Решение № 4284 по адм. д. № 20257240700155/2025 г. на Адм. съд Стара Загора

РЕШЕНИЕ № 4284 Стара Загора , 03.11.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Стара Загора - V състав, в съдебно заседание на първи октомври две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : РАЙНА ТОДОРОВА При секретар ПЕНКА МАРИНОВА като разгледа докладваното от съдия РАЙНА ТОДОРОВА административно дело № 20257240700155 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл.76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД ЕИК 123764037, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, [улица], представлявано от управителя д-р И. З., срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.12.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора (РЗОК-Стара Загора). В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения акт, по съображения за постановяването му при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в противоречие и при неправилно приложение на материалния закон и в несъответствие с целта на закона.

Жалбоподателят поддържа, че в хода на проведеното административно производство са допуснати нарушения при извършването на проверката и съставянето на протокола за неоснователно получените суми, като не е спазена установената процедура за осъществяване на контрол в лечебните заведения. Счита, че обжалваният акт е необоснован от фактическа страна, като е налице разминаване между фактическите и правни основания за неговото издаване. Излага подробни съображения в подкрепа на твърдението, че необосновано и при неправилно приложение на закона административният орган е приел, че за случаите, описани в писмената покана, са налице неспазени изисквания, съставляващи материалноправно основание за постановеното възстановяване на сумите. Направено е искане за отмяна на оспорения административен акт, като незаконосъобразен.

Ответникът по жалбата - Директор на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, в съдебно заседание и в представеното писмено становище оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Поддържа, че оспореният акт е издаден в съответствие и при правилно приложение на закона, като обосновано е прието наличието на получени без правно основание суми от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, подлежащи на възстановяване при прилагането на чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, за което излага подробни съображения. Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства,

съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Жалбоподателят в настоящото производство – „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, Стара Загора, е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 241104/ 25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури (л. 90 и сл.). Предметът на договора е очертан в чл. 1, ал.1 като включва оказване от МБАЛ „ТРАКИЯ“ ЕООД на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г.; извършване на амбулаторни процедури от приложение №18 „Амбулаторни процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г.; извършване на клинични процедури от приложение № 19 „Клинични процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г., както и изпълнение на Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение № 12 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение“ към чл. 1 и чл.4 Наредба № 9/ 2019г. Със Заповед №РД-18-1046 от 21.10.2024г. на Директора на РЗОК-Стара Загора, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3 и 10 от ЗЗО, чл. 438, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025г. и чл. 11 от Инструкция №РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО (Инструкция №РД-16-46 от 03.07.2023г.), е наредено в периода от 22.10.2024г. до 31.10.2024г. да бъде извършена планова, вторична, тематична проверка на изпълнителя на медицинска помощ „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД - Стара Загора, по изпълнение на индивидуалния договор за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г., по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури. Със заповедта са определени длъжностните лица-контрольори от РЗОК-Стара Загора, които да извършат проверката (л.22). Съобразно резултатите от проверката е съставен Протокол № Р-1487 от 12.11.2024г. за неоснователно получени суми (л. 23 и сл.). Съгласно т. 1 от Протокола, при прегледа на болничната документация на Отделение по физикална и рехабилитационна медицина за месец юни 2024г. по Клинична пътека (КП) №265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“ за ИЗ № 7482/10.06.2024г. на А. М. Н., проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора е констатирал неизпълнение/ нарушение на условията на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД 2023-2025г. Въз основа на медицинската документация е установено, че пациентката е хоспитализирана на 10.06.2024г. с приемни диагнози „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ МКБ код Z 50.8 и „Спинална стеноза-поясен отдел“ МКБ код М48.06 и е дехоспитализирана на 17.06.2024г. с основна диагноза МКБ код Z 50.8 и МКБ код М48.06 и придружаващо заболяване „Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност“ МКБ код I 11.9. Възприето е, че съобразно условията на КП №265.1, НЗОК заплаща КП еднократно за една календарна година за лечение на един пациент. При пациенти, лекувани по тази клинична пътека, се заплаща повторна хоспитализация в рамките на същия период, само по диагнози, включени в рубрики: Т91.1; Т91.2; Т92.1 до Т92.8; Т93.1 до Т93.6; Т95.0 до Т95.3; Z89.5, Z96.6 I Z97.1. В случая при пациентката липсвали изброените диагнози, представляващи изключение от правилото, а според справка в системата ПИС на НЗОК/РЗОК, същата е била хоспитализирана за периода 15.02-22.02.2024г. в СБР „С. и фамилия“ ЕООД по КП265.1 с основни диагнози „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ МКБ код Z 50.8 и „Други спондилози с радикулопатия – поясен отдел“ МКБ код М47.2, поради което сумата, заплатена за хоспитализацията на пациентката по ИЗ № 7482/10.06.2024г. в размер на 500.96 лева, е получена без правно основание и следва да бъде възстановена, на основание чл. 431, ал. 2, т. 2 от НРД за МД 2023-2025 г. и чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Съгласно т. 2 от Протокола за неоснователно получени суми, при прегледа на медицинската документация за пациента С. Т. С., проверяващият екип длъжностни лица е установил, че на пациента е проведена амбулаторна процедура (АПр) №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, двукратно през месец септември 2024г. по ИЗ №378 - на дати 05.09.2024г. и 19.09.2024г., с основни диагнози с МКБ код Z51.1 „Химиотерапия по повод на новообразувание“ и МКБ код C18.7 „Колон сигмоидеум“, като е констатирано нарушение на изискванията/ условията на чл. 361, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. и чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти. Констатираното нарушение се основава на липсата на данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ) и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. Установено