Решение № 4420 по адм. д. № 12062/2024 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 4420 гр. София , 10.02.2025 г. В ИМЕТО НА НАРОДА АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ -ГРАД , Второ отделение 41 състав , в публично заседание на 23.01.2025 г. в следния състав : СЪДИЯ : Луиза Христова при участиет о на секретаря Мариана Велева , като разгледа дело номер 12062 по описа за 2024 година докладвано от съдията , и за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК ) във връзка с чл. 21, ал. 5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здраве то и за реда и условията за тяхното одобряване , ползване и заплащане (Наредба № 2/2019 г.). Образувано е по жалба на Б. Н. К. от [населено място ], чрез адв. Ц., срещу Заповед № РД-Е113-02-72/18.11.20 24г. на управителя на НЗОК , с която на жалбоподателя е отказано одобряването на заплащането на заявената със заявление № Е113-02-56/17.10.2024 г. медицинска услуга в Медицински център „А.“ в И., Т.. Жалбоподателят посочва , че е подал заявление на 17.10.2024 г. за одобряване на заплащането на лъчетерапия и химиотерапия като втори етап от лечение , започнато на 04.07.2024 г. в посоченото лечебно заведение , на стойността 18 000 евро . Преди това е подал заявление на 28.06.2024 г. за комплексно лечение от 4 цикъла химио - и имунотерапия , по което е постановен отказ в заповед № РД-Е113-02-47 от 19.07.2024 г. Същата е отменена

с

решение № 24043 от 19.11.2024 г. по адм. дело № 7795/2024 г. на АССГ , 48 с-в, което не е влязло в сила . Жалбоподателят е провел първия етап от лечението със собствени средства . Предвид процесният отказ жалбоподателят е провел и втория етап със собствени средства . Оспорва , че проведеното лечение се провежда рутинно в българските лечебни заведения , каквото е становището на външните експерти , назначени от ответника . Няма информация къде се провежда лъчетерапия с Varian Edge IMRT - радиотерапия с модулирана интензивност със системи за проследяване на повърхността . Не е ясна и медицинската целесъобразност за прекратяване на лечението , първият етап от което вече е осъществен в Т.. В процесната заповед не са изложени

мотиви по тези въпроси . Твърди се, че в България не може да се проведе същото лечение , независимо от това, че е включено в клинична пътека , т.е. налице е изключението по чл.4, т.2 от Наредба № 2/2019 г. Предвид изложеното , жалбоподателят моли съда да отмени процесната заповед . Претендира разноски за държавна такса и възнаграждение на вещо лице . Ответникът - управителят на Национ алната здравноосигурителна каса, редовно уведомен , не се явява и представлява и не изразява становище по делото . Софийска градска прокуратура не взема участие в производството по делото . След като обсъди доводите на страните и приетите по делото доказате лства , съдът в настоящия състав приема следното от фактическа страна : Не се спори по делото , че със заявление № Е113-02-33/28.06.2024 г. жалбоподателят е поискал заплащането на медицински услуги – комплексно лечение , включващо 4 цикъла химиотерапия и имун отерапия с Opdivo в болница „А.“, [населено място ], Република Т.. Заплащането е отказано със Заповед № РД-Е-113-02-47/19.07.2024 г. на В.Р.И.Д. Управителя на НЗОК . Тази заповед е отменена

с

