Решение № 2356 по адм. д. № 20247040702173/2024 г. на Административен съд Бургас

РЕШЕНИЕ № 2356 Бургас , 13.03.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - IX-ти състав, в съдебно заседание на двадесет и седми февруари две хиляди двадесет и пета година в състав: Съдия : ПАВЛИНА СТОЙЧЕВА При секретар ИЛИЯНА ГЕОРГИЕВА като разгледа докладваното от съдия ПАВЛИНА СТОЙЧЕВА административно дело № 20247040702173 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на по чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл.76, ал.5Чл. 76. ⚖️ Практика (183) (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., нов - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. (2) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването и се прави от директора на съответната РЗОК. (3) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) В случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. (4) (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., изм. - ДВ, бр. 39 от 2024 г., в сила от 01.05.2024 г.) В случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. (5) (Предишна ал. 3 - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Съдът е сезиран с жалба, подадена от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, гр.Бургас, против Заповед за налагане на санкции № РД-25-734/25.05.2023г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса -Бургас, в частта по т.1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, и т.7, с която, поради нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, чл.280 и чл.292, б.“б“ и б."а“ от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и на основание чл.414, ал.3 от същия НРД, на лечебното заведение са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на 200лв. за всяко едно от нарушенията.

Жалбоподателят оспорва заповедта като незаконосъобразна, с твърдения за издаването й в противоречие с материално-правните разпоредби и несъответствие с целите на закона. Твърди, че лечението по КП № 207, проведено по отношение на пациентите, посочени в заповедта от т.1 до т.6, е в съответствие с изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм за тази клинична пътека, а по отношение на случая по т.7 възразява относно извода за отсъствие на индикации за хоспитализиране на пациента. Иска се отмяна на издадената заповед и присъждане на разноските по делото. В съдебно заседание

жалбоподателят се представлява от юрисконсулт, който поддържа жалбата на сочените в нея основания, както и се позовава на допуснати съществени процесуални нарушения поради неспазена арбитражна процедура.

Ответникът - директор на РЗОК-Бургас, чрез процесуалния си представител, оспорва основателността на жалбата, като отрича да са били допуснати процесуални нарушения, претендира възнаграждение. Настоящото разглеждане на спора е в хипотезата на чл.222, ал.2, т.1Чл. 222. ⚖️ Практика (40) (1 ) Когато отмени решението, Върховният административен съд решава делото по същество. (2) Върховният административен съд връща делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд, когато: 1. установи съществено нарушение на съдопроизводствените правила; 2. трябва да се установят факти, за които събирането на писмени доказателства не е достатъчно. Окончателност на касационното решение от АПК, след като по реда на инстанционния съдебен контрол Върховният

административен съд е постановил Решение № 12715/22.11.2024г. по адм.дело № 8044/2024г., с което е отменено Решение № 3896/23.05.2024г. по адм.дело № 1081/2023г. на

Административен съд Бургас и е върнал делото за ново разглеждане. Данните от административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-224/20.02.2023г., директорът на РЗОК - Бургас е разпоредил извършване на проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, с предмет - контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020г. и ЗЗО по отношение на дейностите през м.януари 2023г. Резултатите от извършената проверка са обективирани в съставен Протокол № 233/24.03.2023г., видно от който описани са следните констатации: 1. Здравноосигурено лице с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 17.01.2023г. до 20.01.2023г., с оплаквания от болка в областта на кръста след падане. Изготвена е ИЗ № 1141, като пациентката е лекувана е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 31/19.01.2023г. Извадка: „ ... Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво L4/5 билатералис. През тях се въведе невролитично вещество... „. Направен е извод, че в така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е и установена, поради което е прието, че не е спазено изискването на т. ІІ.2 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв. 2. Здравноосигурено лице с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 03.01.2023г. до 06.01.2023г., като при постъпването пациентката е с оплаквания от болка в областта на кръста след физическо натоварване. Изготвена е ИЗ № 74, лекувана е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 4/05.01.2023г. Извадка: „ Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво L4/5 билатералис. През тях се въведе невролитично вещество...“. Посочено е, че в така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е установена, поради което е прието, че не е спазено изискването на т. II.2 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв. 3. Здравноосигурено лице с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 03.01.2023г. до 06.01.2023г. с оплаквания от болка в областта на кръста след физическо натоварване. Изготвена е ИЗ № 91, лекувано е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин”, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 3/03.01.2023г. Извадка: „… Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво L4/5 двустранно. През тях се въведе невролитично вещество…“. Посочено е в протокола, че в така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е установена, поради което е прието, че не е спазено изискването на т. ІІ.2 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв. 4. Здравноосигурено лице с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 11.01.2023г. до 17.01.2023г., с оплаквания от болка в гръднопоясен отдел на гръбначния стълб след травма. Изготвена е ИЗ № 716, лекувано е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма по класически начин“, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на гръдната част на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 25/16.01.2023г. Извадка: „…Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво Тх10 билатералис. През тях се въведе невролитично вещество .“ Аналогично е посочено, че в така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е установена, поради което отново е прието, че не е спазено изискването на т. II.2 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв. 5. Здравноосигурено лице с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 11.01.2023г. до 15.01.2023г., с оплаквания от болка в гръднопоясен отдел на гръбначния стълб след травма. Изготвена е ИЗ № 719, лекувано е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“ с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 25/16.01.2023г. Извадка: „…Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво L4 билатералис. През тях се въведе невролитично вещество…“. Също е посочено, че в така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е установена, поради което е прието, че не е спазено изискването на т. ІІ.2 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв. 6. Здравноосигурено лице с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 09.01.2023г. до 12.01.2023г., с оплаквания в гръднопоясен отдел на гръбначния стълб след травма. Изготвена е ИЗ № 508, лекувано е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 14/11.01.2023г. Извадка: „ ... Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво L4/5 билатералис. През тях се въведе невролитично вещество“ . Посочено е, че в така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е установена, поради което отново е прието, че не е спазено изискването на т. II.2 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв. При изброените пациенти е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ — неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 207. Посочено е, че съгласно т. ІІ.2. Диагностично лечебен алгоритъм на КП № 207, който е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, при пациентите с краниоцеребрална лезия се провежда лечение – специфично, оперативно, консервативно или неспецифично, като са изброени отделните дейности по различните видове лечения. Отбелязано е, че тези лечения касаят пациенти, диагностицирани с краниоцеребрална лезия, каквато не е била констатирана при изброените здравноосигурени лица. 7. Здравноосигурено лице с [ЕГН] е хоспитализирано от 16.01.2023г. - 18.01.2023г. с ИЗ № 1095 по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявалия”, с окончателна диагноза: Илеус паралитикус. Прието е, че съгласно изискванията на т. II.3 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 197, диагнозата субилеус/илеус се поставя след образно изследване (обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография и др.) Видно от медицинската документация на ИЗ № 1095, на 16.01.2023г. и на 18.01.2023г. са извършени ехографски изследвания на коремни органи и ретроперитонеум, и двете с резултат: Нормална ехограма на коремни органи. На 16.01.2023г. е назначена и проведена обзорна рентгенография на корем с резултат: без ХАС от чревен произход, без пневмоперитонеум. Посочено е, че резултатите от проведените образни изследвания не потвърждават диагнозата Илеус паралитикус и съответно не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 197, поради недоказана окончателна диагноза. Констатациите от т.1 до т.6 са квалифицирани като нарушение по чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., а по т.7 - нарушение по чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. Съставеният протокол от проверката № 232/24.03.2023г. е връчен на представител на дружеството на 03.04.2023г. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, съдържащ същите фактически констатации, № 344/24.03.2023г., като сумите са определени в общ размер от 21416,60лв. Връчен е също на дата 03.04.2023г. Против протокола за неоснователно получени суми

жалбоподателят подал възражение с вх.№ 29-02-481/07.04.2023г. По възражението е изготвено становище № 02/259-100/27.04.2023г. на началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас, видно от което, посочено е, че нарушенията по неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм и неспазени индикации за хоспитализация, са безспорно доказани, поради което заплатените суми следва да бъдат възстановени като неоснователно получени. При тези фактически данни и на основание чл.54, ал.8, чл. 74, ал.5Чл. 74. ⚖️ Практика (91) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби. (3) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. (4) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. от ЗЗО, чл.422, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. е издадена процесната Заповед № РД-25-734/25.05.2023г. от директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас. В нейните

мотиви са възпроизведени фактическите констатации от съставения протокол за извършената проверка, като всяко едно от първите шест нарушения е квалифицирано като такова по чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., а последното по т.7 е квалифицирано като нарушение на по чл.55, ал.2, т.2 и т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. За всяко едно от нарушенията, на основание чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., е определена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лв. Заповедта е законосъобразна. Законът за здравното осигуряване регламентира две хипотези, в които проверката по чл.73, респ. чл.74, ал.2 от закона може да приключи със заповед за налагане на санкция. Първата е тази по чл.74, ал.5Чл. 74. ⚖️ Практика (91) (1) (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., отм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) (2) (Доп. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Контролните органи по чл. 72, ал. 2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби. (3) (Изм. - ДВ, бр. 76 от 2005 г., в сила от 01.01.2007 г., изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. (4) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) Лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3. (5) (Нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. от ЗЗО и е приложима когато с констативния протокол се установят нарушения, но проверяваното лице не подаде писмено становище по него или подаде такова, но без възражения по констатациите, тогава съответния административен орган издава заповед, с която налага санкция. Втората хипотеза е тази по чл.76, ал.2 от закона, при която лицето е подало становище против констатациите и е проведена арбитражна процедура, при която арбитражната комисия е потвърдила констатациите или не е била сформирана комисия, в който случай органът издава

мотивирана заповед за налагане на санкция. Съставянето на протокол за неоснователно получени суми също е възможно в две хипотези – първата е по чл.76а от закона, когато изпълнителят на медицинската помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушения по закона или НРД, в който случай проверката приключва с издаването на писмена покана за възстановяване на сумите, а втората хипотеза е по чл.76б от закона, в който случай получените суми без правно основание са свързани с констатирани нарушения на закона или НРД и производството отново приключва с писмена покана за възстановяване на сумите, но след влизане в сила на заповедта за налагане на санкции. Отнесено към настоящия случай, видно е, че директорът на РЗОК Бургас е процедирал в първата хипотеза на чл.74, ал.5 от закона, посочен и в титулната част на заповедта, като е приел, че

жалбоподателят не е дал писмено становище по алинея 4 на правната норма, поради което е пристъпил към издаване на заповедта за налагане на санкции без провеждане на арбитражна процедура. Това се потвърждава и от становището на представляващия го юрисконсулт – л.254 гръб, видно от което не е изпратено писмо до РК на БЛС поради липса на становище по констативния протокол № 232/24.03.2023г. По делото също не е налично такова становище, нито

жалбоподателят твърди да го е направил. В жалбата изрично посочва, че е подал възражение против протокола за неоснователно получени суми, това възражение е приложено по делото, изрично е отбелязано, че се подава против протокол за неоснователно получени суми № 344/24.03.2023г., поради което

