Решение № 23578 по адм. д. № 1585/2025 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 23578 гр. София, 09.07.2025 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ-ГРАД , Второ отделение 76 състав, в публично заседание на 18.06.2025 г. в следния състав: СЪДИЯ: Пламен Панайотов при участието на секретаря Снежана Тодорова, като разгледа дело номер 1585 по описа за 2025 година докладвано от съдията, и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от АПК вр. чл.76а, ал.4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по жалба на УМБАЛ „СОФИЯМЕД“ ООД, ЕИК[ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управител д-р Й. Л. Н., чрез процесуалния му представител, срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-3 1/22.01.2025 г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК). В жалбата и в приложените впоследствие уточнения, се навеждат доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт. Твърди се, че същият е издаден в нарушение на материалния закон и при съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Сочи се, че описаните нарушения не съответстват на посочената за нарушена правна разпоредба. Прави се искане оспорената покана за възстановяване на суми да бъде отменена като незаконосъобразна на посочените основания, както и да бъдат присъдени направените разноски по делото, като бъде присъдено и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът – управителят на НЗОК, редовно призован, се представлява от гл. юрк. М. оспорва жалбата като неоснователна. Административен съд София-град, като обсъди релевираните с жалбата доводи и прецени събраните по делото доказателства по реда на чл. 235, ал. 2Чл. 235. ⚖️ Практика (31) (1) Решението се постановява от съдебния състав, участвал в заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. (2) Съдът основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона. (3) Съдът взема предвид и фактите, настъпили след предявяване на иска, които са от значение за спорното право. (4) Решението заедно с мотивите към него се изготвя в писмена форма. (5) Съдът обявява решението си с мотивите най-късно в едномесечен срок след заседанието, в което е завършено разглеждането на делото. Решението се обявява в регистъра на съдебните решения, който е публичен и всеки има право на свободен достъп до него. Съдържание на решението от ГПК, вр. чл. 144Чл. 144. ⚖️ Практика (22) (Доп. - ДВ, бр. 42 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 65 от 2018 г., в сила от 01.09.2018 г.) За неуредените в този дял въпроси се прилага Гражданският процесуален кодекс. Преюдициални запитвания по наказателноправни въпроси от АПК, намира за установено следното от фактическа страна: Съгласно Заповед № РД-25-768/01.11.2024 г. на управителя на НЗОК е наредено да бъде извършена проверка на УМБАЛ „СОФИЯМЕД“ ООД със задача „Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности 2023-2025 г.“. Срокът за извършване на проверката, определен в заповедта, е от 04.11.2024г. до 08.11.2024г. Определени са служителите, които следва да извършат проверката както следва: д-р Н. Б., Б. С. и М. М. – главни експерти в дирекция КДЗЗО. Със заповед № РД-25-782/07.11.2024 г. управителят на НЗОК е удължил срокът на извършване на проверката от 04.11.2024г. до 15.11.2024г. вкл. За резултатите от проверката са съставени протокол № РД-25-768-1/28.11.2024 г. със задължителни предписания, препоръки за подобряване на дейността на ИМП и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-25-768-2/28.11.2024 г., въз основа на които била издадена обжалваната пред АССГ Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-3 1/22.01.2025 г. Видно от съдържанието на писмената покана от проверяващия екип били констатирани нарушения, свързани с дехоспитализацията на десет здравноосигурени лица, при които не била уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не било посочено, че заболяването е идиопатично, което било задължително изискване по ДЛА на КП 139: Въз основа на така приетото от фактическа страна, съдът направи следните правни изводи: Жалбата е допустима, като в подадена в срок, от процесуално легитимирано лице, а разгледана по същество жалбата е основателна, поради следните съображения. Съобразно задължението на съда по чл. 168 ал. 1Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по от АПК настоящият състав, счита, че следва да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК. Спорът се свежда до наличие на нарушение на нормативните изисквания, както и за правно основание за заплащане от бюджета на НЗОК и съответно до получаване на суми от изпълнителя на медицинска помощ за оказаната медицинска помощ. Основните компоненти на КП са описани в чл. 321 от НРД за МД за 2023-2025 година. Съгласно този текст, клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Съгласно разпоредбата на чл. 321, т. 5, б. „б“ от НРД за МД за 2023 - 2025 г., единият от задължителните компоненти на клиничните пътеки е диагностично- лечебният алгоритъм, който е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Съгласно