- Страни: Жалбоподател: „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД срещу Административен орган: Директор на Районната здравно-осигурителна каса (РЗОК) Бургас.
- Предмет на спора: Обжалва се Заповед за налагане на санкции № РД-25-1991/10.12.2024 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, с която на жалбоподателя е наложена санкция „прекратяване на договора“ - частично, за дейност по изпълнение на амбулаторна процедура (АПр) 29 „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“, на основание чл. 462, ал. 1, б. „б“ от Националния рамков договор 2023-2025.
- Ключови моменти:
- **Твърдения на жалбоподателя:** Заповедта е незаконосъобразна, постановена в противоречие с материалния закон и целта на закона; не е налице отчитане и заплащане на неизвършена дейност, а ако има такова, то е административно-техническа грешка; не е спазен принципът на съразмерност, тъй като санкцията е прекомерна и липсва виновно поведение.
- **Установено от органа и съда:** Проверката е установила, че пациентката К.Д.К. е посетила болницата на 07.08.2024 г. за преглед, но се е отказала от хоспитализация и не е получила медицинска услуга по АПр 29. Въпреки това, на 08.08.2024 г. е отчетена хоспитализация и дехоспитализация, както и дейност по АПр 29, която е била включена в ежедневния файл на болницата и е заплатена от НЗОК (300 лв). Съдът приема, че справките от ПИС на НЗОК са достоверни и доказват отчитането и заплащането на неизвършената дейност.
- **Процедурни нарушения:** Съдът не намира съществени процесуални нарушения. Заповедта е издадена от компетентен орган, в надлежна форма, и правата на проверяваното лице са били обезпечени. Арбитражна комисия не е била сформирана в законовия срок, което е позволило на органа да издаде заповедта.
- **Материална законосъобразност:** Съдът приема, че е налице отчитане на дейност, която не е била извършена, което е нарушение по чл. 462, ал. 1Чл. 462. ⚖️ Практика (5) (1) Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: а) от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност; б) от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. (2) При повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло. (3) Заповедта за прекратяване на договора подлежи на оспорване по реда на АПК. Раздел III. Ред за налагане на санкции, б. „б“ от НРД 2023-2025. Санкцията „прекратяване на договора“ (частично) е наложена в условията на обвързана компетентност, съгласно чл. 59, ал. 13 и ал. 11, т. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч..., б. „б“ ЗЗО и чл. 462, ал. 1Чл. 462. ⚖️ Практика (5) (1) Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: а) от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност; б) от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. (2) При повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло. (3) Заповедта за прекратяване на договора подлежи на оспорване по реда на АПК. Раздел III. Ред за налагане на санкции, б. „б“ от НРД 2023-2025, което означава, че органът не е имал възможност да наложи друга санкция. Доводът за несъразмерност е отхвърлен. Жалбоподателят не е представил доказателства в подкрепа на твърдението за "грешка".
- Решение: Административният съд - Бургас ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД против Заповед за налагане на санкции № РД-25-1991/10.12.2024 г., издадена от директора на Районната здравно-осигурителна каса Бургас. Съдът ОСЪЖДА жалбоподателя да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата от 100 лева за юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕ № 3545 Бургас, 15.04.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Бургас - VII-ми състав, в съдебно заседание на осми април две хиляди двадесет и пета година в състав:
Съдия :
РУМЕН ЙОСИФОВ При секретар СИЙКА ХАРДАЛОВА като разгледа докладваното от съдия РУМЕН ЙОСИФОВ административно дело № 20247040702335 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл. 76, ал. 5Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, („УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД), подадена чрез управителя Х.
Я., против заповед за налагане на санкции № РД-25-1991/10.12.2024 г., изх.№ 29-02-1896/10.12.2024 г., издадена от директора на Районната здравно-осигурителна каса (РЗОК) Бургас, с която на основание чл. 462, ал. 1, б. „б“ от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД 2023-2025), му е наложена санкция „прекратяване на договора“ - частично, за дейност по изпълнение на амбулаторна процедура (АПр) 29 „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“.
Жалбоподателят счита оспорената заповед за незаконосъобразна, като постановена в противоречие с материалноправни разпоредби и несъответствие с целта на закона, като иска отмяната й.
Твърди, че не е налице хипотезата на правното основание заради което е наложена санкцията - отчитане и заплащане на дейност, която не е извършена.
Пациентката е постъпила в болницата и е била подготвена за предстояща интервенция.
Тя първоначално се е съгласила и е заплатила суми за това, но впоследствие е отказала лечение, като хоспитализацията е анулирана, а заплатените суми са й върнати.
Оспорва се приетото от органа, че е налице заплатена АПр 29, която е отчетена в ежедневния файл.
Потвърждават се фактите свързани с пребиваването на пациентката в лечебното заведение (ЛЗ) и ако се касае за грешка в отчитането на самата информационна система, то се заявява, че ЛЗ ще върне сумата на РЗОК Бургас.
Счита се, че не е спазен принципът на съразмерност, тъй като санкцията не само, че е прекомерна, но и следва да е налице виновно поведение.
Заявява се, че в депозирания за месец 08.2024 г. месечен отчет на ЛЗ, липсва подадена информация за пациентката, респективно поради липсата на такава, няма как да е заплатена каквато и да е сума.
В съдебно заседание дружеството-жалбоподател се представлява от редовно упълномощения адвокат Е.
К., която поддържа жалбата и представя писмени доказателства.
Пледира за отмяна на атакуваната заповед и присъждане на съдебно-деловодни разноски в размер на заплатената държавна такса.
Ответникът - директор на РЗОК Бургас, чрез процесуалния си представител - юрисконсулт Б.
В., оспорва жалбата и по изложени съображения пледира за отхвърлянето й.
Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд Бургас, VІІ-ми състав, след като обсъди релевираните с жалбата основания, доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено следното
от фактическа страна:
Видно от преписката, между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД е сключен договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури (л. 49-84).
По повод на извършване на дейността в НЗОК е постъпила жалба от здравноосигуреното лице (ЗОЛ) - К.
Д.
К. с вх. № 19-02-1288/12.09.2024 г. (л. 33), в която е посочено, че заради необходимост от оперативна интервенция била приета в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД на 07.08.2024 г.
Бил й извършен гинекологичен преглед, след което била насочена за подготовка на документи за хоспитализация и заплащане на такса изчислена общо на 715 лева.
Първоначално заплатила тази сума, но впоследствие се отказала да ползва здравната услуга, за което подала заявление.
Не е била настанявана в болнична стая, не са й правени други прегледи, не са й били връчвани документи за хоспитализация и дехоспитализация, както и амбулаторни листове.
На 12.08.2024 г. постъпила в друга болница за същата оперативна интервенция, но тя не била извършена, тъй като хоспитализацията й в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД все още била активна.
На следващия ден провела разговор със служител на същата болница, като била уверена, че в системата им е отчетена дехоспитализация от 07.08.2024 г.
Извършена била справка в електронното пациентско досие при която било установено, че към тогавашната дата - 10.09.2024 г. хоспитализацията й в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД била все още активна, било отбелязано извършването на три прегледа там, а не един.
К. заявява също, че оперативна интервенция не й била извършвана нито в тази, нито в друга болница.
От заплатената от нея сума били върнати само 500 лева.
С писмо изх. № 19-02-1288/20.09.2024 г. (л. 32) писмото на К. било препратено на РЗОК Бургас по компетентност.
Със заповед № РД-25-1500/20.09.2024 г. на директора на РЗОК Бургас (л. 31), на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а..., 6 и 8 ЗЗО и Глави 20 и 21 от НРД 2023-2025, е разпоредено извършване на проверка на „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД, във връзка с депозираната жалба със срок на проверката до 15.10.2024 г.
В изпълнение на заповедта, от 25.09.2024 г. определените контрольори извършили проверката, резултатите от която описали в протокол № 1336/07.10.2024 г. и вх. № РД-251500-1/21.10.2024 г. (л. 18), който бил връчен на управителя на лечебното заведение на 22.10.2024 г.
В него е записано, че К.
К. е постъпила на 07.08.2024 г. в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД.
Извършен й бил гинекологичен преглед при който са установени индикации за хоспитализация.
Насочена била за подготовка на документация, в това число избор на лекар и други допълнителни услуги.
След първоначалното съгласие, пациентката попълнила заявление за възстановяване на заплатена сума поради липса на информация за заплащане на избор на екип и още същия ден - 07.08.2024 г., напуснала лечебното заведение и повече не го е посещавала.
Тези факти освен, че били описани в жалбата й, били потвърдени в проведените при проверката анкети с нея (л. 21-24).
При проверката в системата на НЗОК било установено, че пациентката има извършена на 07.08.2024 г. само хоспитализация, не е налична дехоспитализация, няма информация за отчетена клинична пътека и направени прегледи в този период.
Съгласно същата справка било установено, че на 08.08.2024 г. била отчетена хоспитализация и дехоспитализация за пациентката.
Отчетена била дейност по АПр 29 „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“.
Същата била заплатена на „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД с фактура № 1000001512/11.09.2024 г.
Цитирано в протокола то проверката представеното от лечебното заведение становище №1424/26.092024 г. на управителя (л. 25-26), подадено във връзка със заповедта за проверка, в което се твърди, че в месечното известие за дейността за м.август, липсват данни за пациент - К.
Д.
К., но ако съществуват такива и дейността е заплатена, същото следва да се тълкува като административно-техническа грешка и да се посочи сметка по която лечебното заведение да възстанови сумата по заплатената дейност по АПр 29 на НЗОК за пациента К.
К..
Контролните органи са посочили още, че при проверка в персонализираната информационна система (ПИС) на НЗОК са видни направените хоспитализация и дехоспитализация за дата 08.082024 г. по АПр 29 „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“ и данните присъстват в подадения ежедневен файл от лечебното заведение.
Същата е заплатена с фактура № 1000001512/11.09.2024 г. за сума в размер на 300 лева.
Поради това установено, че тази отчетена дейност не е извършвана на пациентката, потвърдено в подадената жалба, проведената анкета, подписаната декларация и становището на лечебното заведение.
Цитирано е съдържанието на нормата на чл. 462, ал. 1Чл. 462. ⚖️ Практика (5) (1) Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: а) от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност; б) от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. (2) При повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло. (3) Заповедта за прекратяване на договора подлежи на оспорване по реда на АПК. Раздел III. Ред за налагане на санкции, б. „б“ от НРД 2023-2025, съставения протокол за неоснователно получени суми № 1364/09.10.2024 г. (л. 20) на основание чл. 76б, ал. 1Чл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. ЗЗО, както и че неоснователно получената сума за история на заболяването (ИЗ) № 6189 по АПр 29 е в размер на 300 лева, която следва да бъде възстановена.
Като нарушени са посочени нормите на чл. 55, ал. 2, т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО, чл. 419, вр. чл. 374, ал. 1, т. 2, чл. 405, ал. 1 и ал. 2, т. 2, б.“а“, чл. 408, ал. 2Чл. 408. ⚖️ Практика (6) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност по КП и АПр или КПр на изпълнителите на БМП след представяне на следните отчетни документи: 1. електронни финансово-отчетни документи; 2. за приложените лекарствени продукти по чл. 381, ал. 2, 3 и 4, чл. 382, ал. 2, 3 и 4: отделни електронни финансово-отчетни документи; 3. (изм. - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.09.2023 г.) за медицинските изделия: екземпляр на "Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр" по приложение № 2 и отделни електронни финансово-отчетни документи. (2) В електронните финансово-отчетни документи по ал. 1 се включва само договорена и извършена дейност по КП, АПр или КПр от изпълнителите на БМП, подадена в ежедневните файлове по реда на чл. 405 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл. 405, ал. 10. (3) При оказана медицинска дейност по КП, АПр или КПр на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК" по приложение № 3. (4) При оказана медицинска дейност по КП и КПр на здравнонеосигурени лица по чл. 373, ал. 1, т. 2 НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1. (5) При оказана медицинска дейност по КП, АПр или КПр на лица по чл. 373, ал. 1, т. 3 НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на уведомленията от директора на дирекция "Социално подпомагане" за установено наличие на права. (6) Здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП до датата на дехоспитализацията по КП. (7) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай лекарствените продукти, приложени при животозастрашаващи кръвоизливи, спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с вродени коагулопатии. от НРД 2023-2025.
