Решение № 7832 по адм. д. № 2915/2023 г. на Административен съд Пловдив

РЕШЕНИЕ № 7832 Пловдив, 11.09.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пловдив - XXIX Състав, в съдебно заседание на осми юли две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия :

ПЛАМЕН ТАНЕВ При секретар ТАНЯ ЗЛАТЕВА като разгледа докладваното от съдия ПЛАМЕН ТАНЕВ административно дело № 2915 / 2023 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по реда на чл. 145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр.

Пловдив, [улица], представлявано от проф. д-р К.

Д. - Изпълнителен директор, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с № РД-28-216 от 09.11.2023г. на Директора на РЗОК-Пловдив, с която е разпоредено възстановяване на сумата в общ размер на 525,00 лв., получена без правно основание.

В жалбата се излагат съображения, че обжалваната писмена покана е неправилна и незаконосъобразна, издадена при съществени нарушения на процесуалните правила и неспазване на материалния закон.

Възразява се, че при издаване на писмената покана ответният орган не е обсъдил подаденото писмено становище и неправилно е отразено в поканата, че не е постъпило възражение срещу протокола за неоснователно получени суми.

Твърди се, че незаконосъобразно е разширен обхватът на проверката, определен със Заповед № РД-1880/20.09.2023 г. на Директора на РЗОК - Пловдив, като се счита, че лекарите- контрольори нямат правомощия да проверяват друг Национален рамков договор (НРД) освен НРД от 2020 г., а в случая оказаната медицинска помощ е била по Клинична пътека (КП) №12 към НРДМД от 2006г.

Излагат се доводи, че незаконосъобразно административният орган се е позовал на разпоредбата на параграф 9 от ПЗР на НРД МД за 2023-2025 г., която разпоредба се отнася само за НРД от 2020г., а не за предходни нарушения.

Прави се възражение, че вземането за сумата, получена през 2008г., е погасено поради изтичане на давността.

Иска се отмяна на писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, № РД-28-216 от 09.11.2023г. на Директора на РЗОК-Пловдив и присъждане на направените разноски.

Ответникът по жалбата – Директор на РЗОК – Пловдив, чрез процесуалния си представител, юриск.

И., е на становище, че жалбата е неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена.

Моли за оставяне в сила на обжалваната писмена покана и за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Съображения в защита са изложени в представен по делото отговор на жалба и представена писмена защита.

В хода на производството са събрани писмени доказателства и след анализ и оценката им, съдът прие за установено следното:

От фактическа страна по делото е установено, че между страните е сключен Договор № 161331 от 25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.181).

Във връзка с писмо с изх. № 35-16-1061 от 10.08.2023г. на Директора на РЗОК - Пловдив за представяне на информация относно реално оказана медицинска услуга на Н.

А. (л.31), от В.

А. е представен анкетен лист за проведено лечение на дъщеря й Н.

Н.

А., в който е посочено, че не е извършено болнично лечение в УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД през 2008 г. по КП №12. (л.30).

Със Заповед № РД-25-1880 от 20.09.2023г., издадена от Директора на РЗОК - Пловдив, е възложено извършването на проверка от 20.09.2023г. до 04.10.2023г. включително, на изпълнител на медицинска помощ (ИМП) - лечебно заведение:

УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД, със задача по изпълнение на индивидуален договор: № 161331/25.02.2020г. и всички допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК.

Вид и обхват на проверката: извънпланова, тематична, самостоятелна.

Задача на проверката:

Изясняване на факти и обстоятелства, относно изпратен анкетен лист с вх. № 35-16-1061/29.08.2023 г.

Проверяван период: от м. януари 2008 г. до м. декември 2008 г. вкл.

Проверката е възложена да се извърши от: д-р М.

Г.

Д.-Г. - контрольор в РЗОК – Пловдив и д-р Г.

Н.

К. - контрольор в РЗОК – Пловдив.(л.33).

Във връзка с назначената проверка със Заповед № РД-25-1880 от 20.09.2023г., е постъпило Становище от УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД с изх. № 4079 от 03.10.2023г., в което е отразено, че е констатирана явна техническа грешка при записване на ЕГН в болничната информационна система.

Описано е, че в УМБАЛ "Свети Георги" ИЗ № 50409 през 2008 г., за периода от 04.09.2008 г. до 09.09.2008 г., е лекувана Ж.

А.

К. (понастоящем Ж.

Е.

М.) с [ЕГН], като лице с [ЕГН] не е хоспитализирано в лечебното заведение.

Посочено е също, че грешката започва още от насочването - в направлението за хоспитализация, издадено от ДКЦ 2-Пловдив, д-р И.

М., детето също е с грешен ЕГН, и подобен тип грешка, започнала от насочването, е невъзможно да се установи от приемащото лечебно заведение за болнична помощ, предвид това, че през 2008г. все още не е била въведена системата за регистрация на хоспитализации и дехоспитализации, а отчитането към НЗОК е било с CPW-екселски файл. (л.47).

В хода на проверката е констатирано от лекарите-контрольори, че е налице неизпълнение на изискванията на чл.192, ал.2, т.5 (6) от НРД между НЗОК, БЛС и ССБ за 2006 година във връзка с § 9 от ПЗР на НРД за МД за 2023-2025 г.

КП №12 „Наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система с начало в детска възраст (от 0-18 год.), засягащи ЦНС” с ИЗ № 50409/2008 на Ж.

А.

К. /04.09.2008г. - 09.09.2008г./ в рамките на отчетен период месец 09.2008г. на ЗОЛ Ж.

А.

К. на 2 г. 01 м. 27дни.

Установено в хода на проверката е, че в история на заболяването (И3) № 50409/2008 липсват приложени изискуемите изследвания:

КТ, МРТ и генетични изследвания.

Прието е, че поради неспазване на изискванията на чл.192, ал.2, т.5 (б) от НРД между НЗОК, БЛС и ССБ за 2006 година във връзка с § 9 от ПЗР на НРД за МД за 2023-2025 г., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.За от 330, стойността на КП №12,,Наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система с начало в детска възраст (от 0-18 год.), засягащи ЦНС” за ИЗ№50409/2008/04.09.2008г.-09.09.2008г./ следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума.

Посочено е, че отчетените дейности по КП, които подлежат на възстановяване, са както следва:

КП №12 „Наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система с начало в детската възраст (от 0-18 год.), засягащи ЦНС”, за ИЗ №50409/2008 /04.09.2008г.- 09.09.2008г./, на стойност 525.00 лв.

Констатациите са описани подробно в Протокол №РД-25-1880-1/04.10.2023г. и в Протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ №РД-25-1880-2/04.10.2023г (ПНПС), съгласно които подлежащата сума за възстановяване от УМБАЛ "Свети Георги“ ЕАД е в размер на 525, 00 лева. (л.16, л.20).

На 04.10.2023г. е съставен „Съвместен протокол за установяване на липси“ от длъжностните лица-лекари контрольори, извършили проверката, в който е отразено, че до приключване на проверката ИМП-УМБАЛ "Свети Георги“ ЕАД не е представил ИЗ № 50409/2008/04.09.2008г.-09.09.2008г./ КТ на главен мозък, МРТ на главен мозък и генетични изследвания, изискуеми от КП №12 „Наследствени и дегенеративни заболявания на нервната система с начало в детска възраст(от 0-18год.), засягащи ЦНС“ (л.25).

От страна на дружеството е представено становище против констатациите в протокола от 04.10.2023 г., като по отношение на констатациите в ПНПС са изложени възражения, че се касае за техническа грешка, а не за отчетена и неизвършена медицинска дейност.

Възражения са изложени и в посока незаконосъобразно разширяване на обхвата на проверката, посочена в заповедта за възлагане на проверката във връзка с Анкетен лист от В.

