920/2024г е отменил обжалваната от процесната писмена покана № 29-02-1576/21.10.2024г на директора на РЗОК-Стара Загора в частта за сумата от 714,42лв.

За да отмени оспорената покана за възстановяне на суми,получени без правно основание в посочената по горе част ,първоинстанционният съд е приел,че процесната писмена покана е издадена в нарушение на материалния закон. Позовал се е на неоспореното от страните заключение по СМЕ, съгласно което не е налице извършено нарушение на ДЛА.

Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно.

Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по АПК на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила.

Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 и т. 5Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана.

Правилно е прието в първоинстанционното съдебно решение, че съгласно неоспореното от страните заключение на СМЕ се установява, че проведеното лечение на ЗОЛ с ИЗ № 5395/19.08.2024г. по КП 240 в МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски" ЕООД, клон Стара Загора, изцяло е съобразено с клиничната диагноза, с резултатите от патохистологичните, имунохистохимичните и лабораторни данни от проведените лабораторни изследвания от 19.08.2024г. Според експерта в конкретния случай е определена за прилагане агресивна комбинация от химиотерапевтик и биологично лечение с антитяло, като установените от изследванията на пациента сумирана токсичност на лекарствените препарати Carboplatin и Yervoy и наличието на сърдечно фибрилацио, са съобразени от лекуващия лекар и с оглед влошеното състояние на пациента и сърдечния му статус, онкологът правилно е намалил дозировката на тези два прилагани медикамента, като в изготвената медицинска документация се съдържа обосновка и отразяване на редукцията,което не е съобразено от административния орган. След като ДЛА на КП 240 включва като задължителна медицинска дейност за изпълнение на клиничната пътека и дейността по изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти, съобразно ръста и теглото на пациента, параклиничните показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания, като в случая според СМЕ всички тези показатели са отбелязани в медицинската документация на ИЗ № 5395/19.082024г., прилагането на коригирана индивидуална доза на медикамента, след извършена по преценка на лекар-онколог редукция на определената от КОХК за прилагане индивидуална доза, не представлява неспазване на ДЛА на КП № 240.Съгласно нормативно определено по Приложение № 5б към Наредба № 4 от 04.03.2009г. съдържание на попълвания от лекуващия лекар – онколог терапевтичен лист за проведеното лечение и приложената терапия, изискващо отделно отразяване на индивидуалната доза (определена с решението на КОХК) и коригираната индивидуална доза (изчислена след приложен от лекуващия лекар % на редукция съобразно ръста и теглото на пациента, параклиничните показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания), сочи, че за прилагането на коригираните (редуцираните) дози не се изисква ново решение на КОХК, а изчисляването на прилаганите дози медикаменти, вкл. и тяхното редуциране, представлява медицинска дейност по изпълнение на КП № 240, включена в ДЛА. Съгласно разписаното в Медицински стандарт ново решение на клиничната онкологична комисия по химиотерапия се издава когато се налага промяна на лечебната тактика т.е на вида на противотуморната терапия, на химиотерапевтични схеми (режими), на прилаганите медикаменти или броя курсове.

Въз основа на изложеното, Върховният административен съд – шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2Чл. 218. ⚖️ Практика (27) (1) Върховният административен съд обсъжда само посочените в жалбата или протеста пороци на решението. (2 ) За валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съдът следи и служебно. Доказателства от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.

При този изход на спора,претенцията на ответника по касация за разноски се явява основателна и доказана с оглед представените писмени доказателства в съдебното заседание, като следва да се присъдят разноски в размер на 600 евро ,които да се понесат от юридическото лице към което се числи касатора / §1 т.6 ДР АПК/.

Предвид изложеното и на основание чл. 221, ал. 2Чл. 221. ⚖️ Практика (114) (1) (Отм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Върховният административен съд оставя в сила решението или го отменя в оспорваната му част, ако е неправилно. Когато Върховният административен съд остави в сила решението, той го мотивира, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. (3) Когато решението е недопустимо, Върховният административен съд го обезсилва в оспорваната част, като прекратява делото, връща го за ново разглеждане или го препраща на компетентния съд или орган. (4) Когато административният орган със съгласието на останалите ответници оттегли административния акт или издаде акта, чието издаване е отказал, Върховният административен съд обезсилва постановеното по този акт или отказ съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато административният орган отмени подзаконовия административен акт, Върховният административен съд обезсилва постановеното съдебно решение като недопустимо и прекратява делото. Когато прилагането на акта до неговата отмяна засяга субективни права, свободи или законни интереси на някоя от страните, съдът постановява решение по съществото на касационното оспорване. (6) (Предишна ал. 5- ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато решението е нищожно, Върховният административен съд обявява нищожността му изцяло и ако делото не подлежи на прекратяване, го връща на първоинстанционния съд за постановяване на ново решение. (7) (Предишна ал. 6 - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато пред Върховния административен съд е сключено споразумение, съдът го потвърждава с определение, с което обезсилва съдебното решение и прекратява делото. Правомощия на Върховния административен съд при отмяна на решението,предложение първо АПК Върховен административен съд Първи състав на Шесто отделение

РЕШИ:

ОСТАВЯ В СИЛА Решение №2126/27.05.2025 г. на Административен съд Стара Загора , постановено по адм. дело №920/2024 година.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса гр.София да заплати на МБАЛ „ Медицински комплекс Свети Иван Рилски “ ЕООД,ЕИК: 115785419 сумата от 600 евро разноски в производството.

Решението е окончателно.

Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на двадесет и първи януари две хиляди двадесет и шеста година в състав:
Председател: ВЕСЕЛА НИКОЛОВА, Членове: БОЙКА ТАБАКОВА НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ
при секретар Мариана Салджиева и с участието
на прокурора Виржиния Димитрова изслуша докладваното
от съдията Николай Ангелов
по административно дело № 7320/2025 г.