Решение № 2235 по адм. д. № 1695/2024 г. на Адм. съд Бургас

РЕШЕНИЕ № 2235 Бургас , 10.03.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - XXIII-ти състав, в съдебно заседание на десети февруари две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : ЙОВКА БЪЧВАРОВА При секретар ИЛИЯНА ГЕОРГИЕВА като разгледа докладваното от съдия ЙОВКА БЪЧВАРОВА административно дело № 20247040701695 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното: Производството по делото се движи по процесуалния ред на чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от АПК. Образувано е по жалба на М. Д. М., с постоянен адрес в град Бургас, срещу Решение № РД-Е126-180 / 29.08.2024г. на Директора на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), с което в т.1 е разпоредено в полза на жалбоподателката са бъдат възстановени средства в натура от бюджета на НЗОК в размер на 17391.49 лева по цени, съгласно Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г., издаден от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 28 от 29.03.2018 г., в сила от 1.04.2018 г., отм., бр. 7 от 24.01.2020 г., в сила от 1.01.2020 г. (наричан по – надолу НРД за 2018г.) за получена и заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Конфедерация Швейцария. В т.2 от решението е отказано частично възстановяване на разходи за лечение в чужбина за разликата от разрешените за възстановяване средства в натура по т.1 до размера на общата претендирана сума за възстановяване от 31810.14 швейцарски франка (CHF), равняващи се на 66123.10 лева. Решението се оспорва по пункт 2.2 от отхвърлителната му част частично за сумата 3840.00 лева, с твърдение, че в тази му част е постановено в неизпълнение на указанията по приложението на материалния закон, дадени

с решение № 4423/12.06.2024г., постановено по административно дело № 1959/2023г. на АдмС Бургас. Твърди се, че в обжалваното решение Директорът на НЗОК определил за възстановяване сумата по 12 броя амбулаторни процедури (АПр) № 6, изчислени по цена от 150.00 лева за една процедура, а в съдебното решение за възстановяване била определена сума в размер 5640.00 лева по 12 броя клинични пътеки (КП) № 240 по цена 470.00 лева. Иска отмяна на решението в оспорената му част. В срока по чл.163, ал.2Чл. 163. (1) Ако жалбата или протестът са допустими, съдията-докладчик разпорежда преписи от тях да бъдат изпратени на страните. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 01.07.2026 г.) В 14-дневен срок от получаването на преписа всяка от страните може да представи писмен отговор и да посочи доказателства. Писмените доказателства, с които страната разполага, се прилагат към отговора. В отговора се посочват данните по чл. 18а, ал. 5 или по чл. 150, ал. 1, т. 2 - 4. (3) Когато за изясняването на правния спор е необходимо да бъдат събрани и други доказателства освен тези, които се съдържат в преписката, съдията-докладчик указва на съответната страна необходимостта от тяхното събиране. Състав на административния съд от АПК

ответникът по оспорването не е подал писмен отговор. В съдебно заседание жалбоподателката се явява лично и се представлява от адвокат Ж. М. от АК Бургас, която поддържа жалбата и наведените в нея отменителни основания. Заявява претенция за разноски по списък.

Ответникът оспорването – Управителя на НЗОК, не се явява и не изпраща представител. Пълномощникът на ответника – главен юрисконсулт А. М., представя писмена защита, в която развива подробни съображения по съществото на спора.

Съдът, след като обсъди събраните доказателства, прие за установено следното от фактическа страна : Административното производство е образувано по подадено от М. М. до Управителя на НЗОК заявление, регистрирано с вх. № Е126-01-105/01.07.2020г. за възстановяване на извършени по реда на чл.25(Б), § 5-9, чл.26(Б), § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност (наричан по – надолу Регламент (ЕО) № 987/2009г) разходи за получена необходима медицинска помощ /подходящо (планово) лечение в Клиника по гинекология на Университетска болница в град Цюрих в Швейцарската конфедерация, за периода от 19.09.2019г. до 05.12.2020г., с диагноза „Карцином на гърдата от дясната страна; НЕК 2 - положителен“, която помощ е включвала първоначална консултация, преглед и химиотерапия. Към заявлението са приложени множество медицински документи и фактури за заплатеното лечение в размер на 31854.80 CHF. В т.3.5 от заявлението е отбелязано съгласие базата за възстановяване на извършените разходи за оказаната необходима медицинска помощ да бъдат по цени на НЗОК – цените за съответстващата дейност, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в България. На последната страница от заявлението е отбелязана опцията, че целта на престоя й в държавата, в която е била предоставена заплатената от нея медицинска помощ, не е била за извършване на диагностика и получаване на лечение. В приложените към заявлението фактури подробно са описани извършените действия във връзка с лечението на жалбоподателката в Швейцария, както и количествата използвани медикаменти. По заявлението е постановено Решение № РД-Е126-241/07.09.2023г. на Управителя на НЗОК, с което на жалбоподателката са възстановени средства в натура от бюджета на НЗОК в размер на 13016.75лв. по цени на НЗОК, съгласно Договор РД-НС-01-1-2/27.12.2018г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2018г. (ДВ, бр. 4 от 2019 г., в сила от 1.01.2019 г., доп., бр. 15 от 2019 г., в сила от 1.02.2019 г.), за получена и заплатена от жалбоподателката необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Швейцария, като е отказано възстановяване за разликата от разрешените за възстановяване средства в натура до размера на общата претендирана сума за възстановяване от 31810.14 CHF. В

мотивите на решението е посочено, че заявлението е подадено по реда на чл.25 (Б), §6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. Прието е, че заявлението и приложената към него документация са в съответствие с чл.27, ал.2Чл. 27. ⚖️ Практика (13) (1) С подаването на искането за започване или за участие в производството или с получаване на уведомлението по чл. 26 заявителят, привлечените и встъпилите заинтересовани граждани и организации стават страни в производството по издаване на индивидуалния административен акт. (2) Административният орган проверява предпоставките за допустимостта на искането и за участието на заинтересованите граждани или организации в производството по издаването на индивидуалния административен акт: 1. липса на влязъл в сила административен акт със същия предмет и страни; 2. липса на висящо административно производство със същия предмет, пред същия орган и с участието на същата страна, независимо дали е във фазата на издаване или оспорване; 3. наличие на въпрос от компетентност на друг орган, когато актът не може да бъде издаден без предварителното решаване на този въпрос; 4. дееспособност на гражданите и процесуална правоспособност на организациите; 5. наличие на правен интерес на заявителя, привлечените и встъпилите граждани и организации; 6. наличие на други специални изисквания, установени със закон. Съдействие и информация от административните органи от АПК и съгласно чл.9, ал.7Чл. 9. ⚖️ Практика (31) (1) При условията, посочени в закона, административният орган е длъжен да започне, да проведе и да приключи административното производство, освен ако издаването на акта е предоставено на свободната му преценка. (2) Административният орган събира всички необходими доказателства и когато няма искане от заинтересованите лица. (3) Съдът указва на страните, че за някои обстоятелства от значение за решаване на делото те не сочат доказателства. (4) Административният орган и съдът осъществяват процесуално съдействие на страните за законосъобразно и справедливо решаване на въпроса - предмет на производството, включително със споразумение. Самостоятелност и безпристрастност и чл.11, ал.1 от Вътрешните правила №№ РД-16-11/10.03.2022г. и РД-16-67/01.12.2022г. (Правилата), заявителката е била с непрекъснати здравни осигуровки към периода, през който са извършени претендираните за възстановяване разходи, затова са налице са условията за възстановяване по реда на чл.25 (Б), §6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. – по цени на НЗОК. Прието е, че на възстановяване подлежат следните проведените в Швейцария медицински дейности в амбулаторни условия, установени, съобразно приложените документи, които са с цена на заплащане, съгласно Договор РД-НС-01-1-2/27.12.2018г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2018г., както следва: 12 броя химиотерапевтични процедури с прилагане на 12х Paclitaxel/12x Trastuzumab, вкл. със съпътстващите консултации, симптоматично лечение и кръвни изследвания в периода от 20.09.2019г. до 05.12.2019г., съответстващо на медицинските дейности в обхвата на АПр № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ с цена по НЗОК 150.00лв., съответно при признати 12 бр. процедури е определена сума за възстановяване в размер на 1 800.00лв.; образни изследвания и лекарски консултации на 17.09.2019г. и на 26.09.2019г., съответстващи на медицинските дейности в обхвата на АПр № 7 „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ с цена по НЗОК 130.00лв., съответно при признати 2 бр. процедури е определена сума за възстановяване в размер на 260.00лв.; обсъждане на онкокомитет на 24.09.2019г., включено в обхвата на дейностите по АПр № 5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, с цена по НЗОК 50.00лв., съответно при призната 1бр. процедура е определена сума за възстановяване в размер на 50.00лв.; вложен лекарствен продукт Paclitaxel – 12 пъти по 80mg/m2 или 12 х 139.20mg (80mg х 1.74m2), като съгласно определената в Приложение № 2 на ПЛС референтна стойност на заплащане за DDD/терапевтичен курс Paclitaxel е 0.2201лв. за mg/kg, съответно е призната за възстановяване сума в размер на 367.66лв. (12 х 139.20mg х 0.2201лв.); вложен лекарствен продукт Trastuzumab по схема: 1-ва доза - от 4mg/kg или 268mg (4mg х 67kg); от 2-ра до 10-та доза - от 2mg/kg или 134mg (4mg х 67kg); за 12-та доза - от 6mg/kg или 402mg (6mg х 67kg), като съгласно определената в Приложение № 2 на ПЛС референтна стойност на заплащане за DDD/терапевтичен курс Trastuzumab е 5.24333лв. за mg/kg, съответно е призната за възстановяване сума в размер на 10 539.09лв. (268mg х 5.24333лв. + 10 х 134mg х 5.24333лв. + 402mg х 5.24333лв.). В

