Решение № 22 по адм. д. № 2730/2024 г. на Административен съд Пловдив

РЕШЕНИЕ № 7408 Пловдив , 22.08.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пловдив - XVI Състав, в съдебно заседание на трети юли две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : ХРИСТИНА ЮРУКОВА При секретар ТАНЯ ЗЛАТЕВА като разгледа докладваното от съдия ХРИСТИНА ЮРУКОВА административно дело № 20247180702730 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното: Производството по делото е по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, [ЕИК], представлявано от изпълнителен директор проф.д-р К. Д., против Писмена покана с № РД-28-155 от 18.11.2024г. на директора на РЗОК. С посочената покана от дружеството е изискано да възстанови неоснователно получена сума на обща стойност 28128,65 лева. В жалбата са изложени съображения за неправилност и незаконосъобразност. Същата се сочи за не

мотивирана, издадена при неспазване на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на административните правила. Твърди се, че оказаната медицинска дейност по описаните в поканата клинични пътеки и амбулаторни процедури като пакет от здравни дейности е платена на валидно правно основание. В съдебно заседание

жалбоподателят се представлява от адв. В., която поддържа жалбата и счита, че участието на лекари, невключени в Приложения № 1 и № 1а, при снемане на анамнезата на пациентите по процесните клинични пътеки не е основание за възстановяване на сумите, посочени в оспорваната покана. Иска се отмяна на същата и присъждане на деловодни разноски. Съображения са представени в писмени бележки.

Ответникът по делото - директор на РЗОК - Пловдив, чрез процесуалния си представител - юрк. Л., оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Представя подробни съображения в писмени бележки, като се обосновава законосъобразността на оспорения административния акт. Иска се присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Пловдив, след като прецени допустимостта на жалбата и изложените в нея доводи, както и данните по делото, приема за установено следното от фактическа и правна страна: Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срок и от надлежна страна. Писмената покана е връчена чрез ССЕВ на 19.11.2024 г. Жалбата е депозирана, чрез ответния административен орган, пред

Административен съд - Пловдив на 28.11.2024 г. По делото се установява, че между Национална здравноосигурителна каса и УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, [ЕИК] е сключен Договор № 161331/26.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ и извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и извършване на клинични процедури /КПр/ - л. 268. Със Заповед № РД-25-1929 от 18.10.2024 г., изменена със Заповед № РД-09-294/22.10.2024 г. на директора на РЗОК - Пловдив е наредено да бъде извършена проверка на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, [ЕИК] със задача: контрол по изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ в лечебното заведение за периода м.03.2024 г. - м.06.2024 г. в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2023 - 2025 г. Със заповедите се определят три длъжностни лица (контрольори в РЗОК), които да извършат проверката. Заповедите са връчени на управителя на лечебното заведение. Резултатите от проверката са представени в Протокол № РД-25-1929-1/31.10.2024 г., подписан от същите длъжностни лица, в който са описани проверените документи за съответните периоди, клинични пътеки и установените факти и обстоятелства. Във връзка с резултатите от проверката и направените констатации при проверката от същите проверяващи е съставен Протокол № РД-25-1929-2/31.10.2024 г. за неоснователно получени суми, видно от който за неспазване на изискванията на чл. 311 във връзка с чл. 395, ал. 1 във връзка с чл. 290, ал. 1, т. 6 от Национален рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за МД 2023 -2025г. /НРД за МД/ е определена сума за възстановяване от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД в общ размер на 28 128,65 лв. по следните КП и АП: по АПр № 19 „Оперативно отстраняване на катаракта“ - 6 бр. ИЗ х 609,12 лв.; по АПр № 20 „Хирургично лечение на глаукома“ - 1 бр. ИЗ х 891 лв.; по АПр № 21 „Оперативни интервенции върху окото и придатъците му със среден обем и сложност“ - 3 бр. ИЗ х 250 лв.; по АПр № 99 „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП № 76.2 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица под 18-годишна възраст“ - 1 бр. ИЗ х 1419,26 лв.; по КП № 6 „Грижа за здраво новородено дете“ - 2 бр. ИЗ х 842,40 лв.; по КП № 15.1 „Диагностика и интензивно лечение на новородени с еднократно приложение на сърфактант “ - 1 бр. ИЗ х 8453,59 лв.; по КП № 41.2 „Диагностика и и лечение на алергични и инфекциозно-алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години“ - 1 бр. ИЗ х 974,16 лв.; по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ - 1 бр. ИЗ х 1663,20 лв.; по КП № 56.2 „Диагностика и лечение на на блести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчетаи плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица под 18 години“ - 2 бр. ИЗ х 1188 лв.; по КП № 60 „Диагностика и лечение на невро-мускулни заболявания и болести на предните рога на гръбначния мозък“ - 1 бр. ИЗ х 1128,77 лв.; по КП № 68.2 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт за лица под 18-годишна възраст“ - 2 бр. ИЗ х 724,68 лв.; по КП № 130 „Оперативни процедури върху придатъците на окото с голям обем и сложност“ - 1 бр. ИЗ х 650 лв.; по КП № 131 „Други операции на очната ябълка с голям обем и сложност“ - 1 бр. ИЗ х 1033,79 лв.; по КП № 133 „Конесрвативно лечение на глаукома, съдови заболявания на окото и неперфоративни травми“ - 2 бр. ИЗ х 500 лв.; по КП № 134 „Конесрвативно лечение при инфекциии възпалителни заболявания на окто и придатъците му“ - 2 бр. ИЗ х 500 лв. Протокол № РД-25-1929-1/31.10.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-1929-2/31.10.2024 г. са връчени на упълномощен представител на 31.10.2024 г., видно от отбелязване върху същите. Срещу констатациите в протоколите е депозирано становище от УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД до директора на РЗОК - Пловдив, с което се възразява срещу заключението на проверяващите за неспазване на изискванията на НРД за МД 2023 - 2025 г. Във връзка с депозираното становище УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД е уведомено (писмо изх. № 29-08-17/07.11.2024 г.), че същото не следва да бъде разглеждано от арбитражна комисия и протокол № РД-25-1929-1/31.10.2024 г. не обосновава налагане на санкция по смисъла на гл. двадесет и първа от НРД за МД 2023 -2025 г. На 19.11.2024. г. по ССЕВ на жалбоподателя е връчена оспорваната в настоящото производство писмена покана с № РД-28-155/18.11.2024 г., издадена от директор на РЗОК. В същата са възпроизведено съдържанието на протоколите, съставени от длъжностните лица при РЗОК - Пловдив, като е констатирано следното: По ИЗ № 21964/2024 с период на хоспитализация от 27.03.2024 г. до 01.04.2024 г., по ИЗ № 21962/2024 с период на хоспитализация от 27.03.2024 г. до 02.04.2024 г., по ИЗ № 21967/2024 с период на хоспитализация 27.03.2024 г. до 18.04.2024 г., по ИЗ № 21972/2024 с период на хоспитализация от 27.03.2024 г. до 18.04.2024 г., по ИЗ № 21994/2024 с период на хоспитализация от 27.03.2024 г. до 02.04.2024 г.; по ИЗ № 21983/2024 с период на хоспитализация от 27.03.2024 г. до 01.04.2024 г., по ИЗ № 21939/2024 с период на хоспитализация от 27.03.2024 г. до 28.03.2024 г. в Клиника по Педиатрия на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД е установено от предоставената медицинска документация, че в първа страница на ИЗ, че като приемащ лекар е посочен с име и УИН доц. д-р Х. Б., който не фигурира в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр“ към индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г., към датата на извършената медицинска дейност. Установено е, че доц. д-р Х. Б. е включен в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр“ от 08.04.2024 г., съгласно сключен Анекс № 56/17.05.2024 г. към индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г., във връзка с писмо с вх. № 29-99-156/19.04.2024 г. от представляващия УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД. По ИЗ № 33225/2024 с период на хоспитализация от 12.05.2024 г. до 20.05.2024 г. в Клиника по Педиатрия на същото лечебно заведение е установено, видно от предоставената медицинска документация, че в протокол от извършена абдоминална ехография № 912 от 15.05.2024 г., като извършил изследването е посочен д-р Х., УИН 2700000994 и собственоръчно положен подпис, като е установено, че същата не фигурира в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр“ към индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г. към датата на извършената медицинска дейност. Констатирано е, че д-р З. М. Х. е включена в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр“ от 21.05.2024 г., съгласно Анекс № 64/03.06.2024 г. към индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г., във връзка с писмо с вх. № 29-02-1-120/27.05.2024г. от представляващия лечебното заведение. По ИЗ № 39495/2024 с период на хоспитализация от 04.06.2024 г. до 14.06.2024 г., по ИЗ № 40610/2024 с период на хоспитализация от 09.06.2024 г. до 13.06.2024 г., по ИЗ № 39964/2024 с период на хоспитализация 06.06.2024 г. до 10.06.2024 г. в Клиника по Акушерство и гинекология - Отделение по Неонатология на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД е установено от предоставената медицинска документация, че д-р Е. И. Д.-Т. на дата 06.06.2024 г. е изготвила анамнеза, обективно състояние и диагностично-лечебен план на пациента, удостоверено с вписани име, УИН и собственоръчно положен подпис. Констатирано е, че д-р Д.-Т. не фигурира в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр“ към индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г. към датата на извършената медицинска дейност. Установено е, че д-р Д.-Т. е включена в Приложение № 1 от 20.06.2024 г., съгласно Анекс № 74/12.07.2024 г. към индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г., във връзка с писмо с вх. № 29-02-1-148/25.06.2024 г. от представляващия УМБАЛ С. Г. ЕАД. Относно ИЗ № 19135/2024 с период на хоспитализация от 18.03.2024 г. до 19.03.2024 г., по ИЗ № 19306/2024 с период на хоспитализация от 18.03.2024 г. до 20.03.2024 г., по ИЗ № 16473/2024 с период на хоспитализация от 06.03.2024 г. до 08.03.2024 г., по ИЗ № 16493/2024 с период на хоспитализация от 06.03.2024 г. до 13.03.2024 г. по ИЗ № 19913/2024 с период на хоспитализация от 20.03.2024 г. до 20.03.2024 г., по ИЗ № 21185/2024 с период на хоспитализация от 25.03.2024 г. до 27.03.2024 г., по ИЗ № 18233/2024 с период на хоспитализация от 13.03.2024 г. до 15.03.2024 г., по ИЗ № 20970/2024 с период на хоспитализация от 25.03.2024 г. до 26.03.2024 г., по ИЗ № 17878/2024 с период на хоспитализация от 12.03.2024 г. до 14.03.2024 г., ИЗ № 17864/2024 с период на хоспитализация от 12.03.2024 г. до 12.03.2024 г., по ИЗ № 17758/2024 с период на хоспитализация от 12.03.2024 г. до 15.03.2024 г., по ИЗ № 22930/2024 с период на хоспитализация от 01.04.2024 г. до 11.04.2024 г., по ИЗ № 19977/2024 с период на хоспитализация 20.03.2024 г. до 22.03.2024 г., ИЗ № 21339/2024 с период на хоспитализация от 25.03.2024 г. до 05.04.2024 г./ и ИЗ № 23285/2024 с период на хоспитализация хоспитализирана от 02.04.2024 г. до 04.04.2024 г. в Клиника по Очни болести на лечебното заведение е установено от предоставената медицинска документация, че д-р С. К. -Ж. е изготвила анамнеза и диагностично-лечебния план на пациента, удостоверено с вписани име, УИН и собственоръчно положен подпис, като същата не фигурира в Приложение № 1 към индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г. на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, към датата на извършената медицинска дейност. Установено е, че д-р К.- Ж. е включена в Приложение № 1 от 12.06.2024 г., съгласно Анекс № 73/12.07.2023г. към индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г. във връзка с писмо с вх. № 29-02-1-138/17.06.2024 г. от представляващия лечебното заведение. В оспорваната покана е обсъдено, че горепосочените лекари са извършвали медицинска дейност преди да бъдат включени за работа по договора на лечебното заведение с НЗОК, което е прието за неизпълнение на чл. 395, ал. 1Чл. 395. ⚖️ Практика (4) (1) Не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 290, ал. 2 и от НРД 2023-2025 за МД, във връзка чл. 290, ал. 1, т. 6Чл. 290. ⚖️ Практика (7) (1) Страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви "а", "б" и "в", както и на следните специални условия: 1. съответствие на устройството на лечебното заведение с разрешението за осъществяване на лечебна дейност и съответното ниво на компетентност, респ. с регистрацията в ИАМН/РЗИ; 2. в лечебното заведение са разкрити необходимите структурни звена, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства, когато тези структурни звена са клиники и/или отделения със специалностите, по които са разкрити, фигурират в разрешението за осъществяване на лечебна дейност със съответното ниво на компетентност, съгласно ЗЛЗ; 3. наличие в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства; 4. в лечебното заведение функционира документална система за проследяване на лекарствените продукти, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и АПр, от постъпването им в лечебното заведение до отпускането и прилагането им на пациентите; 5. в лечебното заведение работят съответни специалисти с придобити специалности, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства; 6. в лечебното заведение работи/ят специалист/и на основен трудов договор, посочени в приложение № 1 "Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр" към договора на лечебното заведение; в лечебното заведение могат да работят и специализанти по същите специалности, посочени в приложение № 1а към договора на лечебното заведение; 7. лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ, осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност; 8. лечебното заведение е осигурило дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с друго лечебно заведение за болнична или извънболнична помощ в случаите, когато съответният алгоритъм допуска това, както следва: а) с лечебни заведения, които се намират на територията на същата област, или с по-близко лечебно заведение в съседна област; б) с лечебни заведения на територията на друга област, когато на територията на областта липсват имунологична, цитогенетична, генетична лаборатория за метаболитен, ензимен и ДНК ... от НРД 2023-2025 г. за МД, във връзка чл. 45, ал. 1, т. 1Чл. 45. ⚖️ Практика (12) (1) За хроничните заболявания, посочени в приложение № 5 "Списък на заболяванията, за които се издава "Рецептурна книжка на хронично болния", се издава "Електронна рецептурна книжка на хронично болния". Електронната рецептурна книжка се издава от ОПЛ, а за лишените от свобода лица - от ОПЛ или от лекари, работещи в лечебни заведения към Министерството на правосъдието, обслужващи тази категория лица. (2) Електронната рецептурна книжка по ал. 1 се издава под формата на електронен документ, подписан с квалифициран електронен подпис (КЕП), съгласно изискванията на Регламент (ЕС) № 910/2014 на Европейския парламент и на Съвета от 23 юли 2014 г. относно електронната идентификация и удостоверителните услуги при електронни трансакции на вътрешния пазар и за отмяна на Директива 1999/93/ЕО (ОВ, L 257/73 от 28 август 2014 г.) и на Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги (ЗЕДЕУУ). (3) Националната здравноосигурителна каса издава указания за работа с електронната рецептурна книжка. (4) Алинея 1 се прилага и при електронно предписване на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната. (5) Електронната рецептурна книжка обединява историческа информация за: 1. вписаните за ЗОЛ диагнози в Национален регистър "Рецептурни книжки" в ИИС; 2. издадените и изпълнени рецепти и електронни предписания на ЗОЛ; 3. информация за последно избрания ОПЛ на ЗОЛ. Условия и ред за предписване на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели от индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г. Директорът на РЗОК е поканил жалбоподателя УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД в 14-дневен срок от получаването на оспорваната покана да възстанови доброволно неоснователно получена сума в общ размер на 28128,65 лева. От страна на ответника по делото са представени Приложение № 1 „Списък на специалисти, работещи по КП, АПр и КПр“, Приложение № 1а „Списък на специализантите и лекари без специалност, работещи по КП, АПр и КПр“, Приложение № 1б „Списък на лекарите оказващи консултативна медицинска помощ в съответствие с чл. 395“ и Списък на наетите медицински сестри, акушерки, асоциирани медицински специалисти или помощник-фармацевти, с посочен УИН, представляващи неразделна част от индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г. Представени са присъствени форми на клиниките на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД за м. 03.2024 г. и доказателства за наличието на трудови правоотношения между УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД и д-р Х. Б. (трудов договор № 25/17.01.2022 г. и допълнителни споразумения № 01/03002880/23.01.2023 г. и № 1482/01.04.2024 г.); д-р З. Х. (трудов договор № 148/28.03.2022 г. и допълнителни споразумения № 1585/01.04.2024 г. и № 252/23.05.2024 г.); д-р Е. Д.-Т. (трудов договор № 251/31.05.2024 г.); д-р С. К.-Ж. и (трудов договор № 198/14.04.2021 г. и допълнителни споразумения № 1372/01.04.2024 г. и № 302/31.05.2024 г.). По уважено доказателствено искане на жалбоподателя по делото е допусната съдебно-медицинска експертиза (СМЕ). Вещото лице Д. подробно в констативната част е описал основните диагностични и терапевтични процедури за всяка КП и АПр по процесните ИЗ и е посочил приемащ и лекуващ лекар по всяка процедура, проведени в съответните клиники на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД - в Педиатрия 8 случая, в Акушерство и гинекология - 3 случая, Очни болести - 16 случая. Констатирано е, че в 25 от случаите е извършен прием със снемане на анамнеза, преглед и изготвяне на диагностично лечебен план от лекар, който не е включен в Приложение № 1 „Списък на специалисти, работещи по КП, АПр и КПр“ към индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г. В 1 случай е извършено кръвопреливане и в 1 случай - процедура абдоминална ехография от лекари, които не са включени в същото приложение. Обобщено е, че всички КП и АПр са изпълнени, спазени са критериите за дехоспитализация, клиничните пътеки се считат за завършени, спазен е минималният болничен престой и извършване на необходимия брой диагностични и оперативни процедури, дейността е отчетена към РЗОК с лекуващия лекар и всички лекуващи лекари са включени в Приложение № 1 към индивидуален договор № 161331/26.10.2023 г. Разяснено е от ВЛ, че приемащият назначава диагностични и лечебни дейности при приемането на пациента, поставя предварителна (приемна) диагноза и др., а лекуващият лекар е част от екипа, осъществяващ диагностично-терапевтичния план и наблюдение на хоспитализираното в лечебното заведение лице. Организацията по присъствието/отсъствието на лекуващия лекар се урежда от Ръководителя на ЛЗ чрез „работен график” и „Правилник за вътрешния ред”. Лекуващият лекар води медицинско досие на пациента и отговаря за неговото съхранение, назначава диагностичните и лечебни процедури, следи състоянието на пациента, поставя работна диагноза, съставя епикриза и т.н. Според ВЛ лекуващият лекар може да не присъства в момента на приемането или изписването на пациента, а в диагностично-лечебния процес могат да участват и други лекари, които да изпълняват определени диагностични или терапевтични/оперативни процедури. По отношение на отбелязаните в процесните ИЗ приемащи лекари експертът е установил, че в Клиниката по педиатрия доц. д-р Х. А. Б. - не фигурира в Приложение № 1, в Клиника по акушерство и гинекология снелата анамнеза и определила диагностично-лечебния план, д-р Е. Д.-Т. - не е включена в Приложение № 1. Отговорен е приемащият лекар, а отбелязаните като приемащи лекари са включени в същото приложение. В Клиника „Очни болести“ отбелязаните като приемащи лекари са включени в Приложение № 1 с изключение на ИЗ № 17717, където като приемащ лекар е посочен Д-р С. А., за който е установено, че е лекар без специалност и е включен в приложение № 1 А. Като снел анамнеза и обективно състояние и определил диагностично-лечебния план е записана д-р С. К.- Ж., която не е включена в Приложение № 1. Според ВЛ, отговорен е приемащият лекар. По отношение на два от процесните ИЗ е посочено следното: В ИЗ № 33225 като изпълнител на диагностична процедура - 55036-00 Ултразвук на корем, е отразена д-р З. М. Х., която не е включена в Приложение № 1. Пояснено е, че тази процедура не е задължителна съгласно алгоритъма на КП. В ИЗ № 17717 хирургичната интервенция е извършена от д-р С. А., който е лекар без специалност, включен в Приложение № 1а и не е отразено присъствие на лекар - специалист. Вещото лице е направило извод, че всички случаи са отчетени към РЗОК с лекуващ лекар, като всички лекари, отбелязани като лекуващи лекари в процесиите ИЗ са вписани в Приложение № 1. За отчетените дейности по ИЗ №33225/2024 г. е посочено, че диагностична процедура 55036-00 Ултразвук на корем, извършено на 15.05.2024 г. от Д-р З. Х. не е задължителна диагностична процедура, обосноваваща завършеност на КП. Случаят е отчетен по КП № 41.2 Диагностика и лечение на алергични и инфекциозно-алергични заболявания на дихателната система при лица под 18г. Във връзка със становищата на страните и установеното по делото,

съдът прави следните правни изводи: Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган – директор на РЗОК, с правомощия по чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Поканата съдържа мотивна част, като в същата са възприети изцяло констатациите в протоколи № РД-25-1929-1/31.10.2024 г. и № РД-25-1929-2/31.10.2024 г. на длъжностните лица по Заповед № РД-25-1929/18.10.2024 г., изменена със Заповед № РД-09-294/22.10.2024 г. на директора на РЗОК - Пловдив. Съгласно чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съгласно ал. 2 на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО в случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. Съгласно чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО след изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В изпълнение на чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО проверяваното лечебно заведение е уведомено от НЗОК за резултатите от проверката. На УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД са връчени Протокол № РД-25-1929-1/31.10.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-1929-2/31.10.2024 г., удостоверяващи резултатите от извършената по отношение на него проверка. Поканата е издадена след депозиране на становище от лечебното заведение по резултатите, обективирани в двата протокола. Въз основа на гореизложеното

съдът приема, че са спазени специфичните административнопроизводствени правила и разпоредбата на чл. 76а, ал.2 и ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. При проверка на материалната законосъобразност на Писмената покана,

съдът прави изводите: Съгласно чл. 27, ал. 2Чл. 27. ⚖️ Практика (4) (1) (Отм. - ДВ, бр. 107 от 2003 г.) (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) Временно свободните средства на НЗОК се съхраняват в Българската народна банка и могат да се влагат само по депозитни сметки, обслужвани от Българската народна банка или за придобиване на първичния пазар на държавни ценни книжа, емитирани от българското правителство. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Банките, които имат право да оперират със средствата на НЗОК, се определят съвместно от Българската народна банка и от Министерството на финансите. От определените от Българската народна банка и Министерството на финансите банки надзорният съвет по предложение на управителя на НЗОК избира тези, на които да възложи правото да оперират със средствата на НЗОК. от ЗЗО лечебните и здравните заведения, регионалните здравни инспекции, лекарите, лекарите по дентална медицина, фармацевтите и другите медицински специалисти, както и немедицинските специалисти с висше немедицинско образование, работещи в националната система за здравеопазване, събират, обработват, използват и съхраняват здравна информация. Съгласно чл. 374, ал. 1. от НРД за МД за 2023г. - 2025 г. Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г. за дейностите по КП, както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: а) необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията; б) медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“), както и д) попълване, поддържане, съхранение и отчитане на изискуемата медицинска документация; издаване на епикриза и болничен лист. Посочено е изрично че дейностите по КП включват изброените по буква „а“ медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията, които са част от пакета здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, договорени са и са извършени, съгласно сключения между страните договор № 161331/26.10.2023 г. Съгласно чл. 290, ал. 1, т. 6 от НРД за МД за 2023-2025 г. страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може да бъде лечебното заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1 б. „а“, „б“ и „в“, както и на специални условия, сред които под т. 6 е записано: „в лечебното заведение работи/ят специалист/и на основен трудов договор, посочени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение; в лечебното заведение могат да работят и специализанти по същите специалности, посочени в приложение № 1а към договора на лечебното заведение“. Според съда в настоящия случай е налице несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, защото лекарите по процесните ИЗ, извършили необходимите прегледи и консултации и процедури за осъществяване на диагностично-лечебния процес по съответните КП и АПр, не са вписани в Приложение № 1 към индивидуалния договор, а всички тези дейности, следва да се извършват само от лекари, за които е налице договорна уговорка да работят по сключения с НЗОК договор.

Съдът кредитира заключението на вещото лице като обективно, безпристрастно и разясняващо спецификите на КП и АПр. Изводите на експертизата, че клиничните пътеки са извършени, не могат да променят императивността на приложение на разпоредбата на чл. 395, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г., която сочи като недопустимо заплащането на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 като специалист на основен трудов договор с изключение на случаите по чл. 290, ал. 2 и чл. 291. Видно от посоченото в СМЕ приемащият лекар назначава диагностични и лечебни дейности при приемането на пациента, поставя предварителна (приемна) диагноза, а лекуващият лекар е част от екипа, който осъществява диагностично-терапевтичния план и наблюдение на хоспитализирания в лечебното заведение пациент. ВЛ посочва, че в диагностично-лечебния процес могат да участват и други лекари, които да изпълняват определени диагностични или терапевтични процедури. В случая такива се явяват посочените от вещото лице: в Клиниката по педиатрия доц. д-р Х. А. Б. - приемащ лекар, в Клиника по акушерство и гинекология снелата анамнеза и определила диагностично-лечебния план, д-р Е. И. Д.-Т., в Клиника „Очни болести“ Д-р С. А. приемащ лекар без специалност, включен в приложение № 1а, а като снел анамнеза и обективно състояние и определил диагностично-лечебния план е записана д-р С. К.- Ж.. За така посочените медицински специалисти не е спорно между страните, че към датата на извършената от тях медицинска дейност не са включени в Приложение № 1 към индивидуалния договор, сключен между същите страни. Това се потвърждава и от представените по делото последващи извършената медицинска дейност по процесните случаи анекси, именно с предмет включване на същите лекари във въпросното приложение. Ето защо в случая

ответникът е приложил правилно материалния закон, тъй като е налице несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. Договорени са необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията. Извършени са, както е установила СМЕ, прием със снемане на анамнеза, преглед и изготвяне на диагностично лечебен план от лекар, който не е включен в Приложение № 1 към индивидуалния договор между страните - в 25 от процесните случаи; кръвопреливане от лекар, който не е включен в същото приложение - в 1 от случаите, извършено ехографско изследване от лекар, който не е включен в приложение № 1 - 1 случай и хирургична интервенция от лекар,без специалност, без присъствие на специалист - 1 случай. Според описанието на КП и АПр в приетата по делото СМЕ, снемане на анамнеза, преглед и изготвяне на диагностично лечебен план е вид болнична помощ, която е включена в процесните клинични пътеки и тези дейности, съгласно уговореното между НЗОК и УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД в индивидуалния договор от 26.10.2023 г. следва да се извършват само от лекари, включени в Приложение № 1 към същия договор. При така констатираните нарушения от страна на лечебното заведение, се явяват основателни правните изводи на ответника за дължимост на общата сума по процесните КП и АПр, съгласно чл. 431, ал. 2, т. 2 от НРД за МД за 2023-2025 г. Според тази разпоредба директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми при несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, които в настоящия случай са заплатени от РЗОК Пловдив. Поради това правилно административният орган е приел, че са налице предпоставките на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и е издал Писмена покана № РД-28-155 от 18.11.2024 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание. По посочените съображения,

съдът приема, че обжалваната писмена покана представлява законосъобразен административен акт. Горното налага извод за неоснователност на жалбата, поради което същата следва да бъде оставена без уважение. С оглед изхода на делото и констатираната неоснователност на жалбата, както и при направено своевременно искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение от страна на процесуалния представител на ответника, такова следва да се присъди на основание чл. 143, ал. 3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК, вр. чл. 24Чл. 24. ⚖️ Практика (54) (1) Производството по издаване на индивидуален административен акт започва по инициатива на компетентния орган или по искане на гражданин или организация, а в предвидените в закона случаи - на прокурора, омбудсмана, по-горестоящия или друг държавен орган. (2) Производството по издаване на индивидуален административен акт започва по искане на държавен орган, когато той е сезиран с друго искане за издаване на административен акт, но този административен акт не може да бъде издаден, без да се издаде поисканият от страна на органа административен акт. Дата на започване от Наредбата за заплащането на правната помощ, поради което и в полза на НЗОК следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер от 100 (сто) лева. Предвид гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението, пр. последно от АПК,

Административен съд Пловдив, ХVI състав Р Е Ш И: ОТХВЪРЛЯ оспорването на „УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, [ЕИК], представлявано от изпълнителен директор проф.д-р К. Д., против Писмена покана с № РД-28-155 от 18.11.2024 г. на директора на РЗОК. ОСЪЖДА „УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, [ЕИК], представлявано от изпълнителен директор проф.д-р К. Д., да заплати на Национална здравна осигурителна каса сторените по делото разноски в размер на 100 (сто) лева. Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба чрез

Административен съд Пловдив пред Върховен

административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: мбал)