Решение № 3683 по адм. д. № 20247050702991/2024 г. на Административен съд - Варна

РЕШЕНИЕ № 3683 Варна , 01.04.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Варна - XXIV състав, в съдебно заседание на десети март две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : БОРИСЛАВ МИЛАЧКОВ При секретар НИНА АТАНАСОВА като разгледа докладваното от съдия БОРИСЛАВ МИЛАЧКОВ административно дело № 20247050702991 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.76а,ал.4Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО във вр. с чл.145Чл. 145. ⚖️ Практика (6) (1) Административните актове могат да се оспорват пред съда по отношение на тяхната законосъобразност. (2) На оспорване подлежат: 1. първоначалният индивидуален административен акт, включително отказът да се издаде такъв акт; 2. (изм. - ДВ, бр. 39 от 2011 г.) решението на по-горестоящия административен орган, с който е изменен актът по т. 1 или е отменен и въпросът е решен по същество; 3. решенията по искания за издаване на документи от значение за признаване, упражняване или погасяване на права или задължения. (3) Административните актове могат да бъдат оспорени изцяло или в отделни техни части. Основания за оспорване и следващите от АПК. Образувано е по жалба на УМБАЛ "Света Марина" ЕАД, ЕИК 103562052, чрез процесуален представител срещу Писмена покана №РД-11-1879/7/18.11.2024 г. на Директора на РЗОК - Варна, с която се иска възстановяване на суми получени без правно основание по КП №265.1 за ИЗ №80939/08/2024 и ИЗ №81032/08/2024 г. в общ размер на 1001.92 лв. В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт поради несъответствието му със закона, както и поради противоречие с КРБ. Твърди се, че след като е установено, че медицинските дейности са извършени, сумите получени за тях не са без правно основание. Претендира се и липса на виновно поведение у дружеството, тъй като липсва физическа и фактическа възможност за лечебните заведения да извършат проверка за предходни хоспитализации на лицето, а същевременно при наличие на предпоставки за хоспитализация, ИБП няма право да откаже същата. Посочва се и, че след обявяването за противоконституционна на разпоредбата на чл.55а, ал.2Чл. 55а. ⚖️ Практика (41) (1) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 18.12.2009 г., отм. - ДВ, бр. 60 от 2012 г., в сила от 07.08.2012 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г., доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., предишен текст на чл. 55а - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. (2) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., обявена за противоконституционна с РКС № 6 от 2024 г. - ДВ, бр. 36 от 2024 г.) Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. от ЗЗО, всички разпоредби на ЗЗО и НРД, определящи лимити за предоставяне на медицинска помощ следва да се считат за противоконституционни, респективно за незаконосъобрацни. Въз основа на изложеното се иска отмяна на оспорената покана, което се поддържа и в съдебно заседание от пълномощника – юрисконсулт А., включително с искане за заплащане на разноските по делото.

Ответникът Директорът на РЗОК-Варна,чрез пълномощника – Й. изразява становище за отхвърляне на жалбата като неоснователна и претендира заплащане на юрисконсултско възнаграждение. В пледоарията се признава, че лечебното заведение е изпълнило задълженията си от медицинска гледна точка и е спазило изискванията на КП, но се поддържа тезата, че правилното прилагане на НРД изключва извършване на плащане за втората хоспитализация, тъй като според него НЗОК заплаща само едно лечение годишно по посочените КП. Настоящият съдебен състав, като анализира доказателствата и съобрази доводите на страните, приема за установено следното: УМБАЛ „Св. Марина” ЕАД по силата на сключен с НЗОК индивидуален договор № 030811/13.10.2023 г., се е задължила да извършва здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки, подробно разписани в съответните договорни клаузи. Със Заповед № РД-11-1879/11.10.2024 г., директорът на РЗОК- Варна е разпоредил на основание чл.72, ал.3Чл. 72. ⚖️ Практика (257) (1) (Изм. - ДВ, бр. 107 от 2002 г., доп. - ДВ, бр. 38 от 2004 г., изм. - ДВ, бр. 62 от 2010 г., в сила от 10.08.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2010 г., изм. - ДВ, бр. 35 от 2014 г., изм. - ДВ, бр. 12 от 2015 г.) Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност. (2) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., доп. - ДВ, бр. 107 от 2014 г., в сила от 01.01.2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.) Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. (4) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При извършване на проверките по ал. 3 могат да присъстват експерти на съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, които не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Експертите предоставят писмени становища, които са неразделна част от протокола по чл. 74, ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Служителите на НЗОК по а... от ЗЗО извършване на планова, тематична, първична, самостоятелна медицинска проверка на УМБАЛ „Света Марина” ЕАД за БМП относно контрол по изпълнение на договора в съответствие с НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г. За проверяващи са определени д-р Д. Д. и М. В. – контрольори в отдел ДКБМП. Проверката е извършена в периода от 16.10.2024 г. до 01.11.2024 г. и е приключила със съставянето на Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-1879/2/01.11.2024 г., който е връчен на 04.11.2024 г. на изпълнителния директор на болницата. В т.1 от протокола е направена констатация, че УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ "СВЕТА МАРИНА" ЕАД е отчела в ежедневния електронен отчет хоспитализация в периода 30.07.2024 г. - 06.08.2024 г. на ЗОЛ с ИЗ № 80939/08/2024 по КП № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно - двигателен апарат“ от Приложение № 17 към НРД за МД за 2023-2025г., с основна диагноза „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“, МКБ Z50.8, с придружаващи заболявания „Контрактура на става - други (гръбначен стълб, ребра, шия, череп, глава, тяло)“, МКБ М24.58 и „Други спондилози с радикулопатия - множествено засягане на гръбначния стълб“, МКБ М47.20. За същия пациент, „НСБФТР‘ ЕАД София е отчела хоспитализация по същата КП №265.1 с ИЗ № 474/03/2024, в периода 23.02.2024 г. - 01.03.2024 г., с диагнози - „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“, МКБ Z50.8 и „Контрактура на става - мишница“, МКБ М24.52. Хоспитализацията на ЗОЛ с ИЗ № 80939/08/2024 на УМБАЛ "СВЕТА МАРИНА" ЕАД в периода от 30.07.2024 г. до 06.08.2024 г. по КП № 265.1 се явява повторна в рамките на действие на НРД за МД 2023-2025г. за календарната 2024 година и е отчетена с диагнози, за които НЗОК заплаща една хоспитализация годишно. В т. 2 от протокола е направена констатация, че 1.2. УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ "СВЕТА МАРИНА" ЕАД е отчела в ежедневния електронен отчет хоспитализация в периода 14.08.2024 г. - 21.08.2024 г. на ЗОЛ с ИЗ № 81032/08/2024 по КП № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно - двигателен апарат“ от Приложение № 17 към НРД за МД за 2023-2025г., с основна диагноза „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“, МКБ Z50.8, с придружаващи заболявания „Контрактура на става - други (гръбначен стълб, ребра, шия, череп, глава, тяло)“, МКБ М24.58 и „Увреждане на междупрешленните дискове в шийния отдел с радикулопатия “, МКБ М50.1. За същия пациент, „МБАЛ - Варна“ към ВМА е отчела хоспитализация по същата КП № 265.1 с ИЗ № 1184/02/2024 за периода 15.02.2024 г. - 22.02.2024 г., с диагнози „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“, МКБ Z50.8 и „Серонегативен ревматоиден артрит - множествена локализация“, МКБ М06.00. Хоспитализацията на ЗОЛ с ИЗ № 81032/08/2024 на УМБАЛ "СВЕТА МАРИНА" ЕАД в периода 14.08.2024 г. - 21.08.2024 г. по КП № 265.1 се явява повторна в рамките на действие на НРД за МД 2023-2025г. за календарната 2024 година и е отчетена с диагнози, за които НЗОК заплаща една хоспитализация годишно. В протокола е посочено, че НЗОК е заплатила отчетената дейност по посочените ИЗ №№80939/08/2024 и 81032/08/2024. Прието е, че горното е в противоречие с чл. 376, ал. 2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023- 2025г., където е посочено, че НЗОК заплаща за срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, отчетена по КП № 257 - 265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните ДЛА на посочените КП и УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД следва да възстанови заплатените суми по посочените ИЗ в размер на 500,96 лв., за всяко от тях или общо 1001,92 лв. Срещу протокола е депозирано възражение от 08.11.2024 г., което дори не е обсъдено от директора на РЗОК – Варна, който е издал на основание чл.76а, ал.1Чл. 76а. ⚖️ Практика (114) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (3) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. (4) Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от ЗЗО писмена покана № РД-11-1879/7/18.11.2024 г. за възстановяване от УМБАЛ „Св. Марина” ЕАД на получената без основание сума в размер на 1001,92 лв. Поканата е връчена на УМБАЛ „Св. Марина” ЕАД на 19.11.2024 г., след което подадената до АС-Варна жалба е приета в РЗОК-Варна с вх.№ РД-11-1879/8/02.12.2024 г.

При така установената фактическа обстановка,

съдът прави следните изводи: Жалбата е процесуално допустима като подадена в срок от надлежна страна, срещу подлежащ на съдебен контрол ИАА, по отношение на който е налице правен интерес от оспорването му. Разгледана по същество жалбата е основателна. Съгласно чл. 376, ал. 2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023- 2025г., НЗОК заплаща за срока на календарната година една хоспитализация на ЗОЛ, отчетена по КП № 257 - 265 включително, с изключение на предвидените случаи в съответните ДЛА на посочените КП. В случая няма спор по делото, че КП № 265.1 не предвижда изключение от посоченото правило. Същевременно не е спорен факта за липсата на констатации за лечение извършено и при двете хоспитализации в противоречие с изискванията на клиничните пътеки. В случая спорът не е по фактите, а е такъв по правото. На първо място,

съдът намира, че сумите, които УМБАЛ “Св. Марина” ЕАД е получило не са без основание, както твърди административният орган. Видно от доказателствата по делото, сумите са заплатени след като лечебното заведение е извършило предписаните в КП №265.1 медицински дейности, което дава основание на съда да приеме, че основанието въз основа на които са получени сумите е именно оказаната болнична помощ. Обстоятелството, че в чл.376, ал.2 от НРД за МД е посочено, че НЗОК заплаща само една хоспитализация на ЗОЛ в рамките на една календарна година по посочената КП, не следва да се отнася автоматично в тежест на лечебното заведение извършило втората хоспитализация. От една страна нито в ЗЗО нито в НРД е вменено задължение на лечебните заведения да извършват проверка дали ЗОЛ вече е било хоспитализирано по КП за която се налага хоспитализация. От друга страна, на съда е служебно известно, че липсва и възможност за такава проверка, тъй като лечебните заведения нямат осигурен достъп до налична база данни, където да извършат такава проверка. Липсват и

мотиви на административния орган, защо приема, че средствата заплатени за втората хоспитализация са заплатени без правно основание, а не тези за първата хоспитализация. В НРД е записано, че НЗОК заплаща само една хоспитализация в рамките на една календарна година, а не само първата хоспитализация. В този смисъл

съдът намира, че органа е длъжен да изложи

мотиви, защо приема, че сумите по първата хоспитализация са платени с основание, а по втората не. Възприетият от органа подход плащането да се обосновава изцяло, само и единствено „според поредността“ и така да се заплаща винаги първата хоспитализация, деклариран и като утвърдена практика е изцяло формалистичен и като такъв следва да бъде игнориран в полза на добрата медицинска практика и в защита на гарантираното правото на достъп до здравеопазване. Тълкуването на разпоредбите от административния орган следва да е в смисъл как да бъдат приложени нормите, регулиращи процеса на оказване на болнична помощ, а не в смисъл как да не бъдат заплатени, което има за последици отказ от предоставяне на такава, каквато не е целта на закона. В този смисъл е и трайната съдебна практика. Предвид приетия по спора краен правен резултат и своевременно направеното от процесуалния представител на оспорващото лечебно заведение искане за присъждане на разноски,

съдът намира същото за основателно и ще следва да се присъдят такива на основание чл.143,ал.1Чл. 143. ⚖️ Практика (69) (1) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Когато съдът отмени обжалвания административен акт или отказа да бъде издаден административен акт, или установи незаконосъобразност по чл. 193, ал. 2, държавните такси, разноските по производството и възнаграждението за един адвокат, ако подателят на жалбата е имал такъв, се възстановяват от бюджета на органа, издал отменения акт или отказ. (2) (Доп. - ДВ, бр. 63 от 2025 г., в сила от 05.08.2025 г.) Подателят на жалбата има право на разноски по ал. 1 и при прекратяване на делото поради оттегляне на оспорения от него административен акт, както и поради отмяна, изменение или допълнение на акта по реда на от АПК в общ размер на 250 лв.,от които 50 лв. платена държавна такса и 200 лв. юрисконсултско възнаграждение.

Мотивиран от горното,

съдът Р Е Ш И: ОТМЕНЯ Писмена покана №РД-11-1879/7/18.11.2024 г. на Директора на РЗОК - Варна, с която се иска от УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД, ЕИК 103562052, възстановяване на суми получени без правно основание по КП №265.1 за ИЗ №80939/08/2024 и ИЗ №81032/08/2024 г. в общ размер на 1001.92 лв. ОСЪЖДА РЗОК - Варна да заплати на УМБАЛ „Св. Марина “ ЕАД гр. Варна, ЕИК 103562052, сумата от 250 (двеста и петдесет) лв., представляваща разноски по делото. Решението подлежи обжалване на Върховния

административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: мбал)