Решение № 1363 по адм. д. № 1316/2025 г. на Адм. съд Бургас

РЕШЕНИЕ № 1363 Бургас, 12.02.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - IV-ти състав, в съдебно заседание на четвърти февруари две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия :

ГАЛИНА РАДИКОВА При секретар СТОЯНКА АТАНАСОВА като разгледа докладваното от съдия ГАЛИНА РАДИКОВА административно дело № 20257040701316 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.76а, ал.4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, във вр. с чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и сл. от АПК.

Образувано е по жалба, подадена от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление в гр.

Бургас, кв.

Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ №32, представлявано от д-р Х.

К.

Я., против Писмена покана № РД-25-657 6 /01.07.2025г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК гр.Бургас.

Жалбоподателят иска оспореният акт да бъде отменен.

Счита, че при издаването му са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и неправилно приложение на материалния закон.

Относно случая по т.1, касаещ отменено осигурително право на пациентка, твърди, че лечебното заведение е извършило необходимите медицински дейности спрямо лице с онкологично заболяване, за което РЗОК – Бургас е издала удостоверителен документ, че лицето може да ползва здравноосигурителната система на РБ.

Структурираният електронен документ бил с отворен период на действие до неговото оттегляне, т.е. е бил валиден.

Жалбоподателят е нямало как да извърши справка за здравноосигурителния статус на пациента към съответния момент, поради което не може да бъде ангажирана отговорността на ЛЗ за евентуално бездействие от страна на РЗОК, която е отговорна за издаването на документ, позволяващ на чужд гражданин да се лекува на територията на РБ.

По отношение на случаите по т.2, 3, 4, 5 и 6 от поканата се твърди, че органът е констатирал по две на брой хоспитализации по клинични пътеки, които нито са сходни помежду си, нито касаят идентични заболявания.

От извършената проверка не били констатирани пропуски в медицинската помощ и лечението по нито една от посочените КП.

Не било обосновано кое заболяване органът приема за основно и кое за придружаващо, нито били изложени мотиви в какво точно се изразява липсата на комплексното лечение и как тя рефлектира върху терапевтичния резултат.

Според жалбоподателя при приема по втората КП пациентите са били приети в условията на спешност, което предполага, че заболяването не е било рецидивирало в хода на първото пролежаване.

Претендира присъждане на разноски.

В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител адв.

К., поддържа жалбата по изложените в нея съображения.

Претендира разноски за заплатената държавна такса и депозит за изготвяне на съдебно-медицинските експертизи.

Ответникът – директор на РЗОК гр.Бургас, чрез процесуалния си представител П.

И., намира оспорването за неоснователно.

Иска жалбата да бъде оставена без уважение, а писмената покана - потвърдена.

Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. І.

ПО ДОПУСТИМОСТТА:

Жалбата е процесуално допустима.

Подадена е от лице с доказан правен интерес от оспорване - адресат на акта и в предвидения от закона, срок. ІІ.

ФАКТИТЕ:

На 24.10.2023г., НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Бургас, е сключила с „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” ЕООД договор №020903/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури (л.81-116).

Със заповед за проверка № РД-25-657/11.04.2025 г. (л.40) директорът на РЗОК гр.

Бургас, на осн. чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, по изпълнение на индивидуален договор № 020903/24.10.2023г. за оказване на БМП.

Определил задачата на проверката: установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинска помощ във връзка с изпълнение на чл.13 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК съгласно контролна процедура Приложение 1.1 с вх.№35-00-902/04.06.2024г.; проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД 2023-2025г. за м. март 2025г. по Приложение №1 и Приложение №2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, за които НЗОК заплаща извън цената на КП и медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение №1 и №2 по време на болничното лечение; контрол по писма от управителя на лечебното заведение; контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас.

Определил състав на комисията, която да извърши проверката.

Заповедта била връчена на проверяваното лице на 23.04.2025г.

За резултатите от проверката били съставени протокол № 727/08.05.2025г. (л.31-39) и протокол за неоснователно получени суми №728/08.05.2025г. (л.11-14).

По т.1 от протокол № 727/08.05.2025г. проверяващите установили наличие на неоснователно получена сума от лечебното заведение по параграф 39-10 „3дравноосигурителни плащания за медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност при лечение на чужд гражданин, осигурен в държава от ЕС“ /Германия/ по отношение на ЗОЛ Aneta Kirova Widerhold с ПИН U779105212.

Проверяващите констатирали, че посоченото ЗОЛ било регистрирано в НЗОК въз основа на удостоверителен документ S072, издаден на 01.08.2023г., с отворен период до отмяна.

Придобитото осигурителното право на пациентката обаче било отменено въз основа на получен на 21.01.2025г. в РЗОК-Бургас формуляр S016-R1NA №1483660, считано от 18.08.2023г., от която дата лицето се счита с прекъснати здравноосигурителни права (л.57-60).

Според констатациите на проверяващите лечебното заведение било отчело извършена медицинска дейност по КП, АПр. и лекарствени продукти, заплащани извън цената на КП/АПр., посочени в табличен вид (л.31, гръб).