е, че в онкодосието са приложени Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология №3 от 12.06.2024г., както и Протокол от КОКХ №7 от 13.06.2024г., съдържащ решение за лекарствено лечение по схема: Vektibix-фиксирана доза 400 mg и вписана таргетна терапия с лекарствен продукт с международно, непатентно наименование /INN/ Panitumumab и АТС код L01FE02. Съгласно терапевтичните фишове по Протокол №7 от 13.06.2024г. за пациента С. С. към АПр №378/2024, началото на терапията е било на дати 05.09.2024г. и 19.09.2024г., като била вписана терапия с лекарствен продукт с търговско наименование Vektibix 20 mg/ml – 5 ml и АТС код L01FE02. Според медицинската документация по АПр №6 - „Отчет за приложените лекарствени продукти по КП и АПр“, терапевтичен лист и температурен лист, на пациента била извършена терапия с лекарствен продукт Vektibix 20 mg/ml – 5 ml и АТС код L01FE02. Видно от програма HOSP_CPW на НЗОК/РЗОК за пациента било констатирана приложена терапия по АПр №6 на посочените дати с препарат Vektibix 20 mg/ml – 5 ml и АТС код L01FE02 и НЗОК код LH 165 и доза от 400 mg, но в програмата и за двете хоспитализации липсвали данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. С оглед на което е прието, че на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО сумата, заплатена от НЗОК/РЗОК за АПр№ 6 от дати 05.09.2024г. и 19.09.2024г. общо в размер на 432.00 лева, е получена без правно основание и следва да бъде възстановена, а лекарствата приложени и по двете хоспитализации, заплащани отделно от цената на процедурата, на обща стойност от 5210.24лв., не следвало да бъдат заплатени. Съгласно т. 3 от Протокола за неоснователно получени суми, при прегледа на медицинската документация за пациента К. Е. Н., проверяващият екип длъжностни лица е установил, че за пациента са проведени АПр №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ двукратно през месец септември 2024г. по АПр №392 на дати 09.09.2024г. и 24.09.2024г., с основни диагнози с МКБ код Z51.1 „Химиотерапия по повод на новообразувание“ и МКБ код C20 „Злокачествено новообразувание на правото черво (ректум)“, като е констатирано нарушение на изискванията/условията на чл. 361, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. и чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. Констатираното нарушение се основава на липсата на данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ) и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. Установено е, че в онкодосието са приложени Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология №5 от 13.06.2024г., както и Протокол от КОКХ №8 от 13.06.2024г., съдържащ решение за лекарствено лечение по схема: Erbitux; Xgeva-Erbitux 500 mg на 14 дни; Xgeva 120 mg на 90 дни, като в част „таргетна“ терапия в Протокола от КОКХ е вписано: АТС код L01XC06; Международно непатентно наименование /INN/ - Cetuximab. Съгласно терапевтичните фишове по Протокол № 8 от 13.06.2024г. за пациента К. Н. към АПр №392/2024, началото на терапията е било на дати 09.09.2024г. и 24.09.2024 г., като била вписана терапия с лекарствен продукт с търговско наименование Erbitux 5 mg/ml-20 ml и АТС код L01FE01. Според документацията по АПр №6 - „Отчет за приложените лекарствени продукти по КП и АПр“, терапевтичен фиш и температурен лист, на пациента била извършена терапия с лекарствен продукт Erbitux 5 mg/ml-20 ml. Проверяващите посочват, че лекарственият продукт Erbitux с АТС код L01FE01 в терапевтичния фиш, е различен от вписания в Протокол от КОКХ № 8/13.06.2024г. лекарствен продукт с Международно непатентно наименование Cetuximab и АТС код L01XC06, който не бил включен в Приложение №2 на Позитивния лекарствен списък. Последното представлявало нарушение на чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. Видно от програма HOSP_CPW на НЗОК/РЗОК за пациента било констатирана приложена терапия по АПр №6 на посочените дати с препарат Erbitux с АТС код L01FE01 и НЗОК код LH 160 и доза от 500 mg, но в програмата и за двете хоспитализации липсвали данни за предоставени в електронен формат на Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия и на Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. С оглед на което е прието, че на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО сумата, заплатена от НЗОК/РЗОК за АПр№ 6 с № 392 от дати 09.09.2024г. и 24.09.2024г. общо в размер на 432.00 лева, е получена без правно основание и следва да бъде възстановена, а лекарствата приложени и по двете хоспитализации, заплащани отделно от цената на процедурата, на обща стойност от 3430.90лв., не следвало да бъдат заплатени. В Протокола за неоснователно получени суми е посочено, че изпълнителят на медицинска помощ - обект на проверката, има право да подаде до Директора на РЗОК – Стара Загора писмени възражения по направените с протокола констатации, в 7-дневен срок от връчването му. В указания срок от управителя на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД е подадено възражение до Директора на РЗОК – Стара Загора, с което са оспорени възприетите основания за отхвърляне от заплащане на дейности, включени в предмета на индивидуалния договор по чл.59Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... от ЗЗО. С оспорената в настоящото съдебно производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.11.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и поради неспазени изисквания/условия на 361, ал. 3, чл. 376, ал. 2 и във връзка с чл. 431, ал. 2, т. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. и чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 2009г., лечебното заведение – „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД Стара Загора, е поканено в 14 дневен срок доброволно да възстанови получена без правно основание сума в общ размер на 1364.96 лв. от която: по КП №265.1 – 1 бр. на стойност от 500.96 лв. и по АПр №6 – 4 бр. на обща стойност от 864.00 лв. От фактическа страна обжалваният акт се основава на констатациите, обективирани в Протокол за неоснователно получени суми №Р–1487 от 12.11.2024г., като възпроизвежда изцяло неговото съдържание, при направено обсъждане на подаденото от ЛЗ възражение. Представени и приети като доказателства са документите, съдържащи се в административната преписка по издаване на обжалваната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.11.2024г., в т. ч Договор №241104/ 25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури; медицинската документация на пациентите, чиито ИЗ по съответните КП и АПр са описани в Протокола за неоснователно получени суми, както и справка за пролежаванията в болница на пациентката А. М. Н.. По делото е назначена, изпълнена и изслушана съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), изготвена от д-р М. Т., д. м. – специалист по вътрешни болести и медицинска онкология, заключението по която, неоспорено от страните,