Срещу протокола за проверка и протокола за неоснователно получени суми било подадено писмено възражение вх. № 29-02-1662/28.10.2024 г. (л. 17) от „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД, в което е посочено, че са несъстоятелни констатациите в тях за заплащане на неизвършена дейност.
Описани са установените факти, като се твърди, че лечебното заведение няма в информационната система активност по отношение на пациентката и не може да носи отговорност за това какви дейности са включени от РЗОК в месечния отчет и какви не са.
Заявява, че за пациентката К. не е налице заплатена АПр 29, съгласно отчета на ежедневните файлове, а в депозирания месечен отчет за м.август 2024 г. липсва подадена информация за пациент К.
Д.
К., поради което и при липсата на такава няма как да е заплатена каквато и да е сума.
Във връзка с постъпилото възражение на основание чл. 75, ал. 5Чл. 75. ⚖️ Практика (104) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор. (2) (Изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти и на лекарските асистенти. (3) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. (4) Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2. (5) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. (7) (Предишна ал. 6, изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката. от ЗЗО е изпратено писмо с изх. № 02/62-01-74/18.11.2024 г. до председателя на Българския лекарски съюз (БЛС) [населено място] за посочване на представители от [жк], със специалност „фзикална медицина и рехабилитационна медицина“, които да участват в арбитражна комисия (л. 13).
Въз основа на протокола от проверката и непосочването от БЛС на членове за участие в арбитражната комисия в срока по чл. 75, ал. 6Чл. 75. ⚖️ Практика (104) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор. (2) (Изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти и на лекарските асистенти. (3) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. (4) Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2. (5) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. (7) (Предишна ал. 6, изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката. ЗЗО, контрольорът А.
С. изготвила доклад от 27.11.2024 г. до директора на РЗОК Бургас, в който отново е описано констатираното нарушение.
По отношение възражението на „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД е посочено, че от проверката в ПИС е видно, че има направена хоспитализация и дехоспитализация за 08.082024 г. на пациентката по АПр 29 и данните присъстват в подадения ежедневен файл от лечебното заведение.
Същата е заплатена с фактура № 1000001512/11.09.2024 г. за сума в размер на 300 лева.
Последвало е издаването на оспорената заповед № РД-25-1991/10.12.2024 г. от директора на РЗОК Бургас, с която на основание чл. 462, ал. 1Чл. 462. ⚖️ Практика (5) (1) Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: а) от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност; б) от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. (2) При повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло. (3) Заповедта за прекратяване на договора подлежи на оспорване по реда на АПК. Раздел III. Ред за налагане на санкции, б. „б“ от НРД 2023-2025, на „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД е наложена санкция „прекратяване на договора“ - частично, за дейност по изпълнение на АПр 29.
Административният орган възприел установените в хода на проверката факти, както изводите на проверяващия екип, че лечебното заведение от отчело хоспитализация, която не е проведена, а това води до неправомерно изразходване на публични финансови средства и обогатяване на ЛЗ.
Преценено е, че нарушението не е маловажен случай, съгласно § 1, т.4, 4.2 от ДР на НРД 2023-2025.
Не са споделени и възраженията на лечебното заведение, че се касае за техническа грешка при отчитането, тъй като няма доказателства за това.
По преписката е представена разпечатка от ПИС на НЗОК (л. 41), видно от която за К.
Д.
К. с [ЕГН] в периода 01-31.08.2024 г. има записани в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД: 1.Хоспитализация на 07.08.2024 г. в 08:48 часа; 2.Хоспитализация на 08.08.2024 г. в 07:49 часа и веднага 3.Дехоспитализация на 08.08.2024 г. също в 07:49 часа.
Представена е и детайлна справка RНIF № 319 от 29.10.2024 г. (л. 43-47) за извършените в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД в периода м. август 2024 г. амбулаторни процедури - АПр 29, т. е. „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“.
Същата съдържа 5 бр. страници и 190 бр. пациенти.
Прави впечатление, че справката е по възходящ ред на ЕГН, т. е. по възрастта на пациентите, като те следват хронологично по датите им на раждане и са подредени равномерно по всяка от годините, но след трета страница след лице - родено 1978 г. (л. 46), на следваща страница следва лице което е родено чак през 1990 г.
Последното създава съмнението, че горната справка е непълна, като в нея липсват част от лицата на които е била извършена АПр 29 в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД и то точно за годините близки до тази през която е родена К.