съдът не счете за необходимо да изиска от жалбоподателя уточнение дали това възражение следва да се отнесе към констатациите за нарушения, т.е. към констативния протокол. Вярно е, че протоколът за неоснователно получени суми съдържа същите фактически констатации, но е вярно също, че лицето може да даде становище както по констативния протокол, така и възражения по протокола за неоснователно получени суми. В случая то е упражнило само една от двете възможности и няма основание посредством последващи уточнения в хода на съдебния процес да изяснява против кой от двата протокола всъщност е възразил. По същество съставянето на протокол за неоснователно получени суми стои извън процедурата по налагане на санкция и той е приложим само в процедурите, завършващи с писмена покана. Протоколът за неоснователно получени суми би произвел ефект едва в производството по чл.76бЧл. 76б. ⚖️ Практика (51) (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., изм. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) (1) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) Когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. (2) (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г.) В случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. от ЗЗО след влизане в сила на настоящата заповед за налагане на санкции и в този смисъл този протокол не е част от настоящата административна процедура. При тези съображения, след като

жалбоподателят не е дал становище по констативния протокол, административният орган не дължи провеждане на арбитражна процедура, а подаденото възражение против протокола за неоснователно получени суми не може да се приравни на възражение против констативния протокол по пътя на уточняване в съдебното производство и на това основание, алтернативно, да се иска от административния орган да е спазил процедурата по издаване на

мотивирана заповед в случай на несформиране на арбитражна комисия. За решаването на делото по същество