решение № 24043 от 19.11.2024 г. по адм. дело № 7795/2024 г. на АССГ , 48 с-в с мотива , че посоченото лечение не се прилага в държава – членка на ЕС за конкретното заболяване на жалбоподателя , прилага се в Т. и от представената медицинска документация за проведения първи етап от нето е установено подобрение . Решението е обжа лвано от управителя на НЗОК , като по жалбата е образувано адм. дело № 884/2025 г. на ВАС ,VІ-то отд-е, насрочено за 18.03.2025 г. Междувременно със заявление № Е113-02-56 от 17.10.2024 г. жалбоподателят е поискал заплащане на втори етап от лечението , започнат о на 04.07.2024 г. за лъче – и химиотерапия на стойност 18 000 евро . Към заявлението са приложени : 1) протокол за наблюдение на пациента от 05.09.2024 г., издаден от Частен медицински център А. – Р., според който е планирано системно лечение – химио + имунето репия , като лицето е постъпило за 4 курс . Добре толерира терапията . Ще му се приложи 4 курс .; 2) амбулаторен лист от същия МЦ от 25.09.2024 г., в който е посочено , че е проведено контролно ПЕТ изследване – доклад на л. 45, което е установило стабилни наход ки с тези от същото изследване през май 2024 г., кат освен това са наблюдавани нови огнищни зони на плеврално задебеляване , лезии в долния лоб на левия бял дроб , лимфни възли в медиастинума и в лявата горна част на шията , огнища на фокално повишено усвояван е на FDG в десния лоб на черния дроб и в корпуса на прешлен Т4; 3) доклад от проведен КТ на гръден кош от 26.09.2024 г., според който няма значителна разлика с находките в сравнени ес ПТ – КТ от 23.05.2024 г.; 4) писмо от мениджър на МЦ за българския пазар от 11.10.2024 г., според което пациентът е диагностициран с плоскоклетъчен карцином на тимуса през март 2024 г., потвърден с ПЕТ сканиране на 23 май 2024 г. ПЕТ сканирането от юни 2024 г. е потвърдило прогресия на заболяването с метастази двустранно в белите дробове . В периода между юли и септември 2024 г. пациентът е претърпял 4 цикъла на химиотерапия с карбоплатин – таксол , комбинирана с имунотерапия Opdivo. ПР КТ от септември 2024 г. е установено персистиране на тумора в предния медиастинум , инфилтриране на околните структури и стабилизиране на размера с продължаващо плеврално засягане . Поради това лекуващият екип е препоръчал започване на съпътстваща химиолъчетерапия с цисплатин 5 цикъла , като лъчетерапията е по авангардна технология - Varian Edge IMRT - радио терапия с модулирана интензивност със системи за проследяване на повърхността . Стойността на курса е 18 000 евро .; 5) протокол от първи цикъл на проведената химиолъчетерапия с цисплатин . Заявлението е разгледано от специализираната постоянно действаща комисия по чл. 13, ал.1 от Наредба № 2/2019 г. по протокол от 18.10.2024 гг. Взето е решение на основание чл. 14, ал.1 от Наредбата заявлението да се изпратени на двама външни експерти по онкология и лъчелечение за доклад . В становище от 04.11.2024 г. проф . П. Т. – онколог посочва , че предложеното лечение се провежда рутинно в българските лечебни заведения във всяка лъчетерапевтична клиника в [населено място ] и страната . Лечението попада в обхвата на ЗЗО по КП 251.2 и може да започне веднага . В становище от 06.11.2024 г. доц. Р. Л. – специалист по лъчелечение от УМБАЛ „Св. И. Рилска“ – С. посочва , че към медицинската документация не са приложени дискове от образните изследвания и не може да се прецени степен та на повлияване на първичното огнище и на метастазите . Според него става въпрос за генерализирано заболяване , което освен данни за локално авансиране , има данни за генерализирани метастази в лимфни възли и бял дроб . Консолидирано лъчелечение се препоръчва само при персистенция само на първично огнище или достигане след лечението на олигометастатично заболяване . При персистенция на повече от 3-4 метастази същото не се препоръчва . Консолидирано лъче /химиолечение се провежда във всяка клиника по лъчелечение по КП 251.2. На заседание на същата комисия от 31.10.2024 г. е решено да се изиска повторно становище от д-р Р. Л.. Същото е изпратено на 12.11.2024 г. и повтаря това от 06.11.2024 г.

С решение по протокол от 13.11.2024 г. комисията е установила , че в Списък на противотуморните лекарства за лечение по КП 251.2 на необходимите еритро - и гранулоцитните колонистимулиращи фактори и бифосфонати е включен един лекарствен продукт с INN Cisplatin - CISPLATIN ACCORD 1 mg/ml concentrate for solution for infusion. НЗОК заплаща този продукт извън стойността на КП за заболявания , съгласно разрешението за употреба на същия . В кратката характеристика на продукта е посочено , че същият е показан за лечение на напреднал или метастазирал тестикуларен карцином ; напреднал или метаст азирал овариален карцином ; напреднал или метастазирал карцином на пикочния мехур ; напреднал или метастазирал сквамозен карцином на главата и шията ; напреднал или метастазирал недребноклетъчен белодробен карцином ; напреднал или метастазирал дребноклетъче н белодробен карцином . В експертното становище е посочено , че комбинирано лъчелечение се препоръчва при персистиране на първичното огнище и единични метастази , а не при генерализирани метастази , както е в случая . Лечението може да бъде извършено във всяка лъчетерапевтична клиника /отделение . Следователно не са налице условията по чл.4, т.2 от наредбата и чл. 82, ал.7Чл. 82. ⚖️ Практика (297) (1) Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със: 1. медицинска помощ при спешни състояния; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) интензивно лечение на здравно неосигурени лица; 2. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на родоразрешение, по обхват и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) стационарна психиатрична помощ; 3а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с психични заболявания; 3б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) лечение със субституиращи и поддържащи програми с метадон и дневни психорехабилитационни програми; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) осигуряване на кръв и кръвни продукти; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) трансплантация на органи, тъкани и клетки; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) задължително лечение и/или задължителна изолация; 6а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с инфекциозни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването, включително за предотвратяване на епидемиологичен риск; 6б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с кожно-венерически заболявания; 6в. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с неспецифични белодробни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) заплащане на лечение за заболявания при условия и по ред, определени от министъра на здравеопазването; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01... от ЗЗ. Поради това е взето решение да се предложи на управителя на НЗОК да откаже одобряване на заплащане на заявеното лечение . С тези

мотиви и на основание чл. 82, ал.8Чл. 82. ⚖️ Практика (297) (1) Извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са свързани със: 1. медицинска помощ при спешни състояния; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) интензивно лечение на здравно неосигурени лица; 2. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени, независимо от начина на родоразрешение, по обхват и по ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването; 3. (предишна т. 2 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) стационарна психиатрична помощ; 3а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с психични заболявания; 3б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) лечение със субституиращи и поддържащи програми с метадон и дневни психорехабилитационни програми; 4. (предишна т. 3 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) осигуряване на кръв и кръвни продукти; 5. (предишна т. 4 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) трансплантация на органи, тъкани и клетки; 6. (предишна т. 5 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) задължително лечение и/или задължителна изолация; 6а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с инфекциозни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването, включително за предотвратяване на епидемиологичен риск; 6б. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) комплексно диспансерно (амбулаторно) наблюдение на здравно неосигурени лица с кожно-венерически заболявания; 6в. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) осигуряване на медицински дейности при пациенти с неспецифични белодробни заболявания по списък, определен с наредба на министъра на здравеопазването; 7. (предишна т. 6 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 41 от 2009 г., в сила от 01.07.2009 г.) експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) заплащане на лечение за заболявания при условия и по ред, определени от министъра на здравеопазването; 9. (предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01... от ЗЗ и чл.6, т.1Чл. 6. ⚖️ Практика (254) (1) Към министъра на здравеопазването се създава Висш медицински съвет. (2) (Доп. - ДВ, бр. 46 от 2005 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 75 от 2006 г., доп. - ДВ, бр. 91 от 2018 г., доп. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Висшият медицински съвет включва петима представители, определени от министъра на здравеопазването, петима представители на Българския лекарски съюз, трима представители на Българския зъболекарски съюз, трима представители на Българския фармацевтичен съюз, трима представители на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), един представител на Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи, един представител на Българския съюз на лекарските асистенти и фелдшерите, един представител на Българската асоциация на зъботехниците и по един представител на Националното сдружение на общините, на всяко висше медицинско училище и на Българския Червен кръст. Министърът на здравеопазването е председател на съвета без право на глас. (3) Висшият медицински съвет е консултативен орган, който обсъжда и дава становища по: 1. приоритетите на Националната здравна стратегия; 2. етични проблеми на медицината и биомедицината; 3. законопроекти и проекти на нормативни актове на Министерския съвет в областта на здравеопазването и от компетентността на министъра на здравеопазването; 4. доклада на министъра на здравеопазването по чл. 5, ал. 2; 5. годишния проектобюджет на здравеопазването; 6. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) научните приоритети в областта на медицината и денталната медицина; 7. годишния прием на студенти и специализанти от професионална област "здравеопазване" и критериите за определяне на учебните бази за провеждане на студентско и следдипломно обучение по чл. 91 и 92 от Закона за лечебните заведения; 8. видовете специалности от професионална област "здравеопазване". (4) Организацията и дейността на Висшия медицински съвет се уреждат с правилник, изготвен от Висшия медицински съвет и утвърден от министъра на здравеопазването. и 4 от Наредбата на 18.11.2024 г. е издадена процесната заповед . Жалбата срещу нея е подадена на 28.11.2024 г. По делото е изслушано заключение на СМЕ от лекар – онколог , което въз основа на медицинската доку ментация по делото и преглед на жалбоподателя , е приело , че същият страда от рядък злокачествен тумор , при който е необходимо лъчелечение при невъзможност от провеждане на радикално хирургично лечение . В МЦ А. е предложено същото да се извърши с Varian Edg e IMRT - радиотерапия с модулирана интензивност със системи за проследяване на повърхността , с каквото нито едно лечебно заведение в България не е разполагала . Тази апаратура минимизира риска от увреждане на здравите тъкани около тумора , където в голяма близост са разположени жизнено важни органи в малък обем и е от ключово значение за ефективността и безопасността на лечението . От декември такава апаратура на световния лидер в тази област – Varian, е монтирана в УМБАЛ Т.. Предложеното лечение след проведен а комбинирана химио -имунотерапия с частична ремисия при невъзможност за радикално хирургично лечение , е препоръка на Международната асоциация за изследване на рака на белия дроб и торакалните тумори и алгоритъм за лечение . Предвид липсата на посочената апаратура , заявеното лечение не е било възможно да се проведе в пълен обем в обхвата на ЗЗО, въпреки регламента на КП 251.1, която включва модулирано по интензитет лъчелечение . В България няма опит с лечение на такива тумори , тъй като честотата е 0,1 на 100 0 00 – от 2 до 4 случая годишно . Поради това е в интерес на пациента лечението му да се осъществява в специализирана клиника с опит в лечение именно на такива тумори . В осз вещото лице пояснява , че „ТОКУДА“ ЕАД е разполагала с апарат Halcyon, но не може да каже, че този апарат не е подходящ напълно . Не познава параметрите във връзка с прецизността на Halcyon и Varian Edge. Varian Edge iMRT използва за контрол магнитнорезонансна томография . Според вещото лице Halcyon използва компютърна томография . И двата апарата са за лъчелечение и за радиохирургия . ЯМР е с по-висока резолюция от скенера . Подходящи са за изследване на едни и същи тъкани . В Т. не е правен ЯМР , а само пет скенер . Към момента няма данни за ефекта от лечението – комбинираното химиолечение и лъчел ечение , тъй като не е проведен пет скенер . Жалбоподателят е провел 4 комбинирани химио - и лъчелечения . Пет скенера е насрочен за м. февруари . В пет скенера от м. септември 2024 г. са посочени лимфни възли в медиастинума , леки до умерени огнища на повишено усвояване на FDG на нивото на чернодробни сегменти 2, 3 и 4, неспецифично огнище на повишено усвояване на FDG в корпуса на прешлен Т41. Тези находки липсват в пет скенера от м. юни 2024 г. Останалите находки са стабилни . Не може да се прецени дали новите констатации са реактивни или от лечението , или от възпаление , или са в резултат на прогресия . Няма ремисия . Химиотерапията подсилва действието на лъчетерапията . Вещото лице не е лъчетерапевт и не може да прецени кога следва да се комбинират и кога да се правят отделно . Отделно се правят напр . при облъчване на кости . В процесния случай също е могло да бъде отделно , но е обсъдено да бъде комбинирано . При така установените факти , съдът приема от правна страна следното : Жалбата е допустима , като подадена в законоустановения за това срок , от лице , което има правен интерес от оспорването . Разгледана по същество , тя е неоснователна . Оспорената заповед е издадена от компетентен орган – управителят на НЗОК , който чл.21, ал.1 от Наредба № 2/2019 г. определя като комп етентен да се произнася по заявления за заплащане на лечение в чужбина орган . Заповедта е издадена и в предписаната от закона писмена форма и е със съдържание , отговарящо на специалните изисквания на чл.21, ал.3 от Наредба № 2/2019 г. и на общите изисквани я на чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК , като в нея са изложени фактическите и правни основания . При издаване на оспорения акт не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила , които да са самостоятелно основание за нейната отмяна . Заявлението е разгледано от Специ ализираната постоянно действаща комисия по чл.13, ал.1 от Наредба № 2/2019 г., която в протокол от заседанието си на 13.11.2024 г. е приела , че не са налице задължителните предпоставки за заплащане на медицинската услуга . Изготвена е докладна записка от НЗОК, с която е предложено да бъде отказано заплащане на медицинската услуга . Въз основа на протокола и докладната записка административният орган е постановил и обжалваната заповед . Оспорената заповед е материално законосъобразна . Съгласно чл. 1, ал.2 от Наредбата българските граждани имат право на заплащане на услуги по ал.1 във връзка с лечението им в страната или чужбина съобразно със заболяването им, за които не са предвидени механизми за финансиране със средства от държавния бюджет , общинския бюджет или бюджета на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната . Чл.2, ал.1 от Наредбата сочи кога следва да бъде осигурено финансиране по чл.1, ал.1 в държава , която не е България , страна - член на ЕС или Конфедерация Швейцария - по изключение , когато е необходимо прилагането на метод или технология , която не се прилага в държава – членка на Европейския съюз , Европейското икономическо пространство или в Конфедерация Швейцария , ако е утвърдена от медицинската наука и практика в държавата и при прилагането й по отношение на пациентите се отчита резултат в полза на пациентите . Съгласно чл.4, т.2 от Наредба № 2/2019 г., лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане за лечение в чужбина , извън трансплантацията , което не е включено в обхвата на задължит елното здравно осигуряване , чрез необходим за конкретния пациент метод , който не е приложим в Република България , когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика . Предвид горното съдът следва да разгледа налични ли са всички визирани от правната норма предпоставки . Не е налице първата предпоставка - лечението в чужбина да не е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване . Напротив , приетото от ответника се потвърждава от заключението на вещото лице , според което КП 251 включва модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични заболявания . Покрива се и стойността на препарата за химиотерапия . Видно от интернет страницата на УМБАЛ Сити К. – Болница Т., онкологичният център в болницата разполага с линеен ускорител от 2018 г., модел Halcyon на водещия в света производител Varian. Със същия апарат от юни 2023 г. разполага и УМБАЛ „С.“. С този апарат се извършва интензитет – модулирана лъчетерапия с променлив интензитет , което позволява многокр атно по-висока доза да се прилага свръхпрецизно в избрани области на тумора . Получава се комбинация от полета на лъчение с различен интензитет , като туморът получава максимална доза облъчване , а здравите тъкани се запазват в по-безопасна зона - виж https://acibademcityclinic.bg/tokuda/medicinski -deinosti/ detaili/pod -stranica/lachelechenie -i -radiohirurgiya/lachelechenie -i-radiohirurgiya. Видно от интернет страницата на фирмата – произв одител https://www.varian.com/products/radiosurgery/treatment -delivery , този апарат се използва за радиолечение . На следващо място , към март 2023 г. УМБАЛ „Д. М.“ [населено мяст о] е разполагала с линеен ускорител - Varian Edge, което е видно от интернет страницата й: https://www.devamaria.com/bg/vodeshti -tehnologii/varian -edge/ . Поради това съдът не кредитира заключението на вещото лице , че в България липсва такъв вид апаратура за лъчетерапия , какъвто има в МЦ А.. Налице е втората предпоставка – методът да се прилага в чужбина . Видно от интернет страницата на МЦ А. https://www.anadolumedicalcenter.bg/medical -speciality/ , посоченият метод на интензитет – модулирана лъчетерапия с променлив интензитет се прилага в центъра . Апаратурата по системата Varian Edge позволява лечението с лъчетерапия и радиохирургия да се извършва с прецизност и точност под милиметър до тумори във всяка част на тялото на пациента . Видно от интернет страницата на фирмата – производител https://www.varian.com/products/radiosurgery/treatment -delivery този апарат се използва при радиохирургия и радиолечение . Т.е. апаратът покрива функциите на апаратите за радиолечение , като дава възможност и за радиохирургия . По делото няма данни жалбоподателят да има нужда от такава , поради което това предимство на апаратурата е ирелевантно за спора . Същото се отнася и до използвания за контрол от този апарат метод на магнитнорезонансна томография . От заключението на вещото лице става ясно , че ЯМР до момента на жалбоподателя не е правена . Следователно използваният за контрол от апарата Halcyon метод на компютърна томография е бил напълно достатъчен . Методът на лечение чрез химиолъчетерапия се прилага в клиниката с цел подобряване на радиочувствителностт а и подобряване на резултатите от лечението . Налице е третата предпоставка - конкретният метод да е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика . Видно от заключението на вещото лице , този метод на лечение се прилага при ремисия съгласно алгоритъм на NCCN по най-съвременните терапевтични препоръки на Международната асоциация за изследване на рака на белия дроб и на Международната група по интереси към злокачествени заболявания на тимуса . Следователно методът