Д.
К. - 1987 г.
В подкрепа на изводите си ответният орган представи в последното съдебно заседание нова справка RНIF № 319, този път изготвена на 18.02.2025 г. (л. 116-118) за извършените в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД в същия период АПр 29.
Според нея здравнообслужените пациенти са 229 на брой, като има едно отхвърлено ИЗ № 6377 на пациент с [ЕГН].
В тази справка поредността в рождените дати на лицата не е нарушена, поради което съдът счита, именно тя съдържа достоверна информация за лицата на които е извършена АПр 29 в лечебното заведение, а не справката представена по преписката.
По тази причина не може да бъде възприета тезата на пълномощника на жалбоподателя, изразена в съдебно заседание, че тя не съдържа вярна информация.
Съгласно тази справка пациент с [ЕГН], т. е.
К.
Д.
К., с ИЗ № 6198 е била записана като хоспитализирана на 08.08.2024 г. и дехоспитализирана на същата дата, като заплатената стойност на процедурата е 300 лева (л. 118).
Последното се потвърждава безпротиворечиво и от представената екранна справка от информационната система (л. 48) и от представената пред съда справка RНIF № 421 от 18.02.2025 г. (л. 129-131) за фактурирани стойности от „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД по фактура № 1000001512/11.09.2024 г. с отчетен период м. 08.2024 г., съгласно която за ИЗ № 6198, т. е. за К.
К., лечебното заведение фактурирало и получило плащане от НЗОК от 300 лева на 13.09.2024 г. (л. 129, задна част).
При така установеното
от фактическа страна, съдът достигна до следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима.
Насочена е срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол, съгласно чл. 76, ал. 5Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО.
Подадена е от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването й.
Заповедта е връчена на 10.12.2024 г., видно от обратна разписка (л. 9), а жалбата е подадена на 18.12.2024 г., съгласно входящия индекс, т. е. в законоустановения срок.
Същата се явява неоснователна по следните съображения:
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1Чл. 168. ⚖️ Практика (101) (1 ) Съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по АПК, съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен, въз основа на представените от страните доказателства, да провери законосъобразността обжалвания административен акт на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК.
Заповедта - предмет на делото, е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 74, ал. 5Чл. 74. ⚖️ Практика (91) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби. (3) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. (4) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. ЗЗО - директор на РЗОК Бургас, в кръга на предоставените му от закона правомощия, поради което не е налице основанието за оспорване по чл. 146, т. 1Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност АПК.
Спазено е и изискването за форма на акта, съгласно изискванията на чл. 59Чл. 59. ⚖️ Практика (87) (1) Административният орган издава или отказва издаване на акта с мотивирано решение. (2) Когато административният акт се издава в писмена форма, той съдържа: 1. наименование на органа, който го издава; 2. наименование на акта; 3. адресат на акта; 4. фактически и правни основания за издаване на акта; 5. разпоредителна част, с която се определят правата или задълженията, начинът и срокът за изпълнението; 6. разпореждане относно разноските; 7. пред кой орган и в какъв срок актът може да се обжалва; 8. дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с означаване на длъжността му; когато органът е колективен, актът се подписва от председателя или от негов заместник. (3) Устни административни актове, както и административни актове, изразени чрез действия или бездействия, се издават само когато това е предвидено в закон. Предварително изпълнение АПК.
Същата съдържа фактически и правни основания за издаването й, а разпоредителната част е ясна: точно е описана санкцията и субекта на който се налага.
В хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.
На проверяваното юридическо лице е предоставена указаната в закона възможност за становище и възражения по констатациите от протокол за проверка, с което са обезпечени правата му. „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД, чрез управителя, се е възползвало от предоставената му възможност, като е подало писмено възражение.
Органът е спазил изискването на чл. 76, ал. 4Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, съгласно което може да наложи санкциите без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4Чл. 74. ⚖️ Практика (91) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби. (3) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. (4) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. да бъде разглеждано от арбитражна комисия, но само ако същата не се е формирала в срока по чл. 75, ал. 6Чл. 75. ⚖️ Практика (104) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор. (2) (Изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти и на лекарските асистенти. (3) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. (4) Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2. (5) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. (7) (Предишна ал. 6, изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката. ЗЗО.
Следователно, за законосъобразното издаване на заповедта, директорът на РЗОК може да постанови такъв акт за налагане на санкции, когато изтече срокът за формиране на арбитражна комисия и след това в зависимост от сформирането й може да бъде издадена.
Съгласно чл. 75, ал. 6Чл. 75. ⚖️ Практика (104) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор. (2) (Изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти и на лекарските асистенти. (3) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. (4) Броят на представителите на РЗОК в състава на всяка арбитражна комисия е равен на общия брой представители на съсловните организации по ал. 2. (5) (Изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17. (6) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражът по ал. 1 - 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. (7) (Предишна ал. 6, изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката. ЗЗО арбитражът не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации.
Именно такъв е настоящият случай, поради което при липсата на сформирана в двуседмичния срок арбитражна комисия, органът законосъобразно е пристъпил към издаване на оспорената заповед.
С оглед на гореизложеното съдът приема, че обжалваната заповед е валиден акт, издаден в надлежна форма, без да са налице съществени нарушения на административно-производствените правила.
Заповедта е издадена и в съответствие на материалния закон.
За осъществяване на медицинските дейности на основание чл. 53Чл. 53. ⚖️ Практика (17) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) За осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за медицинските дейности, а НЗОК и Българският зъболекарски съюз приемат чрез подписване Национален рамков договор за денталните дейности. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г. ) Националните рамкови договори по ал. 1 се приемат за срок от три години, като при необходимост или по искане на всяка една от страните се актуализират по реда на приемането им по ЗЗО се приема между правоимащите субекти НРД, който представлява подзаконов нормативен акт по приложението на ЗЗО, който се приема ежегодно.
Изискванията и правилата по отношение на дейността и задълженията на лечебните заведения са регламентирани в НРД.
Според чл. 55, ал. 2, т. 2Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... ЗЗО националните рамкови договори съдържат условията и реда за оказване на помощта по отделните видове медицинска помощ по чл. 45.
Съгласно чл. 419Чл. 419. ⚖️ Практика (2) За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителите на БМП носят отговорност. от НРД 2023-2025, за неверни данни, посочени в отчетите и справките изискуеми по договора, изпълнителите на БМП (болнична медицинска помощ) носят отговорност.
В чл. 374, ал. 1, т. 2 са описани дейностите по АПр и какво се включва в тях, а съгласно чл. 405, ал. 1 и ал. 2, т. 2, б.“а“ - изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърден формат за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга, като файловете трябва да съдържат информация за извършените дейности.
Чл. 408, ал. 2Чл. 408. ⚖️ Практика (6) (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност по КП и АПр или КПр на изпълнителите на БМП след представяне на следните отчетни документи: 1. електронни финансово-отчетни документи; 2. за приложените лекарствени продукти по чл. 381, ал. 2, 3 и 4, чл. 382, ал. 2, 3 и 4: отделни електронни финансово-отчетни документи; 3. (изм. - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.09.2023 г.) за медицинските изделия: екземпляр на "Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр" по приложение № 2 и отделни електронни финансово-отчетни документи. (2) В електронните финансово-отчетни документи по ал. 1 се включва само договорена и извършена дейност по КП, АПр или КПр от изпълнителите на БМП, подадена в ежедневните файлове по реда на чл. 405 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл. 405, ал. 10. (3) При оказана медицинска дейност по КП, АПр или КПр на лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на заверени от изпълнителите на БМП копия от удостоверителните документи за право на здравно осигуряване и "Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК" по приложение № 3. (4) При оказана медицинска дейност по КП и КПр на здравнонеосигурени лица по чл. 373, ал. 1, т. 2 НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1. (5) При оказана медицинска дейност по КП, АПр или КПр на лица по чл. 373, ал. 1, т. 3 НЗОК заплаща след представяне на отделни документи по ал. 1 и на уведомленията от директора на дирекция "Социално подпомагане" за установено наличие на права. (6) Здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП до датата на дехоспитализацията по КП. (7) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай лекарствените продукти, приложени при животозастрашаващи кръвоизливи, спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с вродени коагулопатии. от НРД 2023-2025 задължава лечебните заведения да включват в електронните финансово-отчетни документи само договорена и извършена дейност по АПр.
Съгласно чл. 59, ал. 13Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч... ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и
2.
Чл. 462, ал. 1Чл. 462. ⚖️ Практика (5) (1) Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: а) от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност; б) от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. (2) При повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло. (3) Заповедта за прекратяване на договора подлежи на оспорване по реда на АПК. Раздел III. Ред за налагане на санкции, б. „б“ от НРД 2023-2025 също предвижда, че санкция „прекратяване на договора“ се налага при отчитане на дейност, която не е извършена от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.
При така направения преглед на приложимата правна уредба, предвид установените по делото факти и становищата на страните съдът приема, че в случая, наложената санкция на лечебното заведение е за отчитане на дейност която не е била извършена, като спорният въпрос между страните е не дали тя действително е била извършена - „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД, нито в хода на административното производство, нито пред съда е твърдяло да е извършвало дейностите по АПр 29 по отношение на К.
К., а лечебното заведение оспорва да е включвало извършването й в електронните финансово-отчетни документи и получаването на плащане за нея от НЗОК.
Безспорно по делото е установено, че ЗОЛ К. е посетила на 07.08.2024 г. „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД заради необходимост от оперативна интервенция.
Извършен й бил гинекологичен преглед и поради нуждата от хоспитализация, се пристъпило към изготвяне на съответните документи.
Заплатила и съответни такси, след което К. се отказала от хоспитализация, за което подала съответно заявление и таксите й били върнати.
Нито през този ден, нито на следващия - 08.08.2024 г., тя е получавала от това лечебно заведение медицинска услуга по АПр 29 „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“.
Въпреки това извършването на тази амбулаторна процедура било включено в подавания от „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД ежедневен файл по чл. 405, ал. 1 и ал. 2, т. 2Чл. 405. ⚖️ Практика (7) (1) Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, считано от 1.09.2023 г. ежедневно подават файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формат за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. (2) Считано от 1.09.2023 г. файловете по ал. 1 съдържат: 1. информация за хоспитализираните, преведените и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща: а) извършените дейности съгласно ДЛА на съответната КП; б) вложените медицински изделия, които се заплащат извън цената на съответните КП; в) приложените лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните КП, по пациенти; верификационните данни (индивидуален идентификационен белег съгласно Регламент (ЕС) 2016/161) на приложените лекарствени продукти за всеки пациент; цените по фактури на опаковките, от които са приложените количества лекарствени продукти за всеки пациент; формираните, използваните или неизползваемите остатъци лекарствени продукти за деня; г) уточнена основна диагноза след резултати от хистологични, цитогенетични, молекулярно-цитогенетични изследвания, ензимен и/или ДНК анализ, изследвания, които определят окончателната диагноза на пациента; д) информация от решения на клиничните комисии по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г.; е) данните от епикризата; 2. информация за започната, извършена и завършена дейност по АПр/КПр на пациенти, включваща: а) извършените дейности съгласно ДЛА на съответната АПр/КПр; б) вложените медицински изделия, които се заплащат извън цената на съответните АПр; в) приложените лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните АПр, по пациенти; верификационните данни (индивидуален идентификационен белег съгласно Регламент (ЕС) 2016/161) на приложените лекарствени продукти за всеки пациент; цените по фактури на опаковките, от които са приложените количества лекарствени продукти за всеки пациент; формираните, използваните или неизползваемите остатъци лекарствени продукти за деня; г) информация от решения на клиничните комисии по чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. (3) (Изм. - ДВ, бр. 17 от 2024 г., в сила от 01.09.2023 г.) Файловете по ал. 1 се подписват от изпълнителите на БМП с КЕП по смисъла на чл. 13, ал. 3 от ЗЕДЕУУ. (4) За оказана БМП на правоимащи лица, осигурени в друга държава, спрямо които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранни спогодби за социално осигуряване, регистрационните данни н..., б.“а“ от НРД 2023-2025 до НЗОК, без тази дейност да е била действително извършена.
Това обяснява, защо информацията за нея присъства в представената справка RНIF № 319, както и факта, че тя е била платена, съгласно справка RНIF № 421 по фактура № 1000001512/11.09.2024 г.
