- Страни: Физическо лице (жалбоподател, осигурено лице с ниски доходи, търсещо лечение) срещу Компетентна институция по социална сигурност/здравеопазване (вероятно Национална здравноосигурителна каса - НЗОК)
- Предмет на спора: Оспорване на отказ за издаване на разрешение за получаване на лечение (дълбока мозъчна стимулация) в друга държава членка съгласно Регламент № 883/2004 г.
- Ключови моменти:
- Актът е издаден от компетентен орган, в предписаната форма и без съществени процесуални нарушения.
- Установено е нарушение на материалния закон – неправилно тълкуване и прилагане на чл. 20, пар. 2 от Регламент № 883/2004 г.
- Съдът приема, че макар лечението да е налично в България и да се покрива от НЗОК, то не може да бъде предоставено своевременно на жалбоподателя поради финансова невъзможност да заплати необходимия имплант (около 40 000 лв.).
- Тази финансова бариера се приравнява на липса на своевременна достъпност на лечението в държавата членка по местопребиваване, съгласно тълкуването на Съда на ЕС (Решение по дело № С-173/2009 г.).
- Решение: ОТМЕНЯ оспорения административен акт (отказа за разрешение) като незаконосъобразен поради нарушение на материалния закон.
РЕШЕНИЕ № 5773/31.08.2016 АД №1060/2015 АССГ
⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "С оглед на изложените мотиви, след извършване на проверка за законосъобразността на оспорвания акт по всички основания на чл.146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, съдът приема, че атакуваното решение е издадено от компетентен орган, в предписаната от закона форма, без съществено нарушение на производствените правил..." "⚖️ ПРЕДМЕТ НА СПОРА / МОТИВИ "С оглед на изложените мотиви, след извършване на проверка за законосъобразността на оспорвания акт по всички основания на чл.146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, съдът приема, че атакуваното решение е издадено от компетентен орган, в предписаната от закона форма, без съществено нарушение на производствените правила, но при нарушение на материа..." "С оглед на изложените мотиви, след извършване на проверка за законосъобразността на оспорвания акт по всички основания на чл.146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, съдът приема, че атакуваното решение е издадено от компетентен орган, в предписаната от закона форма, без съществено нарушение на производствените правила, но при нарушение на материалния закон."
РЕШЕНИЕ № 5773 от 31.08.2016г., АССГ, II-ро отд, 35 състав, адм. дело № 1060/2015г и за да се произнесе взе предвид следното:
При горната безспорна фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:
В чл. 20, пар. 2 от Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност, е предвидено, че осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешението се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.
От предвидените в тази разпоредба условия за издаване на разрешението за получаване на лечение в друга държава членка, е безспорно изпълненото на първото условие – лечението чрез дълбока мозъчна стимулация е сред обезщетенията, които се покриват от Националната здравноосигурителна каса - по клинична пътека № 200. Според съда обаче изпълненото на второто условие се установява от съвкупния анализ на събраните доказателства и тълкуването на приложимите правни норми.
Във връзка с тълкуването на разпоредбата на чл. 20, пар. 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004 г. следва да се вземе предвид и решението по дело № С-173/2009 г. на Съда на Европейския съюз, постановено по повод преюдициално запитване във връзка с тълкуването на чл. 22, пар. 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. на Съвета за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността. Този регламент е отменен със сега действащия Регламент № 883/2004 г., съгласно чл. 90, пар. 1 от последния. Съгласно чл. 91, пар. 2 от Регламент № 883/2004 г., този регламент се прилага от датата на влизане в сила на регламента по прилагането, т.е. от 01.05.2010 г., когато е влязъл в сила Регламент № 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета за установяване на процедурата за прилагане на Регламент №883/2004 г. Доколкото съдържанието на цитираните разпоредби от отменения и сега действащия регламент, в обсъжданите части /чл. 22, пар. 2, ал. 2 от Регламент №1408/71 г. и чл. 20, пар. 2, ал. 2 от Регламент № 883/2014 г./ е идентично, тълкуването, което е дадено от Съда в посочено решение, е приложимо в пълна мяра.