разпоредбата на чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична помощ за случай по КП в случаите, в които са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Съгласно Приложение № 17 към Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г., диагностичният процес в болничното заведение по КП 139 „високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, по която са лекувани изброените в писмената покана здравноосигурени лица, изисква поставяне на етиологична диагноза – инфекция, съдов инцидент, демиелинизация, неопластичен процес, травма, системно заболяване, токсично/ототоксично увреждане. Въпреки че законодателят е посочил, че за лечението е важно поставянето на етиологична диагноза, е предвидено, че в много случаи етиологичното изясняване на оплакванията е невъзможно, защото някои от заболяванията са идиопатични, т.е. първични, с неясна, неизвестна причина. В този смисъл невсякога непосочването на етиологична диагноза е нарушение, като следва да се преценява всеки конкретен случай. Административният орган не се е аргументирал защо приема, че оплакванията на пациентите се дължат на инфекция, съдов инцидент, демиелинизация, неопластичен процес, травма, системно заболяване, токсично/ототоксично увреждане, от което да изведе, че непосочването на конкретния причинител от лечебното заведение е довело до нарушение в диагностичният процес. Видно от приложените по делото писмени доказателства, в частност амбулаторни листове и епикризи, само ЗОЛ с ИЗ №33307 съобщава, че затрудненото носово дишане е от 1 месец, след прекарана остра вирусна инфекция. Останалите ЗОЛ с ИЗ №№31855, 33724, 32759, 31870 31648, 32049, 29868, 33331, 33636 не съобщават за конкретна причина, с която да свързват описаната симптоматика. Поради което може да се заключи, че единствено по отношение на ЗОЛ с ИЗ №33307 липсва поставена от лечебното заведение етиологична диагноза, от което да следва извод, че платените суми по отчетената и заплатена клинична пътека на пациента са получени суми без основание и следва връщането им в бюджета на НЗОК. Независимо от констатираното от съда едно нарушение на ДЛА по КП 139 по отношение на ЗОЛ с ИЗ №33307, съдът счита, че административният орган не е посочил правилно нарушената нормативна разпоредба. Описаните в писмената покана нарушения са посочени като извършени при неспазване на условията на чл.30, т.1 и т.2 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. В чл.30 не се съдържат никакви допълнителни точки и алинеи. Изложените факти и обстоятелства от административния орган от своя страна сами по себе си не са достатъчни да обосноват ангажирането на административната отговорност, респ. налагането на определените от НЗОК санкции. С оглед на гореизложеното, съдът намира, че следва да отмени поканата изцяло като издадена на неотносимо правно основание и при липсата на задължителна предпоставка, с оглед констатираната от съда липса на нарушение по отношение на ЗОЛ с ИЗ №№31855, 33724, 32759, 31870 31648, 32049, 29868, 33331, 33636. Предвид изхода на делото и с оглед направеното искане на жалбоподателя следва да се присъдят направените по делото разноски, а именно за заплатената държавна такса от 50. 00 лева и за юрисконсултско възнаграждение, които НЗОК - С., доколкото последната е юридическото лице, в структурата на което директорът на СЗОК упражнява своите правомощия (§ 1, т. 6 от ДР на АПК във вр. с чл. 2Чл. 2. ⚖️ Практика (27) (1) Кодексът се прилага за административните производства пред всички органи на Република България, доколкото със закон не е установено друго. (2) Разпоредбите на кодекса не се прилагат за актовете: 1. на Народното събрание и на Президента на Републиката; 2. с които се упражнява законодателна инициатива; 3. с които се създават права или задължения за органи или организации, подчинени на органа, издал акта, освен ако с тях се засягат права, свободи или законни интереси на граждани или юридически лица. Действие спрямо лицата от Правилника за устройството и дейността на НЗОК), следва да заплати. Размерът на юрисконсултското възнаграждение следва да бъде определен съгласно чл. 37 от Закона за правната помощ. Съобразно фактическата и правна сложност на делото на основание чл.24, изр. второ от Наредбата за заплащане на правната помощ, размерът на юрисконсулското възнаграждение в полза на УМБАЛ „СОФИЯМЕД“ ООД следва да е 130 лв. Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК, Административен съд София - град, Второ отделение, 76-ти състав Р Е Ш И: ОТМЕНЯ по жалба на УМБАЛ „СОФИЯМЕД“ ООД, ЕИК[ЕИК], представлявано от управител д-р Й. Л. Н., Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-3 1/22.01.2025 г., издадена от управителя на Национална здравноосигурителна каса. ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на УМБАЛ „СОФИЯМЕД“ ООД, ЕИК[ЕИК], направените по делото разноски в размер на 180 лева. РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен срок от деня на съобщаването му на страните, пред Върховния административен съд на Република България. ПРЕПИС да се изпрати на страните. СЪДИЯ: