Решение № 14139 по адм. д. № 2553/2026 г. на АССГ

Р Е Ш Е Н И Е № 14139 гр. София, 14.04.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - СОФИЯ-ГРАД , Второ отделение 38 състав, в публично заседание на 23.03.2026 г. в следния състав:

СЪДИЯ: Ивета Стефанова

при участието на секретаря Елена Георгиева, като разгледа дело номер 2553 по описа за 2026 година докладвано от съдията, и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), вр. с чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба от „А. Сити К. Университетска многопрофилна болница за активно лечение Т.“ ЕАД, подадена чрез адв. Р ., против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-22-48/10.02.2026 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса. С оплаквания за процесуална и материална незаконосъобразност на атакувания акт се претендира отмяната му и присъждане на деловодните разноски в размера на заплатената държавна такса.

Ответникът – директорът на Столичната здравноосигурителна каса, чрез юрк. Ш., оспорва жалбата. С отричащи основателността й доводи моли да бъде отхвърлена. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е допустима и основателна.

По делото няма спор за факти. „А. Сити К. Университетска многопрофилна болница за активно лечение Т.“ ЕАД е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1, т.1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). В това си качество дружеството е сключило с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК/касата) Договор № 22-2513/27.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК.

Със Заповед № РД-18-1753/15.12.2025 г. директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена извънпланова тематична проверка на лечебното заведение по изпълнение на индивидуалния договор за оказване на болнична медицинска помощ, като е

ОПРЕДЕЛИ:

л конкретни задачи, срок за извършването й и натоварените с възложения контрол длъжностни лица. За резултатите от проверката са съставени Протокол № РД-18-1753-1/12.01.2026 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1753-2/12.01.2026 г., връчени на 14.01.2026 г. на проверяваното дружество, депозирало съответно възражение и становище с приложени доказателства.

Административното производство е приключило с постановяване на оспорената писмена покана, с която на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО директорът на СЗОК е приканил жалбоподателя да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 12 573,48 евро (24 591,60 лева).

Според фактическите установявания на административния орган ИЗ № 29696/2025 г. на ЗОЛ С.

Ц. И., хоспитализиран на 06.08.2025 г. по КП № 120.2 „Лечение на полиорганна недостатъчност, развила се след сърдечна операция, с продължителна механична вентилация“ и починал на 21.10.2025 г., е трети на брой случай по въпросната КП за м. октомври 2025 г. Съобразно данните в справка № 318/08.12.2025 г. за периода 01.10.2025. – 31.10.2025 г. е констатирано, че при отчетени общо 64 случая по КП № 116 до КП № 122 на заплащане от НЗОК подлежат 2 бр. по КП № 120.2, поради което заплатената от касата дейност по горепосоченото трето ИЗ надхвърля нормативно определения лимит от 2,5 %.

Въз основа на тези констатации органът е извел заключение, че стойността от 24 591,60 лева на КП № 120.2 за ИЗ № 29696/2025 г. е неоснователно получена от болницата. Дължимото й възстановяване от жалбоподателя е обосновано

от правна страна с разпоредбата на чл. 368б, ал.

19 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. (НРД за МД) – НЗОК заплаща на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ, за КП № 120.1 и № 120.2 съгласно ДЛА за не повече от 5 %, съответно 2,5 % от броя на случаите по КП № 116, 117, 118, 119, 121 и 122.

Извършената в изпълнение на чл. 168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по АПК служебна проверка констатира, че актът е издаден от компетентен орган в съответствие с предоставените му в чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО правомощия.

В противовес на защитната теза на дружеството, оспореното волеизявление е обективирано в надлежна форма и съдържа изискуемите от закона реквизити. В оспорената покана са посочени издателя и адресата на административно разпореденото, изложени са фактическите констатации и правните основания за издаването й, налице е разпоредителна част, определяща задължението на проверяваното лице, начина и срока за изпълнението му. Съдържанието на акта дава възможност за упражняване на контрол за законосъобразност от съда и гарантира правото на защита на засегнатото лице. Преценката на изискването за мотивираност на волеизявлението е предпоставена и от съдържащата се в съпътстващите го актове обосновка на упражненото от директора на СЗОК правомощие, в частност – справка № 318/08.12.2025 г., констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, изготвени на 12.01.2026 г. При допустимо излагане на фактическите и правни съображения в придружаващи основното волеизявление документи (предхождащи или последващи издаването на акта) обемането им в посочените писмени източници, съставени във връзка с произнасянето на решаващия орган, обуславя заключение за съответствие на обжалвания акт с изискванията за дължимото по чл. 59, ал. 2, т. 4Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение АПК.

Еднократното неправилно цитиране в обстоятелствената част на поканата на надвишения допустим за финансиране от НЗОК праг (5% вместо 2,5%) не се отразява на формата на акта, доколкото представлява очевидна фактическа грешка, отстранима по реда на чл. 62Чл. 62. ⚖️ Практика (13) (1) Преди изтичане на срока за обжалване административният орган може да отстрани допуснати непълноти в акта. За нанесените промени се съобщава на заинтересованите лица. Решението за допълване подлежи на обжалване по предвидения в този кодекс ред. (2) Очевидни фактически грешки, допуснати в административния акт, се поправят от органа, който го е издал, и след изтичане на срока за обжалване. За поправката на очевидни фактически грешки се съобщава на заинтересованите лица. Решението за поправянето подлежи на обжалване по предвидения в този кодекс ред. (3) Органът, издал решението, по искане на страните изяснява писмено действителното му съдържание. Тълкуване не може да се иска, след като актът е изпълнен. Актът за тълкуване подлежи на обжалване по предвидения в този кодекс ред. Разпореждания по движение на производството АПК.

Несподелими са съжденията на жалбоподателя относно приложимия към спорното правоотношение процесуален ред за възстановяване на неоснователно получени суми. В случая дължимото връщане на заплатената от касата медицинска дейност не е свързано с извършено от дружеството нарушение на ЗЗО или на НРД, а с обективен критерий - нормативно установено ограничение на финансирането. Затова случаят попада в обхвата на производството по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, към което арбитражната процедура по чл. 75Чл. 75. ⚖️ Практика (104) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор. (2) (Изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти и на лекарските асистенти. (3) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. (4) Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2. (5) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. (7) (Предишна ал. 6, изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката. ЗЗО е неотносима.

Актът е опорочен от процесуално-правна страна обаче поради издаването му в нарушение на задължението по чл. 35Чл. 35. ⚖️ Практика (45) Индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. Събиране на доказателства АПК, вр. чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО за изясняване на релевантните за случая факти и обстоятелства, по-специално – неспазване на изискването за обсъждане на обясненията и възраженията на заинтересованото лице. Решаващият орган се е произнесъл без да разгледа заявените значими за спора съображения на проверяваното лечебно заведение, които биха могли да доведат до различен правен резултат от постановения. Поради пълното игнориране на възражението и приложената към него медицинска обосновка на случая, извън обхвата на дължимото от органа изследване са останали въпросите относно елементите от фактическия състав на приложената правна норма, в т.ч. меродавния отчетен период и законосъобразността на въведения лимит. В проведеното административно производство не е даден отговор на основни за спорното правоотношение въпроси, важими към надлежното упражняване на правомощията на административния орган, включително в контекста на принципа за съразмерност. Констатираният пропуск обуславя извод за засягане на обжалваната покана от съществен процесуален порок – отменително основание по чл. 146, т. 3Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК.

Поканата е и материално незаконосъобразна по смисъла на чл. 146, т. 4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност и 5 АПК.

Спорът по делото се концентрира върху противоречието в позициите на страните по въпроса за осъществяването на предпоставките за възникване на задължението за възстановяване на процесната сума, в частност – получаването й без основание, поради надхвърляне на заплащания от НЗОК обем (2,5 % от броя на случаите по КП 116 – 122).

В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите – чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО. С разпоредбата на чл. 368б, ал. 19 от НРД е предвидено ограничено заплащане от касата на КП № 120.1 и № 120.2, сведено съответно до 5 % и до 2,5 % от броя на случаите по кардиохирургичните клинични пътеки (КП № 116, 117, 118, 119, 121 и 122).

Посоченото правило въвежда лимит на случаите на вторично лечение, наложило се поради възникнали следоперативни усложнения, чието финансиране се поема от НЗОК. Този лимит не е фиксиран в абсолютна стойност, а следва бъде извеждан конкретно и индивидуално като процентно съотношение спрямо общия брой сърдечни операции, без да е указан релевантен период на извършването/отчитането им, на който да се базират съответните калкулации. Според цитираната уредба надхвърлянето му отрича правото на болничното заведение да получи заплащане за надлежно проведено лечение, независимо от неговата необходимост и неотложност, задължението за предоставяне на търсената от пациента здравна услуга и законосъобразното изпълнение на съответната медицинска дейност.

Основателни са в тази връзка съжденията на жалбоподателя, че залагането на подобно ограничение само по себе си противоречи на норми от по-висока степен, а отсъствието на дефиниран отчетен период във формулировката на текста създава неяснота, изключваща адекватното му приложение.

Правото на здравноосигурените лица на достъпна медицинска помощ е конституционно закрепено – чл. 52, ал. 1 и 2 КРБ. По аргумент от разпоредбите на чл. 4, ал. 1Чл. 4. ⚖️ Практика (65) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. (1) Механизмът, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му по чл. 45, ал. 31 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се приемат до един месец от деня на обнародването на този закон в "Държавен вестник" и влизат в сила от 1 януари 2026 г. (2) Механизмът и методиката за прилагането му по ал. 1 съдържат и следните критерии за определяне на конкретните суми, подлежащи на възстановяване от всеки притежател на разрешение за употреба или от негов упълномощен представител на лекарствени продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване: 1. ръст на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител за 2026 г. спрямо предходната година, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки, и 2. дял на разходите на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване на съответния притежател на разрешение за употреба или негов упълномощен представител от общите разходи на НЗОК за лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, изчислен след приспадане на всички договорени по реда на Закона за здравното осигуряване отстъпки. (3) Договорите по чл. 45, ал. 22 и 33 от Закона за здравното осигуряване за 2026 г. се сключват, а сключените до обнародването на този закон в "Държавен вестник" договори се допълват относно прилагането на механизма и методиката по ал. 1 спрямо лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване до един месец от деня на обнародването на механизма и методиката по ал. 1 в "Държавен вестник". (4) Лекарствените продукти по чл. 45, ал. 32, т. 1 и 2 от Закона за здравното осигуряване, за които не са сключени договори или допълнителни споразумения в срока по ал. 3, не се заплащат от НЗОК. За тези лекарствени продукти за периода на заплащането им от НЗОК през 2026 г. се дължат на НЗОК отстъпките, договорени при провеждане на задължителното централизирано договаряне на отстъпки за 2026 г., и се прилагат действащите през периода до обнародването на този закон в "Държавен вестник" механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, и методиката за прилагането му. (5) Притежателите на ... и 2 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, обезпечен от бюджета на НЗОК, при свободен избор на изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК. На законоустановеното право на осигуреното лице да избере свободно болничното заведение, в което да се лекува, съответства задължението на изпълнителя на медицинска помощ да го приеме и да окаже дължимата здравна услуга. По силата на чл. 45, ал. 1Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... и 2 ЗЗО НЗОК заплаща на изпълнителите оказаната медицинска дейност в обхвата на задължителното здравно осигуряване, като в бюджета на касата задължително се предвижда резерв, включително за непредвидени и неотложни разходи – чл. 25 с.з.

Следователно надлежното изпълнение от страна на лечебното заведение на възложената му с индивидуалния договор медицинска помощ, изразена в случая в лечение на полиорганна недостатъчност, развила се след сърдечна операция, с продължителна механична вентилация, предпоставя корелативното задължение на административния орган да заплати коректно изпълнената медицинска дейност, в т.ч. вложените в терапията лекарствени продукти и медицински изделия. Затова платените от НЗОК средства за проведеното необходимо, своевременно и качествено медицинско обслужване на пациента са правомерно получени от жалбоподателя.

Недопустимо е лишаване на здравноосигуреното лице от предоставянето на медицинска помощ и нарушаване на правото му на избор на изпълнител, респ. прехвърляне на финансовата тежест за оказаната здравна услуга, гарантирана от специализирания бюджетен орган, върху изпълнителя на болничната помощ, поради формално достигане на заложен в подзаконов нормативен акт лимит за даден тип медицинска дейност. Нормата на чл. 55, ал. 3, т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО установява забрана за включване в НРД на условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, към която категория принадлежи определянето на максимален брой случаи по КП № 120.1 и КП № 120.2, поемани от бюджета на касата. Логиката и принципите на функциониране на здравната система закономерно предполагат потенциалният риск от постоперативни усложнения при сърдечни хирургически интервенции да бъде за сметка на държавния бюджет. Ограничение с очертаното в чл. 368б, ал. 19 НРД съдържание, имащо за последица възлагане на разходите за лечението върху здравноосигуреното лице или върху лечебното заведение, не намира опора в релевантната законова уредба. Затова и по аргумент от чл. 15, ал. 3Чл. 15. ⚖️ Практика (1) (1) Нормативният акт трябва да съответствува на Конституцията и на другите нормативни актове от по-висока степен. (2) (Нова - ДВ, бр. 46 от 2007 г.) Ако нормативен акт противоречи на регламент на Европейския съюз, прилага се регламентът. (3) (Предишна ал. 2 - ДВ, бр. 46 от 2007 г.) Ако постановление, правилник, наредба или инструкция противоречат на нормативен акт от по-висока степен, правораздавателните органи прилагат по-високия по степен акт. ЗНА и чл. 5, ал. 1Чл. 5. ⚖️ Практика (6) (1) Когато постановление, правилник, наредба, инструкция или друг подзаконов нормативен акт противоречи на нормативен акт от по-висока степен, прилага се по-високият по степен акт. (2) Когато закон или подзаконов нормативен акт противоречи на международен договор, ратифициран по конституционен ред, обнародван и влязъл в сила за Република България, прилага се международният договор. Съразмерност АПК липсва легитимно основание да се иска възстановяване на дължимо от НЗОК заплащане.

Доколкото въвеждането на лимит в количеството заплащана болнична помощ е свързано с настъпването на неблагоприятни за изпълнителя последици, установяващото го правило трябва да бъде безусловно, ясно и точно. Разпоредбата на чл. 368б, ал. 19 НРД, с която се мотивира твърдението за неоснователно получена сума, не регламентира изрично отчетен период, поради което в случая са възможни различни времеви критерии на отчетност – годишно, на полугодие, тримесечно, ежемесечно, предходен период. Меродавната времева рамка на отчитане обаче не следва да се предполага, тълкува или извежда, а трябва да е нарочно фиксирана, за да има яснота и определеност в правоотношенията, още повече предвид необходимостта от привеждане на дейността на дружеството в съответствие с посоченото правило.