В т. 65 от решението по дело № С-173/2009 г. на С. е посочено, че според вече установената практика на съда, член 22, пар. 2, втора алинея от регламент № 1408/71 трябва да се тълкува в смисъл, че не може да се откаже посоченото в тази разпоредба разрешение, когато първото условие на разпоредбата е изпълнено и в държавата членка, на чиято територия пребивава съответното лице, не може своевременно да бъде получено идентично или еднакво ефикасно лечение. В т. 66 от решението е посочено, че когато преценява дали в държавата членка по местопребиваване може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на искането за разрешение и евентуално интензивността на страданията или естеството на увреждането на пациента, което би могло например да препятства или прекомерно да затруднява упражняването на професионална дейност, но и историята на заболяването му.
В т. 68 – 72 от решението е обсъден и въпросът на запитващата юрисдикция дали, когато лечението на конкретното заболяване се покрива от НЗОК, следва да се презумира, че то може да бъде предоставено в България. По този въпрос Съдът е дал отговор, че не може да се отхвърли молбата за разрешение, когато в държавата членка по местопребиваване не може своевременно да бъде получено идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, като това следва да се проверява във всеки отделен случай. Приел е също, че прилагането на посочената презумпция не само би довело до ограничаване на обхвата на чл. 22, пар. 2, втора алинея от Регламент № 1408/71, но и би създало пречка за свободното предоставяне на услуги в сектора на здравеопазването – пречка, която не може да бъде обоснована с императивни съображения от обществен интерес /свързани с риск от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално и здравно осигуряване/.
Следователно, преценката за изпълнението на второто от условията по чл. 20, пар. 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004, който текст е идентичен по съдържание с чл. 22, пар. 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71, включва отговор на въпросите дали в държавата членка по местопребиваване се предоставя идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, както и дали това лечение може да бъде получено своевременно в тази държава. Наред с това, обстоятелствата, които следва да бъдат взети предвид при тази преценка, не са изброени изчерпателно от Съда, а тъкмо обратното – посочено е, преценката следва да се прави при всеки отделен случай /т. 71 от решението/, както и че компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай /т. 66/.
В конкретния случай по делото е установено, че в България се предоставя идентично лечение на това, което се предлага в другата държава членка и за което се иска издаването на разрешение и в този смисъл, ако и когато това лечение бъде проведено в България, то ще е със същата ефикасност, като предлаганото лечение в другата държава. Същественият проблем с предоставянето на лечението в България обаче е свързан с невъзможността това лечение да бъде предоставено своевременно, тъй като предоставянето на лечението е обусловено от финансовата възможността на лицето да заплати разходите по закупуването на импланта, който се прилага при дълбоката мозъчна стимулация. Заплащането на импланта, който е на стойност около 20 000 евро / 40 000 лева/, на практика създава непреодолима или трудно преодолима пречка за лицето да получи лечението изобщо. Както бе посочено жалбоподателят е с доходи от социална помощ за инвалидност и ниска заплата, общо в размер около 600лв., който е многократно под стойността на този имплант, поради което е невъзможно да осигури заплащането му с лични средства.
Ако, след предприемане на определени действия и съответни усилия /например, за получаване на заеми от институции или лица, намиране на дарители и други подобни/, лицето все пак успее да осигури необходимите средства за закупуването на импланта, своевременността на провеждане на лечението е поставена под въпрос, тъй като не може предварително да е известно колко дълъг период от време ще е необходим на лицето, за да си осигури тези средства. Отделно от това стои въпросът, че през периода, през който се търсят средствата, е вероятно здравословното състояние на лицето да се вложи /поради липсата на адекватно лечение/, което от своя страна поставя под съмнение преценката относно еднаквата ефикасност на лечението.
