Решение № 19 по адм. д. № 605/2025 г. на Адм. съд Варна

РЕШЕНИЕ № 6752 Варна , 19.06.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Варна - III състав, в съдебно заседание на двадесет и първи май две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : ДАРИНА РАЧЕВА При секретар КАЛИНКА КОВАЧЕВА като разгледа докладваното от съдия ДАРИНА РАЧЕВА административно дело № 20257050700605 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и следващите от Административнопроцесуалния кодекс, вр. чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване. Образувано е по жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД – гр. Варна, ЕИК ***, срещу Писмена покана № РД-11-57/7/05.03.2025 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса – Варна, с която на основание чл. 386, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023—2025 г. лечебното заведение е поканено да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 945 лева. В жалбата се твърди, че писмената покана е издадена в нарушение на административно-производствените правила и в противоречие с материалноправните разпоредби.

Жалбоподателят посочва, че здравноосигуреното лице е било прието двукратно по спешност по КП № 62.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи при лица над 18 години“ в рамките на 30 дни, но в поканата липсват

мотиви защо трябва да бъде възстановена платената от НЗОК сума за първата хоспитализация, и по-конкретно какво смята административният орган: че лечението по тази хоспитализация е погрешно, недостатъчно или излишно. Подчертава, че втората хоспитализация не е спорна, но е извършена също по спешност (след пристъп със загуба на съзнание и общо увредено състояние) и за лечебното заведение не е била налице възможност да откаже хоспитализация, след като са били налице индикациите за това, освен това според лечебно-диагностичния алгоритъм на клиничната пътека дейностите и услугите по нея се извършват незабавно. Твърди, че преди издаване на обжалваната покана не е извършена проверка на двете хоспитализации, за да се установи дали са спазени правилата за медицинско обслужване и алгоритъмът на КП по чл. 431, ал. 1 от НРД, тоест не е установено да е налице хоспитализация без индикации, неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм и неизпълнени критерии за дехоспитализация. Съответно не са били събрани и установени всички факти и обстоятелства от значение за случая. Счита, че няма презумпция за извършени нарушения на правилата за клинично поведение в случай на две хоспитализации за 30-дневен период, че отчетената дейност е била извършена в съответствие с изискванията и търсената сума не е неоснователно получена. Позовава се на целта на правните норми всяко здравноосигурено лице да получи своевременна и адекватна медицинска помощ при констатирана необходимост от нея и лечебните заведения не могат да откажат да предоставят такава помощ, но ако в същото време нямат право на заплащане за оказаната помощ, това е ограничение на конституционно право на лечебното заведение, подобно на предвиденото в обявения за противоконституционен чл. 55а, ал. 2Чл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от ЗЗО. По изложените съображения счита, че поканата е незаконосъобразна и моли да бъде отменена, претендира присъждане на направените по делото разноски и на юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът в производството, Директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна изразява становище за неоснователност на жалбата. Счита обжалваната покана за правилна и законосъобразна, издадена при спазване на административнопроизводствените правила и материалния закон. Позовава се на трайната съдебна практика, според която не следва да се заплаща в случай на две хоспитализации в едно и също лечебно заведение. Моли жалбата да бъде отхвърлена и в полза на касата да бъдат присъдени разноски на основание чл. 143, ал. 3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК.

Съдът, след като се съобрази с изложените в жалбата основания, доводите на страните и събраните доказателства, приема за установено следното: Предмет на обжалване е Писмена покана № РД-11-57/7/05.03.2025 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса – Варна, с която на основание чл. 386, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023—2025 г. лечебното заведение е поканено да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 945 лева по Клинична пътека № 62.1 за ИЗ № 31780/07/2024. Поканата е издадена в производство за планова проверка на изпълнението на договорения обем дейности по КП от Приложение № 17 към НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2023—2025 г. за пациенти, хоспитализирани повторно преди 30-тия ден от дехоспитализацията по няколко клинични пътеки, сред които по КП № 62.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи при лица над 18 години“, по ИЗ № 31780/07/2024 и ИЗ № 34737/08/2024. Проверката е възложена със Заповед № РД-11-57/09.01.2025 г., издадена от Директора на РЗОК – Варна, връчена на представляващия лечебното заведение на 14.01.2025 г. Проверката е завършила с Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-57/2/07.02.2025 г., в който по отношение на проверката относно КП № 62.1 е посочено, че за един и същ пациент лечебното заведение е отчело хоспитализация/спешен прием в периода 19.07.2024 – 23.07.2024 г. по ИЗ 31780/07/2024 г. и хоспитализация/спешен прием в периода 07.08/2024 – 10.08.2024 г. по ИЗ 34737/08/2024. Предвид данните от двете ИЗ проверяващите са приели, че пациентът е приет първия път по спешност с конвулсии на крайниците, а втория път е приет също по спешност в увредено общо състояние, по повод пристъп със загуба на съзнание, и е изписан в подобрено общо състояние без динамика в неврологичния статус. Отчетената дейност по ИЗ 31780/07/2024 е заплатена. Проверяващите са се обосновали с чл. 386, ал. 1 от НРД, като са приели, че не са изпълнени изискванията на тази разпоредба и стойността на ИЗ 31780/07/2024 от 945 лева следва да се възстанови като неоснователно получена сума, поради което са съставили протокол по чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и чл. 450, ал. 1 от НРД. Протоколът е връчен на лечебното заведение на 11.02.2025 г., което е подало на 17.02.2025 г. възражение срещу него. Във възражението е посочено, че пациентът е приет по спешност, дейността е реално извършена при спазване на условията и е заплатена на болницата. Според лечебното заведение проверяващите не са установили причините, поради които се е наложила втора хоспитализация, като се има предвид, че болницата не може да откаже хоспитализация, ако са налице индикациите за това, а в случая дейностите и услугите по КП се извършват незабавно предвид приема по спешност. Обжалваната писмена покана е издадена на 05.03.2025 г., като освен констатациите на проверяващите, в нея по повод възражението на лечебното заведение е посочено, че то е неоснователно, тъй като в алгоритъма на КП 62.1 няма условие да се заплаща прием за спешна диагностика и лечение на пациенти, независимо от срока на предходното лечение по същата КП. Отбелязано е, че при проверката на ИЗ № 31780 не са констатирани нарушения на НРД за МД. В същото време е посочено, че „по нормативна презумпция“ при една от двете хоспитализации лечебното заведение е извършило нарушение на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека – не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация, като без значение е в кой от двата случая е нарушението, но на заплащане подлежи само един от случаите и повторно заплатената сума е неоснователно получена и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Наред с това е посочено, че КП изисква провеждане на следболнично лечение с определяне на следболничен режим с диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, до два контролни прегледа на пациента в рамките на един месец след изписване. Цитиран е и чл. 431 от НРД, който е основание за възстановяване на получени суми при неправилна дехоспитализация. Отхвърлени са и възраженията за прилагане по аналогия на съображенията за обявяване на противоконституционен на чл. 55а, ал. 3Чл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от ЗЗО. Така на основание чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО лечебното заведение е приканено в 14-дневен срок от получаване на писмената покана да възстанови доброволно неоснователно получената сума от 945 лева. Поканата е връчена на 05.03.2025 г. При така установените факти и в рамките на задължителната проверка по чл. 168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по от АПК

съдът приема следното: Жалбата до съда е подадена чрез РЗОК на 14.03.2025 г. от адресата на поканата УМБАЛ „Света Марина“, тоест в срока по чл. 149, ал. 1Чл. 149. ⚖️ Практика (34) (1) Административните актове могат да се оспорят в 14-дневен срок от съобщаването им. (2) (Изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 03.09.2025 г.) Мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие може да се оспори в двумесечен срок от изтичането на срока, в който административният орган е бил длъжен да се произнесе. (3) Когато актът, мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие са били оспорени по административен ред, срокът по ал. 1, съответно по ал. 2, започва да тече от съобщението, че по-горестоящият административен орган се е произнесъл с решение, а ако органът не се е произнесъл - от крайната дата, на която е следвало да се произнесе. (4) Когато прокурорът не е участвал в административното производство, той може да оспори акта до един месец от издаването му. (5) Административните актове могат да се оспорят с искане за обявяване на нищожността им без ограничение във времето. Форма и съдържание на жалбата и протеста от АПК от лице с правен интерес от обжалването, поради което се явява допустима. Разгледана по същество жалбата е основателна. Поканата е издадена от компетентен орган, на когото с чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е възложено издаването на писмени покани за възстановяване на неоснователно получени суми, които не са свързани с нарушения на ЗЗО или НРД, констатирани в хода на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО. Поканата е в надлежна писмена форма, с реквизити съобразно изискванията на чл. 59, ал. 2Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение от АПК, и съдържа

