Решение № 6303 по адм. д. № 1626/2024 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 6303 гр. София , 27.05.2024 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ -ГРАД , Второ отделение 31 състав , в публично заседание на 29.04.2024 г. в следния състав : СЪДИЯ : Веселина Женаварова при участието на секретаря Розалия Радева , като разгледа дело номер 1626 по описа за 2024 година докладвано от съдията , и за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване-178 от Административнопроцесуалния кодекс /АПК / във връзка с чл.76а, ал.4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по жалба от УМБАЛ”Софиямед“ООД -гр.С. срещу писмена покана за възстановяване на суми , получени без правно основание с изх. № РД-25ПП-338/06.09.2023 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса. Като твърди , че на здравноосигуреното лице е предоставена договорената по вид, обем и качество медицинска помощ , жалбоподателят моли за отмяната на оспорения акт като незаконосъобразен - постановен в противоречие с материалноправ ни и процесуалноправни норми . Претендира за направените по делото разноски . В съд.з. жалбоподателят УМБАЛ”Софиямед“ООД -гр.С., р.пр., не се представлява . Ответникът по оспорването –директорът на НЗОК , чрез юриск . Й. в съдебно заседание и в представени по делото писмени бележки , като излага съображения за законосъобразност на оспорената писмена покана , моли жалбата срещу нея да бъде отхвърлена . Съдът , след като обсъди релевираните с жалбата основания , доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства , намира за установено следното от фактическа страна : Жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса /НЗОК /, Договор №22-3981/27. 02.2020г., с допълнително споразумение №48/24.03.2021 г. към него , за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и извършване на амбулаторни процедури (АПр ), на основание чл.59, ал.1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 -2022г. /НРД МД 2020 -2022г./. Със Заповед № РД-25-422/26.05.2023 г. на вр.и. д. директор НЗОК , на основание чл.72, ал.2 и ал.5Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... ЗЗО, е наредено извършването на извънпланова , тематична проверка със задача : Контрол по изпълнението на договор на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицински дейности за 2020 -2022 г. Заповедта , видно от отбелязаното в нея, е връчена на представляващ лечебното заведение на 29.05.2023 г. Определен е срок за извършван е на проверката : 29.05.2023 г. - 02.06.2023 г., както и длъжностни лица , които да извършат проверката : д-р В. Г. Д. – главен експерт в дирекция КДЗЗО и Р. А. В.-главен експерт в дирекция КДЗЗО . С Писмо вх. №132/29.05.2023 г. от управителя на проверяваното лечебно заведение , на основание чл. 399, ал.4 от НРД за МД 2020 -2022 г. са изискани документи , във връзка със стартиралата проверка . За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол №РД -25-422-1/09.06.2023 г. В протокола са описани констатациит е при проверката по подробно посочени 66 ИЗ на пациенти , сред които ИЗ №31494/2021 г. отчетена по КП №76.1 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над 18 годишна възраст“ за периода 07.10 -11.10.2021 г. Съгласно констатациите по протокола /т.2, стр.8/ в издадената на пациентката Епикриза по ИЗ №31494/2021 г. липсва отразен хистологичен резултата , получен от взетите проби , който да потвърди окончателната диагноза , с което ЛЗ е нарушило чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО и чл.293, ал.3, т.6 от НРД за МД за 2020 -22г. При извършена в периода 29.05.2023 г. - 02.06.2023 г. проверка на лечебното заведение е съставен и Протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на болнична медицинска помощ №РД -25-422-2/09.06.2023 г., в който е посочено , че по ИЗ №31494/2021 г. за периода на хоспитализацията на пациента по КП №76.1 са извършени следните диагностични и терапевтични процедури : 1. На 07.10.2021 г.-хематологични и биохимични изследвания ; 2. На 07.10.2021 г.-абдоминална ехография ; 3. На 07.10.2021 г.-хематологични и биохимични изследвания ; 4. На 11.10.2021 г.-фиброколоноскопия , езофагогастродуоденоскопия . В ИЗ е приложен документ Абдоминална ехография с №1851, като в същия липсват писмени данни за извършено доплерово изследване . Посочено е и, че съгласно диагноситчно -лечебния алгоритъм на КП №76.1, инструменталните изследвания , които следва да бъдат направени са: ренгенография на бял дроб и сърце - при показания ; ЕКГ и ехография на коремни органи с доплерово изследване . Предвид това е прието , че ЛЗ не е спазило изискванията на чл.30, т.1 и 2 и чл. 292, т.6, буква „б“ във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020 -2022г. и във връзки с чл. 55, ал.2 и 3 от 330. Посочено и е, че заплатената от РЗОК С.-Столична сума по отчетената по ИЗ по съответната КП на УМБАЛ”Софиямед“ООД е 858лв., която подлежи на възстановяване като неоснователно получена . Постъпилото от УМБАЛ”Софиямед“ООД -гр.С. съгласно чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО възражени е вх.№№ 11-02-1885 -2 от 21.06.2023 г. срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми , не съдържа конкретни възражения по фактологията относно проведената диагностична дейност . Въз основа на горното , вр.и.д. директорът на НЗОК е постановил оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми , получени без правно основание , с изх. №2РД23ПП-338/06.09.2023 г., с която като по същество са възпроизведени констатациите на проверяващите по протокола за неоснователно получени суми и е прието , че по описаната ИЗ на ЗОЛ е налице нарушения и несъответствия с изискванията на НРД за МД 2020г.