съдът се позовава на назначените по делото съдебно-медицински експертизи. Становището на експертът-неврохирург е, че прилагането на невролитично вещество или т.нар. химична невролиза е метод за повлияване на болкови синдроми. Терминът краниоцеребрална лезия включва формации от туморен и нетуморен произход, ангажиращи череп, мозъчни обвивки и мозък, което представляват на практика само първите 3 индикации посочени в клиничната пътека, а останалите четири са малформации /напр. краниосиностози, енцефалоцеле/, епилепсия /не е задължително да има лезия/, болеви синдроми /включва невралгия от черепно-мозъчни и периферни нерви също без да е задължително да има лезия/, хиперкинетични разстройства. Вещото лице счита, че клинична пътека № 207 си противоречи по отношение на индикациите за прием и оперативно лечение и съответно диагностично-лечебния алгоритъм, при който е посочено единствено краниоцеребрална лезия. Според него могат да се лекуват пациенти с болкови синдром, тъй като има посочени съответни оперативни кодове за оперативните процедури включително и за периферни нерви. В алгоритъма е посочена единствено краниоцеребрална лезия, а в индикациите за хоспитализация по клиничната пътека са включени по широк кръг от заболявания и състояния. При изслушване в съдебно заседание уточнява, че по КП № 207 освен „Краниоцеребрална лезия“ има 7 индикации, като само първите три включват строго краниоцеребрални лезии, като съдови малформации, аневризми, тумори, паразитни кисти, артериовенозни малформации. Тези заболявания обхващат черепа, обвивката на мозъка и мозъка и се водят краниоцеребрални лезии, но освен тях има още 4 индикации по същата клинична пътека, вкл. болеви синдроми - това са невралгии, черепно-мозъчни и перифернонервните невралгии. От историята на заболяванията на пациентите се установяват заболявания на периферните нерви, които са включени в индикациите за хоспитализация по тази КП, като по последните четири индикации не е задължително въобще да имат краниоцеребрална лезия, нито при хиперкинетичните разстройства в мозъка, нито при епилепсията. Само болевите синдроми включват черепно-мозъчни нерви, които инервират невралгии в областта на черепно-мозъчните нерви, инервиращи главата и периферните нерви, които инервират останалата част от тялото и крайниците. Наличен бил код за оперативна процедура и с това си противоречи, понеже има код за тригеминус, който е черепно-мозъчен, за периферни нерви има отделен код 04.2. Следователно, по пътя на логиката, не може да се лекуват такива болеви синдроми, периферни нерви, въпреки че клиничната пътека е крайно необходима. С прилагането на невролитично вещество целта е обезболяване, а не лекуване на болката. Индикацията за хоспитализация е болевия синдром. В конкретния случай диагнозите „Травма на нервните коренчета на лумбу-сакралния отдел на гръбначния стълб“, не следва да се прилага КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, тъй като в заглавието й е описано неиндицирани от травми. За болеви синдром има индикации за хоспитализация, тъй като всички шестима пациенти имат дегенеративни проблеми на гръбначния стълб, поради което една травма, дори и лека, като усукване, вдигане на тежко, може да обостри един хроничен дегенеративен процес. Тогава това е индикация за хоспитализация по тази КП, тъй като травмата е повод да се влоши дегенеративното заболяване. Вещото лице посочва, че не е задължително да има краниоцеребрална лезия, тъй като има кодове, които описват периферна невралгия, по периферни нерви, на следващо място в диагностично-лечебния алгоритъм, ако се говори само и единствено за краниоцеребрална лезия, останалите 4 индикации, където може да няма такава, означава, че не могат да се лекуват такива пациенти. Освен болевия синдром не може да се лекува паркинсон, епилептични огнища, тригеминална невралгия на главата, при така изброените също не било задължително да има краниоцеребрална лезия, били идиопатични. Според вещото лице имало противоречие, защото не можело да има индикация за едно нещо, а после да няма диагностично-лечебен алгоритъм за същото нещо, а да има само за тумор. Ако се съобразявали с алгоритъма следвало да се лекува само краниотомия /отваряне на черепа/, което не е в резултат на травма. Краниоцеребрална лезия представлявала формации от някакъв съдов, туморен или нетуморен произход, затова имало индикации, в които не е задължително да има краниоцеребрална лезия и те пак са в мозъка, в главния мозък, както и е предвиден код за периферен нерв, а периферният нерв не включва главата, което не би следвало да е там, ако се следва заглавието на клиничната пътека. В клиничната пътека е посочен код 04.2, който включва: коренче, плексус, нерв, ствол на нерв. Посочва също, че КП № 207 била променена и прилагането на невролитично вещество, радиоаблация и криоаблация и т.н. не може да се използва вече. Тези кодове сега се използвали при операция и декомпресия на нерв. Допълнителната експертиза касае констатациите по т.7 от заповедта. Вещото лице по нея посочва, че по И3 №1095 резултатите от образното изследване по КП № 197 не доказват окончателната диагноза "Илеус паралитикус". При прегледа на пациентката, тя е приета с коремна болка в долните коремни отдели, с работна диагноза „Съмнение за остър апендицит". Експертът посочва, че водеща е коремната болка, която е индикация за хоспитализация по тази клинична пътека, но след направените изследвания, поради липсата на индикации за оперативно лечение, пациентката не е оперирана и е следвало да бъде изписана по КП № 197 - Консервативно лечение на остри коремни заболявания. При преглед на диагнозите по клиничната пътека вещото лице констатира, че най-близка до състоянието на детето е диагнозата „Паралитичен илеус", тъй като другите налични са съвсем неподходящи, като според него това е причината за вписване на тази диагноза като окончателна. При изслушване в съдебно заседание потвърждава, че от рентгенографията няма данни за хидроаерични сенки, което е рентгенологичният критерий за диагнозата илеус. В голямата си част от тези случаи причина е спазми на червата, но това не е посочено като индикация за хоспитализация или като диагноза, по която може да бъде изписан пациентът. Спастичният илеус не е част от диагнозите по тази клинична пътека. По КП № 111 „Диагностика и лечение на остри внезапни възникнали състояние в детската възраст“, към която има код за лечение на други и неуточнени болки в корема – колика, но тя е за педиатрично отделение, а когато детето е лекувано на едно място никой не желае да си сложи подписа под графата „лекуващ лекар“. Спорът по делото е съответства ли поставената диагноза и проведенето лечение на предпоставките заложени в диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 207, както и налице ли са били индикациите за хоспитализация по КП № 197. Прилагането на основните процедури, предвидени в съответната клинична пътека, следва да се тълкува като се отчита целта на създаването и функционирането на съответната клинична пътека. В настоящия случай КП № 207 е озаглавена „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, т.е. всички процедури, описани в нея следва да са свързани с краниотомия. Действително, сред кодове на описаните основни процедури е наличен код 18292-00 – Прилагане на невролитик в друг периферен нерв, но тази процедура може да бъде изпълнена само ако е необходима при краниотомия, неиндицирана от травма и лечението се осъществява по класически начин. Друго тълкуване би означавало, че ако този код е наличен в която и да е КП, независимо какво заболяване се лекува с нея и независимо че диагнозата на пациента не съответства на предвиденото заболяване по клиничната пътека, ще може да се приложи визираната процедура. В подкрепа на този извод следва да се посочи, че този код 18292-00 – Прилагане на невролитик в друг периферен нерв е наличен напр. и в КП № 206. Диагностично-лечебния алгоритъм, който е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, включва специфично лечение, като са посочени оперативното и консервативното лечение, представляващо специфично лечение при болни с краниоцеребрална лезия. В настоящия случай нито едно от лицата не е диагностицирано с краниоцеребрална лезия, като снемането на анамнезата включва оплаквания, свързани с болки в кръста, с последвала окончателната диагноза „Травма на нервните коренчета на лумбосакралния/гръдния отдел на гръбначния стълб“, като в нито един момент от лечението оплакванията не са водили до необходимост за отнасяне на здравословното състояние на пациента към основната дейност по тази клинична пътека – краниотомия – хирургическа операция за отстраняване на част от костта на черепа за осигуряване достъп до мозъка. Съгласно разпоредбата на чл.280 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. изпълнителят на болнична медицинска помощ е длъжен в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Видно от разпоредбата на чл.292, т.6, б.б) от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. клиничните пътеки се състоят от индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Конкретно диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. В настоящия случай лечението на пациентите по първите шест точки от заповедта е проведено по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, като в алгоритъма е предвидено лечение на краниоцеребрална лезия, но поради недиагностициране на такава при нито един от пациентите, то алгоритъмът не е спазен и неправилно е извършена основна процедура с код 18292.00 по тази клинична пътека. Становището на вещото лице е, че индикацията за хоспитализация е болевия синдром, което съответства на оплакванията на шестимата пациенти, но в конкретния случай при поставени диагнози „Травма на нервните коренчета на лумбу-сакралния отдел на гръбначния стълб“, не следва да се прилага КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“. Въпреки че според него не е задължително да има краниоцеребрална лезия, тъй като има кодове, които описват периферна невралгия и ако в диагностично-лечебния алгоритъм се говори само и единствено за краниоцеребрална лезия, по останалите четири индикации, където е възможно да няма такава, означава, че не могат да се лекуват такива пациенти,