Според данните в тази таблица неоснователно платената сума представлявала стойността на заплатени хоспитализации по КП и АПр. за следните периоди: от 31.10.2023г. до 02.11.2023г. - хоспитализация на стойност 648.00 лева; за периода 07.11.2023г. - 09.11.2023г. хоспитализация в ЛЗ на стойност 680.40 лева; за хоспитализация на 15.11.2023г. на стойност 217. 81 лв.; на 02.11.2023г. - 54.00 лв.; за периода 15.11.2023г. - 29.11.2023г. на стойност 648.00 лв.; за периода 12.12.2023г. - 14.12.2023г. на стойност 680.40 лева; на 20.12.2023г. - 216.00 лв.; за 28.12.2023г. - 30.12.2023г. на стойност 680.40 лева; за 16.01.2024г. на стойност 680.40 лева; за периода 02.01.2024г. - 31.01.2024г. на стойност 864.00 лв.; за периода 13.02.2024г. - 15.02.2024г. на стойност 680.40 лева; за периода 22.02.2024г. - 29.02.2024г. на стойност 432.00 лв.; за периода 06.03.2024г. - 08.03.2024г. на стойност 1 027.46 лева; за 11.03.2024г. - 13.03.2024г. на стойност 680.40 лева; за периода 27.05.2024г. - 29.05.2024г. на стойност 4536.00 лева; 03.06.2024г. - 05.06.2024г. на стойност 680.40 лева; за периода 13.06.2024г. - 15.07.2024г. на стойност 7 030.80 лева.

На същото ЗОЛ, за периода 18.08.2023г. – 31.12.2024г., били отчетени и дейности по АПр. на обща стойност от 3 920 лева, както и били отпуснати лекарствени средства, заплащани извън цената на КП/АПр., на обща стойност 3 132,36 лева.

Въз основа на тези факти контрольорите приели, че за извършената медицинска дейност и вложени лекарствени продукти лечебното заведение е получило сума в общ размер на 28 169,63 лева, в противоречие с изискванията на чл.381, ал.1, т.2, чл.382, ал.1, т.2, във връзка чл.383, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г.

Затова приели, че неоснователно получената сума в общ размер на 28 169, 63 лева следва да бъде възстановена на основание чл.76а, ал.1 от 330 и чл.450, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025г.

Според т.2 от протокола ЗОЛ Е.

С. с [ЕГН] била хоспитализирана в лечебното заведение, както следва: - от 10.03.25г. до 13.03.2025г., с ИЗ № 4599, по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“, с окончателна диагноза:

Други уточнени болести на жлъчния мехур“ (л.166-170); - от 13.03.25г. до 15.03.2025г., с ИЗ № 4837, по КП № 26 „ Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“, с окончателна диагноза:

Исхемична болест на сърцето, Нестабилна ангина пекторис, Състояние след остър преден миокарден инфаркт, Многосъдова коронарна болест, Стволова стеноза, Състояние след PCI- LM/LAD/LCx- DESx2 DEBxl- проходими, FFRHa RCA, Хронична застойна сърдечна недостатъчност II Ф.КЛ. по NYHA със запазена фракция на изтласкване, Предсърдно мъждене- извън пристъп, Хипертонична болест III ст.(л.171-180).

При преглед на медицинската документация на ИЗ № 4599 проверяващите установили, че пациентката е постъпила в отделение по Гастроентерология /ОГ/ поради обща отпадналост, гадене, повръщане, болки в епигастриума и десен хипохондриум (обективно състояние - диагностицирана дискинезия на жлъчен мехур).

Проведени били изследвания, назначена и проведена е терапия.

Пациентката била изписана на 13.03.2025г. и веднага след това е приета отново с диагноза „ Исхемична болест на сърцето, Нестабилна ангина пекторис, Състояние след остър преден миокарден инфаркт, Многосъдова коронарна болест, Стволова стеноза, Състояние след PCI- LM/LAD/LCx- DESx2 DEBxl- проходими, FFRHa RCA, Хронична застойна сърдечна недостатъчност II Ф.КЛ. по NYHA със запазена фракция на изтласкване, Предсърдно мъждене- извън пристъп, Хипертонична болест III ст “.

Извършено е инвазивно изследване с достъп a.

Radialis sinistra- remnant и се преминава достъп през a.

Radialis dextra, СКАГ: десен тип циркулация, туртурозни съдове.

Въз основа на тези констатации проверяващите приели, че в случая била приложима нормата на чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., според която НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

В описания случай се касаело за една хоспитализация през периода 10.03.2025г. - 15.03.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентът е бил хоспитализиран за болнично лечение в лечебното заведение.

Поради това, на основание чл.379 от НРД за МД 2023-2025г., било прието, че хоспитализация на пациент с ИЗ №4599 по КП №74.1 била заплатена неоснователно на лечебното заведение.

Според т.3 от протокола ЗОЛ М.

Ч. с [ЕГН] била хоспитализирано в лечебното заведение, както следва: - от 06.03.2025г. до 11.03.2025г. с ИЗ №4351, по КП № 62.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи“, с окончателна диагноза: „ Други и неуточнени гърчове и придружаващи заболявания „ Последици от Мозъчносъдова болест“, „ Есенциална хипертония“, „ Неинсулинозависим захарен диабет“, „Хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност“ (л.181-186); - от 11.03 до 14.03.2025г. с ИЗ № 4683, по КП № 123.3 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ (л.187-194).

При преглед на медицинската документация на ИЗ №4351, проверяващите са установили, че пациентката е постъпила в клиника по нервни болести поради неадекватност, сомнолентност и неколкократно повръщане през нощта (обективно състояние - афатична, сомнолентна, контактна).

Проведени били изследвания, назначена и проведена е терапия.

Пациентката била изписана на 11.03.2025г. и веднага след това е приета отново поради болки в двете подбедрици, студени и ливидни крайници.

Установена била тромбоза на артерия феморалис комуна синистра, като с ембол катетър 5F е проведена Тромбектомия АФК и АИЕ. и артериотомия на АФК синистра.

Въз основа на тези факти проверяващите приели, че в случая намирала приложение нормата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., според която НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

В описания случай се касаело за една хоспитализация през периода 06.03.2025г. - 14.03.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентката е бил хоспитализирана за болнично лечение в лечебното заведение.

Поради това, на основание чл.379 от НРД за МД 2023-2025г., било прието, че хоспитализация на пациент с ИЗ №4351 по КП №62.1 била заплатена неоснователно на лечебното заведение.

Според т.4 от протокола ЗОЛ И.

Д. с [ЕГН] била хоспитализирана в лечебното заведение, както следва: - от 15.03 до 19.03.2025г. с ИЗ № 4953, по КП № 62.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи“, с окончателна диагноза: „Други и неуточнени гърчове „ и придружаващи заболявания: „ Чиста хиперхолестеролемия“, „ Есенцеална хипертония“, „Късна болест на Алцхаймер“, „ Мозъчносъдова болест“ (л.154-158); - от 19.03 до 20.03.2025г. с ИЗ № 5249, по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания“, с окончателна диагноза:

Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници.

Stenosis VFS sinistra (л.159-165).

При преглед на медицинската документация на ИЗ № 4953 контрольорите установили, че пациентката е постъпила в Клиника по Нервни болести по повод загуба на съзнание след изправяне от седнало положение, неконтактност, без изпускане на тазовите резервоари, или гърчове на крайниците.

Проведени били изследвания, назначена и проведена е терапия.

Пациентката била изписана на 19.03.2025г. и веднага след това е приета отново поради болка и оток на лява подбедрица.

Установена била стеноза на вена феморалис синистра, проведена е балонна дилатация на стенозирал участък от вената, не е описана тромбоза на венозните съдове.

Д-димери не са изследвани.

Въз основа на тези факти проверяващите приели, че в случая намирала приложение нормата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., според която НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

В описания случай се касаело за една хоспитализация през периода 15.03.2025г. - 20.03.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентката е бил хоспитализирана за болнично лечение в лечебното заведение.

Поради това, на основание чл.379 от НРД за МД 2023-2025г., било прието, че хоспитализация на пациент с ИЗ №4953 по КП №62.1 била заплатена неоснователно на лечебното заведение.

По т.5 от протокола ЗОЛ Т.

Б. с [ЕГН] била хоспитализирана в лечебното заведение, както следва: - от 03.03.2025г до 06.03.25г. с ИЗ № 4083, по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18- годишна възраст“, с окончателна диагноза: „Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит., и придружаващи заболявания:

Последици от мозъчен инфаркт, Хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност, Анемия при други хронични заболявания“ (л.141-145); - от 06.03.2025г. до 07.03.2025г. с ИЗ №4331, по КП №20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“, с окончателна диагноза:

Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници, Стенозис вена поплитеа декстра (л.146-153).

При преглед на медицинската документация на ИЗ № 4083 проверяващите установили, че пациентката е постъпила в Отделението по Гастроентерология поради многократно повръщане на хранителни материи и епигастрални болки (обективно състояние - крайници б.о.).

Проведени били изследвания, назначена и проведена е терапия.

Пациентката била изписана на 06.03.2025г. и веднага след това била приета отново поради оток на лява подбедрица.

Установена е хронична венозна недостатъчност, сигнификантна стеноза на вена поплитеа декстра, проведена е балонна дилатация на стенозирал участък от вената, не е описана тромбоза на венозните съдове.

Д-димери не са изследвани.

Въз основа на тези факти проверяващите приели, че в случая намирала приложение нормата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., според която НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

В описания случай се касаело за една хоспитализация през периода 03.03.2025г. - 07.03.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентката е бил хоспитализирана за болнично лечение в лечебното заведение.

Поради това, на основание чл.379 от НРД за МД 2023-2025г., било прието, че хоспитализация на пациент с ИЗ №4083 по КП №74.1 била заплатена неоснователно на лечебното заведение.

Съгласно т.6 от протокола 3ОЛ С.

Д. с [ЕГН] била хоспитализирано в лечебното заведение, както следва: - от 17.03.2025г.-20.03.2025г. с ИЗ № 5025, по КП № 74.1 с окончателна диагноза: „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“, с окончателна диагноза:

Други видова холелитиаза, и придружаващи заболявания:

Хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност, Неинсулинозависим захарен диабет, сигмоидална част на колона (л.129-132); - от 20.03.25г.-21.03.2025г. с ИЗ № 5316, по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“, с окончателна диагноза:

Стенозис вена феморалис декстра (л.133-140). При преглед на медицинската документация на ИЗ № 5025 било установено, че пациентката е постъпила в Отделение по Гастроентерология /ГО/ поради обща отпадналост, диарични изпражнения и трудност при задържане на тазовите резервоари.

През последните 2 години редуцирала телесното тегло с 12 кг (обективно състояние - без периферни отоци).

Проведени били изследвания, назначена и проведена е терапия.

Пациентката била изписана на 20.03.2025г. и веднага след това е приета отново поради оток и болка в дясна подбедрица.

Установена е стеноза на вена феморалис декстра, проведена е балонна дилатация на стенозирал участък от вената, не е описана тромбоза на венозните съдове.

Д-димери не са изследвани.

Въз основа на тези факти проверяващите приели, че в случая намирала приложение нормата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., според която НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

В описания случай се касаело за една хоспитализация през периода 17.03.2025г. - 21.03.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентката е бил хоспитализирана за болнично лечение в лечебното заведение.

Поради това, на основание чл.379 от НРД за МД 2023-2025г., било прието, че хоспитализация на пациент с ИЗ №5025 по КП №74.1 била заплатена неоснователно на лечебното заведение.

На основание чл.76а, ал.2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО проверяващите съставили и протокол за неоснователно получени суми № 728/08.05.2025г. (л.11-14), в който при възпроизвеждане на фактическите установявания при проверката формирали краен извод, че отчетената и заплатена медицинска дейност, която подлежи на възстановяване, е в общ размер на 34 313,63 лева, от които: - по т.1 – 28 169,63 лева за хоспитализации, амбулаторни процедури и лекарствени средства, заплащани извън цената на КП/АПр.; - по т.2 - 1 418 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ №4599 по КП №74.1; - по т.3 - 945 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ №4351 по КП №62.1; - по т.4 - 945 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ №4953 по КП №62.1; - по т.5 - 1418 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ №4083 по КП №74.1; - по т.6 - 1418 лева за хоспитализация на пациент с ИЗ №5025 по КП №74.
1.

Двата протокола били връчени на управителя на дружеството на 22.05.2025г.

На проверяваното лице била указана възможността за подаване на възражение в 7-дневен срок, считано от деня на получаване на протоколите.

На 28.02.2025г. управителят на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД подал възражение вх. №29-02-967 против констатациите на протокол № 727/08.05.2025 г. и ПНПС №728/08.05.2025 г. (л.41-47).

Изложени били доводи идентични с тези в сезиращата съда, жалба.

На 04.06.2025г. началникът на отдел ДКБМП в РЗОК - Бургас представил на директора на РЗОК – Бургас становище изх.№ 02/63-93 (л.48-53) за законосъобразност на констатациите в съставените протоколи.

Направено било предложение за предприемане на действия по издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно получената сума в общ размер на 34 313,63 лева.

Въз основа на протоколите, съставени в хода на извършената проверка, на 09.06.2025г. членовете на проверяващата комисия съставили доклад с вх. № 02/РД-25-6575 (л.15-30), в който посочили подробно установеното при проверката.

Предложили на директора на РЗОК за констатациите, установени с протокол № 727/08.05.2025г., проверяваното лице да бъде задължено да възстанови неоснователно получената сума.

На осн. чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО, бил издадена оспорената писмена покана № РД-25-657 6 /01.07.2025г. (л.6-9).

С нея, въз основа на установените в хода на проверката факти и издадените актове било прието, че „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД следва да възстанови на РЗОК Бургас сума в размер на 34 313.63 лв., получена без правно основание.

Отправена е покана за доброволно плащане на сумите в 14- дневен срок от получаване на поканата.

Указани са последиците от неизпълнение на това задължение доброволно, както и реда, и срока за обжалване на акта.

По делото са изслушани и приети без възражения заключения на съдебно-медицински експертизи, изготвени от д-р К.

К. – специалист по сърдечно-съдови заболявания (л.219-220 и л.267-268), както и от д-р В.

П. – съдов хирург (л.224-226).

От заключението на вещото лице д-р К. се установява, че за случая по т.2 от поканата били налице общо три епикризи на ЗОЛ Е.

С.: първата от отделението по кардиология (за периода 18.01-21.01.2025г.), втората от отделението по гастроентерология (10.03 – 13.03.2025г.) и третата отново от отделението по кардиология (13.03 – 15.03.2025г.).

Първата хоспитализация била в спешен порядък по повод остър миокарден инфаркт, в хода на която била осъществена интервенция върху левите сърдечни артерии.

Втората хоспитализация била в планов порядък, по препоръка от първата – за интервенция върху дясната сърдечна артерия.

Вещото лице заключава, че в случая не е било възможно провеждане на комплексно лечение на пациентката.

След дехоспитализацията й от отделението по гастроентерология, ЗОЛ е постъпила за планова (високоспециализирана) интервенция на дясната сърдечна артерия, която може да бъде осъществена само в отделение по интервенционална кардиология.

Заболяването, за което било извършено лечението по втората КП, може да бъде определено като придружаващо такова.

Пациентката била дехоспитализирана от отделението по гастроентерология без усложнения, като същия ден отново е била хоспитализирана в отделението по кардиология за планова интервенция на дясната сърдечна артерия.

Последната интервенция е била препоръчана от кардиолозите при предишната хоспитализация в това отделение (в периода 18.01-21.01.2025г.).

При разпита му в съдебно заседание д-р К. пояснява, че през м. януари 2025г. на Е.

С. е била осъществена интервенция върху лявата сърдечна артерия, виновна за причиняване на остър миокарден инфаркт.