мотиви, които да позволят упражняването на съдебен контрол за законосъобразността й. Издадена е след проведена проверка, възложена по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, и след изпълнение на процедурата по чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Липсва спор по обстоятелствата, описани в обжалваната покана. Спорът е правен и касае спазването на изискванията за

мотивиране на поканата и правилното прилагане на чл. 386, ал. 1 от НРД. Във връзка с

мотивите на обжалваната покана

съдът намира, че според изложеното на стр. 2 от нея на възстановяване подлежат получените суми по ИЗ № 31780/07/2024 (първата хоспитализация). Изрично на стр. 3 горе е посочено, че при проверката на тази ИЗ не са констатирани нарушения на НРД. Цитиран е чл. 386, ал. 1 от НРД, според който НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждане на проверка, но е посочено, че установяването на конкретните нарушения на изискванията и указанията за поведение по съответната КП е от значение само в случаите на възстановяване по чл. 383, ал. 1 от НРД – незавършена КП, липсващи индикации за хоспитализация, неспазен диагностично-лечебен алгоритъм и неизпълнени критерии за дехоспитализация - но не и по чл. 386, ал. 1 от НРД. В същото време според административния орган е налице нормативна презумпция, че при една от двете хоспитализации лечебното заведение е извършило нарушение на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека – неизпълнени критерии за хоспитализация или липса на индикации за дехоспитализация. Освен това лечебното заведение не изложило във възражението обстоятелствата, относими към алгоритъма на КП, които са наложили двете последователни хоспитализации. След като двете хоспитализации са проведени в едно и също лечебно заведение приема за ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение, тъй като то има право да получи плащане от НЗОК само за едната хоспитализация. Посочено е, че повторно заплатената сума за втора хоспитализация е неоснователно получена от ЛЗ и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, вр. чл. 450 от НРД.

Съдът намира така изложените

мотиви за общи и вътрешно противоречиви. В тях е изложено както че не са констатирани нарушения на НРД, така и че по силата на „нормативна презумпция“ е извършено нарушение на правилата за клинично поведение. Така извършеното нарушение не е посочено конкретно и след изясняване на всички относими за спора факти, а в същото време е вменено на лечебното заведение, че не е изложило какви обстоятелства са наложили повторната хоспитализация, въпреки че индикациите за хоспитализация би следвало да се изведат от медицинската документация, представена при проверката. Не е ясно и коя от двете суми административният орган счита за неоснователно получена – по първата ИЗ или по втората, тъй като в диспозитивната част на поканата е посочена ИЗ № 31780/07/2024, а в

мотивите се чете, че неоснователно получена е повторно заплатената сума за втората хоспитализация, тоест по ИЗ № 34737/08/2024. Тези вътрешни противоречия и съществени пропуски в

мотивите засягат правото на защита на лечебното заведение, което следва да е напълно наясно с фактическите твърдения на административния орган, за да може да ангажира съответните доказателства за оборването им. Излагането на фактическите основания за издаване на акта е задължително и с оглед провеждането на съдебния контрол за законосъобразност. Липсата им препятства съдебната проверка на твърденията по фактите, правилното им квалифициране и прилагането към тях на материалноправните норми. Освен съществено нарушение на изискванията за

мотивиране, липсата на достатъчно ясно изложени фактически твърдения на административния орган води и до необоснованост на обжалвания акт. Не са изяснени и всички факти и обстоятелства от значение за случая, както изисква чл. 36Чл. 36. ⚖️ Практика (10) (1) Доказателствата се събират служебно от административния орган, освен в предвидените в този кодекс или в специален закон случаи. (2) Страните оказват съдействие на органа при събирането на доказателства. Те са длъжни да представят доказателства, които се намират при тях и не се намират при административния орган. Във всички случаи, когато в специален закон са определени изчерпателно доказателствата, които гражданинът или организацията трябва да представят, административният орган няма право да изисква от тях да представят други доказателства. (3) Всички събрани доказателства се проверяват и преценяват от административния орган. (4) (Нова - ДВ, бр. 27 от 2014 г., в сила от 25.03.2014 г., изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Административните органи не могат да изискват предоставяне на информация или документи, които са налични при тях, а ги осигуряват служебно за нуждите на съответното производство. (5) (Нова - ДВ, бр. 103 от 2017 г., в сила от 01.01.2018 г.) Когато в нормативен акт са въведени изисквания, свързани със съдимостта на физическо лице, необходимите данни за българските граждани се установяват служебно от съответния административен орган. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Органът, водещ производството по своя инициатива или по искане на страна, изисква от съответните административни органи, органите на съдебната власт, лицата, осъществяващи публични функции, и организациите, предоставящи обществени услуги, в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят удостоверения, да изпратят документи, други доказателства или информация, от значение за производството. (7) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) Лицата, организациите и органите по ал. 1 са длъжни в рамките на своята компетентност да издадат и изпратят поисканите от тях удостоверения, да изпратят поисканите документи, други доказателства или информация незабавно, но не по-късно от 7 дни от поискването, при условията и по реда за обмен на електронни документи по реда на от АПК. Изводите в поканата се основават на единствената констатация, че едно и също лице е хоспитализирано в същото лечебно заведение по една и съща КП втори път в рамките на 30-дневния период след първата хоспитализация.