При тези данни за доказано се приема нарушението по включването на непроведена АПр 29, т. е. като неверни данни, на тази процедура в месечния електронен отчет за м. август 2024 г. и в представянето за заплащане в РЗОК на дейност, която не е била извършена.
При наличие на такива установени факти, директорът на РЗОК прилага в условията на обвързана компетентност, без възможност за избор между две алтернативни наказания, санкцията „прекратяване на договор“ - частично по отношение на изпълнителя на болнична медицинска помощ.
В този смисъл неоснователно се поддържа в касационната жалба, че санкцията е наложена в противоречие с принципа на съразмерност, тъй като законодателят не е предоставил възможност за постановяването на акт с друго съдържание от страна на административния орган.
Както се посочи, съгласно чл. 59, ал. 13 и ал. 11, т. 1Чл. 59. ⚖️ Практика (307) (1) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон. (1а) (Нова - ДВ, бр. 72 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 67 от 2020 г.) Договори по ал. 1 не могат да се сключват с нови лечебни заведения за болнична помощ или за нови медицински дейности, осъществявани от лечебни заведения за болнична помощ, ако в процедурата по чл. 37а или 37б от Закона за лечебните заведения лечебното заведение е предоставило информация, че няма да ползва средства на НЗОК като източник на финансиране на дейността си или НЗОК е дала становище за невъзможност за финансиране на съответните дейности. Забраната не се прилага при нововъзникнали обстоятелства и установена недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ на територията на областта към момента на подаване на заявление за сключване на договор по чл. 59а, ал. 1, установена въз основа на оценка на потребностите съгласно Националната здравна карта. Преценката за недостатъчност от съответната болнична медицинска помощ се извършва от Изпълнителна агенция "Медицински надзор". (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) Договорите по ал. 1 не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. (3) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 14.12.2010 г., доп. - ДВ, бр. 4 от 2013 г., в сила от 15.01.2013 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Договорите по ал. 1 се сключват в писмена форма за срока на действие на анекса към Националния рамков договор по чл. 54, ал. 6 и са в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него. В случаите по чл. 54, ал. 9, както и при промени в действащото законодателство, към договорите по ал. 1 се сключват допълнителни споразумения. Когато не са подадени заявления и/или не са сключени допълнителни споразумения в сроковете по ч..., б. „б“ ЗЗО при отчитане на дейност, която не е извършена, договорът се прекратява частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.
Същата хипотеза е уредена и в чл. 462, ал. 1Чл. 462. ⚖️ Практика (5) (1) Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: а) от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност; б) от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. (2) При повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя се прекратява изцяло. (3) Заповедта за прекратяване на договора подлежи на оспорване по реда на АПК. Раздел III. Ред за налагане на санкции, б. „б“ от НРД 2023-2025, следователно органът няма възможност при установено отчитане на неизвършена дейност да наложи друга санкция, различна от процесната.
Жалбоподателят не е ангажирал никакви доказателства в подкрепа на твърдението си, че нарушението се дължи на грешка, въпреки че с определение № 458/16.01.2025 г. съдът изрично му указа, че носи доказателствената тежест за установяване на фактите на които основава своите възражения.
По тези съображения жалбата, като неоснователна, следва да бъде отхвърлена.
При изхода на спора се налага да бъде уважена претенцията на ответника за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Същото следва да бъде определено в размер на 100 лева, на основание чл. 143, ал. 3Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на АПК, вр. чл. 37Чл. 37. ⚖️ Практика (236) (1) Доказателства в производството по издаване на индивидуален административен акт могат да бъдат данни, които са свързани с факти и обстоятелства от значение за правата или задълженията или законните интереси на заинтересованите граждани или организации и са установени по реда, предвиден в този кодекс. (2) Общоизвестните факти, фактите, за които законът формулира презумпция, както и фактите, които са известни на органа служебно, не подлежат на доказване. Зачитане на тайната на страните и на другите участници в производството (Загл. доп. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 Административен съд Бургас, VІІ-ми състав Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, против заповед за налагане на санкции № РД-25-1991/10.12.2024 г., изх.№ 29-02-1896/10.12.2024 г., издадена от директора на Районната здравно-осигурителна каса Бургас.
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК 200800019, [населено място], [жк], [улица], да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата от 100 (сто) лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.
Съдия :
Източник:
Оригинален файл (Ключова дума: болница)