При наличие на същия медицинската практика приема, че е необходимо първо да се отпуши венозния съд, станал причина за причиняване на инфаркта, а впоследстствие и останалите съдове, които също са запушени, но нямат връзка с инфаркта.

През м. януари 2025г. на С. е бил отпушен левия съд и тогава е планирана за планово отпушване на десния коронарен съд, която интервенция било добре да се осъществи след около 20-тия ден, т.е. колкото се може по-бързо, за да не се запуши и десния коронарен съд и да се стигне до втори инфаркт.

Така било постъпено и в конкретния случай.

Според заключението на д-р П. (л.224-226), относно случая по т.6, 3ОЛ С.

Д. е била лекувана по две клинични пътеки – първата, свързана с гастро интестинално и хепато билиарно заболяване (отстранени били два полипа на дебелото черво), а втората - с остра артериална непроходимост, по повод на която ЗОЛ е била оперирана.

Артериалната непроходимост е настъпила непосредствено след изписване на пациентката по първата клинична пътека, което е наложило нейната повторна хоспитализация и оперативна интервенция по спешност.

Според вещото лице двете заболявания по принцип не са свързани едно с друго, но хоспитализацията и имобилизацията след лечението на полипи на дебелото черво може да доведе до влошаване на венозната циркулация на цялото тяло и в частност на долните крайници.

Намерената от контрастното изследване стеноза вероятно е била налична и неразпозната преди хоспитализацията, но поради обездвижване на пациентката е довела до оток и влошаване на локалния венозен статус на десния долен крайник.

Тоест влошеното състояние на десния крайник може да се третира като усложнение на проведеното адекватно лечение на чревното и хепато-билиарно заболяване.

Относно случая по т.5 на ЗОЛ Т.

Б. вещото лице сочи, че същата е била лекувана по две КП непосредствено една след друга – първо поради гастро-интестинални и хепатобилиарни проблеми, а след това по повод внезапна венозна недостатъчност на десен долен крайник.

Въпреки недобре оформената документация, от заключението на извършилия диагностиката д-р Б. било видно, че се касае за хронична венозна недостатъчност, а не за остър момент в хода на заболяването.

При възрастната пациентка обаче било възможно влошаване на венозния статус вследствие проведено лечение по гастроентерологичното заболяване, доколкото описаните многократни повръщания водят до сгъстяване на кръвта и напредване на венозното заболяване.

Според експерта и този случай, предвид хроничното венозно заболяване, може да се приеме като усложнение на проведено лечение на чревното и хепато-билиарно заболяване.

За случая по т.4, касаещ ЗОЛ И.

Д., в заключението на експертизата вещото лице сочи, че това е пациентка с мозъчна деменция, докарана в спешно отделение на болницата по повод загуба на съзнание и неконтактно състояние.

Лекувана е в неврологично отделение и изписана с дезориентация за време и място в 14:12ч. на 19.03.2025г., като на същия ден – в 14:44ч. била приета в отделението по съдова хирургия с оток и болка в лявата подбедрица.

Според катетеризационния протокол била намерена къса стеноза на лявата вена феромалис суперфициалис, третирана чрез РТА и балонна дилатация.

Според вещото лице увреденото състояние на пациентката, лекувана в неврологичното отделение, не може да доведе само по себе си до съдов проблем, но често поради имобилизация и залежаване на болната можело да се стигне до влошаване на венозния статус.

Поради това и този случай може да се приеме за усложнение на проведеното лечение на неврологично заболяване, предвид описаното хронично заболяване.

По отношение на случая по т.3, касаещ ЗОЛ М.

Ч. вещото лице сочи, че това е пациентка, транспортирана със спешен екип до болницата, където била прегледана и приета в нервно отделение.

Пациентката била хоспитализирана в Клиника по анестезиология и интензивно лечение (КАИЛ) в периода 07.03.2025г. - до 09.03.2025г., като след това била приведена отново в отделението по неврология, откъдето била изписана на 11.03.2025г. в 16:29ч.

На същия ден, в 18:00ч., ЗОЛ отново била приета в клиниката по съдова хирургия с оплаквания от болки в двете подбедрици от няколко дни, т.к. краката станали студени и лидни.

Информацията по отношение на съдовия статус е твърде оскъдна.

Пациентката била преценена с индикации за оперативно лечение, поради което била оперирана на 13.03.2025г. в 15:29ч.

Установена била тромбоза интраоперативно.

Според вещото лице се е наложило да бъде отворена общата артерия, вместо задколянната такава, поради намерената локална тромбоза на общата лява феромална артерия.

Няма описание на извадените тромби – дали са с характеристики на емболи или са били пресни тромби.

Няма и данни какво е състоянието на десния крак, където също е описана тромбоза.

Според експерта и този случай може да бъде третиран като усложнение на проведеното лечение на неврологичното заболяване и пролежаването за два дни и имобилизация в Клиника по анестезиология и интензивно лечение КАИЛ.

При разпита в съдебно заседание вещото лице д-р П. е категоричен по отношение и на четирите изследвани от него случаи, че не е било възможно в рамките на една клинична пътека да бъдат лекувани и двете заболявания на пациентите по причина, че те са възникнали извън времевите рамки на първата КП.

В хода на производството

ответникът представя доказателства за извършено плащане по вторите клинични пътеки, описани в т.2-6 от оспорената покана, както следва: аналитична ведомост на сметка „Задължения към доставчици за ЗО дейности“ (л.244); справка за Кп, АПр, Кл Пр. фактурирани дейности (л.245).

Представени са и справки от ПИС системата на НЗОК поотделно за всеки пациент.

По делото е постъпило писмо-отговор вх.№11348/13.10.2025г. от ТД на НАП Бургас, което съдържа информация, че здравният статус на А.

В., в периода от 17.08.2023г. до 31.12.2024г. е „Лицето е извън системата за здравно осигуряване в Р България“ (л.211). ІІІ.

ПРАВОТО:

Съдът намира, че оспорения акт е издаден от компетентен орган по см. на чл.76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО – директор на РЗОК, в предвидената от закона форма.

При издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО.

Съставен е протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка.

Проверяваното лице е реализирало правото си да подаде възражение, като по него е дадено становище от началник отдел ДКБМП в РЗОК - Бургас.

След изтичане на срока за възражение, директорът на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Обжалваният административен акт е издаден на основание чл. 76а, ал.3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс., вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ, е получил тези суми без правно основание, но действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., ал.
2.

В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

По фактите спор няма.

Спорът е по приложението на материалния закон.

Относно случая по т.1 от обжалваната писмена покана, касаещ оказването на медицинска помощ спрямо лице, което е било здравно осигурено в друга страна членка на ЕС (Германия):

От данните по делото се установява, че ЗОЛ А.

В. е лице, за което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на §1, т.22 от ДР на ЗЗО, т. е. правилата, въведени с Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета за прилагане на системи за социална сигурност към лицата, които се движат в рамките на Общността - наети, самостоятелно заети лица и членовете на техните семейства, които не са задължително здравноосигурени на друго основание.

Съгласно чл.187, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. заплащане се извършва при наличието на договорена и извършена дейност на изпълнителя на ПИМП, каквато в случая е налице и това не е спорно между страните.

Ал.4 на текста предвижда, че НЗОК заплаща на изпълнителите на медицинска помощ при следните условия: 1) спазване на всички относими нормативни изисквания за извършване на медицинските дейности; 2) ЗОЛ, на които е оказана медицинската помощ, да са с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на извършване на медицинската дейност (към датата на издаване на амбулаторния лист) – за задължително осигурени в НЗОК лица съгласно чл. 33, ал. 1Чл. 33. ⚖️ Практика (63) (1) (Изм. - ДВ, бр. 110 от 1999 г., в сила от 01.01.2000 г., предишна текст на чл. 33 - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) Задължително осигурени в Националната здравноосигурителна каса са: 1. всички български граждани, които не са граждани и на друга държава; 2. българските граждани, които са граждани и на друга държава и постоянно живеят на територията на Република България; 3. (изм. - ДВ, бр. 18 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г., доп. - ДВ, бр. 9 от 2011 г.) чуждите граждани или лицата без гражданство, на които е разрешено дългосрочно или постоянно пребиваване в Република България, освен ако е предвидено друго в международен договор, по който Република България е страна; 4. (доп. - ДВ, бр. 54 от 2002 г., в сила от 01.12.2002 г.) лицата с предоставен статут на бежанец, хуманитарен статут или с предоставено право на убежище; 4а. (нова - ДВ, бр. 32 от 2022 г., в сила от 26.04.2022 г.) лицата с предоставена временна закрила и лицата по чл. 39, ал. 6, т. 2; 4б. (нова - ДВ, бр. 8 от 2023 г.) чуждите граждани, на които е издадено разрешение за пребиваване и работа тип "Синя карта на ЕС"; 4в. (нова - ДВ, бр. 52 от 2025 г.) чуждите граждани, на които е издадено разрешение за продължително пребиваване и работа тип "Единно разрешение за пребиваване и работа"; 4г. (нова - ДВ, бр. 52 от 2025 г.) чуждите граждани, на които е издадено разрешение за продължително пребиваване с цел заетост като сезонен работник; 5. (нова - ДВ, бр. 18 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) чуждестранните студенти и докторанти, приети за обучение във висши училища и научни организации у нас по реда на Постановление на Министерския съвет № 103 от 1993 г. за осъществяване на образователна дейност сред българите в чужбина (обн., ДВ, бр. 48 от 1993 г.; попр., бр. 52 от 1993 г.; изм., бр. 54 от 1995 г., бр. 20 от 1996 г., бр. 38 и 73 от 1999 г., бр. 101 от 2002 г., бр. 89 от 2004 г.) и Постановление на Министерския съвет № 228 от 1997 г. за приемане на граждани на Република Македония за студенти в държавните висши училища на Република България (обн., ДВ, бр. 42 от 1997 г.; изм., бр. 72 от 1999 г., бр. 101 от 2002 г.); 6. (нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) лицата, извън посочените в т. 1 - 5, за които се прилага законодателството на Република България съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност. (2) (Нова - ДВ, бр. 95 от 2006 г., в сила от 01.01.2007 г.) Не са задължително осигурени в НЗОК лицата, които съгласно правила... ЗЗО; 3) осигуреното в друга държава лице, спрямо което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от допълнителните разпоредби на ЗЗО/двустранна спогодба за социално осигуряване и което има право на медицинска помощ, предоставяна от НЗОК към датата на оказване на медицинската помощ, е представило удостоверителен документ за право на обезщетения в натура.

В процесния случай тези предпоставки са налице.

Доказано е, че А.

В. е била хоспитализирана в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД за периоди от 18.08.2023г. до 31.12.2024г. по различни КП и АПр., като освен това на същото ЗОЛ са били отпускани и лекарствени средства, заплащани извън цената на КП/АПр.

Няма спор, че към датите на хоспитализациите, амбулаторните процедури и отпускане на лекарствените средства, посоченото ЗОЛ е било регистрирано в НЗОК въз основа на удостоверителен документ S072 от Германия, издаден на 01.08.2023г., с отворен период - до отмяна.

Издаването на този документ е с цел да послужи при оказване на медицинска и/или дентална помощ – пред лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, респ. при отпускане на лекарствени продукти – пред магистър фармацевта в аптеката, в която се отпускат лекарствените продукти в изпълнение на договор с НЗОК.

Т.е. целта на този документ е да се удостовери обстоятелството, че за посочения в него период лицето се ползва с правата на българско здравноосигурено лице, с непрекъснати здравноосигурителни права.

Поради това следва да се приеме, че съдържанието на представения от ЗОЛ документ категорично е сочило, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето е имало право такава да му бъде предоставена от НЗОК.

Затова и на осн. чл.36, ал.1, т.3, б. „а“ от НРД за МД 2023-2025г. въпросният документ е бил приобщен от изпълнителя на болнична помощ към медицинската документация.

Съответно за лечебното заведение е възникнало право да получи в срок и пълен размер договореното заплащане за извършените дейности съгласно правилото на чл.31, ал.1 от НРД.

Последвалото установяване, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето е било с прекъснати осигурителни права (обосновано с получен в РЗОК-Бургас формуляр S016-R1NA №1483660, съгласно който считано от 18.08.2023г. лицето се счита с прекъснати здравноосигурителни права) не може да доведе до обратен извод.

Според съда сумите, платени от НЗОК в полза на изпълнител на МП въз основа на редовен от външна страна удостоверителен документ, са получени от изпълнителя с правно основание, щом са изпълнени останалите нормативни изисквания към изпълнението и отчитането на дейността.

Следва да се отбележи, че лечебното заведение е узнало за факта за прекъснатите здравноосигурителни права едва при извършване на проверката няколко месеца след хоспитализациите.

Нещо повече, установява се, че след представянето на удостоверителен документ S072 от пациентката, за лечебното заведение не съществува обективна възможност за проследяване на осигурителния й статус доколкото не се спори, че болничното заведение не може да извършва съответните проверки относно обстоятелства, свързани с осигурителния статус на пациента.

В случая не са били налице и предпоставки за извършване на проверка, дори да е била възможна, тъй като представеното удостоверение е с период на действие- до отмяна.

Всъщност факта, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето е било с прекъснати осигурителни права е бил известен само на НЗОК и на НАП.

Както вече бе посочено лечебното заведение няма достъп до съответните регистри на двете институции и няма как да узнае за промяната на здравноосигурителния статус на пациентката, ако не бъде изрично уведомено.

След като изискванията на ЗЗО и НРД са били изпълнени от лечебното заведение и не са били допуснати нарушения в хода на провежданото лечение, съдът счита, че не са налице основания за възстановяване на получената сума и в тази й част писмената покана е незаконосъобразна.

По отношение на констатациите по т.2, 3, 4, 5 и 6 от поканата:

Според посочената като нарушена норма на чл.379, ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

В нормата е заложен принцип за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения.

Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, както по основното заболяване, така и по придружаващите заболявания и усложнения.

Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва „клинична пътека“ - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.

Приложената клинична пътека подлежи на плащане от НЗОК, само ако по отношение на конкретен хоспитализиран пациент, е приложено комплексно лечение и клиничната пътека е изцяло реализирана.

Според възприетото в заповедта, в случаите по т.2-6 от поканата се касае за пет хоспитализации, при които в кратки интервали от време едни и същи пациенти са хоспитализирани по два пъти по две различни клинични пътеки, вместо да бъдат лекувани комплексно и отчетени по една клинична пътека.

Съдът счита, че изводите на административния орган в горния смисъл са неправилни.

Доказателствата по делото сочат, че в случаите по т.2, 3, 4, 5 и 6 от поканата не се касае за отчитане на две клинични пътеки за периода на една хоспитализация, а за две отделни, последователни хоспитализации на един пациент, при които са поставени различни диагнози и са извършени различни лечебни дейности, което изключва хипотезата на чл.379Чл. 379. ⚖️ Практика (5) (1) (Предишен текст на чл. 379 - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. (2) (Нова - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Изключение от ал. 1 са случаите: а) в които е хоспитализиран пациент с комбинирана травма (увреда, получена от повече от един увреждащ агент и/или съчетана травма - засягане на повече от една телесна кухина (глава, гръден кош, корем) + фрактури на две дълги кости и/или таз или засягане на повече от две телесни кухини), при които се налага на пациента да бъдат извършени хирургични интервенции, представляващи основни процедури по повече от една клинична пътека и от обхвата на повече от една клинична специалност; б) в които при пациент, хоспитализиран по оперативна/интервенционална КП, по която е извършена основната процедура за отчитане на клиничната пътека, е настъпило критично животозастрашаващо състояние (само за исхемичен/хеморагичен мозъчен инсулт или белодробна тромбоемболия или сърдечен инфаркт), което е наложило извършване на основна процедура по друга клинична пътека, от обхвата на друга клинична специалност. (3) (Нова - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случаите по ал. 2 лечебното заведение отправя мотивирано искане до НЗОК/РЗОК, докато пациентът е хоспитализиран за извършване на проверка. В случай че проверката установи, че по клиничните пътеки е извършена съответната основна процедура и няма друго основание за отхвърлянето им, НЗОК заплаща 100 % от стойността на КП, по която се завършва лечението, и 80 % от стойността на останалите клинични пътеки, по които са извършени основни процедури. от НРД 2023 - 2025г.

От приложената болнична документация, вкл. и от съдебно-медицинските експертизи, се установява, че за посочените ЗОЛ правилно са били изпълнени две отделни хоспитализации.

Според заключението на експертизата, изготвено от д-р К. (л.267), в случая по т. 2, през м. януари 2025г. е била извършена първата хоспитализация на ЗОЛ Е.

С. в отделението по кардиология, в спешен порядък, по повод остър миокарден инфаркт.

Два месеца по-късно е хоспитализирана в отделението по гастроентерология (10.03-13.03.2025г.) за планов прием.

На 13.03.2025г.

ЗОЛ е била дехоспитализирана от това отделение и е приета отново в кардиологично отделение, но за планова интервенция върху дясна сърдечна артерия, която е високоспециализирана по вид и може да бъде осъществена само в отделение по интервенционална кардиология.

Очевидно е, че става дума за заболявания, които се лекуват в различни отделения, по различни КП и начин на хоспитализация (планово или спешно).

В такъв смисъл е и констатацията на вещото лице, който заключава, че в случая не е било възможно провеждането на комплексно лечение на пациентката.

От друга страна, според заключението на СМЕ, изготвено от д-р П. (л.224-226), при пациентите, посочени в т. 3, 4, 5 и 6, се е стигнало до влошаване на венозния им статус или друг съдов проблем (като артериална непроходимост), настъпили непосредствено след изписване на пациентите по първата КП вследствие на съответното хронично заболяване на пациента.

Затова тези случаи могат да се третират като настъпило усложнение на проведено адекватно лечение на чревното и хепато-билиарно, съответно неврологично заболявания.

При разпита му в съдебно заседание вещото лице обаче е категорично, че и в четирите случая е било обективно невъзможно в рамките на една КП да бъдат лекувани и двете заболявания, тъй като същите са се проявили извън времевите рамки на първата КП.

Възприетото от административния орган фактическо основание за една хоспитализация се опровергава от изводите на вещите лица.

Същите категорично предпоставят извода, че всички ЗОЛ са били приети по КП, по които са били лекувани и дехоспитализирани и са били отново хоспитализирани, но по друга клинична пътека и при друга диагноза.

Двете хоспитализации са били разделени от дехоспитализации, т.е. налице е времеви период (макар и в рамките на един ден), през който лицата не са били на лечение в болничното заведение.

В допълнение съдът отбелязва, че съгласно констатациите на вещите лица във всеки един от процесните случаи са били спазени медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, а диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека е бил спазен от изпълнителя на медицинската помощ.

При извършената проверка контрольорите не са констатирали пропуски по отношение на извършеното медицинско лечение по нито една от проверените ИЗ.

При това положение следва да се приеме, че в коментираните случаи не е налице проведено комплексно лечение, което е следвало да бъде отчетено по една КП, вместо по две, както е направил жалбоподателя.

Затова последният не дължи връщане на посочените в поканата суми, тъй като не се явяват получени без правно основание.

Не на последно място следва да се отбележи, че за да приеме наличие на неоснователно платени суми по съответната КП, административният орган се е позовал единствено и само на разпоредбата на чл.379 от НРД, без да изложи никакви мотиви кое от посочените в поканата заболявания приема за основно и кое за придружаващо, както и кои са усложненията или придружаващите заболявания.

Същият не е посочил по коя клинична пътека е следвало да бъде проведено лечение на основно заболяване и на придружаващите такива.

Освен това, от писмената покана не става ясно защо органът е поискал връщане на заплатените суми по първоначалните хоспитализации, а не сумата по вторите, при положение, че и по двете клинични пътеки е извършено плащане.

Горната липса на мотиви препятства възможността за ефективно осъществяване на правото на защита.

Допуснатото нарушение на процесуалните правила е от категорията на съществените и съставлява самостоятелно основание за незаконосъобразност на писмената покана.

По изложените съображения съдът намира, че обжалваният административен акт следва да бъде отменен като незаконосъобразен.

С оглед изхода на спора, на жалбоподателя следва да се присъдят своевременно поисканите и доказани разноски в размер на 1 550 лева, от които 50 лева държавна такса (л.120) и 1 500 лева възнаграждение на вещо лице (л.210).

Воден от горното и на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК, Административен съд – град Бургас, четвърти състав, Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-657 6 /01.07.2025г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК гр.Бургас.

ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление в гр.

Бургас, кв.

Ветрен, ул. „Александър Стамболийски“ №32, представлявано от д-р Х.

К.

Я., сума в размер на 792, 50 евро, представляваща разноски по делото.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия :

Източник:

Оригинален файл (Ключова дума: болница)