мотивите на решението е посочено, че вложените лекарствени продукти са установени от представените рецепти, като същите са приложими при лечение по АПр № 6 и са част от Приложение № 2 на Позитивен лекарствен списък (ПЛС) и се заплащат по реда на раздел ІІІ от Наредба № 10 от 2009г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от НЗОК на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели и на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 24 от 31.03.2009 г., (наричана по – надолу Наредба № 10 от 2009г.). Тъй като в документацията липсвали данни за теглото и ръста на жалбоподателката, при определяне количествата вложени лекарствени продукти са взети предвид средностатистически данни, посочени в чл.328 от НРД за 2018г. – средностатистически ръст и тегло за жени – 163см. и 67кг и средностатистическа телесна повърхност за жени – 1.74кв.м. Съобразно така установените дейности и тяхната стойност е прието, че на жалбоподателката следва да се възстанови сумата в общ размер на 13 016.75лв. и съответно да се откаже възстановяване на останалата претендирана за заплащане сума до 31 810.14 CHF. Жалбоподателката оспорила решението пред АдмС Бургас. По образуваното по жалбата административно дело № 1959/2023г. е постановено решение № 4423/12.06.2024г., в сила от 13.07.2024г., с което обжалваното решение е отменено и преписката е изпратена на Управителя на НЗОК за ново произнасяне в едномесечен срок при съобразяване с

мотивите на решението.

Съдът е приел, че обжалваното решение е валиден индивидуален административен акт, постановен от компетентен орган, в предписаната от закона писмена форма, без да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.

Съдът е приел, че решението е постановено при нарушение на материалния закон, тъй като липсват изложени

мотиви за отказа за възстановяване на сумата, поискана със заявлението до пълния й размер. При достатъчен по обем и съдържание доказателствен материал, административният орган не е установил правилно фактическата обстановка, което пряко е рефлектирало върху крайния резултат.

Съдът е приел, че установеното на жалбоподателката заболяване „Карцином на гърдата от дясната страна; НЕК 2 - положителен“, за което е проведено лечение в Швейцария, попада в приложение № 12 от Наредба № 3 от 20.03.2018г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 29 от 30.03.2018 г., в сила от 1.04.2018 г., отм.

с Решение № 6135 на ВАС на РБ от 23.04.2019 г. - бр. 82 от 18.10.2019 г., в сила от 18.10.2019 г. (наричана по – надолу Наредба № 3/2018г.(отм) и съответно подлежи на комплексно лечение - осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение, спрямо българските разпоредби.

Съдът се е позовал на разпоредбата на чл.19, §1 от Регламент (ЕО) № 883/2004, според която осигурено лице и членовете на неговото семейство, които имат престой в държава-членка, различна от компетентната държава-членка, имат право на обезщетения в натура, които са необходими по медицински причини по време на престоя им, като имат предвид същността на обезщетенията и очакваната продължителност на престоя. Тези обезщетения се предоставят от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престой в съответствие с разпоредбите на прилаганото от тази институция законодателство, като на осигурени към посоченото законодателство. Процедурата и условията за покриване на разходите и възстановяване на обезщетенията в натура по чл.19 от Регламент (ЕО) № 883/2004 са установени в чл.25, б. Б от Регламент (ЕО) № 987/2009. Съгласно §5 на цитираната разпоредба, ако възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция, съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен член 62 от регламента по прилагане. От своя страна, в §6 е предвидено, че чрез дерогация от § 5 компетентната институция може да извърши възстановяване на направените разходи при ограниченията на и при условията на ставките за възстановяване, предвидени в нейното законодателство, при условие че осигуреното лице се е съгласило тази разпоредба да се прилага спрямо него. В §8 е предвидено още, че при всички случаи възстановяването на разходи на осигуреното лице не превишава сумата на реално извършените от него разходи.

Съдът е приел, че жалбоподателката е била с непрекъснати осигурителни права по време на получената медицинска помощ в Швейцария през периода 19.09.2019г. – 05.12.2019г., както и че не е била на територията на Швейцария с цел получаване на тази медицинска помощ. Приел е, че по делото не се оформил спор относно вида на оказаната помощ, както и за размера на извършените и заплатени от жалбоподателката разходи за проведеното лечение, установени с приложените по делото фактури, като спорът е сведен до правилното определяне на подлежащата на възстановяване сума от НЗОК.

Съдът е посочил, че здравноосигурените пациенти в България не заплащат цялостно проведеното им лечение и вложените за него медикаменти, а НЗОК заплаща на болничните заведения разходите за съответните процедури или пътеки и лекарства и медицински изделия, приложени по отношение на пациента. С оглед така възприетата регламентация за провеждане на болнично лечение и метод на заплащането му от НЗОК, за да определи размера на разходите, заплатени за лечение в друга държава, които подлежат на възстановяване, НЗОК следва най-напред да извърши съпоставка между данните за действително приложения на пациента алгоритъм на лечение и приложимите в България алгоритми за лечение на същото заболяване, т.е. да определи по коя клинична пътека или амбулаторна процедура се извършва аналогично лечение в България. При извършването на тази дейност, за целите на чл.25, б. Б от Регламент (ЕО) № 987/2009, компетентният орган е длъжен да отнесе действително проведеното лечение към възможно най-близкия алгоритъм за лечение на територията на страната и съответно да възстанови на здравноосигурения пациент максималната допустима стойност на разходите, които при провеждане на лечение в България биха били поети от НЗОК. Последното би гарантирало постигането на целите на координирането на системите за социална сигурност, а именно гарантиране, че гражданите на ЕС (в това число и Швейцария), които са получили лечение в друга държава-членка, различна от тяхната собствена, няма да загубят част или всички свои социалноосигурителни права. Така поставената принципна цел на координирането на системите за социална сигурност е заложена в Регламент (ЕО) № 883/2004г., чието изпълнение е уредено с Регламент (ЕО) № 987/2009 и съответно е възприета и в българската здравноосигурителна система.

Съдът е извършил цялостна и всеобхватна проверка на проверявания акт с оглед правилото на чл.168Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по от АПК, като от значение за настоящото дело са съображенията на съда, изложени при проверката на пункт 1-ви от решение № РД-Е126-241/07.09.2023г. на Управителя на НЗОК, относно проведените 12 отделни курса с вливане на противотуморни лекарствени средства :

Съдът е приел, че на жалбоподателката са проведени 12 химиотерапевтични курса, а именно 12 бр. вливания на Херцептин и 12 бр. вливания на Таксол, съответно и на нужните допълнителни лекарствени средства към химиотерапевтичния курс, без данни дали жалбоподателката е била хоспитализирана. От данните от представените фактури

съдът е заключил, че по отношение на жалбоподателката са провеждани процедури (извършени изследвания и химиотерапия) в най-много два последователни дни, като първия ден са извършвани кръвни изследвания, а на втория ден са осъществявани вливания на лекарствените продукти.

Съдът е анализирал действащата към него момент правна регламентация, като е ползвал и специални знания на вещо лице и изложил

мотиви, че химиотерапията, съгласно Наредба № 3/2018г. (отм.), се провежда по АПр № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ или по КП 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“. Съгласно чл.293 от НРД за 2018г., АПр е система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение. От друга страна, съгласно чл.285 от НРД за 2018г., КП е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Основната разлика между АПр и КП е, че втората изисква настаняване в болница за не по-малко от 48ч., а при АПр няма такова изискване. Приложеното на жалбоподателката лечение в два последователни дни не изпълва изискуемият престой в болница минимум 48ч. за прилагане на съответната КП, но

съдът е съобразил, че при прилагане на леченията за едно и също заболяване в различните държави, в това число България и Швейцария, са налице различни подходи, които водят до съответните разлики в изискванията за провеждане и приключване на дадено лечение, които следва да бъдат отчитани при провеждане на производство по възстановяване на извършени разходи за лечение в чужбина. Акцентирал е на необходимостта от съпоставка на конкретните извършени дейност и така да се определи дали са приложими към установените в България АПр или КП.

Съдът е възприел експертното заключение, според което по отношение на жалбоподателката са извършени процедури, които в по-голяма степен обхващат приложението на КП 240, а не на АПр № 6. Тъй като лечението е проведено в друга държава, е прието, че хоспитализацията, като изискване за отнасяне към КП или АПр, се явява несъществено условие, т.е. от значение са проведените процедури, а не обстоятелството дали лицето е било хоспитализирано или не. По тези съображения

съдът е намерил за неправилен извода на компетентния орган, че химиотерапевтичното лечение на М. е проведено по АПр № 6, а не по КП 240. Приел, че на жалбоподателката следва да се възстанови сумата на проведени 12бр. КП 240, а не за 12 бр. АПр № 6. Посочено е още, че доколкото курсът на химиотерапия включва 12бр. вливания, то не следва към установения брой проведени клинични пътеки да се включва и извършеното радиологично изследване. Последното следва да се отнесе към проведените процедури по АПр № 7, която, според експерта, също включва посоченото изследване. В заключение и след като е направил цялостна проверка на проверявания акт,

съдът е приел, че последният е постановен при липса на

мотиви, при неизяснена фактическа обстановка и при неправилно приложение на материалния закон – отменителни основания по чл.146, т.2, т.3 и т.4Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК. Тъй като

съдът не е разполагал с правомощия да се произнесе по същество по заявените от жалбоподателката разходи, след като е отменил обжалваното решение, е изпратил преписката на Управителя на НЗОК за ново произнасяне в едномесечен срок при съобразяване с

мотивите на решението. След като преписката е изпратена на административния орган за изпълнение на указанията, дадени в съдебното решение, са изготвени писма и докладни записки за подлежащата на възстановяване сума (листове 76-84). Оспореният по настоящото дело акт е Решение № РД-Е-126-180/29.08.2024г. на Управителя на НЗОК, с което на основание чл.25, б.“Б“, §6 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл.19, ал.7, т.2Чл. 19. ⚖️ Практика (35) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Управителят и подуправителите на НЗОК се избират от Народното събрание за срок от 5 години. При изтичане на техния мандат управителят на НЗОК и подуправителите на НЗОК продължават да упражняват правомощията си до избирането на нов управител, съответно на нов подуправител или нови подуправители. (2) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предложения за избор на управител и на подуправители на НЗОК могат да се правят от парламентарните групи. (3) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управител на НЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3а) (Нова - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подуправители на НЗОК може да бъдат лица, които отговарят на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум една година професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (4) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предсрочно прекратяване на мандата на управителя на НЗОК, съответно на двамата подуправители на НЗОК става с решение на Народното събрание при: 1. влязла в сила присъда за умишлено престъпление от общ характер; 2. (изм. - ДВ, бр. 97 от 2010 г., в сила от 10.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 7 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 84 от 2023 г., в сила от 06.10.2023 г., изм. - ДВ, бр. 16 от 2026 г., изм. - ДВ, бр. 51 от 2026 г., в сила от 05.06.2026 г.) влизане в сила на акт, с който е установен конфликт на интереси по Закона за противодействие на корупцията сред лица, заемащи публични длъжности; 3. системно нарушаване на неговите ... от ЗЗО и чл.19, ал.1Чл. 19. ⚖️ Практика (35) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Управителят и подуправителите на НЗОК се избират от Народното събрание за срок от 5 години. При изтичане на техния мандат управителят на НЗОК и подуправителите на НЗОК продължават да упражняват правомощията си до избирането на нов управител, съответно на нов подуправител или нови подуправители. (2) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предложения за избор на управител и на подуправители на НЗОК могат да се правят от парламентарните групи. (3) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управител на НЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3а) (Нова - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подуправители на НЗОК може да бъдат лица, които отговарят на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум една година професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (4) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предсрочно прекратяване на мандата на управителя на НЗОК, съответно на двамата подуправители на НЗОК става с решение на Народното събрание при: 1. влязла в сила присъда за умишлено престъпление от общ характер; 2. (изм. - ДВ, бр. 97 от 2010 г., в сила от 10.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 7 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 84 от 2023 г., в сила от 06.10.2023 г., изм. - ДВ, бр. 16 от 2026 г., изм. - ДВ, бр. 51 от 2026 г., в сила от 05.06.2026 г.) влизане в сила на акт, с който е установен конфликт на интереси по Закона за противодействие на корупцията сред лица, заемащи публични длъжности; 3. системно нарушаване на неговите ... от Вътрешните правила, по пункт 1-ви от което на жалбоподателката са възстановени средства в натура от бюджета на НЗОК в размер на 17391.49 лева, съгласно Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018г. за изменение и допълнение на НРД за 2018г., за получена и заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Конфедерация Швейцария. По пункт 2-ри е постановен частен отказ за възстановяване на разходи за разликата от разрешените за възстановяване средства в натура по пункт 1-ви до размера на общата претендирана сума от 31810.14 CHF (66123.10 лв), т.е. формирана е отхвърлителна част за сумата 48731.61 лева. Предмет на оспорване е т.2.2 от отхвърлителния диспозитив, с който за 12 отделни курса с вливане на противотуморни средства, кръвни изследвания (проведени един ден преди или в самия ден на химиотерапията), симптоматично лечение, прегледи, медицински и немедицински грижи за амбулаторни пациенти е заплатена сума в размер 1800.00 лева. В

мотивите към тази точка е посочено следното : Съгласно фактурираните дейности по приложените шест фактури, е осъществено амбулаторно лечение с планов прием, без данни за хоспитализация, както и отсъствие във фактурите на данни за направени разходи за болничен престой. Проведените дейности при всеки химиотерапевтичен курс са в обхвата на дейностите по АПр № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумури и хематологични заболявания“. Определената цена, заплащана от НЗОК, по тази АПр № 6 е 150.00 лева, в случая 12 курса по 150.00 лева – 1800.00 лева, съгласно Договор РД-НС-01-1-2/27.12.2018г. за изменение и допълнение на НРД за 2018г., действащ и към периода на проведеното на пациента лечение. Коментирано е експертното заключение, приобщено по административно дело № 1959/2023г., според което лечението на жалбоподателката с 12-те курса химиотерапия можело да се проведе по АПр № 6 или по КП № 240. От представените от пациента фактури било видно, че било проведено амбулаторно лечение с начин на постъпване „Планов прием“, т.е. не се установявали данни жалбоподателката да е била хоспитализирана за провеждане на отделните курсове на лечение и във фактурите нямало отразени за плащане суми за престой в болница. Проведени били 12 процедури, при всяка от които били извършени изследвания и химиотерапия в най – много два последователни дни, като в първия ден са извършвани кръвни изследвания, а на втория са осъществявани вливания на лекарствени средства. От тези данни е направен извод, че всяка от 12-те процедури е била извършена в амбулаторни условия, с което не са изпълнени изискванията за минимум 48 часа болничен престой за приложението на КП № 240. От представената медицинска документация явствало, че при жалбоподателката не са регистрирани тежки странични ефекти от химиотерапията, които могат да обусловят необходимост от провеждане на системно парентерално лечение в болнични условия, съобразно възможността в т.4 от АПр № 6 – „при необходимост (усложнения от лечението, влошаване на състоянието) болният се хоспитализира по КП по Приложение към Наредбата по чл.45Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО“. Пунктуално са възпроизведени изискванията за прилагане на КП № 240 и кога тази КП се счита за завършена и е направен извод, че в случая тези изисквания не са налице, нито пък КП е завършена. Но пък е прието, че съобразно данните, при проведени 12 отделни курса химиотерапия са изпълнени условията за завършено провеждане на АПр № 6, тъй като съгласно т.1 от изискванията, „при лечение на пациент с лекарствен/и продукт/и, приложен/и антракавитарно или чрез парентерална инфузия, се отчита не повече от една процедура седмично“. Тъй като 12-те процедури били проведени на датите 20.09., 27.09., 04.10., 11.10., 18.10., 25.10., 31.10., 07.11., 14.11., 22.11., 28.11. и 05.12.2019г., следвало, че е провеждана по една процедура на седмица. Изпълнен бил и заложеният алгоритъм на АПр № 6, който бил задължителен за изпълнение, като в обхвата на АПр се включвали и лекарствените продукти за симптоматична терапия : антиеметици, кортикостероиди, антибиотици и др. Решението съдържа изрично указание, че може да се обжалва в 14-дневен срок от връчването му пред административния съд по постоянния адрес на заявителя. Решението е връчено на жалбоподателката на 16.09.2024г. Жалбата е подадена на 30.09.2024г. при спазване на срока за обжалване. Въз основа на установеното от фактическа страна

съдът направи следните правни изводи : Оспорването е извършено от лице с надлежна легитимация – адресат на обжалвания административен акт, по чието искане е започнало административното производство. Тъй като искането на заявителката не е удовлетворено в заявения обем, за нея е налице правен интерес да оспори акта. Решението се оспорва с довода, че административният орган не се е съобразил с дадените от съда указания по приложение на закона, а е постановил акт с резултат, идентичен на резултата на вече отменения акт. Според чл.177, ал.1Чл. 177. ⚖️ Практика (8) (1) Решението има сила за страните по делото. Ако оспореният акт бъде отменен или изменен, решението има действие по отношение на всички. (2) Актове и действия на административния орган, извършени в противоречие с влязло в сила решение на съда, са нищожни. Всеки заинтересован може винаги да се позове на нищожността или да поиска от съда да я обяви. (3) Решението, с което е отхвърлено оспорване за отмяна на административен акт, е пречка за оспорването му като нищожен, както и за оспорването му на друго основание. Споразумение пред съда от АПК, решението има действие за страните по делото, а в случай че оспореният бъде отменен или изменен – по отношение на всички. Според ал.2, актове и действия на административния орган, извършени в противоречие с влязлото в сила решение на съда, са нищожни. Вярно е, че оспорената по настоящото дело заповед е постановена в пряко противоречие с указанията на съда проведените 12 процедури да се остойностят по КП № 240, а не по АПр № 6, но тези указания по приложението на материалния закон се съдържат в мотивната част на съдебния акт, но не и в неговия диспозитив, който формира силата на пресъденото нещо (СПН), представляваща форма на въздействие на процеса върху регулираните от материалното право обществени отношения, която цели да превърне правния спор в правен мир между спорещите чрез властническото им обвързване спрямо държавата да преустановят правния спор и да съобразят своето поведение с установеното от съда правно положение (С., Ж., „Сила на пресъдено нещо в гражданския процес“, 2007, с.137). Спецификата на административното правоотношение се състои в това, че едната страна в спора е винаги административен орган, което обаче не означава, че решенията, постановени по административни дела, не се ползват със СПН. Пак там – стр.223, е казано, че „истинското седалище на правоустановяващата воля на съда, а впоследствие на това и на предмета на решението – това е съдийския диспозитив.

Мотивите на решението могат да бъдат допълнителен източник на данни относно предмета на решението, само когато не противоречат на диспозитива, а го изясняват или пък конкретизират изразената в него воля. Сами по себе си те не могат да бъдат самостоятелен носител на предмета на решението“, вкл. и т.нар „главни“ или „обективни“

мотиви – стр.248. Следователно, след като в решение № 4423/12.06.2024г. указанията по приложението на материалния закон не са дадени в диспозитивната му част, по тях не се е формирала СПН, затова обжалваното по настоящото решение не е нищожно. Същото разбиране е възприето и в съдебната практика на върховната инстанция – напр. в решение № 2885/20.03.2023г., постановено по административно дело № 9023/2022г. на ВАС, VІІ отд., според което вложеният смисъл в понятието "влязъл в сила акт на съд" в чл.177, ал.2Чл. 177. ⚖️ Практика (8) (1) Решението има сила за страните по делото. Ако оспореният акт бъде отменен или изменен, решението има действие по отношение на всички. (2) Актове и действия на административния орган, извършени в противоречие с влязло в сила решение на съда, са нищожни. Всеки заинтересован може винаги да се позове на нищожността или да поиска от съда да я обяви. (3) Решението, с което е отхвърлено оспорване за отмяна на административен акт, е пречка за оспорването му като нищожен, както и за оспорването му на друго основание. Споразумение пред съда от АПК следва да се тълкува в смисъл административният акт да не противоречи на решението на съда по спорния предмет, по правните последици, обективирани в неговия диспозитив. Ако административният орган е постановил акта, без да се съобрази с дадените от съда указания по тълкуването и прилагането на закона, неговият акт ще бъде материално незаконосъобразен, но няма да бъде нищожен. Именно такава специфика разкриват и данните по настоящото дело и именно заради това

съдът следва да отмени решението в обжалваната му част поради противоречие на материалния закон. Следва да се добави също така, че в случай като процесния, след като на съдебна проверка е подложен акт, постановен след дадени от съда задължителни указания по приложение на материалния закон, е недопустимо

съдът да установява нови фактически положения и да подлага на повторна проверка установяванията на съда в предходното съдебното производство, което следва от принципа на стабилитета на съдебното решение. Следва да се уточни също така, че указанията, макар и дадени в мотивната част на съдебното решение, са задължителни за административния орган, и както вече беше казано по – горе, несъобразяването с тях води до материална незаконосъобразност на административния акт, а ако указанията бяха дадени в диспозитива – нарушаването му щеше да направи административния акт нищожен. Съгласно разпоредбата на чл.173, ал.2Чл. 173. ⚖️ Практика (36) (1) Когато въпросът не е предоставен на преценката на административния орган, след като обяви нищожността или отмени административния акт, съдът решава делото по същество. (2) Извън случаите по ал. 1, както и когато актът е нищожен поради некомпетентност или естеството му не позволява решаването на въпроса по същество, съдът изпраща преписката на съответния компетентен административен орган със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. (3) При незаконен отказ да се издаде документ съдът задължава административния орган да го издаде, без да дава указания по съдържанието му. (4) При отказ на некомпетентен орган да издаде административен акт съдът обявява отказа за нищожен и изпраща делото като преписка на съответния компетентен орган. (5) (Нова - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 03.09.2025 г.) В случаите по ал. 2 - 4, когато съдът отмени мълчалив отказ и изпрати преписката на административния орган за ново произнасяне, ако органът не се произнесе в указания от съда срок, непроизнасянето се смята за мълчаливо съгласие в случаите, когато съдът е установил, че са налице материалноправните предпоставки за издаване на акт със съдържанието, поискано от заявителя. Определяне на срок за изпълнение на съдебното решение от АПК, когато естеството на акта не позволява решаването на делото по същество,

съдът го отменя и изпраща преписката на административния орган със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. Преписката следва да се изпрати на Управителя на НЗОК за ново произнасяне, съобразно задължителните указания, дадени

с решението на АдмС Бургас от 2023г. – така решение № 5415 от 09.05.2016г., постановено по административно дело № 8138/2015г. на ВАС, VII о. По разноските: Жалбоподателката претендира разноски в размер на 760.00 лева, от които 750.00 лева адвокатско възнаграждение и 10.00 лева платена държавна такса. Уговореното адвокатско възнаграждение е платено и подлежи на присъждане, което налага произнасяне по възражението за прекомерност, което е декларативно, тъй като не се сочат конкретни съображения защо

ответникът счита, че възнаграждението не е реципрочно на фактическата и правна сложност на делото. Възнаграждението е определено със 65.00 лева над размера по чл.8, ал.2 вр. чл.7, ал.2, т.2 от Наредба № 1 от 09.07.2004г. за възнаграждения за адвокатска работа (загл. изм., ДВ № 14 от 2025г.), който, макар и да не е задължителен с оглед Решение от 25.01.2024г. по дело С-438/22 на СЕС, служи за ориентир при обичайна фактическа и правна сложност, каквато е налице и по настоящото дело.

Съдът не установи да са налице такива обстоятелства, които да го

мотивират да редуцира уговореното и платено от жалбоподателката адвокатско възнаграждение, поради което възражението за прекомерност се явява неоснователно. Ръко

воден от гореизложените съображения,

Административен съд Бургас, ХХІІІ-ти състав, Р Е Ш И : ОТМЕНЯ по жалба на М. Д. М., [ЕГН], постоянен/настоящ адрес град Бургас, [жк], т.2.2 от Решение № РД-Е126-180 / 29.08.2024г. на Директора на Националната здравноосигурителна каса. ИЗПРАЩА преписката на Управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление № Е126-01-105/01.07.2020г. при съобразяване с указанията по приложението на материалния закон, дадени

с решение № 4423/12.06.2024г., постановено по административно дело №1959/2023г. на

Административен съд Бургас, в сила от 13.07.2024г., както следва : платената от жалбоподателката сума за проведените й на 20.09.2019г., 27.09.2019г., 04.10.2019г, 11.10.2019г., 18.10.2019г., 25.10.2019г., 31.10.2019г., 07.11.2019г., 14.11.2019г., 22.11.2019г., 28.11.2019г. и 05.12.2019г. в болница в Конфедерация Швейцария дванадесет химиотерапевтични процедури да се възстанови по цени на съответстващата дейност, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в Република България, а именно по 12 Клинични пътеки № 240 по 470.00 лева за всяка процедура, съгласно Договор № РД-НС-01-1-2 от 27.12.2018 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (обн., ДВ, бр. 28 от 2018 г.; изм. и доп., бр. 34 от 2018 г.). ОПРЕДЕЛЯ 14-дневен срок за произнасяне, съобразно указанията по предходния пункт. ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на М. Д. М., с посочени данни, сумата 760.00 (седемстотин и шестдесет) лева, представляващи направени по делото разноски. РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния

административен съд с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: нзок)