-2022г., е разпоредено на УМБАЛ”Софиямед“ООД да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 858 лв. При така установеното от фактическа страна , съдът обосновава следните правни изводи : Жалбата е процесуално допустима . Насочена е срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразност по аргумент от нормата на чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Подадена е от субект – адресат на акта, засегнат неблагоприятно от обективираното в същия властническо волеизявление , депозирана е в преклузивния срок по чл. 149, ал. 1Чл. 149. ⚖️ Практика (34) (1) Административните актове могат да се оспорят в 14-дневен срок от съобщаването им. (2) (Изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 03.09.2025 г.) Мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие може да се оспори в двумесечен срок от изтичането на срока, в който административният орган е бил длъжен да се произнесе. (3) Когато актът, мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие са били оспорени по административен ред, срокът по ал. 1, съответно по ал. 2, започва да тече от съобщението, че по-горестоящият административен орган се е произнесъл с решение, а ако органът не се е произнесъл - от крайната дата, на която е следвало да се произнесе. (4) Когато прокурорът не е участвал в административното производство, той може да оспори акта до един месец от издаването му. (5) Административните актове могат да се оспорят с искане за обявяване на нищожността им без ограничение във времето. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК /поканата е съобщена на 20.09.2023 г., а жалбата е срещу нея е подадена на 04.10.2023 г./. Като извърши проверка за законосъобразност на оспорения акт освен на основанията , сочени от оспорващия , и на всички основания по чл.146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК , в съответствие с изискването на чл.168, ал.1Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по АПК , по съществото на жалбата , съдът взе предвид следното : Оспореният акт е издаден от компетент ен орган – вр.и.д. управител на НЗОК , в съответствие с чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, съгласно който в правомощията на управителят на НЗОК е да издава писмена покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание , която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ . Компетентността на издалия заповедта подуправител на НЗОК произтича от Заповед № РД-09-703 от 21.08.2023 г. на Управителя на НЗОК , според която именно подписалата акта д-р Й. П. /подуправител / замества Управителят в периода от 04.09.2023г. до 08.09.2023 г., а актът е издаден на 06.09.2023 г., т.е. по времето , когато д-р П. е изпълнявала функциите „управител на НЗОК“ . Актът е издаден в предписаната от закона писмена форма , визирани са фактическите и правните основания за издаването му, налице е и разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата му, начина и срока на изпълнението им. При издаване на процесната покана съдът приема , че са спазени административнопроизводствените правила – в съответствие с чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми , като на лицето - обект на проверката , е предоставена възможност да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола , от която конкретното лечебно заведение се е възползвало . На жалбоподателя , освен протокола за неоснователно получени суми , са връчени всички актове , постановени в процедурата по проверката , в това число заповедта , въз основа на която е възложена проверката и протокола от извършената проверка . Разпоредбата на чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО предвижда , че в случаите , когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание , които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД , и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите . За целта се съставя протокол за неоснователно получени суми като лицето , обект на проверката има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК в 7-дневен срок от връчването му. След изтичане на срока за възражение управителят на НЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание . Преценката дали претендираната с процесната покана сума за възстановяване е неоснователно получена от жалбоподателя , следва да бъде извършена въз основа на съпоставка на установеното по делото и съответствието му с нормативните изисквания . Съгласно чл.76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД , управителят на НЗОК , съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми , като на нарушителя се налагат наказания , определени в този закон или в НРД . В случаите по ал. 1 управител ят на НЗОК , съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание , след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция . Съдът приема , че правилно административ ното производство се е развило по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, а не по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО. Това е така, тъй като поканата е издадена за това , че не е изпълнено основно изследване от ДЛА по КП № 76.1 за доплерово изследване при направената абдоминална ехография . Този пропуск представлява неспазване на задължително изискване на ДЛА при ЗОЛ , което е условие да ес приеме , че е налице незавършена клинична пътека . Констатираното не представлява нарушение на закона или НРД , а представлява неспазване на изискванията за заплащане на клиничната пътека . Индиция в този смисъл е че за неспазения ДЛА по ИЗ №31494 –липсващото доплерово изследване липсва констатация в Протокол №РД -25-422-1/09.06.2023 г., въз основа на който е издадена Заповед за налагане на санкции №РД -25-ЗС-409/06.09 .2023г. В поканата е констатирано несъответствие с посочените разпоредби , а не тяхното нарушение . За да е налице нарушение , следва да е предписано определено поведение , което да не бъде спазвано от страна на болничното заведение . В случая , с посочените разпоредби са описани случаите , в които СЗОК не заплаща извършената дейност по съответна КП. Не предписват поведение , неспазването на което води до извършване на административно нарушение . Т.е. не е налице нарушение по смисъла на ЗАНН , а е налице несъответст вие с цитираните разпоредби . По материалната законосъобразност на оспорения административен акт, съдът взе предвид следното : В оспореният акт е констатирано несъответствие с изискванията на НРД 2020 -2022г.. за еокд ИЗ на ЗОЛ - неспазване на изискванията на чл. 30, ал.1 и 2 и чл. 292, т. 6. буква „б", във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 от НРД 2020 -2022г. и във връзка с чл. 55, ал. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... и 3 ЗЗО. Спорно по делото е дали жалбоподателят е спазил диагностично - лечебния алгоритъм на КП №76.1 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над 18 годишна възраст ” за ИЗ от процесната писмена покана , което е условие лечебното заведение да получи заплащане от НЗОК за предоставената медицинска грижа . Съобразно разпоредбата на чл.30, т.1 и т.2 от НРД за МД 2020 – 2022г. изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената . Едно от условията за заплащане на изпълнител на БМП за случай по КП от НЗОК е изискването да са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично -лечебния алгоритъм , да е поставена окончателна диагноза и да са налице критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и да са изпълнени условията за завършена КП /чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020 -2022 г./. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020 -2022 г. предвижда , че в случай на КП, АПр и КПр , която не е завършена , индикациите за хоспитализация , ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени , дейността не се заплаща , както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти , чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр . Следователно , за да бъде заплатена (закупена от НЗОК ) медицинската дейност , то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм (ДЛА ). И обратното , заплатена МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм , се явява недължимо платена или получени средства са без правно основание . Според нормата на чл. 292 от НРД за медицинските дейности за 2020 -2022 г., клиничните пътеки се състоят от изброените основни компоненти , които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения , един от които , съгласно т. 6, б. „б“ е диагностично - лечебен алгоритъм съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение . Тоест , ДЛА безспорно съставлява основен компонент , който е задължителен за изпълнение от лечебното заведение . Диагностично – лечебният алгоритъм е съществена част от всяка клинична пътека и заплащането й от НЗОК зависи от коректното и законосъобразно извършване на предвидените по нея медицински дейности . Нормативно закрепените критерии за завършеност на ДЛА са гаранция за запазване правата на пациентите и при неизпълнението им от страна на лечебното заведение съгласно чл. 352, ал. 1 от НРД за МД за 2020 -2022 г., дейностите по клиничната пътека не се заплащат от НЗОК . В приложение 17 от НРД за МД 2020 -2022 г., в редакцията му към провеждане на лечението по процесните ИЗ, е посочено , че в диагностично лечебния алгоритъм на КП №76.1 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над 18 годишна възраст“ се включва конвенционална и Doppler ехография . При проверка на медицинската документация съставяща ИЗ №31494/2021 г. и в частност Абдоминална ехография се установяват липсващи данни за извършено доплерово изследване , а и това не се оспорва от жалбоподателя , което дава основание да заключи , че не е спазен диагностично - лечебния алгоритъм . Предвид горното , правилно е прието , че КП № 76.1 е незавършена , тъй като не е спазен ДЛА за нея. След като не е спазен диагностично –лечебния алгоритъм , което е условие за заплащане на изпълнителя , следва извод , че ИМП е получил суми без правно основание , които на основание чл.409 от НРД за МД 2020 – 2022г./отм./ следва да възстанови . Оспореният акт, в тази му част , не противоречи и на целта на закона – в случая да бъде възстановено недължимо платеното . Не е нарушен принципът за съразмерност по чл.6Чл. 6. ⚖️ Практика (30) (1) Административните органи упражняват правомощията си по разумен начин, добросъвестно и справедливо. (2) Административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава. (3) Когато с административния акт се засягат права или се създават задължения за граждани или за организации, прилагат се онези мерки, които са по-благоприятни за тях, ако и по този начин се постига целта на закона. (4) От две или повече законосъобразни възможности органът е длъжен при спазване на ал. 1, 2 и 3 да избере тази възможност, която е осъществима най-икономично и е най-благоприятна за държавата и обществото. (5) Административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел. Истинност от АПК , тъй като органът е имал само една възможност – да постанови връщане на средствата , които са получени без правно основание . Административният орган е действал в границите на правомощията си и принципът за законност по чл.4, ал.2Чл. 4. ⚖️ Практика (17) (1) Административните органи действат в рамките на правомощията си, установени от закона. (2) Административни актове се издават за целите, на основанията и по реда, установени от закона. (3) Субектите на административния процес са длъжни да упражняват своите права и свободи, без да вредят на държавата и обществото и на правата, свободите и законните интереси на други лица. Прилагане на нормативния акт от по-висока степен от АПК също не е нарушен . Поради изложеното , поканата за доброволно възстановяване на сума в размер на 858 лв. по КП № 76.1 за ИЗ №31494/2021, като правилна следва да бъде потвърдена . По изложените съображения и на основание чл.172 ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението АПК , Административен съд София -град , Второ отделение , 31 състав Р Е Ш И : ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ”Софиямед“ООД -гр.С. срещу писмена покана за възстановяване на суми , получени без правно основание , с изх. № РД-25ПП-338/06.09.2023 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса. Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховен административен съд в 14 дневен срок от съобщението му на страните . СЪДИЯ :