Автоматично заложеното в интегрираната информационна система за отчитане на дейността на лечебните заведения към здравната каса ежемесечно отчитане не променя крайния извод за незаконосъобразност на атакуваната покана. Лечебното заведение обективно няма (не би и могло да има) предварително познание относно броя на възможните случаи на следоперативно усложнение за определен времеви диапазон, бил той и ежемесечен, за да избегне превишаване на въпросните 5 % или 2,5 %. Събития от подобен характер не подлежат на прогнозиране, (не)равномерното им възникване не зависи от изпълнителя на болнична помощ. По данни на дружеството за предходния месец (м. септември 2025 г.) не е отчетена нито една КП № 120.2, докато през процесния м. октомври отчетът им възлиза на три броя. Към момента на приема на пациента през м. август 2025 г. лечебното заведение не би могло да предвиди продължителността на хоспитализацията, нито момента на отчитане на извършената медицинска дейност, обусловен от настъпилия летален изход на пациента през м. октомври. Аргумент в подкрепа на преценката за основателно получено заплащане на процесния случай може да бъде черпен от факта, че НЗОК би заплатила лечението при евентуалното му отчитане от жалбоподателя в предходен или следващ месец и при избрана от ЗОЛ хоспитализация в друго лечебно заведение, което не е достигнало заложения в чл. 368б, ал. 19 НРД лимит. С други думи констатираното номинално надхвърляне на броя ИЗ по КП № 120.2 за м. октомври 2025 г. не е причина за неусвояване на средствата от бюджета на НЗОК за сметка на изпълнителя на медицинската помощ, комуто противоправно се вменява и финансовото поемане на лечението на здравноосигуреното лице.

Дори да се възприеме становището на административния орган, че в конкретната хипотеза са надвишени случаите, заплащани от здравната каса, възлагането на разходите за лечението на ЗОЛ на изпълнителя на болнична помощ не съответства на целта на закона и на принципа за съразмерност – чл. 6Чл. 6. ⚖️ Практика (30) (1) Административните органи упражняват правомощията си по разумен начин, добросъвестно и справедливо. (2) Административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава. (3) Когато с административния акт се засягат права или се създават задължения за граждани или за организации, прилагат се онези мерки, които са по-благоприятни за тях, ако и по този начин се постига целта на закона. (4) От две или повече законосъобразни възможности органът е длъжен при спазване на ал. 1, 2 и 3 да избере тази възможност, която е осъществима най-икономично и е най-благоприятна за държавата и обществото. (5) Административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел. Истинност АПК.

По делото не е спорно, че приетият за лечение пациент е в тежко увредено състояние, характеризиращо се с непредвидимо развитие на клиничната картина и налагащо скъпоструваща и интензивна медицинска терапия. В лечението му е вложен значителен времеви, финансов и кадрови ресурс, за което свидетелства представената медицинска документация. Налице са данни за продължителна хоспитализация, интензивност на лечението, комплексна мултидисциплинарна грижа, необходимост от спешно овладяване на бързо променящи се акутни състояния, засягащи различни органни системи. Закупената от НЗОК медицинска дейност е извършена добросъвестно, съобразно диагностично - лечебния алгоритъм, медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика. Приложеният от органа формален подход, основан единствено на статистически данни, без да отчита степента на отклонение (само един случай повече) и морално-етичните норми, е несъразмерен на положените от изпълнителя на болнична помощ усилия за опазване живота и здравето на пациента. Предявеното връщане на платената сума за оказаната болнична медицинска помощ при действително и правилно осъществено лечение противоречи на изискването за разумно, справедливо и добросъвестно упражняване на правомощията на административния орган. С отреченото остойностяване на възникналата здравна потребност от медицинска помощ по процесната КП е нарушен баланса между качественото медицинско обслужване и финансовата дисциплина при разходване на публичния финансов ресурс в ущърб на лечебното заведение.

Изложените съображения мотивират съда да отмени атакувания акт.

Изходът от спора обуславя право на разноски в полза на жалбоподателя – чл. 143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението, предл. 2 АПК, Административен съд – София град, Второ отделение, 38 състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-22-48 от 10.02.2026 г. на директора на Столичната здравноосигурителна каса ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „А. Сити К. Университетска многопрофилна болница за активно лечение Т.“ ЕАД сумата от 25,56 евро разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му. СЪДИЯ: