Решение № 963 по адм. д. № 1311/2025 г. на Адм. съд Пловдив

РЕШЕНИЕ № 963 Пловдив, 27.01.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пловдив - XXIX Състав, в съдебно заседание на двадесет и осми октомври две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия :

ПЛАМЕН ТАНЕВ При секретар ТАНЯ ЗЛАТЕВА като разгледа докладваното от съдия ПЛАМЕН ТАНЕВ административно дело № 20257180701311 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване АПК.

Образувано е по жалба, подадена от Б.

Г.

В. против Решение с номер РД-Е112-107 от 06.06.2025г. на Управителя на НЗОК, с което е отказано провеждане на планово лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване (контролно проследяване, вкл. панендоскопия, КТ-изследване, лаборатория, патология), планирано да се осъществи в Университетска болница “Шарите” - гр.

Берлин, Германия, съгласно представена оферта и план за лечение.

В жалбата се излага следното:

Атакуваният административен акт е незаконосъобразен.

Жалбоподателят е диагностициран с локално-авансирал орофарингеален карцином на основата на езика, вляво.

В България не е успял да получи адекватно лечение на своето заболяване.

Поради това потърсил помощ в Германия.

Немските лекари предложили на лицето вариант и създали план на провеждане на лечението.

С Решение от 03.01.2024г. на Управителя на НЗОК било отказано провеждане на планово лечение в Германия.

Решението било обжалвано пред Административен съд - Пловдив, който отменил административния акт.

Върховният административен съд оставил в сила решението на Административен съд - Пловдив.

По този начин било разрешено провеждането на плановото лечение извън България с ново Решение на Управителя на НЗОК от 19.02.2025г.

В настоящия случай, с атакувания административен акт отново е отказано планово лечение на жалбоподателя в Германия.

При депозирано възражение от страна на Верански е получен отговор, че Експертният съвет по УНГ - болести взел решение, че тъй като лечението било вече проведено, то контролното проследяване за евентуални рецидиви биха могли да бъдат извършвани и в България.

Неправилно е изложено в атакувания акт, че двете кумулативни изисквания на чл. 20 на Регламент ЕО 883/2004г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004г. не са изпълнени.

Ответната страна е взела становище, в което твърди, че жалбата е неоснователна.

Съдът, като съобрази становищата на страните и преценявайки събраните по делото доказателства, намира

от фактическа страна следното:

На л. 6 от делото е приложено Решението, което се обжалва.

Установява се следната фактическа обстановка:

Административното производство е било образувано във връзка с подадено заявление от 29.04.2025г. за разрешение за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване от Б.

В..

Към заявлението е била приложена оферта от Университетската болница в Германия.

Прогнозните разходи били в размер на 7100 евро, като включват следните медицински дейности: панендоскопия, вземане на проби с прилагане на LNT (интубационна анестезия), КТ на гърло, торакс и корем с контрастно вещество, лаборатория, патология.

По заявлението постъпили становища от външни експерти по профила на заболяването – специалисти по УНГ болести.

Становището на д-р В., член на Експертен съвет по УНГ болести е в смисъл, че проследяването на състоянието на пациента и неговата диспансеризация може да се извърши в България и в зависимост от заключението на онкокомитета тогава да се прецени за ново кандидатстване за лечение в чужбина.

Посочено е, че ако след изследванията в България се окаже, че се налага по-нататъшно лечение, то се препоръчва отново да се кандидатства за лечение в чужбина.

Проф. д-р Д. също е дал заключение.

Посочил е, че описаните в заявлението манипулации са напълно изпълними във всяка голяма клиника по УНГ в България.

Изложил е, че сами по себе си тези изследвания не е необходимо да се извършват в чужбина, освен ако не би следвало да са част от цялостната процедура с последващи интервенции, която не би могла да бъде извършена в България.

Органът е изложил, че двете кумулативни изисквания по чл. 20 на Регламент 883/2004 на ЕП и Съвета от 29.04.2004, а именно въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на държавата-членка, в която пребивава лицето и здравноосигуреното лице да не може да получи такова лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването му, не са изпълнени.

Служебно известен факт е на съда, че с Решение от 14.06.2024г., постановено по адм. дело 124/2024г. по описа на Административен съд - Пловдив, е отменено Решение с номер РД-Е-112-2 от 03.01.2024г., издадно от Управителя на НЗОК, с което на жалбоподателя му е отказано издаване на предварително разрешение за провеждане на планово лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК.

С Решение номер 682 от 24.01.2025г. по адм. дело 7440/2024г. по описа на ВАС върховният съд е оставил в сила решението на Административен съд - Пловдив.

На л. 21 от делото е приложено Решение с номер РД-Е112-28 от 19.02.2025г., с което Управителят на НЗОК е разрешил провеждане на планово лечение извън държавата-членка по пребиваване/осигуряване (за провеждане на комбинирана лъчехимиотерапия) на Б.

В. в Университетска болница “Шарите” - гр.

Берлин, Германия.

Видно от изпрено писмо до Б.

В. от Управителя на НЗОК от 18.06.2025г., становището на ЕС по УНГ-болести е било, че доколкото лечението вече е проведено и препоръките на специалистите са за контролно проследяване веднъж годишно, чрез провеждане на лаборторни изследвания, то се касае за контролно проследяване, което може да бъде извършено и на територията на всяка голяма УНГ клиника в България.

Именно поради изложеното не са налице основания за промяна на атакуваното пред настоящият съд решение.

Установява се от приложеното заявление за издаване на разрешение за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, че Б.

В. е подал заявлението на 28.04.2025г.

Подадена е декларация, че лицето е здравноосигурено само в България.

От болница “Шарите” - гр.

Берлин е изпратено съобщение до лицето от 17.03.2025г., в което е посочен предварителен разчет на разходите, свързани с лечението - панендоскопия, вземане на прови с прилагане на интубационна анестезия, КТ на гърло, торакс и корем с контрастно вещество, лаборатория и патология, в размер на общо 7100 евро.

С оглед така установената фактическа обстановка, съдът намира следното

от правна страна:

Жалбата е процесуално допустима, като оспорена в законоустановения срок, подадена е срещу подлежащ на обжалване административен акт, от надлежна страна, за която е налице и интерес от обжалването.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Решението на Управителя на НЗОК е индивидуален административен акт и като такъв подлежи на контрол за законосъобразност на всички основания по чл. 146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК.

Обжалваното Решение е издадено от компетентен

административен орган.

Съгласно чл. 19, ал. 7, т. 2Чл. 19. ⚖️ Практика (35) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Управителят и подуправителите на НЗОК се избират от Народното събрание за срок от 5 години. При изтичане на техния мандат управителят на НЗОК и подуправителите на НЗОК продължават да упражняват правомощията си до избирането на нов управител, съответно на нов подуправител или нови подуправители. (2) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предложения за избор на управител и на подуправители на НЗОК могат да се правят от парламентарните групи. (3) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управител на НЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3а) (Нова - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подуправители на НЗОК може да бъдат лица, които отговарят на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум една година професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (4) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предсрочно прекратяване на мандата на управителя на НЗОК, съответно на двамата подуправители на НЗОК става с решение на Народното събрание при: 1. влязла в сила присъда за умишлено престъпление от общ характер; 2. (изм. - ДВ, бр. 97 от 2010 г., в сила от 10.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 7 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 84 от 2023 г., в сила от 06.10.2023 г., изм. - ДВ, бр. 16 от 2026 г., изм. - ДВ, бр. 51 от 2026 г., в сила от 05.06.2026 г.) влизане в сила на акт, с който е установен конфликт на интереси по Закона за противодействие на корупцията сред лица, заемащи публични длъжности; 3. системно нарушаване на неговите ... от Закона за здравното осигуряване, Управителят на НЗОК организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК и решенията на надзорния съвет.

Спазена е и предвидената в закона писмена форма.

Като правни основания са посочени чл. 19, ал. 7, т. 2Чл. 19. ⚖️ Практика (35) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Управителят и подуправителите на НЗОК се избират от Народното събрание за срок от 5 години. При изтичане на техния мандат управителят на НЗОК и подуправителите на НЗОК продължават да упражняват правомощията си до избирането на нов управител, съответно на нов подуправител или нови подуправители. (2) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предложения за избор на управител и на подуправители на НЗОК могат да се правят от парламентарните групи. (3) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) Управител на НЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3а) (Нова - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подуправители на НЗОК може да бъдат лица, които отговарят на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум една година професионален опит в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (4) (Изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., доп. - ДВ, бр. 82 от 2023 г., в сила от 29.09.2023 г., изм. - ДВ, бр. 64 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Предсрочно прекратяване на мандата на управителя на НЗОК, съответно на двамата подуправители на НЗОК става с решение на Народното събрание при: 1. влязла в сила присъда за умишлено престъпление от общ характер; 2. (изм. - ДВ, бр. 97 от 2010 г., в сила от 10.12.2010 г., изм. - ДВ, бр. 7 от 2018 г., изм. - ДВ, бр. 84 от 2023 г., в сила от 06.10.2023 г., изм. - ДВ, бр. 16 от 2026 г., изм. - ДВ, бр. 51 от 2026 г., в сила от 05.06.2026 г.) влизане в сила на акт, с който е установен конфликт на интереси по Закона за противодействие на корупцията сред лица, заемащи публични длъжности; 3. системно нарушаване на неговите ... от ЗЗО във връзка с прилагане на чл. 20Чл. 20. ⚖️ Практика (64) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г.) (1) Директорът на РЗОК: 1. представлява НЗОК на териториално равнище; 2. (изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г.) организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на надзорния съвет и актовете на управителя на НЗОК; 3. (отм. - ДВ, бр. 38 от 2012 г., в сила от 01.07.2012 г.) 4. сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията, обслужвана от РЗОК, съгласно закона, НРД и правилника за устройството и дейността на НЗОК; 5. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) сключва, изменя и прекратява договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17; 6. (нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на стойностите, определени по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната РЗОК. (2) Директорът на РЗОК може да бъде лице, което отговаря на следните изисквания: 1. има придобито висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър"; 2. има минимум три години стаж по специалността в областта на управлението на здравеопазването, банковото, застрахователното или осигурителното дело. (3) Длъжността по ал. 1 се заема въз основа на конкурс, проведен по реда на Кодекса на труда. от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, а като фактически – протокол с номер Е112-04-456/02.06.2025г. на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на искания за издаване на разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2).

Процесуалните правила също са спазени.

При издаване на административния акт обаче е допуснато нарушение на материалния закон.

В дадения случай правото за получаване на обезщетение произтича от чл. 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004 и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, съгласно който разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата членка по местоживеене се дава, когато: въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице, и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.

Според настоящият съдебен състав процесният казус не може да се разглежда отделно от цялата история на заболяването и проведеното лечение на жалбоподателя Верански.

Както бе посочено при изясняване на фактическата обстановка, лицето е било диагностицирано с локално авансирал орофарингеален карцином на основата на езика, вляво.

Поради ненавременни медицински мерки в България, Верански бил принуден да потърси лечение в чужбина.

Въпреки отказа на Управителя на НЗОК да даде предварително разрешение за провеждане на планово лечение извън-държавата членка по пребиваване на пациента, с Решение на Административен съд - Пловдив, последвано от Решение на ВАС, отказът бил отменен, като било дадено съответното разрешение.

След проведеното лечение, чрез комбинирана лъчехимиотерапия Верански започнал да се чувства по-добре.

Именно този резултат и невъзможността лицето да получи адекватни грижи в България, са довели до желанието му да извърши последващите действия - контролно проследяване, панендоскопия, КТ - изследване, лаборатория, патология, отново в същата клиника.

Видно от изпратеното писмо до доц.

Д-р П.

С., управител на НЗОК, от Експертния съвет по УНГ към МЗ, клиничното проследяване се прави с цел контрол върху болестта, отчитане ефекта на проведеното лечение - хирургично, лъчетерапевтично, химиотерапевтично, постигане качество на живот и дефинитивно оздравяване.

Следователно, становището, което съдебният състав споделя, е че клиничното проследяване е част от цялото медицинско лечение на заболяването на жалбоподателя, доколкото целта на всяко лечение е пълното оздравяване на организма или поне превенция и контрол на последващо влошаване.

Именно с цел проследяване на възстановяването на пациента и поради необходимостта от контрол върху болестта е абсолютно закономерно да се извършват подобни дейности и то именно от медицинските професионалисти в клиниката, в която е била проведена процедурата по лъчехимиотерапия.

Следва да се обърне внимание и на самите мотиви в атакувания административен акт.

Административният орган е посочил, че пациентът е лекуван в болница “Шарите” в Германия, като са дадени препоръки за контролно проследяване с образни изследвания и амбулаторно лечение.

Към днешна дата отново се налага да се извърши контролно проследяване на пациента.

Т.е. “контролното проследяване” е препоръка за пълноценното провеждане на цялостното лечение, поради което не може да се разглежда като отделна интервенция въз основа на ново заболяване или да е в резултат на новонастъпил факт.

Вярно е, че доктор В. - член на ЕС по УНГ болести, заключва, че клиничното проследяване може да се извърши в България, но в звисимост от заключението на онкокомитета да се прецени за ново кандидатстване за лечение в чужбина.

Т.е. самият специалист допуска, че може да има възможност да се наложи ново кандидастване за лечение в чужбина.

Съдът намира, че дори да бъдат извършени действия на контролно проследяване в България, при неблагоприятни резултати, това би довело до необосновано забавяне на лечението на пациента и би поставило под въпрос пълноценното му провеждане.

Нещо повече.

Това забавяне би застрашило живота на пациента, което е недопустимо.

Д.

Д. - също член на ЕС на УНГ болести е посочил, че не счита тези изследвания на контролно лечение да бъдат извършени в чужбина, освен ако не би следвало да са част от цялостна процдура с последващи интервенции, която не би могла да бъде извършена в България.

Като извод от това становище, съдът намира, че панендоскопията, КТ-изследването, лаборатория и патология са контролни дейности, но са част от цялостната процедура по лечение на пациента Верански.

От историята на заболяването на пациента става ясно, че в България лицето не е получило необходимата и навременна грижа, като единствено действията на лекарите в Германия са спасили живота му.

Именно поради това, че контролните дейности представляват част от цалата процедура на лечение, неправилно органът е приел, че не е налице изискването на разпоредбата на чл. 20 от Регламент 883/2004 на Европейски парламент и на Съвета от 29.04.2004г. за координация на системите за социална сигурност.

Вярно е, че текущото здравословно състояние на Верански е стабилизирано, но лечението не е довършено.

Изисква се то да бъде проведено в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка.

Именно поради това следва да се изоложи отново, че доктор В. е посочила, че ако контролните дейности се извършат в България, но се установи влошаване на здравословното състояние на пациента, то следва да се извърши ново кандидастване за лечение в чужбина.

Това повторно кандидастване би довело до невъзможност Верански да получи лечение в срок, оправдан от медицинска гледна точка.

Дори минималната възможност да се провали пълноценното провеждане на лечението на пациента, поради необосновано забавяне, противоречи и на целта на закона.

Всяко здравноосигурено лице има право да получи адекватна, навременна, подходяща и щадяща медицинска грижа.

Такава може да бъде получена и следва да бъде дадена от болница “Шарите” в Германия, като по този начин се гарантира продължаване на адекватното и в крайна сметка положително лечение на жалбоподателя.

Съдът намира жалбата за основателна.

Налиц са условията на закона за предоставяне на разрешение за провеждане на планово лечение в чужбина.

Атакуваният административен акт следва да бъде отменен.

С оглед изхода на спора в полза на жалбоподателя се дължат разноски за заплатена държавна такса и адвокатско възнаграждение в размер на 1010,00 лв. или 516,40 евро.

С оглед на изложеното, съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Решение с номер РД-Е112-107 от 06.06.2025г., издадено от Управител на НЗОК - София, с което е отказано провеждане на планово лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване (контролно проследяване, вкл. панендоскопия, КТ-изследване, лаборатория, патология) на здравноосигуреното лице Б.

Г.

В., [ЕГН], планирано да се осъщество в Университетска болница “Шарите” - гр.

Берлин, Германия, съгласно представена оферта и план за лечение.

ВРЪЩА по компетентност преписката на административния орган за ново произнасяне по подаденото Заявление за издаване на разрешение за планирано лечение извън държавата по пребиваване/осигуряване, с номер Е112-02-20 от 29.04.2025г.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на Б.

Г.

В., [ЕГН], сумата от 516,40 евро (петстотин и шестнадесет евро и четиридесет евроцента), сбор на сторените разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба, подадена в 14-дневен срок от получаването му от страните, пред Върховен административен съд.

Съдия :

Източник:

Оригинален файл (Ключова дума: нзок)