на лечение чрез химиолъч етерапия е стандартна процедура на конвенционалната медицина . Не е налице четвъртата предпоставка – конкретният метод да е необходим за конкретния пациент и да не е приложим в Република България . В случая конкретният предложен метод на лечение е химиолъчет ерапия с цисплатин . В КП 251с код по МКБ е посочен С37 – Злокачествено новообразувание на тимуса . В условията за сключване на договор с НЗОК по КП 251 е посочено , че приложението на лекарствени продукти за лечение на онкологични пациенти при едновременно лъче-химиолечение се предприема след Решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия . В него се посочва алгоритъм за лечение по клинична процедура – лекарствен продукт , ритъм на приложение , продължителност . Предписването и прилагането на лечението се извършва от лъчетерапевт . Вещото лице е онколог , а не лъчетерапевт . В осз то пояснява , че не е специалист по отношение взимането на решение за комбинирана или разделна лъче – и химиотерапия . Поради това съдът не кредитира заключението на вещото лице относно изводите за приложимия метод на лечение – комбинирана лъче - и химиотерапия или разделна такава . Препоръчаният продукт цисплатин фигурира в списъка на противотуморните лекарствени продукти за лечение по КП 251, приет на основание чл. 56, ал.1, т.2Чл. 56. ⚖️ Практика (7) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2012 г., в сила от 21.12.2012 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лекарите и лекарите по дентална медицина, работещи в лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ, предписват при спазване на утвърдените фармако-терапевтични ръководства по чл. 259, ал. 1, т. 4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК: 1. лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина за домашно лечение на територията на страната - за заболявания от списъка по чл. 45, ал. 4; 2. (изм. - ДВ, бр. 25 от 2025 г., в сила от 01.06.2025 г.) лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина за лечение на злокачествени заболявания, и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии - в условията на болничната медицинска помощ от пакета по чл. 45, ал. 2. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случаите по ал. 1 лекарят/лекарят по дентална медицина може да предписва лекарствения продукт/терапевтичния курс съобразно неговата разходна ефективност, когато в конкретния случай са налице терапевтични алтернативи, лекарствените продукти имат доказана сходна терапевтична ефикасност и безопасност за лечение на заболяването на задължително осигуреното лице, с подобно клинично протичане и тежест съгласно кратката характеристика на продукта/продуктите. Условията, редът и принципите, по които се предписват лекарствени продукти съобразно тяхната разходна ефективност, се определят с наредбата по чл. 221, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. (3) (Отм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., предишна ал. 3, изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лекарите и лекарите по дентална медицина, работещи в лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ могат да изписват на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, определени от надзорния съвет на НЗОК. от ЗЗО. В кратката характеристика на продукта на интернет страницата https://view.officeapps.live.com/ е посочено , че същият е показан за лечение на напреднал или метастазирал тестикуларен карцином ; напреднал или метастазирал овариален карцином ; напреднал или метастазирал карцином на пикочния мехур ; напреднал или метастазирал сквамозен карцином на главата и шията ; напреднал или метастазирал недребноклетъчен белодробен карцином ; напреднал или метастазирал дребноклетъчен белодробен карцином . Следователно продуктът се прилага при лечение на злокачествени тумори , а предложеният е приложим в РБългария . Видно от заключението на вещото лице обаче , такова комбинирано лечение е препоръка и алгоритъм за лечение на тези заболявания след постигната ремисия . В този смисъл е и експертното становище на доц. В., според което комбинирано лъчелечение се препоръчва при персистиране на първичното огнище и единични метастази . В случая от приложената от жалбоподателя медицинска документация се установява , че на ПЕТ сканирането през май 2024г. има голяма предна медиастинална маса с плеврални и белодробни паренхимни метастази . Последващият ПЕТ – КТ през юни 2024г. е потвърдил прогресия с нови метастази двустранно в белите дробове . ПЕТ КТ от септември 2024г. е показал продължаващо плеврално засягане без значителна разлика в находките с ПЕТ – КТ от май 2024г. Следователно не е налице ремисия , която да е довела до ограничаване на метастазите , респ . не е доказано по безспорен начин , че конкретният метод е необходим спрямо състоянието на жалбоподателя . С оглед горното , съдът приема , че не са налице предпоставките на чл. 4, ал.2 във връзка с чл.2, ал.1 от Наредба №2/2019г. на министъра на здравеопазването , поради което заповедта се явява законосъобразна . Жалбата срещу нея следва да се отхвърли като неоснователна . Така

мотивиран , Административен съд София -град, ІІ-ро отделение , 41 състав Р Е Ш И : ОТХВЪРЛЯ жалбата на Б. Н. К. от [населено място ], чрез адв. Ц., срещу Заповед № РД-Е113-02-72/18.11.2024 г. на управителя на НЗОК . Решението подлежи на оспорване с касационна жалба пред Върховен административен съд в 14 дневен срок от получаване на съобщението , че е изготвено . СЪДИЯ :