съдът възприема като компетентно, обективно и обосновано. След преценка и анализ на медицинската документация по отношение на случаите по т. 2 и т. 3 от писмената покана – пациентите по АПр №6 с №378 и № 392, вещото лице е дало заключение, че и при двамата пациента е приложена таргетна терапия според изискванията на Медицинските стандарти за лечение на метастазирало заболяване. П. С. С. е приложен медикамента Vectibix /Panitumumab/ за лечение на метастазирал карценом на дебелото черво, а при пациента К. Н. е приложена таргетна терапия с Erbitux /Cetuximab/ + X-geva, също по повод на авансирал карценом на ректума. Прилаганото лечение било отразено правилно в решението на онкологичната комисия. Лечението и при двамата пациента е отразено в протоколите за лечение, АПр, температурните листи и терапевтичните фишове. Налице е съответствие между предписаното лечение и решението на онкологичната комисия. Медикаментите са включени в Позитивния списък на разрешените лекарствени продукти. Всички медицински документи по АПр съответстват на приложеното лечение, което е съобразено с Медицинските стандарти за лечение на метастазирал карценом на дебелото черво. По отношение на лекарствения продукт Cetuximab 500 mg, приложен на пациента К. Н. вещото лице посочва, че дори и да е налице разминаване при изписването на АТС кода на лекарствения продукт в протокола и в терапевтичния фиш, това вероятно се дължи на техническа грешка, като става въпрос за едно и също лекарство.

С Определение №1843 от 07.05.2025г. (л. 146 и сл. по делото), на основание чл. 161Чл. 161. ⚖️ Практика (1) (1) В 7-дневен срок от съобщението за оставяне на жалбата без разглеждане може да се поиска възстановяване на срока, ако пропускането се дължи на особени непредвидени обстоятелства или на поведение на администрацията, въвело жалбоподателя в заблуждение. Искането може да бъде направено и с жалбата. (2) В искането за възстановяване на срока се посочват всички доказателства, установяващи основанията по ал. 1. (3) Определението, с което искането по ал. 1 е отхвърлено, може да се обжалва с частна жалба. Определението, с което искането по ал. 1 е уважено, се обжалва заедно с решението по делото. Съобщаване на акта от съда от АПК, по писмена молба на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД е възстановен срока за съдебно обжалване на Писмена покана с изх. № 29-02-1863 от 04.11.2024г., издадена от директора на РЗОК – Стара Загора.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, намира за установено следното: Оспорването, като направено от легитимирано лице с правен интерес, в законоустановения срок и против административен акт подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, е процесуално допустимо. Разгледана по същество жалбата е основателна. Оспореният административен акт е издаден от материално и териториално компетентния по смисъла на 76а, ал. 3 от ЗЗО административен орган - Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора. Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната РЗОК (чл.72, ал.3Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО). В чл. 72, ал.10Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО е предвидено, че условията и редът за осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от Управителя на НЗОК. Въз основа на законовата делегация Управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. С Инструкцията се определят условията и редът за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ в съответствие със ЗЗО, Националните рамкови договори (НРД) по чл.53, ал.1Чл. 53. ⚖️ Практика (17) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) За осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските дейности, а НЗОК и Българският зъболекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за денталните дейности. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г. ) Националните рамкови договори по ал. 1 се приемат за срок от три години, като при необходимост или по искане на всяка една от страните се актуализират по реда на приемането им по от ЗЗО и/или Решение по чл.54, ал.9Чл. 54. ⚖️ Практика (577) от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и ЗАНН (чл.1), като в чл.3 е предвидено, че обект на контрол по тази инструкция са всички лечебни/здравни заведения и техните обединения, сключили договор с НЗОК, които по смисъла на чл.58Чл. 58. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 1999 г., изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Изпълнители на медицинска помощ по смисъла на този закон са лечебни заведения или техни обединения по Закона за лечебните заведения, с изключение на лечебните заведения по чл. 8, ал. 1, т. 5 от Закона за лечебните заведения, и национални центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето. от ЗЗО са изпълнители на медицинска и/или дентална помощ. В чл. 11, ал.1 и ал.2Чл. 11. ⚖️ Практика (55) 95. (Доп. - ДВ, бр. 8 от 2003 г., в сила от 01.03.2003 г.) В срок два месеца от влизането в сила на този закон Министерският съвет, съответно Комисията за финансов надзор приема и изменя подзаконовите нормативни актове по неговото прилагане. 96. В срок един месец от влизането в сила на този закон министърът на здравеопазването издава наредбите по чл. 45, ал. 2 и 3 и другите подзаконови нормативни актове и измененията в тях, свързани с прилагането на закона. 97. В срок един месец от влизането в сила на този закон Министерството на здравеопазването и Държавната агенция за осигурителен надзор предават на Агенцията за застрахователен надзор водените при тях регистри и досиета на дружествата по § 101 и 102. 98. (Изм. - ДВ, бр. 8 от 2003 г., в сила от 01.03.2003 г.) В срок три месеца от влизането в сила на този закон Комисията за финансов надзор, съответно нейният заместник-председател, ръководещ управление "Застрахователен надзор" приема и изменя вътрешните актове, свързани с неговото прилагане. 99. Националният рамков договор за 2003 г. се приема в съответствие с разпоредбите на този закон. 100. В срок до 31 декември 2002 г. НЗОК привежда правилниците си и другите вътрешноведомствени актове в съответствие с разпоредбите на този закон. 101. (1) (Изм. - ДВ, бр. 8 от 2003 г., в сила от 01.03.2003 г.) Подадените заявления за лицензиране на дружества за доброволно здравно осигуряване до влизането в сила на този закон, по които няма издадена лицензия или отказ за издаване на лицензия за извършване на доброволно здравно осигуряване от Държавната агенция за осигурителен надзор, се разглеждат от Комисията за финансов надзор при условията и по реда на този закон. (2) За получаване на лицензия по този закон дружествата по ал. 1 са длъжни да приведат организацията и дейността си в съответствие с неговите изисквания. 102. (1) Издадените от Държавната агенция за осигурителен надзор до влизането в сила на този закон лицензии за извършване на доброволно здравно осигуряване за отделни пакети от дейности запазват действието си, като дружествата, които са ги получили, са длъжни да приведат организацията и дейността си в съответствие с изискванията на закона в срок 9 месеца от влизането на закона в сила. (2) (Изм. - ДВ, бр. 8 от 2003 г., в сила от 01.03.2003 г.) В срока по ал. 1 лицензираните здравноосигурителни дружества представят в Комисията за финансов надзор документите и информацията, изисквани за издаване на лицензия по този закон. 103. (1) Физически и юри... от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. е регламентирано, че служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор, която заповед следва да съдържа правните и фактическите основания за издаването й, както и проверяващото лице (лица); обекта на проверката; вид, задача и срок на проверката. Съгласно чл.26, ал.2 във вр. с ал.1 от Инструкцията, в случаите по чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, когато ИМП/ИДП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО/НРД/Решението по чл.54, ал.9Чл. 54. ⚖️ Практика (577) от ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО, се съставя Протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. В случая всички посочени по горе нормативни изисквания за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК – Стара Загора, са спазени. Проверката е била извършена въз основа на надлежна заповед на Директора на РЗОК – Стара Загора, от проверяващ екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора – контрольори. Заповедта има изискуемото се съдържание - посочени са правните и фактическите основания за издаването й; вида на проверката и нейната задача, като са определени проверяваното лице и обектът на проверката. Проверката е извършена и документирана от определените длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, при упражняване на правомощия в рамките на предмета, обхвата и задачата на възложения им контрол, свързан с оказването на медицинска помощ. Неоснователно е възражението на жалбоподателя за допуснато нарушение поради обстоятелството, че част от извършилите проверката длъжностни лица не притежават медицинско образование. Единствената хипотеза, при която съгласно чл. 441, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. не се допуска контролната дейност да бъде осъществена от лица, неразполагащи с образователно-квалификационна степен магистър по медицина, е по чл. 73, ал. 1, т. 7Чл. 73. ⚖️ Практика (36) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: 1. (отм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ и свързаната с това документация; 2. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД; 3. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК; 4. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да извършват проверки по жалби на осигурени лица и работодатели, свързани с финансови нарушения, допуснати от изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ по договорите им с НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват наличието на плащания от задължително здравноосигурени лица на изпълнителите, техния размер и основание, в случаите, когато е оказана медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват договорите на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, сключени с други лечебни заведения за изпълнение на част от дейността по договора с НЗОК в случаите, предвидени в НРД; 7. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в; 8. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 9. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и количествата на закупените от изпълнителите на болнична медицинска помощ и вложени при изпълнение на договора с НЗОК медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, заплащани от НЗОК напълно или частично; 10. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието между оказаната медицинска и/или дентална помощ и заплатените за нея суми от НЗОК; 11. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) да ... от ЗЗО т.е при осъществяване на контрол по отношение на съответствието с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ и то единствено по отношение предоставянето на медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика. В останалите случаи няма изрична законова забрана проверката да бъде извършена от съответните длъжностни лица, определени по реда на чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО. В случая както обхвата и задачата на възложената проверка, така и направените от проверяващия екип констатации, се свързват единствено с условията/индикациите за хоспитализация и проведеното лечение по КП и АПр и съотв. тяхното документиране, поради което осъществената контролна дейност не е в хипотезата на чл. 73, ал. 1, т. 7Чл. 73. ⚖️ Практика (36) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: 1. (отм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват плащанията от НЗОК на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ и свързаната с това документация; 2. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) да проверяват отчетните документи на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД; 3. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) да извършват контрол по законосъобразността на финансовата дейност на изпълнителите на медицинска и дентална помощ по договорите им с РЗОК; 4. (доп. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да извършват проверки по жалби на осигурени лица и работодатели, свързани с финансови нарушения, допуснати от изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ по договорите им с НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват наличието на плащания от задължително здравноосигурени лица на изпълнителите, техния размер и основание, в случаите, когато е оказана медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват договорите на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, сключени с други лечебни заведения за изпълнение на част от дейността по договора с НЗОК в случаите, предвидени в НРД; 7. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в; 8. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК; 9. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват вида и количествата на закупените от изпълнителите на болнична медицинска помощ и вложени при изпълнение на договора с НЗОК медицински изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, заплащани от НЗОК напълно или частично; 10. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) да проверяват съответствието между оказаната медицинска и/или дентална помощ и заплатените за нея суми от НЗОК; 11. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) да ... от ЗЗО и респ. обстоятелството, че част от извършилите проверката длъжностни лица не притежават медицинско образование, не сочи наличие на твърдяното от жалбоподателя нарушение. Във връзка с формираните в хода на проверката констатации, на основание чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми № Р-1487 от 12.11.2024г., връчен на ИМП с изрично посочване на възможността за подаване на възражение пред Директора на РЗОК – Стара Загора. Посоченият протокол не представлява такъв по смисъла на чл. 74, ал. 3Чл. 74. ⚖️ Практика (91) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби. (3) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. (4) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. от ЗЗО и съответно процедурата по чл. 75Чл. 75. ⚖️ Практика (104) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор. (2) (Изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти и на лекарските асистенти. (3) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. (4) Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2. (5) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. (7) (Предишна ал. 6, изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката. от ЗЗО за разглеждане на писмени становища по чл. 74, ал. 4Чл. 74. ⚖️ Практика (91) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби. (3) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. (4) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. от ЗЗО от арбитражна комисия, се явява неприложима. С посочения протокол не се установяват нарушения, които да водят до налагане на санкции, поради което липсват констатации, които да бъдат разглеждани /потвърждавани или отхвърляни от арбитражната комисия при упражняване на правомощието по чл. 76, ал. 1Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. Съгласно разпоредбата на чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО възраженията срещу констатациите по протоколи за неоснователно получени суми се подават пред Управителя на НЗОК или пред Директора на РЗОК, като липсва нормативно установено задължение за съответния административен орган да изпраща подадените възражения за разглеждане и решаване от арбитражна комисия. В този смисъл противно на твърдяното от жалбоподателя, за административния орган е липсвало основание „да проведе задължително арбитражно производство“. С оглед на гореизложеното

съдът приема, че са спазени както предвидените в АПК общи правила, така и регламентираните в чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО и в Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК, като за резултатите от проверката, при съблюдаване и в съответствие с изискванията на чл.26, ал.2 във вр. с ал.1 от Инструкцията, е съставен Протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен на ИМП – обект на проверката, при осигурена възможност за подаване на писмено възражение и оспорване на констатациите пред Директора на РЗОК – Стара Загора. Следователно не е налице допуснато от административния орган съществено процесуално нарушение, което да релевира основание по см. на чл.146, т.3Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК за отмяна на обжалваната писмена покана. В оспорения акт е посочено правното основание за неговото издаване – разпоредбата на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, регламентираща задължението на ИМП да възстанови получените от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО или на НРД и съответно правомощието на директора на РЗОК да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. От фактическа страна писмената покана е

мотивирана с констатациите, обективирани в Протокола за неоснователно получени суми №Р-1487 от 12.11.2024г., въз основа на които констатации административният орган е приел, че са налице материалноправните предпоставки за упражняване на предоставената му от закона компетентност. След като упражненото административно правомощие по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО от фактическа страна е обосновано с неспазени изисквания по КП и АПр,

съдът приема, че е налице изискуемият се конекситет във фактическата и правна обосновка на издадения акт по чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, даващ възможност както еднозначно да се установи волята на органа по фактите и приложението на закона, така и адресата на акта да защити правата и интересите си, ако счита, че са нарушени. Обжалваният акт на Директора на РЗОК – Стара Загора обаче е постановен при неправилно приложение на материалния закон, като съображенията за това са следните: Със сключването на Договор № 241104/ 25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни и клинични процедури, за жалбоподателя – „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, Стара Загора - изпълнител на медицинска помощ по смисъла на чл. 58Чл. 58. ⚖️ Практика (13) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 1999 г., изм. - ДВ, бр. 70 от 2004 г., в сила от 01.01.2005 г., изм. - ДВ, бр. 72 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2020 г., в сила от 16.06.2020 г.) Изпълнители на медицинска помощ по смисъла на този закон са лечебни заведения или техни обединения по Закона за лечебните заведения, с изключение на лечебните заведения по чл. 8, ал. 1, т. 5 от Закона за лечебните заведения, и национални центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето. от ЗЗО, е възникнало задължението да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025г., в т. ч. по КП 265.1 и за извършване на амбулаторни процедури от приложение №18 „Амбулаторни процедури“ на НРД за МД 2023 г.–2025г. в т. ч. и по АПр №5 и №6 и изпълнение на Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение №12 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение“ към чл. 1 и чл. 4 от Наредба №9/2019г. Съгласно Раздел IX от договора, възложителят заплаща на изпълнителя и стойността на лекарствените продукти, извън цената на клиничните пътеки и амбулаторните процедури. Съгласно чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2023г., ИМП се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр (чл.309 от НРД), а съобразно чл. 312, ал. 1 от НРД, КП, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. По аргумент от разпоредбата на чл. 321, т. 5 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2023г. сред основните компоненти на всяка клинична пътека, задължителни за изпълнение от лечебните заведения са и индикации за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация. Съответно съгласно чл. 326, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., амбулаторна процедура е система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение, а в ал. 2 е посочено, че в алгоритъма на АПр се посочва минималното ниво на компетентност, на което следва да отговаря съответната структура на лечебното заведение. Основни компоненти на АПр са индикациите за провеждане им и алгоритъм на поведение, както и завършването на процедурата. Съгласно чл. 431, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. С разпоредбата на чл. 431, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г. е предвидено и че Директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми при: т. 1 - незавършена КП, доказано при последващ контрол и т. 2 - несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. В случая, определените с оспорения акт като подлежащи на възстановяване от лечебното заведение суми, получени без правно основание по КП и АПр, се основават на хипотезата на чл. 431, ал. 2, т.2 от НРД за МД за 2023-2025г. - несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. В този смисъл преценката за материалната законосъобразност на обжалваната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.11.2024г., се свързва с установяването, че по отношение на отчетените и заплатени ИЗ по посочените в акта КП и АПр, оказаната медицинска помощ не съответства на договорената по вид и обем. По отношение на определената за възстановяване сума в размер на 500.96лв. по КП №265.1 за ИЗ №7482/10.06.2024г (по т.1 от писмената покана): Приетото в обжалвания акт, че заплатената на ИМП сума за хоспитализацията по КП №265.1 на пациента с ИЗ №7482/10.06.2024г., е получена без правно основание от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, е обосновано със съображения, че при прегледа на болничната документация на Отделение по физикална и рехабилитационна медицина за месец юни 2024г. по КП №265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“ ИЗ № 7482/10.06.2024г. на А. М. Н., е констатирано неизпълнение/ нарушение на условията на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД 2023-2025г. Съгласно разпоредбата на чл. 376, ал. 2 от НРД за МД 2023-2025г., НЗОК заплаща за срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, отчетена по КП №257-265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните ДЛА на посочените КП. В т. 5 „Диагностично-лечебен алгоритъм“ от КП №265.1 от Приложение №17 към НРД за МД за 2023-2025г. се съдържа идентично на разпоредбата на чл. 376, ал. 2 от НРД посочване, че НЗОК заплаща за срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, като е предвидено и че при пациенти, лекувани по тази клинична пътека, се заплаща повторна хоспитализация в рамките на същия период (една година), само по диагнози, включени в рубрики: Т91.1; Т91.2; Т92.1 до Т92.8; Т93.1 до Т93.6; Т95.0 до Т95.3; Z89.5, Z96.6 I Z97.1. В случая нито се твърди, нито са налице данни, по отчетената КП №265.1 за ИЗ №7482/10.06.2024г. да не са били спазени индикациите за хоспитализация, да не са били изпълнени ДЛА, условията за завършеност на КП или критериите за дехоспитализация. Липсват констатации от страна на проверяващите за проведено лечение на пациентката в нарушение и в несъответствие с изискванията и условията на КП №265.1, като видно от приложената по делото медицинска документация съответното лечение е проведено и ЗОЛ е дехоспитализирано с подобрения в здравословното състояние. Възприетото основание, в хипотезата по чл. 431, ал. 2, т. 2 от НРД за МД за 2023-2025г., за възстановяване на отчетената и заплатена на болничното заведение сума по КП №265.1 за ИЗ №7482/10.06.2024г. - констатирано несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, е обосновано със съображения, че според справка в системата ПИС на НЗОК/РЗОК, пациентката вече е била хоспитализирана през календарната 2024г. за периода 15.02-22.02.2024г. в СБР „С. и фамилия“ ЕООД по КП265.1 с основни диагнози „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ МКБ код Z 50.8 и „Други спондилози с радикулопатия – поясен отдел“ МКБ код М47.2. Но нито в НРД, нито в сключения с НЗОК от лечебното заведение индивидуален договор, съществува конкретна регламентация относно права и задължения на ИМП при изпълнението на КП №265.1 във връзка с установяване броя и/или поредността на хоспитализациите за конкретен пациент, лекуван по тази клинична пътека. Следователно не може да бъде обосновано заключение, че по причина неизпълнение на договорно установени изискания/задължения е налице несъответствие между договорената и оказаната медицинска помощ от гл.т на превишение на договорения обем на подлежаща на заплащане медицинска помощ. Действително от представената от ответника справка за пролежаванията в болница на А. М. Н., е видно, че за пациентката през 2024г. е налице и друга извършена хоспитализация по КП №265.1 с основна диагноза с код по МКБ Z50.8. Но за лечебното заведение – ИМП, не съществува възможност, аналогична на тази на НЗОК/РЗОК, за извършване на проверки/справки по отношение на предходно оказана болнична медицинска помощ на ЗОЛ по дадена КП в рамките на една календарна година т. е очевидно липсва обективна възможност ИМП да установяват своевременно дали са налице предпоставките по чл. 376, ал. 2 от НРД. В относимото законодателство липсва и задължение подобна информация да се изисква за представяне от ЗОЛ при постъпването им за лечение и към момента на тяхната хоспитализация. В тази връзка не намират каквото и да е било нормативно основание доводите на ответника, съдържащи се в представената по делото писмена защита, че лечебното заведение е длъжно по всякакъв възможен начин, в т. ч чрез снемането на анамнеза и събирането на сведения от близки на пациента, както и чрез искане на справка от РЗОК, да установи наличието на предходни хоспитализации – правна регламентация, вменяваща такива задължения на ИМП във вр. с приложението на чл. 376, ал. 2 от НРД, не съществува. По аргумент от чл. 431 от НРД за МД за 2023-2025г. и следвайки логиката на закона, недължимо платени се явяват медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по дадена клинична пътека. Ако не се установи нарушение при някоя от изпълнените КП, съответно при някоя от извършените хоспитализации, правната и медицинска логика налагат извода, че е имало нужда от проведените лечения, като проявление на адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от страна НЗОК за доказано извършеното лечение. Доколкото, както беше посочено, нито е установено, още по-малко доказано, че по отчетената от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД КП №265.1 за ИЗ №7482/10.06.2024г. не са били спазени индикациите за хоспитализация, не са били изпълнени ДЛА, условията за завършеност на КП или критериите за дехоспитализация, необоснован е изводът на органа, че именно втората изпълнена КП №265.1 е тази, изплатената сума по която се явява получена без правно основание. Формалистичният подход при тълкуването на закона е довел до неговото неправилно и в противоречие с целта му прилагане. С оглед на което оспореният акт в частта относно определената за възстановяване от лечебното заведение сума в размер на 500.96 лева по КП № 265.1, е незаконосъобразен. По отношение на определената за възстановяване сума в размер на 864.00лв. по АПр№6 (по т.2 и т.3 от писмената покана): Приетото в обжалвания акт, че заплатените на ИМП суми по АПр №6 за пациенти с ИЗ №378 и ИЗ № 392, са получени без правно основание от „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, се основава на съображения, че при прегледа на медицинската документация за пациентите С. С. и К. Н., по отношение на които ЗОЛ двукратно през м. септември 2024г. е проведена амбулаторна процедура №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, е констатирано нарушение на изискванията/ условията на чл. 361, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. и чл. 30а, ал. 7 от Наредба №4 от 04.03.2009г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, тъй като липсвали данни да са били предоставени на РЗОК в електронен формат Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия и Решение на обща клинична онкологична комисия/ клинична комисия по хематология. Съгласно чл. 33, т. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023 г. – 2025г., ИМП се задължават да предписват лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК, при спазване изискванията на чл. 56Чл. 56. ⚖️ Практика (7) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 60 от 2011 г., в сила от 05.08.2011 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2012 г., в сила от 21.12.2012 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лекарите и лекарите по дентална медицина, работещи в лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ, предписват при спазване на утвърдените фармако-терапевтични ръководства по чл. 259, ал. 1, т. 4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК: 1. лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина за домашно лечение на територията на страната - за заболявания от списъка по чл. 45, ал. 4; 2. (изм. - ДВ, бр. 25 от 2025 г., в сила от 01.06.2025 г.) лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина за лечение на злокачествени заболявания, и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии - в условията на болничната медицинска помощ от пакета по чл. 45, ал. 2. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случаите по ал. 1 лекарят/лекарят по дентална медицина може да предписва лекарствения продукт/терапевтичния курс съобразно неговата разходна ефективност, когато в конкретния случай са налице терапевтични алтернативи, лекарствените продукти имат доказана сходна терапевтична ефикасност и безопасност за лечение на заболяването на задължително осигуреното лице, с подобно клинично протичане и тежест съгласно кратката характеристика на продукта/продуктите. Условията, редът и принципите, по които се предписват лекарствени продукти съобразно тяхната разходна ефективност, се определят с наредбата по чл. 221, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. (3) (Отм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., предишна ал. 3, изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лекарите и лекарите по дентална медицина, работещи в лечебните заведения - изпълнители на медицинска помощ могат да изписват на задължително осигурените лица за напълно или частично заплащане от НЗОК медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, определени от надзорния съвет на НЗОК. от ЗЗО, Наредба №4 от 2009г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, Позитивния лекарствен списък по чл. 262, ал. 6, т. 1Чл. 262. ⚖️ Практика (583) SUP>3. (Нов - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) (1) Притежателят на разрешението за употреба или негов упълномощен представител е длъжен в срок два работни дни от получаване на решението на съвета за промяна на цената по чл. 261а, ал. 1 - 3 на лекарствен продукт да уведоми по подходящ начин Българския фармацевтичен съюз и търговците на едро, а те съответно да уведомят търговците на дребно с лекарствени продукти. (2) Съветът по служебен ред уведомява Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса за решенията, за които е допуснато предварително изпълнение. и 2 от ЗЛПХМ, изискванията на този договор, останалите действащи относими нормативни актове и кратките характеристики на продуктите. Съответно в чл. 358, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025г. е предвидено, че НЗОК заплаща извън цената на КП и/или АПр лекарствени продукти, предназначени за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ, и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии, които на основание чл. 45, ал. 20Чл. 45. ⚖️ Практика (429) (1) (Изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 1. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; 2. (изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; 3. извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 4. (изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация; 5. неотложна медицинска помощ; 6. медицински грижи при бременност, раждане и майчинство; 7. (нова - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) 8. (предишна т. 7 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване; 9. (изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., предишна т. 8 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) дентална помощ; 10. (предишна т. 9 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицински грижи при лечение в дома; 11. (изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., предишна т. 10 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната; 12. (нова - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 11 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 101 от 2012 г., в сила от 01.01.2013 г.) предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение на територията на страната, както и на медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ; 13. (предишна т. 11 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 12 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) медицинска експертиза на трудоспособността; 14. (предишна т. 12 - ДВ, бр. 111 от 2004 г., в сила от 21.12.2004 г., предишна т. 13 - ДВ, бр. 59 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) транспортни услуги по медицински показания. 15. (нова - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г. [*]) медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за... от ЗЗО са включени в пакета, определен с Наредба №9 от 2019г. Лекарствените продукти по чл. 358, ал. 1 се предписват от изпълнителите на съответната КП и АПр при условията и по реда на глава трета, раздел V от Наредба №4 от 2009г. Съгласно чл. 361, ал. 1 от НРД за МД за 2023- 2025г., лекарствените продукти по чл. 358, ал. 1 се предписват от комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба №4 от 2009г. с протоколи по образец съгласно приложения №8б и №8в от чл. 30г, ал. 3 от Наредба №4 от 2009г., които протоколи се предоставят на НЗОК/РЗОК в електронен формат при започване или промяна на лекарственото лечение (чл. 361, ал. 3 от НРД). Разпоредбата на чл. 361, ал. 4 от НРД гласи, че РЗОК задължително преди заплащане на лекарствените продукти извършва проверка за съответствие на предписаното лекарствено лечение във всеки протокол с отразени в колона терапевтични показания спрямо приложение №2 на ПЛС съгласно КХП, а когато е приложимо, и в съответствие с утвърдените ФТР. Съобразно разписаното в АПр №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ от Приложение №18 към НРД за МД за 2023-2025г., лечение по тази АПр се предприема след провеждане на АПр №5 "Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания" и издаване на решение от Обща онкологична комисия/ Клинична комисия по хематология/ клинична комисия по детска клинична хематология и онкология за системно лекарствено лечение. Системно лекарствено лечение по АПр се предприема след Решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия, което се вписва в протокол, един екземпляр от който се оставя в медицинската документация на пациента. Решението на КОКХ включва окончателна диагноза, стадий на болестта, прогностична група (в зависимост от конкретната неоплазма), общо състояние (преценено като пърформанс статус по ECOG), прогностични и предиктивни маркери (серумни, имунохистохимични и генетични), придружаващи болести, както и лечебна тактика: вид на противотуморната терапия (неоадювантна, адювантна, първа и последваща линия, поддържаща), химиотерапевтични схеми (режими) с посочване на всеки медикамент, брой курсове. Следователно изпълнението на АПр №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ изцяло зависи, определя се и провежда от определеното в решенията на комисиите състояние на пациента и съответно взетото решение за лечение, чрез определена схема на приложение на лекарствени продукти. Съответно съставяната документация, съпътстваща изпълнението на процедурата в т. ч. терапевтични и температурни фишове и отчет за приложени лекарствени продукти, следва да е съобразена и да отразява точно възприетата схема на лечение и определените медикаменти. Според съда обаче, изискването по чл. 361, ал. 3 от НРД за МД за 2023-205г., за предоставяне на НЗОК/РЗОК в електронен формат на протоколите на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009г. при започване или промяна на лекарственото лечение (на нарушаването на което изискване се основава издаването на оспорения акт по т.2 и т.3), е с оглед извършваната от РЗОК задължителна проверка по чл. 361, ал. 4 от НРД преди заплащането на приложените лекарствени продукти. Съответно неизпълнението на изискването по чл. 361, ал. 3 от НРД за МД за 2023-205г. от страна на лечебното заведение, по аргумент от чл. 361, ал. 4 на НРД, има отношение единствено към заплащането на лекарствените продукти от НЗОК извън цената на КП и АПр. Следователно неспазеното изискване по чл. 361, ал. 3 от НРД не може да обуслови наличието на подлежащи на възстановяване от лечебното заведение суми като получено без правно основание плащане от РЗОК на цената на изпълнените АПр № 6. За да се приеме, че е налице подобно основание, то следва да бъде констатирано неизпълнение на основните компоненти по процедурата, за което по делото доказателства липсват. Неизпращането на екземпляри от протоколите на комисиите в електронен формат до РЗОК, само по себе си не релевира неизпълнение на основните компоненти на АПр - индикациите за провеждането им и алгоритъм на поведение и съотв. не се субсумира в нито едно от основанията по чл.431 от НРД за МД за 2023-2025г. за възстановяване от лечебното заведение на платените от бюджета на НЗОК суми за договорената, оказана в пълен обем и отчетена медицинска помощ по АПр № 6. Отделно от това неизпълнението на изискванията по чл. 361, ал. 3 от НРД по своята същност представлява нарушение на установените в НРД изисквания и правила за съставяне и отчитане на медицинска документация, за което нарушение в чл.457 от НРД за МД за 2023г. – 2025г. се предвижда налагане на санкция „финансова неустойка“, а не упражняване на правомощието по чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО. С оглед на което оспореният акт в частта относно определената за възстановяване от лечебното заведение сума в размер на 864.00 лева по АПр № 6, също се явява незаконосъобразен. По отношение констатацията по т.3 от оспорения акт, че лекарственият продукт Erbitux с АТС код L01FE01, с който е била извършена лекарствената терапия съгласно съставения терапевтичен лист, е различен от вписания в Протокол №8/13.06.2024г. от КОКХ лекарствен продукт с международно непатентно наименование Cetuximab и АТС код L01XC06, който не бил включен в Приложение №2 на Позитивния лекарствен списък, въз основа на заключението на изпълнената по делото СМЕ

съдът приема, че вероятно се касае за допусната техническа грешка при изписването на АТС кодовете в медицинската документация. Безспорно неприлагането на предписан медикамент води до нарушение на лечебната схема, а от там и до неизпълнение на алгоритъма на процедурата, но в случая такова нарушение/неизпълнение не се установява и не се доказва по отношение на АПр № 6 за ИЗ №392. Тъкмо обратното – заключението на изпълнилото СМЕ вещо лице е, че проведеното лечение на пациента/тите е изцяло съобразено с решенията на компетентните медицински комисии и определената схема, като всички медицински документи по АПр съответстват на приложеното лечение, при съблюдаване на Медицинските стандарти за лечение на метастазирал карценом на дебелото черво. Доводите на процесуалния представител на ответника за невъзможността за заплащането на приложен лекарствен продукт с АТС код, който не фигурира в Приложение № 2 на Позитивния лекарствен списък, са относими към заплащането на приложения лекарствен продукт по реда на чл.363 от НРД т.е извън цената на изпълнената АПр, но са ирелевантни за преценката на законосъобразността на упражненото правомощие по чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО за възстановяване на получени без правно основание суми, тъй като приложените лекарствени продукти не са били заплатени на ИМП. С оглед гореизложеното необосновано и неправилно административният орган е приел, че е налице материалноправно основание за възстановяване по реда на чл. 76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. във вр. с ал.1 от ЗЗО на получени суми от изпълнителя на болнична помощ „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, по КП № 265.1 за ИЗ № 7482/ 10.06.2024г. и по АПр № 6 за ИЗ № 378 и ИЗ № 392. Жалбата се явява основателна, а оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1863 от 04.12.2024г., издадена от Директора на РЗОК – Стара Загора, като постановена в нарушение и при неправилно приложение на материалния закон, следва да бъде отменена. Предвид изхода на делото и на основание чл.143, ал. 1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК, следва да бъде уважено искането на жалбоподателя за присъждане на направените разноски, като РЗОК – Стара Загора следва да бъде осъдена да заплати на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД сумата от 850 лева, представляваща внесена държавна такса в размер на 50 лева; внесено възнаграждение за вещо лице за изпълнената СМЕ в размер на 600 лева и възнаграждение за осъществената от юрисконсулт правна защита на административния орган, определено в размер на 200лв., съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ във връзка с чл.37 от ЗПП. Водим от горните

мотиви и на основание чл.172, ал. 2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението, предложение второ от АПК, Старозагорският

административен съд Р Е Ш И : ОТМЕНЯ по жалба на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД ЕИК 123764037, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, [улица], представлявано от управителя д-р И. З., Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1863 от 04.12.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, като незаконосъобразна. ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, да заплати на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД ЕИК 123764037, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, [улица], сумата от 850.00 лв. (осемстотин и петдесет лева) – разноски по делото. Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния

административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: мбал)