А. за отчетена хоспитализация в периода 04.09.2008г.-09.09.2008г.

Посочено е също, че незаконосъобразно е прието, че не са спазени изискванията на НРД от 2020г. и не са съобразени действащите към 2008г. нормативни актове и индивидуален договор.

Направено е възражение и за изтекла давност на вземането от 525,00 лв. (л.7).

Относно възражението е изготвен Доклад с вх. № 8356(4)/ 16.10.2023г. от И.

И.-Н. клиника по педиатрия в УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, в който е описано, че КП №12 е изпълнена и заплатена правомерно.

Според посоченото в доклада описаните в алгоритъма на КП 12 образни, генетични, метаболитни изследвания при пациенти с умствена изостаналост се извършват по преценка съгласно данните от соматичен, неврологичен статус и други изследвания, като не всички от тях са задължителни при всички лекувани по тази КП.

Посочено е също, че ИЗ е отчетена преди 15 години, поради което следва да се счита за погасена по давност (л.9).

Въз основа на констатациите в ПНПС е издадена и оспорената Писмена покана с изх. № РД-28-216 от 09.11.2023г. на Директора на РЗОК-Пловдив за възстановяване на сумата в общ размер на 525,00 лв., получена без правно основание.

В хода на съдебното производство с молба с вх. № 24812 от 11.12.2023 г. от ответника са представени писмени доказателства по опис (л.172 и сл.).

Приета за сведение е разпечатка на КП № 12.

В хода на съдебното производство е прието заключение по допусната съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещо лице със специалност "Хирургия“ и „Правно регулиране в здравеопазването“.

Заключението е прието в съдебно заседание, проведено на 08.07.2025г., с възражение от процесуалния представител на ответника по отношение на квалификацията на вещото лице.

В отговор на поставените въпроси вещото лице е изследвало документите по административната преписка и е дало заключение, че лечебно-диагностичният алгоритъм е изпълнен.

Според заключението на експерта са извършени необходимия брой от две диагностични и две терапевтични/оперативни процедури съгласно кодове на основни процедури по МКБ-9КМ.

Посочено от ВЛ е, че изпълнението на КТ, МРТ и генетичните изследвания не е посочено като изрично изискване за завършена клинична пътека.

Направено е уточнение в с.з. на 08.07.2025 г., че е съобразена КП №12 за периода на лечение с изискванията за КП №12 към 2008г.

По същество:

Съдебният контрол за законосъобразност е изрично предвиден способ за защита срещу издадена по реда на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО писмена покана за възстановяване на получени суми – чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, като срокът за сезирането на съда в случая е спазен – 14-дневен по чл. 149, ал. 1Чл. 149. ⚖️ Практика (34) (1) Административните актове могат да се оспорят в 14-дневен срок от съобщаването им. (2) (Изм. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 03.09.2025 г.) Мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие може да се оспори в двумесечен срок от изтичането на срока, в който административният орган е бил длъжен да се произнесе. (3) Когато актът, мълчаливият отказ или мълчаливото съгласие са били оспорени по административен ред, срокът по ал. 1, съответно по ал. 2, започва да тече от съобщението, че по-горестоящият административен орган се е произнесъл с решение, а ако органът не се е произнесъл - от крайната дата, на която е следвало да се произнесе. (4) Когато прокурорът не е участвал в административното производство, той може да оспори акта до един месец от издаването му. (5) Административните актове могат да се оспорят с искане за обявяване на нищожността им без ограничение във времето. Форма и съдържание на жалбата и протеста АПК вр. чл. 76а, ал. 4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, считан от съобщаването на поканата.

Поканата изхожда от компетентния по закона орган – Директора на РЗОК - Пловдив, съгласно чл. 76а, ал. 3Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, и е издадена след провеждането на особеното производство по чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО – след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... ЗЗО, завършила със протокол за неоснователно получените суми, връчен на изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, който е упражнил правото си на възражение по чл. 76а, ал. 2Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, което е разгледано от административния орган.

Самата покана е мотивирана с изложените в съдържанието й съображения за прилагането на разпоредбата на чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, както и с констатации от извършената на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД медицинска проверка, за която е издаден протоколът за неоснователно получени суми от 04.10.2023г. и въз основа на ПНПС е издадена самата покана – с идентични фактически и правни основания за възстановяване на посочените в поканата суми.

Във връзка с компетентността на лекарите-контрольори, извършили проверката, са представени диплома и заповеди № 7 от 31.03.2021г. и № ЧР-3 от 17.02.2023г. (л. 178 и сл.) Основанието за издаване на оспорената писмена покана е разпоредбата на чл. 76аЧл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО, с оглед установените при извършената медицинска проверка несъответствия при изпълнението на посочените КП с изискванията по НРД 2020-2022 г. за МД.

По същество, с оглед основанието за възникване на вземането на НЗОК към лечебното заведение за възстановяване на посочените в поканата суми, жалбата е основателна.

ЗЗО урежда здравното осигуряване в Република България, а то е дейност по набирането на средства от задължителни здравноосигурителни вноски, определени със закон, осъществявано от Националния осигурителен институт (НОИ), тяхното управление и разходване за здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси.

Лечебното заведение-жалбоподател оспорва в цялост издадената писмена покана, като навежда възражения, както по отношение на материалния закон и процесуалните правила, така и се прави възражение за изтекла давност.

Съгласно чл. 76а, ал. 1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Законът не дава дефиниция кога липсва правно основание, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД.

Когато се касае до процесуални норми, се прилагат тези норми, които действат към момента на извършване на съответното процесуално действие.

Според т. 441 от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК, контролът по изпълнение на регулативните стандарти за третото и четвъртото тримесечие на 2008 г. се осъществява по реда на глава двадесета и двадесет и първа от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006), като за целта се извършва проверка и за резултатите от нея, освен финансов протокол, се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана по реда на производството по чл. 233 и сл. от НРД 2006.

Предмет на спора е налице ли е нарушение на чл. 192, ал.2, т.5 б. „б“ от НРД между НЗОК, БЛС и ССБ за 2006 г. и следва ли да бъде възстановена получената сума в размер на 525,00 лв. по изпълнение на Договор № 161331 от 25.02.2020г. и всички допълнителни споразумения към него.

Същевременно в заповедта за назначаване на проверката е определен период: от м. януари 2008 г. до м. декември 2008 г. вкл.

Съгласно чл. 192, ал. 2, т. 5 от НРД 2006г.

Клиничната пътека се състои от следните основни компоненти: индикации за хоспитализация и лечение, включващи: лечебен алгоритъм.

Неясно на какво основание решаващият орган е приел, че през период на лечение, осъществено през 2008 г., са нарушени нормите на Договора с ИМП от 2020г.

В случая са основателни и възраженията на лечебното заведение-жалбоподател в посока, че посочената в обжалваната писмена покана разпоредба на §9 ПЗР на НРД за МД за 2023-2025г., съгласно която в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31 август 2023 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ, се прилагат глобите и санкциите, предвидени за съответното нарушение в ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., като се спазва процедурата за осъществяване на контрол по ЗЗО и този НРД, се отнася за нарушения, извършени през периода на действие на НРД 2020-2022 г. и няма как да се обвърже с евентуално нарушение, извършено през 2008г.

При издаване на обжалваната покана Директорът на РЗОК Пловдив не само не се съобразил с действащите разпоредби на НРД към момента на извършване на нарушението, а изцяло незаконосъобразно е приел, че е налице нарушение на действащ към 2020 г. договор с изпълнител на медицински дейности.

Нещо повече нито в ПНПС, нито в обжалваната покана, нито по преписката се съдържат данни за сключен договор с ИМП към 2008г., включително и дали предмет на този договор е КП № 12.

От друга страна изводите на лекарите-контрольори при РЗОК Пловдив за неспазване на изискванията за завършена клинична пътека са изцяло опровергани от заключението на ВЛ по приетата СМЕ, съгласно което са извършени необходимият брой от две диагностични и две терапевтични/оперативни процедури, съгласно кодове на основни процедури по МКБ-9КМ.

Изпълнението на КТ, МРТ и генетичните изследвания не е посочено като изрично изискване за завършена клинична пътека.

В писмената покана е посочено, че не е спазено изискването на чл. 192, ал. 2, т. 5 б „б“ от НРД от 2006 г., съгласно която разпоредба клиничната пътека се състои от следните основни компоненти:
5. индикации за хоспитализация и лечение, включващи: б) лечебен алгоритъм.

Съгласно § 1, т. 8 от ДР на НРД от 2006г. по смисъла на НРД 2006 "Завършена клинична пътека" е 8.
1. за хирургична клинична пътека, когато e извършенa основната хирургическа процедура, спазен е минимален болничен престой, посочен в съответната клинична пътека, където се изисква като задължителен и предвидените следоперативни грижи; 8.
2. за терапевтична клинична пътека, когато са извършени предвидените в нея основни лечебни и диагностични процедури и е спазен минимален болничен престой, посочен в съответната клинична пътека, където се изисква като задължителен.

Относно наведените в жалбата възражения за погасяване на задълженията по давност следва да се посочи, че вземанията на НЗОК, произтичащи от неоснователно изплатени суми при превишение на регулативните стандарти са публичноправни и за тях са приложими правилата за давността, регламентирани в ДОПК.

В чл. 171, ал.1 ДОПК е предвидена обща петгодишна давност за публичните вземания, която започва да тече от първи януари на годината, следваща годината, през която задължението е следвало да се плати.

Като се отчете спецификата на правоотношенията между НЗОК и ИМП, както и на задължението за възстановяване на сумите, изплатени в превишение, то се налага извода, че началният момент, от който започва да тече давността е първи януари на годината, следваща годината, през която е извършено недължимото плащане и през която за НЗОК, чрез РЗОК, е възникнало правото да претендира възстановяване на тази сума.

Предвид това, давността за плащанията, извършени през 2008г. е започнала да тече от 01.01.2009 г.

Петгодишният давностен срок по чл. 171, ал. 1 ДОПК е изтекъл на 01.01.2014 г.

В случая проверката по чл. 72, ал. 2Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... ЗЗО е назначена със заповед № РД-25-1880 от 20.09.2023 г., т. е. повече от 9 години след изтичане на предвидения давностен срок.

Съгласно чл. 172, ал.1, т.1 ДОПК давността спира със започването на производство за установяване на публичните задължения и затова при възлагането на проверката давността не е спряла и е била изтекла към момента на издаването на писмената покана - на 09.11.2023 г.

По изложените съображения оспорената писмена покана е незаконосъобразна, поради което следва да бъде отменена изцяло.

При този изход на делото на жалбоподателя се дължат сторените разноски, които се претендират в размер на 50 лева – заплатена държавна такса, 723,84 лв.- депозит за вещо лице и 300,00 лева – адвокатско възнаграждение.

Процесуалния представител на жалбоподателя е направил своевременно искане за заплащане на разноски, но не е представил договор за правна помощ и списък за разноски, а доказателства за платено адвокатско възнаграждение са представени едва с писмената защита.

В този смисъл следва да се съобрази тълкувателно решение № 6/2012 по тълкувателно дело № 6 по описа за 2012 г. на Общото събрание на Гражданска и Търговска колегия, в което е посочено, че само когато е доказано извършването на разноски в производството, те могат да се присъдят по правилата на чл. 78Чл. 78. ⚖️ Практика (171) Когато е присъдено обезщетение, принудителното изпълнение на наказателното постановление се допуска по искане на лицето, което има право на обезщетение по реда на чл. 418 от Гражданския процесуален кодекс." 2. В чл. 83е, ал. 1 думите "чл. 97, ал. 4" се заменят с "чл. 124, ал. 5". 12. В Закона за банковата несъстоятелност (обн., ДВ, бр. 92 от 2002 г.; изм., бр. 67 от 2003 г., бр. 36 от 2004 г., бр. 31 и 105 от 2005 г., бр. 30, 34 и 59 от 2006 г.) се правят следните изменения: 1. Член 16 се изменя така: "Обжалване на решенията ГПК.

В договора за правна помощ следва да бъде указан видът на плащане, освен когато по силата на нормативен акт е задължително заплащането да се осъществи по определен начин - например по банков път.

Тогава, както и в случаите, при които е договорено такова заплащане, то следва да бъде документално установено със съответните банкови документи, удостоверяващи плащането.

Когато възнаграждението е заплатено в брой, този факт следва да бъде отразен в договора за правна помощ, а самият договор да е приложен по делото.

В този случай той има характер на разписка, с която се удостоверява, че страната не само е договорила, но и заплатила адвокатското възнаграждение.

В конкретния случай, в хода на съдебното производство от процесуалния представител на жалбоподателя е представено само пълномощно за процесуално представително (л.296), не е представен нито договор за правна помощ с уговорено възнаграждение, нито доказателства за платено адвокатско възнаграждение.

На следващо място следва да се съобрази, че във фазата на устните състезания заявяването на нови искания, твърдения и събирането на доказателства вече е приключило.

До приключване на устните състезания се стига, когато страните са изчерпили всички съображения, които желаят съдът да вземе предвид при постановяване на решението.

След тази фаза на процеса съдът постановява своя съдебен акт, а страните вече не могат валидно да осъществяват процесуални действия, дължими и свързани с фази на производството, които са приключили.

Следователно те не могат да въвеждат нови искания, нито да ангажират нови доказателства, дори и те да са във връзка с поддържаното им становище по време на процеса.

В този смисъл не следва да се приеме, че представената фактура за платено адвокатско възнаграждение, приложена към писмената защита, която писмена защита е представена след приключване на устните състезания, е доказателство, което съдът следва да вземе предвид при постановяване на решението.

Представянето на писмена защита, така както е установено с чл. 149, ал. 3Чл. 149. ⚖️ Практика (23) (1) След събиране на доказателствата съдът отново приканва страните към спогодба. Ако спогодба не се постигне, съдът дава ход на устните състезания. (2) Когато делото е разяснено, съдът обявява устните състезания за приключени и посочва деня, в който ще обяви решението. (3) При фактическа и правна сложност на делото по искане на някоя от страните съдът може да определи подходящ срок за представяне на писмени защити. Писмените защити се представят с преписи според броя на страните. Протокол от заседанието ГПК, не може да бъде разбирано разширително, т.е. да бъде възможност за връщане на приключила вече фаза на процеса - тази, в която могат валидно да бъдат правени искания, с които се сезира съда, респективно да бъдат представяни доказателства, спрямо които противната страна не може да ангажира становище.

Следователно с писмената защита не могат да бъдат предявени процесуално валидно искания за присъждане на разноски, съответно за техния размер.

Ето защо

ответникът следва да бъде осъден да заплати на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД сумата от 50,00 лева – заплатена държавна такса и 723,84 лв.- депозит за вещо лице, или общо сумата от 773,84 лева, за които разноски са представени доказателства до приключване на устните състезания.

С оглед така изложените мотиви, съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД-28-216 от 09.11.2023г. на Директора на РЗОК-Пловдив.

ОСЪЖДА НЗОК – София да заплати на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр.

Пловдив, [улица], представлявано от д-р К.

Д.-изпълнителен директор, сумата от 773,84 (седемстотин седемдесет и три лева и 84 ст.) лева, разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщението на страните, чрез касационна жалба.

Съдия :

Източник:

Оригинален файл (Ключова дума: мбал)