Предвид горното, съдът счита, че административният орган е направил формален извод, че лечението може да бъде получено своевременно в България, без да отчете обстоятелството, че предоставянето на това лечение е обусловено от самостоятелно закупуване от лицето на импланта,чиято стойност значително надвишава тази на самото лечение и която предвид стандарта на живот в страната, е труднопостижима, а с оглед конкретните доходи на лицето – направо непосилна. Всъщност, предвид конкретните обстоятелства по случая, логиката, по която са формирани изводите както на административния орган, така и на съда, представлява прилагане на презумпцията, че когато лечението се предоставя в България и то се покрива от НЗОК, от това следва, че то може да бъде предоставено в България. Възможността за прилагане на такава презумпция обаче е изключена от Съда на Европейския съд в решението по дело № С-173/2009 г., като в т. 4 от диспозитива на това решение изрично е посочено, че чл. 22, пар. 2 ал. 2 от Регламент № 1408/71 не допуска при прилагането на тази разпоредба компетентните по молбата за предварително разрешение национални органи да презумират, че ако болничното лечение е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на тази държавата членка по местопребиваване, то може да бъде предоставено в тази държава членка.
По изложените съображения, настоящият съдебен състав намира, че в случая са изпълнени и двете условия, предвидени в чл. 20, пар. 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004г. за издаване на предварително разрешение за лечение в друга държава със средства, заплащани от НЗОК. Изводите в обратния смисъл, направени от административния орган са при неправилно тълкуване и приложение на материалния закон. В горния смисъл са мотивите и в постановено от Върховния административен съд решение при сходен казус- Решение № 9196 от 03.08.2015 г. по а.д. № 5157 / 2015 г. на ВАС, шесто отделение.
С оглед на изложените мотиви, след извършване на проверка за законосъобразността на оспорвания административен акт по всички основания на чл.146Чл. 146. ⚖️ Практика (382) (2) Съдът обявява нищожността на акта, дори да липсва искане за това. (3) Нищожност може да се обяви и след изтичане на срока по чл. 149, ал. 1 - 3. (4) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) (5) (Нова - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г., отм. - ДВ, бр. 15 от 2021 г.) Съдебен контрол и оперативна самостоятелност от АПК, съдът приема, че атакуваното решение е издадено от компетентен орган, в предписаната от закона форма, без съществено нарушение на производствените правила, но при нарушение на материалния закон. Обжалваното решение следва да бъде отменено като неправилно, а преписката да бъде върната на органа за издаване на исканото разрешение за заплащане на обезщетението за лечение в друга държава членка за сметка на НЗОК - формуляр S2.
При този изход на спора жалбоподателят има право на разноски, каквито са своевременно поискани от адв. Н., съответно доказани в размер на 10 лева държавна такса и 400 лв. адвокатско възнаграждение.
Водим от горното и на основание чл.172, ал.2Чл. 172. ⚖️ Практика (104) (1) Съдът постановява решение в едномесечен срок от заседанието, в което е приключило разглеждането на делото. (2 ) Съдът може да обяви нищожността на оспорения административен акт, да го отмени изцяло или отчасти, да го измени или да отхвърли оспорването. (3) Когато бъдат отменени мълчалив отказ или мълчаливо съгласие, смятат се за отменени и изричните такива, последвали преди решението за отмяна. (4) В решението се посочват имената на страните, освен когато то има действие по отношение на всички. Съдържание на решението от АПК, Административен съд София –град, ІІ а.о., 35 състав, Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалбата на Жалбоподател: Пламен Богоев срещу Решение № РД-Е112-2 / 06.02.2015 г. на Ответник: Директора на Националната здравноосигурителна каса.
ИЗПРАЩА преписката на Управителя на Националната здравноосигурителна каса за ново произнасяне в двуседмичен срок по вх. № Е112-05-6 / 29.10.2014 г. от Пламен Богоев за издаване на формуляр S2, съобразно указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на настоящото решение.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на П. П. Б. от сумата 410 лв. /четиристотин и десет лева/, представляваща направените по делото разноски.
Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от деня на съобщаването му чрез настоящия съд пред Върховен административен съд.
Препис от решението, на основание чл.138Чл. 138. (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 10.10.2019 г.) (1) Призовките се връчват по реда на от АПК, да се изпрати на страните.
СЪДИЯ: Миглена Недева
Свързани документи:
Протокол от 15.10.15 по а.д. 1060/15 АССГ
Протокол от 03.09.15 по а.д. 1060/15 АССГ
Протокол от 17.12.15 по а.д. 1060/15 АССГ