Съдът приема, че след като при проверката е направена констатация за липса на нарушения на НРД при първата хоспитализация и не са изяснени обстоятелствата, налагащи повторната хоспитализация, липсва основание за издаване на поканата. „Нормативна презумпция“ за нарушение на правилата за клинично поведение при две хоспитализации в рамките на 30 дни не може да се изведе от текста на чл. 386, ал. 1 от НРД. При това положение е следвало да се прецени обективното състояние на пациента при първата дехоспитализация и втората хоспитализация, за да се направи извод за адекватността и необходимостта от повторно лечение по една и съща КП в рамките на 30 дни. В случая е приложен само критерият за период между първата и втората хоспитализация, който е формален и не отчита дали в двата случая медицинската дейност е извършена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Този подход ограничава неоснователно правото на здравноосигуреното лице да получи своевременна и адекватна медицинска помощ при констатирана необходимост, както и правото на лечебното заведение да получи заплащане за тази помощ. Според жалбоподателя са били налице индикации за хоспитализация и лечение в условията на спешност, предвид състоянието на пациента. Обстоятелството, че хоспитализациите са извършени по спешност, е отразено в протокола за неоснователно получени суми, като във възражението

жалбоподателят го е подчертал допълнително. Въпреки това спешността на състоянието на пациента не е анализирана с оглед на документите в ИЗ и останалите събрани доказателства, за да бъде отречено твърдението на лечебното заведение за безспорна необходимост от лечение на пациента в лечебното заведение по конкретната КП, независимо от предходната хоспитализация преди по-малко от 30 дни. Липсата на твърдения, доказателства и изводи, че при първия престой не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или че при втория не са били налице индикациите за хоспитализация, води на логичния извод, че двете хоспитализации са били нужни, за да се осигури адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. В този смисъл е актуалната практика на Върховния

административен съд по сходни дела, например Решение № 4126/04.04.2024 г. по адм. дело № 10385/2023 г., Решение № 3239 от 27.03.2025 г. по адм. д. № 541/2025 г., Решение № 6262 от 22.05.2024 г. по адм. д. № 6971/2023 г., Решение № 5937 от 16.06.2022 г. по адм. д. № 12336/2021 г., Решение № 3122 от 14.03.2024 г. на ВАС по адм. д. № 10136/2023 г. и други. При това положение административният орган е достигнал до извод за неоснователно получена сума в нарушение на задължението си за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая и е издал необоснован административен акт, който противоречи на приложимите материалноправни разпоредби, поради което следва да бъде отменен. При този изход от производството, с оглед направеното искане от жалбоподателя, в полза на лечебното заведение следва да бъдат присъдени платената държавна такса 50 лева и 100 лева възнаграждение за юрисконсулт съгласно чл. 143, ал. 3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК в размера по чл. 24Чл. 24. ⚖️ Практика (54) (1) Производството по издаване на индивидуален административен акт започва по инициатива на компетентния орган или по искане на гражданин или организация, а в предвидените в закона случаи - на прокурора, омбудсмана, по-горестоящия или друг държавен орган. (2) Производството по издаване на индивидуален административен акт започва по искане на държавен орган, когато той е сезиран с друго искане за издаване на административен акт, но този административен акт не може да бъде издаден, без да се издаде поисканият от страна на органа административен акт. Дата на започване от Наредбата за заплащането на правната помощ, вр. чл. 37 от Закона за правната помощ. Предвид гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от Административно-процесуалния кодекс,

съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД – гр. Варна, ЕИК ***, Писмена покана № РД-11-57/7/05.03.2025 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса – Варна. ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса – Варна да заплати на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ ЕАД – гр. Варна, ЕИК ***, сумата 150 (Сто и петдесет) лева разноски по делото. Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния

административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: мбал)