Решение № 11216 по адм. д. № 1484/2024 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 11216 гр. София , 09.07.2024 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ -ГРАД , Второ отделение 82 състав , в публично заседание на 10.06.2024 г. в следния състав : СЪДИЯ : Вената Кабурова при участието на секретаря Албена Илиева , като разгледа дело номер 1484 по описа за 2024 година докладвано от съдията , и за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от АПК . Образувано е във връзка с подадена жалба от Университ етска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ ) „Софиямед“ ООД , [населено място ], представлявана от управителя Й. П. чрез юрк. С. Д. срещу писмена покана изх. № 29-02-5/17.01.2024 г. за възстановяване на суми , получени без правно основание , издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК ), с която на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) дружеството е приканено доброволно да възстанови неоснователно получената сума в размер на 6610 лева. В жалбата се иска отмяна на оспореното решение , като издадено при допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила , тъй като директорът на СЗОК е издал акта, без да посочи в него каквито и да било съображения досежно подаденото от жалбоподателя писмено възражение по чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Твърди се, че неправилно е издадена писмена покана по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, тъй като такава се издава само в случаите , в който получените суми без правно основание не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД , докато в процесния случай , видно от съдържанието на писмената покана , административният орган бил подвел нарушенията като такива по НРД и ЗЗО. Относно цитираното нарушение по т. 1 от писмената покана , касаещо несъответствието между каталожните номера на медицинските изделия , се поддържа , че на пациента е приложено медицинското изделие (МИ), което е заявило лечебното заведение , като МИ с REF 43.2845 и МИ с REF 43.2945 са с еднаква цена , поради което не е налице ощетяване бюджета на НЗОК . Претендират се сторените по делото разноски , вкл. юрисконсултско възнаграждение . В съдебно заседание жалбоподателят редовно призован , не изпраща представител . Ответникът – директорът на СЗОК , редовно призован се представлява от юрк. М., която оспорва жалбата и моли съда да потвърди издадената писмена покана по съображения , изложени в отговора на жалбата . Софийска градска прокуратура , редовно уведомена , не взема участие в производството . Административен съд София -град , след като обсъди релевираните с жалбата основания , доводите на страните , прецени събраните по делото доказателства , приема за установена следната фактическа обстановка : Жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса /НЗОК / Договор № 22-3981/27.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и извършване на амбулаторни процедури (АПр ), на основание чл. 59, ал. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 -2022г. /НРД МД 2020 -2022г./. Със Заповед № РД-18-1164/01.01.2023 г. на и. д. директор на СЗОК , на основание чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО и чл. 11Чл. 11. ⚖️ Практика (55) 95. (Доп. - ДВ, бр. 8 от 2003 г., в сила от 01.03.2003 г.) В срок два месеца от влизането в сила на този закон Министерският съвет, съответно Комисията за финансов надзор приема и изменя подзаконовите нормативни актове по неговото прилагане. 96. В срок един месец от влизането в сила на този закон министърът на здравеопазването издава наредбите по чл. 45, ал. 2 и 3 и другите подзаконови нормативни актове и измененията в тях, свързани с прилагането на закона. 97. В срок един месец от влизането в сила на този закон Министерството на здравеопазването и Държавната агенция за осигурителен надзор предават на Агенцията за застрахователен надзор водените при тях регистри и досиета на дружествата по § 101 и 102. 98. (Изм. - ДВ, бр. 8 от 2003 г., в сила от 01.03.2003 г.) В срок три месеца от влизането в сила на този закон Комисията за финансов надзор, съответно нейният заместник-председател, ръководещ управление "Застрахователен надзор" приема и изменя вътрешните актове, свързани с неговото прилагане. 99. Националният рамков договор за 2003 г. се приема в съответствие с разпоредбите на този закон. 100. В срок до 31 декември 2002 г. НЗОК привежда правилниците си и другите вътрешноведомствени актове в съответствие с разпоредбите на този закон. 101. (1) (Изм. - ДВ, бр. 8 от 2003 г., в сила от 01.03.2003 г.) Подадените заявления за лицензиране на дружества за доброволно здравно осигуряване до влизането в сила на този закон, по които няма издадена лицензия или отказ за издаване на лицензия за извършване на доброволно здравно осигуряване от Държавната агенция за осигурителен надзор, се разглеждат от Комисията за финансов надзор при условията и по реда на този закон. (2) За получаване на лицензия по този закон дружествата по ал. 1 са длъжни да приведат организацията и дейността си в съответствие с неговите изисквания. 102. (1) Издадените от Държавната агенция за осигурителен надзор до влизането в сила на този закон лицензии за извършване на доброволно здравно осигуряване за отделни пакети от дейности запазват действието си, като дружествата, които са ги получили, са длъжни да приведат организацията и дейността си в съответствие с изискванията на закона в срок 9 месеца от влизането на закона в сила. (2) (Изм. - ДВ, бр. 8 от 2003 г., в сила от 01.03.2003 г.) В срока по ал. 1 лицензираните здравноосигурителни дружества представят в Комисията за финансов надзор документите и информацията, изисквани за издаване на лицензия по този закон. 103. (1) Физически и юри... от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО било наредено извършването на извънпланова , тематична проверка на УМБАЛ „Софиямед“ ООД , [населено място ] със задача : Контрол по изпълнението на горепосочения договор . Определен бил срок за извършване на проверката : 01.11.2023 г. – 20.11.2 023 г., както и длъжностни лица от СЗОК – двама контрольори в отдел ДКБМП , които да извършат проверката . Вследствие направените констатации при извършената в горепосочения период проверка , отразени в протокол № РД-18-1164 -1/20.11.2023 г., на лечебното заведение бил съставен и Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1164 -2/20.11.2023 г., в който били описани следните несъответствия : - Относно ИЗ 25214/2023 г. и отчетеното към него медицинско изделие , поставено на ЗОЛ Горица А., хоспитализирана на 04.07.2023 г. и дехоспитализирана на 18.07.2023 г. по КП № 211.1 “Гръбначни и гръбначно -мозъчни оперативни интервенции с голям и много голям обем и сложност – без невронавигация“ , се установило несъответствие на каталожния номер , който бил включен в справката от ИИС на СЗОК – REF 43.2845 и каталожния номер от наличния приемо -предавателен протокол в ИЗ на ЗОЛ - REF 43.2945. Предвид несъответствието между каталожните номера на вложеното и отчетеното МИ с НЗОК код N16162010000036 бил направен изводът , че не са спазени изискванията на чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „б“ и чл. 378 от НРД за МД 2020 г. – 2022 г. - Относно повторна хоспитализация на ЗОЛ Й. Т., било констатирано , следното : на 17.08.2023 г. Т. бил хоспитализиран с ИЗ № 31038 по КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ . На 21.08.2023 г. е бил дехоспитализиран без оплаквания , в стабилно общо състояние . На 28.08.2023 г. Т. посетил приемния кабинет на ЛЗ с рецидив на продължителна гръдна болка , като бил хоспитализиран по спешност с ИЗ № 32317 отново по КП № 26. При проверка на медицинската документация , съдържаща се в ИЗ № 32317 се установило , че не е била извършена оценка на риска в първите 24 часа, което представлявало неизпълнение на диагностично -лечебния алгоритъм (ДЛА ) на КП, а именно : “извършва се оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром без персистираща СТ сегмент елевация според GRACE скалата в първите 24 часа. При неизвършена такава оценка , КП не се счита за завършена“ . Бил направен изводът , че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 1 и 2 и чл. 292, т. 6, б. „б“ вр. чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 -2022 г. вр. чл. 55, ал. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... и 3 от ЗЗО, поради което и липсвало основание за изплащане на клиничната пътека . Предвид горното било направено заключението , че жалбоподателят следва да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 6610 лева , включваща : 1. отчетена и заплатена дейност по ИЗ № 25214, представляваща медицинско изделие с НЗОК код N16162010000036 на стойност 2290 лева; 2. Отчетена и заплатена дейност по ИЗ № 32317, представляваща стойността на КП № 26 - 4320 лева. На 05.12.2023 г. в СЗОК постъпило възражение по реда на чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО от УМБАЛ ”Софиямед“ ООД -гр.София с вх. № 22-3981 -55 срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми . То било разгледано на заседание на арбитражната комисия по медицински дейности на 12.12.2023 г., обективирано в протокол № 42. Било посочено , че от направените в протокол № РД-18-1164 -1/20.11.2023 г. констатации е видно , че не са установени нарушения по чл. 73, ал. 1Чл. 73. ⚖️ Практика (36) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: 1. (отм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ и свързаната с това документация; 2. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД; 3. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК; 4. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да извършват проверки по жалби на осигурени лица и работодатели, свързани с финансови нарушения, допуснати от изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ по договорите им с НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват наличието на плащания от задължително здравноосигурени лица на изпълнителите, техния размер и основание, в случаите, когато е оказана медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват договорите на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, сключени с други лечебни заведения за изпълнение на част от дейността по договора с НЗОК в случаите, предвидени в НРД; 7. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в; 8. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 9. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и количествата на закупените от изпълнителите на болнична медицинска помощ и вложени при изпълнение на договора с НЗОК медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, заплащани от НЗОК напълно или частично; 10. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието между оказаната медицинска и/или дентална помощ и заплатените за нея суми от НЗОК; 11. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) да ... от ЗЗО, поради което арбитражната комисия няма компетентност да се произнесе по направеното писмено възражение на лечебното заведение . Със шест гласа „за“ възражението било оставено без разглеждане , поради обстоятелството , че се касае за установени несъответствия , а не нарушения на НРД и ЗЗО при изпълнение на съответните договори . Въз основа на горното , директорът на СЗОК постановил оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми , получени без правно основание изх. № 29-02-5/17.01.2024 г. на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, с която били възприети и възпроизведени направените от контролните органи констатации в протокола за неоснователно получени суми и било прието , че поради неспазване на изискванията на чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „б“ и чл. 378 от НРД за МД 2020г. – 2022 г. вр. § 9 от НРД за МД за 2023 -2025 г, и изискванията на чл. 30, т. 1 и 2 и чл. 292, т. 6, б. „б“ вр. чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 -2022 г. вр. § 9 от НРД за МД за 2023 -2025 г., във вр. с чл. 55, ал. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... и 3 от ЗЗО, стойността на МИ с НЗОК код N16162010000036 към ИЗ № 25214/2023 г. както и стойността на ИЗ № 32317/2023 г. по КП № 26 подлежат на възстановяване . Жалбоподат елят бил приканен в 14-дневен срок да изпълни задължението си по чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, като възстанови неоснователно получената сума в размер на 6610 лева . При така установеното от фактическа страна , съдът обосновава следните правни изводи : Жалбата е процесуално допустима . Насочена е срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол за законосъобразност по аргумент от нормата на чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Подадена е от субект – адресат на акта, засегнат неблагоприятно от обективираното в същия властническо волеизявление , депозирана е в преклузивния срок по чл. 149, ал. 1Чл. 149. ⚖️ Практика (34) (1) Административните актове могат да се оспорят в 14-дневен срок от съобщаването им. (2) (Изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 03.09.2025 г.) Мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие може да се оспори в двумесечен срок от изтичането на срока, в който административният орган е бил длъжен да се произнесе. (3) Когато актът, мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие са били оспорени по административен ред, срокът по ал. 1, съответно по ал. 2, започва да тече от съобщението, че по-горестоящият административен орган се е произнесъл с решение, а ако органът не се е произнесъл - от крайната дата, на която е следвало да се произнесе. (4) Когато прокурорът не е участвал в административното производство, той може да оспори акта до един месец от издаването му. (5) Административните актове могат да се оспорят с искане за обявяване на нищожността им без ограничение във времето. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК . Разгледана по същество същата е частично основателна , поради следните съображения : Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директорът на СЗОК , в съответствие с чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, съгласно който в правомощията на директора на съответната РЗОК е да издава писмена покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание , която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ . Актът е издаден в предписаната от закона писмена форма , визирани са фактическите и правните основания за издаването му, налице е и разпоредителна част , с която се определят задълженията за адресата му, начина и срока на изпълнението им. При издаване на процесната покана съдът приема , че са спазени административнопроизводствените правила . В съответствие с чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми , като на лицето - обект на проверката , е предоставена възможност да представи писмено възражение в 7-дневен срок от връчване на протокола , от която конкретното лечебно заведение се е възползвало . На жалбоподателя , освен протокола за неоснователно получени суми , са връчени всички актове , постановени в процедурата по проверката , в това число заповедта , въз основа на която е възложена проверката и протокола от извършената проверка . Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО предвижда , че в случаите , когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание , които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД , и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите . За целта се съставя протокол за неоснователно получени суми като лицето , обект на проверката има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК в 7-дневен срок от връчването му. След изтичане на срока за възражение управителят на НЗОК , съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание . Съгласно чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД , управителят на НЗОК , съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми , като на нарушителя се налагат наказания , определени в този закон или в НРД . В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК , съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите , получени без правно основание , след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция . Съдът приема , противно на твърденията на жалбоподателя , че административното производство правилно се е развило по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, а не по чл. 76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО. Това е така, тъй като поканата е издадена от една страна за това, че не е изпълнен ДЛА по КП № 26, а именно – не е извършена оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт според GRACE скалата в първите 24 часа, а от друга – поради разминаване в каталожните номера на вложеното и отчетеното медицинско изделие на ЗОЛ по ИЗ № 25214/2023 г. Констатираното не представлява нарушение на закона или НРД , а представлява неспазване на изискванията за заплащане на клиничната пътека , както и изискването за надлежно деклариране пред НЗОК на вложените медицински изделия , които се заплащат извън цената на съответните КП, предвидено в чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „Б“ от НРД за МД за 2020 -2022 г. В поканата е констатирано несъответствие с посочените разпоредби , а не тяхното нарушение . За да е налице нарушение , следва да е предписано определено поведение , което да не бъде спазвано от страна на болничното заведение . В случая посочените разпоредби не предписват поведение , неспазването на което води до извършване на административно нарушение . По материалната законосъобразност на оспорения административен акт, съдът приема следното : Безспорно от доказателствата по делото се установява , направената в оспорената писмена покана констатация , за неспазване на изискванията на чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „б“ и чл. 378 от НРД за МД 2020 г. – 2022 г. вр. § 9 от НРД за МД за 2023 -2025 г., поради несъответствието между каталожните номера на вложеното и отчетеното МИ с НЗОК код N16162010000036 към ИЗ № 25214/2023 г. На следващо място , обаче , видно от заключение то на приетата по делото съдебно -медицинска експертиза , поставеният на пациентката полиаксиален заключващ винт с код 43.2945 е на същата цена като тази на отчетеното изделие с код 43.2845 ( титаниев полиаксиален винт ) – 2290 лева, поради което размяната им не води до финансово ощетяване на НЗОК . Освен това допуснатото несъответствие не може да се вмени във вина на лечебното заведение , предвид приложеното по делото уведомително писмо от доставчика на медицинските изделия „Ви енд Ди Сървисис ООД“ , в което е посочено , че в опаковките , в които се доставят нестерилните медицински изделия , не се съдържат стикери , които да посочват техния кат.номер . Предвид посоченото , съдът счита , че формално е допуснато неизпълнение на горепосочените разпоредби от НРД за МД за 2020-2022 г., но същото не следва да води до задължение за възстановяване на неоснователно получена сума , тъй като на практика поради еднаквата стойност на двете медицински изделия , въпреки че е заплатила за МИ с код 43.2845, а не за действително вложеното МИ с код 43.2945, НЗОК не е ощетена , като съответната сума не следва да се приема като неоснователно получена от лечебното заведение . Целта на разпоредбата на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е да санкционира изпълнителя на медицинска помощ , когато същият е получил суми без правно основание . В случая на жалбоподателя е изплатена сума за действително вложено медицинско изделие , стойността на което се заплаща от НЗОК , като обстоятелството , че кат.номер на изделието се различава от този на заявеното такова , имайки предвид и еднаквата им стойност , не се отразява на правното основание за неговото изплащане . Ето защо писмената покана в тази ѝ част следва да бъде отменена като незаконосъобразна . Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020 -2022 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия : т. 3 - спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично -лечебния алгоритъм , поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В чл. 292, т. 6, б. „б“ е посочено , че клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти , които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения : т. 6 - индикации за хоспитализация , диагностично -лечебен алгоритъм , поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация , включващи - б. „б“ - диагностично -лечебен алгоритъм : ДЛА е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение , както и фармако -терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4Чл. 264. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2012 г., в сила от 21.12.2012 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) При преустановяване на продажбите по чл. 54, ал. 3 на лекарствен продукт, който е включен в Позитивния лекарствен списък, и когато в рамките на съответното международно непатентно наименование няма разрешен за употреба по този закон друг лекарствен продукт, притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява Министерството на здравеопазването и Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти. (2) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) Притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява Министерството на здравеопазването и Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти и в случаите на преустановяване продажбите на лекарствен продукт, чиято цена служи за определяне на референтна стойност в рамките на съответното международно непатентно наименование и лекарствена форма. (3) Когато продуктът по ал. 1 и 2 е предназначен за лечение на заболявания, които се заплащат по реда на Закона за здравното осигуряване, притежателят на разрешението за употреба писмено уведомява и НЗОК в сроковете по ал. 4. (4) Притежателят на разрешението за употреба е длъжен да извърши уведомлението по ал. 1 не по късно от 18 месеца преди датата на преустановяване на продажбите, а в случаите по ал. 2 - не по-късно от три месеца преди датата на преустановяване на продажбите. (5) (Доп. - ДВ, бр. 18 от 2014 г.) До преустановяване на продажбите по ал. 1 и 2 притежателят на разрешението за употреба е длъжен да осигури достатъчни количества от съответния лекарствен продукт за задоволяване на здравните потребности, освен в случаите, когато преустановяването се дължи на някое от основанията по чл. 276 или по ЗЛПХМ ), за тези които са приети . Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020 -2022 г. предвижда , че в случай на КП, АПр и КПр , която не е завършена , индикациите за хоспитализация , ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени , дейността не се заплаща , както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти , чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр . Следователно , за да бъде заплатена (закупена от НЗОК ) медицинската дейност , то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с ДЛА . И обратното , заплатена МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм , се явява недължимо платена или получените средства са без правно основание . В приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности , гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, е описано съдържанието на КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение ", като в диагностичните , лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията , на трето място в алгоритъма на лечението е описана необходимостта от извършване на „оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром без персистираща СТ сегмент елевация според GRACE скалата в първите 24 часа“ . При проверка на медицинската документация , съставяща ИЗ № 32317/2023 г. безспорно се установява липсата на данни за извършена оценка на риска , което не се оспорва и от жалбоподателя . Това дава основание да се заключи , че не е спазен диагностично - лечебния алгоритъм . Предвид горното , правилно е прието , че КП № 26 е незавършена , тъй като не е спазен ДЛА за нея. След като не е спазен диагностично –лечебният алгоритъм, което е условие за заплащане на изпълнителя , следва извод , че ИМП е получил суми без правно основание , които следва да възстанови . Ето защо , оспореният акт в тази му част е законосъобразен , а жалбата срещу него - неоснователна . В заключение съдът приема, че оспорената писмена покана изх. № 29-02-5/17.01.2024 г. за възстановяване на суми , получени без правно основание , издадена от директора на СЗОК е незаконосъобразен административен акт в частта , с която поради неспазване на изискванията на чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „б“ и чл. 378 от НРД за МД 2020г. – 2022 г. вр. § 9 от НРД за МД за 2023 -2025 г, се приема , че жалбоподателят е длъжен да възстанови стойността на МИ с НЗОК код N16162010000036 към ИЗ № 25214/2023 г. в размер на 2290 лева , поради което и в тази част следва да бъде отменена . От друга страна заповедта в частта , с която поради неспазване на изискванията на чл. 30, т. 1 и 2 и чл. 292, т. 6, б. „б“ вр. чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020 -2022 г. вр. § 9 от НРД за МД за 2023 -2025 г., във вр. с чл. 55, ал. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... и 3 от ЗЗО, се приема , че жалбоподателят е длъжен да възстанови стойността на КП № 26 в размер на 4320 лева , не страда от пороци , съставляващи отменителни основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, поради което и жалбата следва да бъде отхвърлена в тази част. При този изход на спора и на основание чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК на жалбоподателя се следват разноски съобразно уважената част от жалбата . В случая сторените разноски възлизат в общ размер от 1150 лв., който включва 50 лв. – държавна такса , 1000 лв. - възнаграждение за вещо лице ; 100 лева – юрисконсултско възнаграждение , съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ ). При съобразяване на уважената и отхвърлената част от жалбата , разноските , които органът следва да заплати от бюджета си в полза на жалбоподателя възлизат на 398 лева . Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК, съдът

РЕШИ:

: ОТМЕНЯ писмена покана изх. № 29-02-5/17.01.2024 г. за възстановяване на суми , получени без правно основание , издадена от директора на СЗОК е незаконосъобразен административен акт в частта , с която поради неспазване на изискванията на чл. 366, ал. 2, т. 1, б. „б“ и чл. 378 от НРД за МД 2020г. – 2022 г. вр. § 9 от НРД за МД за 2023 -2025 г, се приема , че жалбоподателят е длъжен да възстанови стойностт а на МИ с НЗОК код N16162010000036 към ИЗ № 25214/2023 г. в размер на 2290 лева . ОТХВЪРЛЯ жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Софиямед“ ООД , [населено място ], представлявана от управителя Й. П. чрез юрк. С. Д. срещу писмена покана изх. № 29-02-5/17.01.2024 г. за възстановяване на суми , получени без правно основание , издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, в останалата ѝ част . ОСЪЖДА на основание чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК Столична здравноосигурителна каса да заплати на УМБАЛ „Софиямед“ ООД , [населено място ], ЕИК:[ЕИК] сумата от 398 (триста деветдесет и осем ) лева разноски по делото . Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му. Препис от решението да се изпрати на страните . СЪДИЯ :