съдът не кредитира заключението в тази негова част, тъй като в заложения алгоритъм ясно е посочено, че по него се лекува краниоцеребрална лезия и ако се прегледа специфичното лечение ще се установи, че то е свързано с лечението на това заболяване, а не с лечение на периферни нерви. При наличните по делото данни, както и липсата на доказателства за диагностицирана краниоцеребрална лезия при посочените пациенти, диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 207 е нарушен. Съответно, налице е констатираното нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Съгласно разпоредбата на чл.414, ал.3 от НРД МД 2020-2022г., посочена като основание за налагане на санкцията, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2, т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, чл.292, т.6, б.б) от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. В случая финансовата неустойка е правилно определена като е наложен минималният размер за всяко от нарушенията от т.1 до т.6 в размер на 200лв. В частта по т.7 от заповедта спорът е относно спазването на индикациите за хоспитализация. Посочено е, че здравноосигуреното лице е лекувано по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявалия”, с окончателна диагноза: Илеус паралитикус, като история на заболяването се установява, че на 16.01.2023г. и на 18.01.2023г. са били извършени ехографски изследвания на коремни органи и ретроперитонеум, и двете с резултат: Нормална ехограма на коремни органи, като на 16.01.2023г. е назначена и проведена обзорна рентгенография на корем с резултат: без ХАС от чревен произход, без пневмоперитонеум, вследствие на което е направен извод, че резултатите от проведените образни изследвания не потвърждават окончателната диагноза. При тези фактически данни е прието, че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 197, тъй като съгласно изискванията на т.II.3 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 197, диагнозата субилеус/илеус се поставя след образно изследване (обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография и др.), което е извършено, но не потвърждава окончателната диагноза. Назначената в тази част експертиза по делото установява, че от образното изследване не се потвърждава диагнозата Илеус паралитикус, тъй като няма данни за хидроаерични сенки, което е рентгенологичният критерий за диагнозата илеус. Вещото лице отбелязва, че съответстващата клинична пътека, доколкото не е изяснен произхода на коремната болка при приема, е КП № 111. При тези доказателства се налага изводът, че образното изследване, което е задължително по алгоритъма, не доказва диагнозата „Илеус паралитикус“, която е индикация за хоспитализация по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявалия”. Съгласно разпоредбата на чл.280 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. изпълнителят на болнична медицинска помощ е длъжен в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. В разпоредбата на чл.292, т.6, б.а) от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. е посочено, че клиничните пътеки се състоят от индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Конкретно индикациите за хоспитализация включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация и в този смисъл констатираното нарушение е доказано. Съгласно разпоредбите на чл.414, ал.3 от НРД МД 2020-2022г., посочена като основание за налагане на санкцията, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2, т.3Чл. 55. ⚖️ Практика (190) (Изм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) (1) (Изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 01.01.2016 г., изм. - ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) Приетите по реда на чл. 54 национални рамкови договори, съответно анексите към тях влизат в сила от 1 януари на следващата календарна година. (2) Националните рамкови договори съдържат: 1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45 ; 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2; 3а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2; 3б. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г.) изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване"; 3в. (нова - ДВ, бр. 13 от 2023 г., в сила от 07.02.2023 г., изм. - ДВ, бр. 106 от 2023 г., в сила от 01.01.2024 г.) методика за финансиране осигуряването на медицински персонал във: а) лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, с изключение на лечебните заведения по чл. 106а, ал. 5б от Закона за лечебните заведения; б) лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а; 4. (доп. - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 11.12.2018 г.) критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2, включително конкретни индикатори за оценка на качеството на лечението на пациентите; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 6а. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) условията и реда за контрол по изпълнението на договорите; 6б. (нова - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) санкции при неизпълнение на договора; 7. други въпроси от значение за здравното осигуряване. (3) Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за: 1. минимален брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична помощ; 2. условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК; 3. (изм. - ДВ, бр. 48 о... от ЗЗО, във вр. с чл.280, във вр. с чл.292, т.6, б.а) от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. В случая финансовата неустойка е правилно определена като е наложен минималният размер от 200лв. На основание изложените

мотиви жалбата следва да се отхвърли като неоснователна, като съобразно този изход на делото в полза на ответната страна следва да се присъдят разноски в размер на 200лв. за всички съдебни инстанции.

Така

мотивиран и на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК,

Административен съд Бургас, 9-и състав,

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, гр.Бургас, против Заповед за налагане на санкции № РД-25-734/25.05.2023г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса -Бургас, в обжалваните части по т.1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, и т.7 от заповедта. ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, гр.Бургас, бул.“Стефан Стамболов“ № 3, с ЕИК 10224111, да ЗАПЛАТИ на Районна здравноосигурителна каса гр.Бургас, парк „Езеро“, сумата от 200лв. разноски по делото. Решението може да се обжалва пред Върховния

административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. Съдия :

Източник: Оригинален файл (Ключова дума: болница)